Exame Neurológico e do Estado Mental

O Exame Neurológico e do Estado Mental é uma ferramenta fundamental na medicina para avaliar a função cerebral e detectar possíveis alterações. Essa análise exaustiva não aborda apenas as capacidades cognitivas, mas também a percepção, o comportamento e a interação com o ambiente. Compreender seus componentes é crucial para estudantes e profissionais da saúde, pois permite identificar precocemente qualquer sinal que exija uma intervenção mais aprofundada.

Exame Neurológico e do Estado Mental: Um Guia Completo

Desde o momento em que um paciente entra na consulta, o exame neurológico e mental se inicia. A impressão geral oferece informações valiosas sobre o estado de vigília, a constituição corporal, o autocuidado e a marcha. É importante registrar a cooperação do indivíduo, a presença de alguma fácies característica (como a de Hutchinson ou parkinsoniana), a idade aparente e a atitude do paciente.

1. Consciência: Definição e Avaliação Quantitativa

A consciência é o estado de percepção e entendimento que uma pessoa tem de si mesma e de seu ambiente, abrangendo desde a vigília plena até o coma. Seu comprometimento pode afetar todas as demais funções cognitivas e pode ser agudo ou crônico. É avaliada de maneira quantitativa e qualitativa.

O comprometimento quantitativo da consciência é avaliado segundo o nível de reatividade com o meio, diferenciando estados como:

• Vigil: Paciente acordado com plena consciência.
• Sonolência: Tendência ao sono, mas com resposta adequada a ordens verbais simples, complexas e estímulos dolorosos.
• Obnubilação: Menor grau de comprometimento, o paciente está sonolento, mas pode ser despertado com estímulos verbais, mostrando confusão, lentidão e diminuição do alerta.
• Sopor: Alteração da vigília onde o paciente está dormindo e só desperta momentaneamente com diferentes estímulos (voz, tato, dor, segundo a profundidade).
• Coma: Ausência total de vigília, o paciente não pode ser despertado nem com estímulos dolorosos, embora possa haver respostas reflexas não integradas.

2. Consciência: Exploração Qualitativa e Neuroanatomia

O comprometimento qualitativo é descrito como uma alteração da percepção com predomínio de um estado afetivo que gera reações inadequadas ao contexto. Associa-se a atividade psicomotora alterada (aumentada ou deprimida), diminuição variável da vigília, desorientação, alteração do ciclo sono-vigília, desorganização do pensamento e transtornos da percepção (ilusões, alucinações).

Neuroanatomia da Consciência: A formação reticular mesencefálica (tronco encefálico) e o córtex cerebral regulam o estado de consciência.

Exploração: Avalia-se o estado de alerta ao meio, o padrão respiratório, a abertura e o padrão ocular, reflexos pupilares (fotomotor, oculocefálicos, corneano), a resposta ao estímulo verbal e doloroso, e a atividade motora. A Escala de Coma de Glasgow é uma ferramenta chave para medir o comprometimento quantitativo, considerando a abertura ocular e as respostas verbais e motoras.

3. Atenção: Focalização e Concentração

A atenção é a capacidade de manter e focalizar seletivamente a consciência sobre uma coisa, situação ou pessoa. A concentração refere-se à atividade sustentada da atenção.

Neuroanatomia: É uma função bilateralizada que envolve estruturas corticais e subcorticais difusas como o tálamo, estriado, sistema reticular ativador, sistema límbico e córtex pré-frontal.

Objetivo: Avaliar o estado de alerta e atenção do paciente.

Exploração:

• Inversão de séries: Repetir dias da semana ou meses do ano em ordem inversa.
• Digit span: Repetir uma sequência de dígitos. Esses testes estão incluídos no Minimental test.

Alterações da Atenção:

• Distratibilidade: Diminuição da atenção com tendência à distração.
• Aprosexia: Diminuição total ou ausência da capacidade atencional.
• Hipoprosexia: Diminuição parcial por distratibilidade, inibição ou labilidade atentiva emocional.

