A avaliação fisioterapêutica do punho, mão e cotovelo é um pilar fundamental para identificar disfunções, dores e limitações que afetam a vida diária e a funcionalidade. Para estudantes de fisioterapia, compreender cada etapa desse processo é crucial. Este guia detalhado, com base em materiais de estudo essenciais, explora a anatomia, patologias comuns e as técnicas de exame físico para um diagnóstico preciso e um plano de tratamento eficaz.

Avaliação Fisioterapêutica: Punho e Mão

Anatomia Detalhada do Punho e Mão

O punho, a articulação distal do membro superior, é essencial para posicionar a mão de forma otimizada para a preensão. Ele é composto por duas articulações principais:

A mediocárpica
A radiocárpica

A mão, por sua vez, exige um grande número de articulações para permitir sua vasta gama de movimentos. As estruturas ósseas incluem 8 ossos do carpo, 5 metacarpos e 14 falanges (proximais, médias e distais). As articulações são:

Carpometacárpicas e Intermetacárpicas
Metacarpofalângicas
Interfalângicas

Os músculos intrínsecos da mão, como os lumbricais, dorsais e palmares, desempenham um papel vital na funcionalidade fina e complexa.

Ligamentos Essenciais do Punho e da Mão

Os ligamentos dorsal e palmar garantem a estabilidade das articulações do punho e da mão, sendo cruciais para a integridade estrutural e funcionalidade dessas regiões. Sua avaliação é importante para identificar possíveis lesões, como entorses ou rupturas.

Funcionalidade da Mão: Preensão e Pinças

A mão possui uma versatilidade incrível, realizando diversas atividades. Suas funções são categorizadas da seguinte forma:

45% como PREENSÃO
45% como PINÇAS
5% como GANCHO
5% como PESO DE PAPEL

Esses movimentos conjuntos são a base para a execução de tarefas diárias e complexas, e sua avaliação é fundamental para entender o impacto de qualquer disfunção.

Anamnese Detalhada na Avaliação do Punho e Mão

Antes de iniciar o exame físico, uma anamnese completa é indispensável. Ela deve abordar:

Idade: Alterações artríticas são mais comuns acima dos 40 anos.
Profissão: Relação com lesões por uso excessivo.
Mecanismo de lesão: Luxação, fratura, uso excessivo, autoimune.
Limitação funcional: Qual o impacto nas atividades diárias.
Tempo e ocorrência da lesão.
Mão dominante.
Lesão anterior.
Qual região foi lesionada?: A Zona II, ou “zona de ninguém” de Bunnell, é uma área crítica devido à sua complexidade anatômica.

Inspeção Visual: Deformidades e Sinais no Punho e Mão

A inspeção visual é a primeira etapa do exame físico e permite identificar disfunções comuns e sinais importantes:

Disfunções Comuns no Punho e Mão

Contratura de Dupuytren: Espessamento e encurtamento da fáscia palmar, causando flexão dos dedos.
Cisto Sinovial: Saliência macia e preenchida por líquido, geralmente no dorso do punho.
Mão dominante: Comparar o tamanho, que geralmente é maior que a não dominante.
Nódulos:
Nódulos de Bouchard: Nódulos nas articulações interfalângicas proximais (PIP).
Nódulos de Heberden: Nódulos nas articulações interfalângicas distais (DIP).
Ulcerações: Indicam problemas neurológicos ou circulatórios.
Deformidades por Artrite Reumatoide: Desvio ulnar, dedo em pescoço de cisne, dedo em botoeira.
Cicatrizes: Avaliar aderências e seu impacto funcional.

Deformidades dos Dedos

Polidactilia: Presença de dedos extras.
Dedo em Pescoço de Cisne: Hiperextensão da interfalângica proximal (PIP) e flexão da interfalângica distal (DIP), comum na ruptura da placa volar.
Dedo em Botoeira: Flexão da PIP e hiperextensão da DIP, causada pela ruptura da faixa tendinosa central do capuz extensor.
Dedo em Martelo: Incapacidade de estender a interfalângica distal (DIP), devido à ruptura do tendão extensor.

Sinais nas Unhas e Outras Observações

Formato: Rachaduras e depressão podem indicar artrite psoriásica.
Coloração: Cianose sugere distúrbio vascular ou doença cardíaca.
Infecções: Edema e eritema da base (paroníquia), presença de fungos.
Baquetas de tambor (Clubbing): Engrossamento das pontas dos dedos e unhas curvas, associado a doenças pulmonares ou cardíacas.
Mão em Garra: Paralisia dos nervos mediano e ulnar (combinada) ou apenas do nervo ulnar.
Mão Caída (Drop Wrist): Lesão alta do nervo radial, resultando na incapacidade de estender o punho.

Aspecto Palmar Normal

Observar as pregas cutâneas (digital distal, média, proximal, transversal distal, transversal proximal, longitudinal radial, cárpica distal, média e proximal) e a figura do “M” com a base voltada para o lado ulnar. Identificar saliências (gordura e feixe neurovascular) e depressões (túnel dos flexores) e a proeminência da 3ª cabeça metacarpofalangeana.

Avaliação da Sensibilidade do Punho e Mão

A avaliação da sensibilidade é fundamental para identificar comprometimento neurológico. Os territórios de inervação são:

Nervo Mediano: Face palmar do polegar, indicador, médio e metade radial do anelar.
Nervo Ulnar: Metade ulnar do anelar, dedo mínimo e porção ulnar da mão.
Nervo Radial: Dorso do polegar, indicador, médio e metade radial do anelar.

O teste de Preensão em Pinça avalia o nervo interósseo anterior (ramo do nervo mediano). Se o paciente for incapaz de realizar a pinça com a ponta dos dedos, há indício de compressão com comprometimento motor.

Exame Físico Específico do Punho e Mão

O exame físico deve incluir:

Movimentos ativos e passivos: Avaliar a amplitude de movimento (ADM).
Estabilidade articular: Testar a integridade ligamentar.
Testes funcionais: Observar como o paciente realiza tarefas diárias.
Alinhamento dos dedos em flexão: Detectar deformidades ou rotações.

Síndromes Compressivas no Punho

Síndrome do Túnel do Carpo

Compressão do Nervo Mediano no túnel do carpo, uma estrutura formada pelos ossos do carpo (pisiforme, hamato, escafoide, trapézio) e o retináculo dos flexores. Também passam por ali a bainha sinovial e os tendões dos flexores. Causa dormência, formigamento e fraqueza na distribuição do nervo mediano.

Síndrome do Túnel de Guyon

Compressão do Nervo Ulnar no túnel de Guyon. Causa dormência, formigamento e fraqueza na distribuição do nervo ulnar na mão.

Avaliação Fisioterapêutica Aplicada ao Cotovelo

Importância Funcional do Cotovelo

O cotovelo é uma articulação estável que une o braço ao antebraço, com duas funções principais:

Flexão-extensão
Prono-supinação

A associação dos movimentos do cotovelo e ombro permite o posicionamento e a utilização da mão em diversas funções, como alimentação e cuidados pessoais.

Considerações Gerais e Amplitude de Movimento (ADM) do Cotovelo

A articulação do cotovelo é composta por três articulações dentro da mesma cápsula:

Umeroulnar e umerorradial: Responsáveis pela flexo-extensão.
Radioulnar proximal: Responsável pela prono-supinação.

É formada pela extremidade distal do úmero e pelas extremidades proximais do rádio e da ulna. Os ligamentos colateral radial e ulnar são muito resistentes, reforçando a cápsula articular.

Posição de Repouso do Cotovelo

70° de flexão e 10° de supinação.