4. Orientação: Habilidade para Reconhecer-se e Localizar-se

A orientação é a capacidade de reconhecer-se e localizar-se em relação ao ambiente, a outros e a si mesmo. Divide-se em alopsíquica (tempo, espaço e outras pessoas) e autopsíquica (de si mesmo e do próprio corpo).

Neuroanatomia: Implica estruturas como o hipocampo, tálamo, córtex pré-frontal, frontal, temporal e parietal.

Objetivo: Avaliar a capacidade de orientar-se no tempo, espaço e pessoa.

Exploração:

• Tempo: Perguntar data (dia, mês, ano), ou perguntas alternativas como "a quanto estamos do Natal?".
• Espaço: Perguntar endereço (estabelecimento, bairro, cidade, país).
• Pessoas: "Quem sou eu?", "Como se chama?", "Em que trabalha?". Esses testes também fazem parte do Minimental test.

Alteração: Desorientação.

Diagnósticos Diferenciais/Causas: Demências, acidentes cerebrovasculares, síndrome confusional aguda, psicose (especialmente esquizofrenia), traumatismo cranioencefálico (TCE).

5. Memória: Tipos e Avaliação

A memória é o instrumento que permite reter, conservar e evocar vivências e informações. É a capacidade de armazenar, usar e recordar a informação.

Neuroanatomia: Envolve o hipocampo, tálamo, amígdala do lobo temporal, corpos mamilares e cerebelo. Em nível bioquímico, a acetilcolina desempenha um papel importante.

Objetivo: Avaliar a memória imediata, de curto e longo prazo.

Memória de Curto Prazo ou Recente

• Definição: Memória de minutos, com capacidade de retenção que aumenta até a puberdade e declina com a idade. Menos dependente da atenção.
• Exploração:
  • Pedir ao paciente que se lembre de temas tratados ou do que aconteceu minutos antes na entrevista.
  • Mais sistematizado: solicitar que aprenda 3-4 palavras não relacionadas, uma oração curta, ou um nome e endereço de cinco componentes, e pedir que os recorde 3-5 minutos após uma tarefa mental não relacionada. Monitora-se a precisão, a consciência da correção, a tendência a confabular e a capacidade de autocorreção.
• Alteração: Comprometimento da consciência ou estado diminuído de consciência (segundo o tipo afetado).
• Diagnósticos Diferenciais: Síndrome confusional aguda ou Delirium.
• Causas (Mnemônico DROGAS): Drogas (ilícitas, fármacos), Eletrólitos, L-Hipóxia (alterações ácido-base), Infecções (encefalopatia séptica), Respostas de órgãos dos sentidos/Ritmo cardíaco, Lesão cerebral/Intracranianas (TCE; AVC; HSA), Uremia + encefalopatia hepática, Miocárdio (infarto).

Memória de Longo Prazo

• Definição: Capacidade de atualizar fatos passados conservados, levando-os à consciência, estabelecendo o elo entre passado e presente. Retenção de informação por dias, inclusive por toda a vida. A evocação pode ser consciente, espontânea ou automática.
• Exploração:
  • Perguntar sobre dados de conhecimento geral (nome dos 4 últimos presidentes, eventos mundiais, datas históricas).
  • Se forem perguntados dados biográficos pessoais remotos, o médico deve conhecer a informação exata para julgar a precisão.
• Alterações:
  • Amnésia de fixação ou anterógrada: Transtorno que afeta a capacidade de fixação da memória para fatos futuros. Incapacidade de evocar fatos recentes, conservando os antigos. Inclui memória imediata e/ou recente. Exemplo: Uma jovem com depressão maior não consegue reter informações de estudo, mas se lembra de eventos prévios à depressão. (Amnesia)
  • Amnésia de evocação ou retrógrada: Alteração que afeta a capacidade de evocação de fatos passados. Dificuldade para atualizar lembranças de vivências experimentadas, fixadas e conservadas anteriormente. Exemplo: Um idoso não consegue se lembrar dos nomes de pessoas muito familiares. (Amnesia retrógrada)

Diagnóstico Diferencial Geral da Memória: Comprometimento cognitivo leve, demência, transtornos do humor, síndromes confusionais (memória imediata), transtorno de déficit de atenção (memória imediata).