Movimentos e ADM do Cotovelo

Flexão: 145° (ativo) e 160° (passivo).
Extensão: 0° (hiperextensão até 10° é normal).

Limitações de Movimento

Flexão: Pode ser limitada por massa muscular, encurtamento da musculatura extensora ou tensão capsular.
Extensão: Pode ser limitada por contato ósseo, encurtamento da musculatura flexora ou tensão capsular.

Observação do Cotovelo: Ângulo de Carregamento

O ângulo de carregamento é o ângulo formado pelo eixo longitudinal do úmero e o eixo longitudinal da ulna. Em adultos, há um discreto desvio em valgo:

Homens: 5° a 10°.
Mulheres: 10° a 15°.
Cubitus valgus: Ângulo aumentado (acima dos valores normais).
Cubitus varus: Ângulo diminuído (abaixo dos valores normais).

Disfunções Inflamatórias e Degenerativas do Cotovelo

Tendinopatias (Lesões por Uso Excessivo - Overuse)

Epicondilite: Inflamação ou microtraumas dos tendões nos epicôndilos do úmero, na origem dos músculos flexores e extensores do punho.
Epicondilite Lateral (Cotovelo de Tenista): Inflamação da inserção tendinosa do extensor radial curto do carpo e do extensor dos dedos. Causa dor na face lateral do cotovelo, piorando na extensão do punho e preensão da mão. Mecanismos comuns incluem exercícios vigorosos (ex: backhand no tênis) e atividades ocupacionais/diárias (girar maçaneta, usar ferramentas).
Epicondilite Medial (Cotovelo de Golfista): Inflamação dos tendões do complexo medial do cotovelo. Causa dor medial no cotovelo, piorando na preensão da mão e extensão do punho. Mecanismos comuns incluem exercícios vigorosos (ex: forhand no tênis, swing no golfe) e atividades ocupacionais/diárias.

Bursite Olecraniana (Cotovelo de Estudante)

Inflamação da bursa do olécrano, decorrente de traumas repetidos na parte posterior do cotovelo. Causa dor e inchaço nessa região.

Síndromes Compressivas: Síndrome do Túnel Cubital

Lesão por forças de tensão/compressão do nervo Ulnar. Mecanismos incluem sobrecarga em extensão e esforço em valgo do cotovelo, trauma direto ou uso repetitivo, que pode causar cicatriz fibrosa e dor irradiada nos dermátomos ulnar.

Trauma e Lesões Comuns no Cotovelo

Fratura: Quebra óssea.
Luxação: Deslocamento de superfícies articulares.
Entorse: Distensão ou ruptura ligamentar.
Fratura Supracondiliana do Úmero em Crianças: Uma urgência médica devido ao risco de comprometimento vascular e nervoso. É crucial verificar a perfusão dos dedos e a dor.
Entorse e Luxações do Cotovelo: Causadas frequentemente por hiperextensão forçada, levando ao deslocamento posterior do processo coronóide da ulna e distensão ou ruptura do ligamento colateral ulnar.

Anamnese Específica para o Cotovelo

Além dos pontos gerais da anamnese, para o cotovelo, deve-se focar em:

Mecanismo de lesão: Queda sobre a mão estendida é um trauma comum. Mecanismos por uso excessivo têm evolução insidiosa. As raízes de nervos que mais irradiam dor no cotovelo são C6 e C7.
Tempo de lesão.
Características da dor.
Atividades que aumentam ou diminuem a dor.
Posição que alivia a dor.
Deformidades, equimoses, atrofia ou espasmo muscular.
Posicionamento funcional.
Movimento comprometido.
Atividade usual ou de passatempo.
Dor local ou irradiada.
Antecedente de lesão traumática ou por uso excessivo.

Exame Físico e Palpação do Cotovelo

O exame físico envolve:

Movimentos Ativos e Passivos.
Teste de Força.
Testes Especiais.

Palpação do Cotovelo

Com o paciente sentado e antebraço supinado, palpar as seguintes estruturas:

Epicôndilo lateral: Tendão dos extensores do punho + supinador + braquiorradial.
Epicôndilo medial: Tendão dos flexores do punho + palmar longo + pronador redondo.
Olécrano.
Bursa olecraniana.
Fossa olecraniana: Palpar com 45º de flexão de cotovelo.
Nervo ulnar.
Ligamento colateral radial.
Ligamento colateral ulnar.
Ligamento anular (cabeça do rádio).

Limites da Fossa Cubital

Lateral: Braquiorradial.
Medial: Pronador redondo.
Base: Linha imaginária entre os dois epicôndilos.
Assoalho: Músculos braquial e supinador.
Estruturas que transpassam a fossa cubital: Tendão do bíceps braquial, artéria braquial, nervo mediano, veia braquial.

Testes Especiais para Avaliação do Cotovelo

Esses testes auxiliam no diagnóstico diferencial:

Testes para Epicondilite

Teste do Cotovelo de Tenista (Epicondilite Lateral):
Execução: Paciente sentado, estabilizar o antebraço. Instruir o paciente a fechar o punho e estendê-lo contra resistência (partindo da flexão).
Interpretação: Positivo (+) se houver dor localizada.
Teste de Cozen (Epicondilite Lateral):
Execução: Paciente sentado, estabilizar o antebraço. Instruir o paciente a fechar o punho e estendê-lo contra resistência. Partindo da extensão, realizar a flexão de forma excêntrica.
Interpretação: Positivo (+) se houver dor localizada.
Teste de Mill (Epicondilite Lateral):
Execução: Paciente sentado, instruí-lo a pronar o antebraço e flexionar o punho, a seguir supinar o antebraço contra resistência.
Interpretação: Positivo (+) se houver dor localizada.
Teste do Cotovelo de Golfista (Epicondilite Medial):
Execução: Paciente sentado, instruí-lo a estender o cotovelo e supinar o antebraço. Instruir o paciente a flexionar o punho contra resistência do terapeuta.
Interpretação: Positivo (+) se houver dor localizada.

Testes para Instabilidade Ligamentar

Estresse em Varo (Ligamento Colateral Radial):
Execução: Paciente sentado, estabilizar o braço medialmente próximo ao cotovelo e aplicar pressão de adução na porção lateral do antebraço, palpando o ligamento colateral lateral.
Interpretação: Positivo (+) se houver folga excessiva e lacuna com aumento do espaço articular, podendo ou não estar associado a dor.
Estresse em Valgo (Ligamento Colateral Ulnar):
Execução: Paciente sentado, estabilizar o braço próximo ao cotovelo lateralmente e impor pressão de abdução sobre a face medial do antebraço, palpando o ligamento colateral medial.
Interpretação: Positivo (+) se houver folga excessiva e lacuna com aumento do espaço articular, podendo ou não estar associado a dor.

Testes para Síndromes Compressivas Periféricas

Teste de Tinel de Cotovelo (Nervo Ulnar - Sensitivo):
Execução: Paciente sentado, percutir o sulco entre o olécrano e o epicôndilo medial com um martelo de reflexo (ou dedo).
Interpretação: Positivo (+) se houver dor irradiada, choque ou parestesia no dermátomo ulnar.
Síndrome do Pronador Redondo (Nervo Mediano - Sensitivo):
Execução: Posição inicial com cotovelo fletido a 90º. O terapeuta aplica uma forte pronação no antebraço durante a extensão ativa do cotovelo.
Interpretação: Positivo (+) se houver dor ou parestesia nos dermátomos do nervo mediano. Indica compressão do nervo mediano entre as duas cabeças do músculo pronador redondo, causando dor na região proximal do antebraço e parestesias nos dedos com déficit sensorial no território do nervo mediano.
Teste de Wartenberg (Nervo Ulnar - Motor):
Execução: Paciente sentado, colocar a mão na mesa, separando os dedos. Pedir para que ele junte os dedos.
Interpretação: Positivo (+) se houver incapacidade de aduzir o dedo mínimo ao resto da mão, indicando neurite do nervo ulnar com comprometimento motor.
Teste de Preensão em Pinça (Nervo Mediano - Motor):
Execução: Realizar um movimento de pinça com o 1º e 2º dedos (polegar e indicador).
Interpretação: Positivo (+) se houver incapacidade de realizar a pinça com a ponta dos dedos, indicando compressão do nervo interósseo anterior (ramo do nervo mediano) com comprometimento motor.