6. Linguagem: Compreensão e Expressão

A linguagem é o meio humano para expressar o pensamento mediante sinais convencionais (orais, escritos ou mímicos).

Neuroanatomia: A área dominante localiza-se predominantemente no hemisfério esquerdo. Envolve a área de Wernicke (compreensão), o fascículo Arcuado (conexão) e a área de Broca (expressão), modificada por estruturas subcorticais.

Objetivo: Avaliar a capacidade de compreender e expressar a linguagem corretamente.

Exploração: Através de distintos elementos:

• Linguagem espontânea: Avalia fluência (50 palavras/min normal, verborreia se aumentada), prosódia, sintaxe.
• Linguagem automática: Repetição de palavras ou frases seriadas aprendidas (dias da semana, série numérica).
• Nomeação: Nomear objetos (mostrar um relógio e perguntar "o que é?").
• Repetição: Repetir palavras simples, complexas e frases.
• Compreensão: Execução de ordens básicas ("feche os olhos") e complexas ("coloque seu pé esquerdo sobre seu joelho direito").
• Leitura e escrita: Apresentar uma ordem para ler e cumprir, ou pedir que escreva uma frase espontaneamente e por ditado.

Alteração: Afasia: Perturbação da linguagem por perda de expressão ou compreensão devido a dano cerebral. Os tipos de afasia variam segundo a localização do dano:

7. Praxias: Movimentos Voluntários Aprendidos

As praxias são a capacidade de realizar movimentos voluntários a partir de programas motores previamente aprendidos, na ausência de transtornos motores ou de coordenação. Implicam componentes cognitivos (ideação) e motores (execução).

Sequência de Passos (Fórmula Prática):

1. Intenção (diferença da apraxia agnóstica).
2. Planejamento.
3. Programação.
4. Execução.
5. Ação.

Neuroanatomia: Relaciona-se com o lobo parietal e o córtex pré-motor do lobo frontal, predominantemente do hemisfério esquerdo.

Objetivo: Avaliar a completa realização de movimentos voluntários, diferenciando-os de alterações do sistema motor e da coordenação.

Exploração: Pede-se ao paciente que realize uma tarefa imaginária (ex. "mostre-me como se penteia", "como bebe uma xícara de chá"). Se houver dificuldade, demonstra-se e pede-se para imitar.

Alterações:

• Apraxia: Incapacidade de realizar tarefas motoras intencionais previamente aprendidas.
• Apraxia construtiva: Incapacidade de construir um todo a partir de seus elementos (ex. montar uma escova elétrica).
• Apraxia de ideação: Incapacidade de realizar atos motores ou sequências gestuais que os integram (compreende a ordem, mas não inicia a ação, manipula o instrumento, mas não a função). Exemplo: usa a escova de dentes para pentear-se. (Apraxia ideatória)
• Apraxia ideomotora: Incapacidade de executar e/ou reconhecer gestos e ações motoras diante de um pedido verbal. Realiza a ação, mas com erros, não consegue imitar gestos. Exemplo: emprega o pente, mas não o orienta adequadamente. (Apraxia ideomotriz)

Diagnósticos Diferenciais: Acidente cerebrovascular, lesão neoplásica, traumatismo cranioencefálico, demência.

8. Habilidades Visuoespaciais: Orientação e Reconhecimento

As habilidades visuoespaciais são a capacidade de distinguir visualmente a posição relativa dos objetos ou em relação a si mesmo.

Neuroanatomia: O desenvolvimento visuoespacial e visuoconstrutivo integra habilidades visuais, motoras e espaciais. São importantes as vias visuais dorsais (occipito-parietais) e ventrais (occipito-temporais), assim como o lobo frontal (controle executivo) e estruturas mediais do lobo temporal (memória).

Objetivo: Avaliar a falta de reconhecimento do hemiespaço contralateral a uma lesão.

Exploração: Avalia-se o reconhecimento de noções espaciais mediante:

• Orientação espacial: Interrogar sobre ter-se extraviado em lugares conhecidos, defeitos no reconhecimento de ambientes familiares ou reconhecimento espacial unilateral.
• Teste de determinação do ponto médio: O paciente deve reconhecer o ponto médio de uma linha horizontal. Em caso de desatenção ou agnosia espacial unilateral, ele o localiza na metade direita da linha.
• Teste de supressão: Marcar imagens iguais em um conjunto misturado. Um número significativamente maior de imagens suprimidas na metade direita indica alteração.
• Memória topográfica: Estudar a localização de cidades, países em um mapa mudo, ou o desenho de plantas rudimentares (quarto, casa do paciente).
• Localização de objetos no espaço: Avaliar precisão de distância absoluta e relativa, apreciação de formas e tamanhos, orientação em coordenadas visuais e deformações de perspectiva.

Teste Adicional: Trail Making Test (Parte A e B): Avalia atenção, habilidade visuoespacial, controle inibitório e abstração. A parte A une números em ordem; a B, números e letras alternadamente (1-A-2-B).

Alteração: Heminegligência espacial.

Diagnósticos Diferenciais: Lesões do hemisfério direito (parietotemporooccipital para visuoespacial sensitivo; pré-frontal para visuoconstrutivo).

9. Controle Inibitório: Regulação de Impulsos

O controle inibitório é a capacidade parcial ou total de expressar e/ou executar desejos, impulsos ou ordens.

Neuroanatomia: Relaciona-se com o lobo frontal e os gânglios da base, assim como a abstração, o planejamento e as condutas sociais.

Objetivo: Avaliar a capacidade de mudar condutas e adaptar-se a variações do meio.

Exploração:

• Teste de sequências alternadas de mãos (Luria): Realizar movimentos específicos com a mão (lado-punho-palma) e depois alternar as mãos.
• Teste de execução e supressão de atos motores (go-no-go): Levantar um dedo ao ouvir dois toques, não fazer nada ao ouvir um.
• Trail Making Test (descrito em habilidades visuoespaciais).
• Teste de Cartas de Wisconsin: Agrupar cartões segundo critérios mutáveis, avaliando flexibilidade/rigidez cognitiva.
• Teste de Stroop: Nomear a cor da tinta de palavras que indicam uma cor diferente, avaliando o efeito de interferência cor-palavra.

Alteração: Inibição psicomotora, Transtorno de descontrole de impulsos.

Diagnósticos Diferenciais: Lesões do lobo temporal, lesões do lobo frontal.

10. Juízo de Realidade e Raciocínio: Conclusão de Ideias

O juízo de realidade e raciocínio é a capacidade de avaliar alternativas e agir, compreendendo condutas sociais aceitas e as consequências dos atos. O juízo é a conclusão ao relacionar ideias, e o encadeamento de juízos é o raciocínio.

Neuroanatomia: Avalia-se a capacidade geral de resolução de problemas.

Objetivo: Avaliar a capacidade de mudar conduta e adaptação a variações do meio.

Exploração:

• Perguntas hipotéticas: "O que faria se sentisse cheiro de fumaça em sua casa?", "O que faria se encontrasse um envelope fechado com nome e endereço na rua?". As respostas devem incluir consideração social.
• Perguntas sobre a doença: "O que o traz aqui hoje?", "O que você acredita que causa seus problemas?".
• O cumprimento do paciente com os tratamentos prescritos também pode ser uma medida do juízo.

Alteração: Juízo ausente, pobre, ou socialmente interferido.

Diagnósticos Diferenciais: Transtorno bipolar, esquizofrenia, demência.

11. Cálculo: Raciocínio Aritmético

A capacidade de cálculo refere-se ao raciocínio abstrato através de testes aritméticos simples, dependente do nível educacional.