Raciocínio Clínico e Triagem Neurológica Básica

Para o fisioterapeuta musculoesquelético, é crucial diferenciar problemas puramente musculoesqueléticos de falhas neurológicas. A triagem neurológica básica deve abranger:

Sensibilidade: Mapeamento dos dermátomos com algodão (tátil), palito (dor/fina) e movimento articular (propriocepção). Comparar sempre bilateralmente.
Força Muscular: Avaliar se a fraqueza é por inibição da dor (MSK) ou por perda de força em miótomo específico (Neuro).
Reflexos Profundos: Testar a integridade do arco reflexo. A hiporreflexia (0-1) sugere lesão de neurônio motor inferior (nervo periférico/raiz comprimida), enquanto a hiperreflexia (3-4) indica lesão de neurônio motor superior (problema central/medular).
Coordenação: Testes como Dedo-Nariz, Calcanhar-Joelho e Diadococinesia.
Equilíbrio: Teste de Romberg e apoio unipodal.
Marcha: Observar padrões como atáxica, hemiplégica, escarvante, parkinsoniana ou normal.

Red Flags Neurológicas: Sinais de Alerta

É fundamental reconhecer sinais de alerta que exigem encaminhamento médico imediato:

Fraqueza Progressiva.
Alteração Esfincteriana (perda de controle de bexiga ou intestino).
Perda Sensitiva Importante (anestesia em sela ou déficits extensos).
Hiperreflexia/Clônus.
Alteração Súbita (de estado mental, fala ou déficits motores unilaterais).

Se identificar estes sinais, interrompa o tratamento musculoesquelético e encaminhe imediatamente ao serviço médico.

Perguntas Frequentes (FAQ) sobre Avaliação Fisioterapêutica

Quais são as deformidades mais comuns no punho e na mão que um fisioterapeuta deve observar?

As deformidades mais comuns incluem Contratura de Dupuytren, Cisto Sinovial, Nódulos de Bouchard e Heberden, deformidades por artrite reumatoide (como dedo em pescoço de cisne ou botoeira), e deformidades neurológicas como Mão em Garra ou Mão Caída. A inspeção visual detalhada é crucial para identificá-las.

Como diferenciar uma epicondilite lateral (cotovelo de tenista) de uma epicondilite medial (cotovelo de golfista)?

A epicondilite lateral causa dor na face lateral do cotovelo, piorando com a extensão do punho e preensão da mão, e é diagnosticada por testes como Cotovelo de Tenista, Cozen e Mill. Já a epicondilite medial causa dor medial no cotovelo, piorando com a preensão da mão e extensão do punho, e é diagnosticada pelo teste de Cotovelo de Golfista. A localização da dor e os movimentos que a provocam são os principais diferenciais.

Qual a importância da anamnese na avaliação do punho, mão e cotovelo?

A anamnese é a base para a avaliação, fornecendo informações essenciais sobre a história do paciente, mecanismo da lesão, profissão, atividades diárias e limitações funcionais. Ela ajuda a guiar o exame físico, levantar hipóteses diagnósticas e planejar a intervenção, focando em aspectos como idade, mão dominante, lesões anteriores e tempo de lesão. É crucial para entender o contexto clínico do paciente.

Avaliação Fisioterapêutica: Punho, Mão e Cotovelo