Neuroanatomia: Implica extensas regiões cerebrais, com maior relevância do córtex parietal posterior esquerdo.

Objetivo: Avaliar a capacidade de realizar cálculos simples.

Exploração:

• Subtração consecutiva (ex. 100 menos 7, menos 7...). Requer atenção normal.
• Realizar cálculos aritméticos de dificuldade crescente.
• Minimental test.

Alterações:

• Acalculia: Perda da habilidade de calcular, previamente adquirida.
• Alexia-agrafia numérica: Alteração na leitura e escrita de números.
• Acalculia espacial: Perda de organização espacial com alteração de regras de colocação de dígitos (ex. 13 em vez de 31).
• Anaritmetia: Defeito na habilidade primária para o cálculo (esquece valores tabulados, dificuldade para planejar sequências de operações).

Diagnósticos Diferenciais: Acidente cerebrovascular (síndrome de Gerstmann), afasia, demência, síndrome confusional, transtornos visuoconstrutivos.

12. Abstração – Inteligência: Generalização de Dados

A abstração – inteligência é a capacidade de generalizar a partir de dados concretos.

Neuroanatomia: Relaciona-se com o lobo frontal e os gânglios da base.

Objetivo: Avaliar a interpretação de semelhanças, diferenças e provérbios.

Exploração: Formular três perguntas:

• Semelhança: "No que uma maçã e uma laranja se parecem?" (espera-se categorização ampla).
• Diferença: "No que um avião difere de um carro?" (espera-se categorização ampla).
• Provérbio: "O que significa 'Deus ajuda quem cedo madruga'?" (espera-se extrapolar o ensinamento).

Alteração: Pensamento concreto, Concretismo reificante.

Diagnósticos Diferenciais: Déficit cognitivo, esquizofrenia, demência, lesões do lobo frontal.

Perguntas Frequentes sobre o Exame Neurológico e do Estado Mental

O que é a Escala de Coma de Glasgow e quando é utilizada?

A Escala de Coma de Glasgow é uma ferramenta padronizada utilizada para medir o nível de comprometimento quantitativo da consciência de um paciente. Avalia a abertura ocular, a resposta verbal e a resposta motora, atribuindo uma pontuação a cada uma para determinar a gravidade de uma lesão cerebral ou o estado de consciência geral. É comumente usada em situações de emergência e no acompanhamento de pacientes com dano cerebral agudo, como após um traumatismo cranioencefálico.

Qual é a diferença entre amnésia anterógrada e retrógrada?

A amnésia anterógrada (ou de fixação) é a incapacidade de formar novas lembranças após o evento que causou a amnésia, enquanto as lembranças antigas geralmente permanecem intactas. Em contraste, a amnésia retrógrada (ou de evocação) é a dificuldade de lembrar eventos ou informações que ocorreram antes do início da amnésia, afetando o acesso a lembranças previamente armazenadas.

O que indicam as alterações nas praxias?

As alterações nas praxias, conhecidas como apraxias, indicam uma incapacidade de realizar movimentos voluntários aprendidos, apesar de o paciente não apresentar fraqueza muscular, problemas de coordenação ou falta de compreensão da ordem. Essas apraxias sugerem uma disfunção nas áreas cerebrais responsáveis pelo planejamento e execução de sequências motoras complexas, geralmente relacionadas com o lobo parietal e o córtex pré-motor do lobo esquerdo.

Como são avaliadas as habilidades visuoespaciais e o que revelam?

As habilidades visuoespaciais são avaliadas mediante tarefas como a orientação espacial (saber onde se está), o teste do ponto médio (identificar o centro de uma linha), testes de supressão (marcar imagens em um campo visual) ou o desenho de plantas. Revelam a capacidade do paciente de perceber e manipular objetos no espaço, sua orientação no ambiente e a possível presença de heminegligência espacial, indicando frequentemente lesões no hemisfério direito do cérebro.