Podcast sobre Exame Neurológico e do Estado Mental

Přepis

Pablo: É que é incrível! Ou seja, o exame neurológico começa literalmente na sala de espera?

Carmen: Exato, Pablo! Antes que o paciente sequer diga 'olá', já estamos avaliando um monte de coisas. Você está ouvindo Studyfi Podcast.

Pablo: Nossa, agora vou ficar nervoso toda vez que entrar num consultório. Vou sentir que estão me analisando até a forma de andar!

Carmen: Pois é, é assim mesmo! Observamos a marcha, a postura do corpo e da cabeça, o autocuidado... tudo nos dá pistas. Inclusive se precisa de ajuda para se mover.

Pablo: Claro, não é só o que você diz, mas como se apresenta. E o que é a primeira coisa que se avalia formalmente?

Carmen: O mais fundamental de tudo: a consciência. É a base sobre a qual se constrói todo o resto.

Pablo: Ok, a consciência. Parece filosófico, mas em medicina deve ser algo muito concreto, né?

Carmen: Totalmente. Em termos simples, é se dar conta de quem você é e onde você está. É a sua conexão com a realidade. E o interessante é que se avalia de duas maneiras: quantitativa e qualitativa.

Pablo: Quantidade e qualidade de consciência? Como assim?

Carmen: Exato. A quantitativa é o nível de alerta. Ou seja, o quão acordado você está. Vai desde estar totalmente alerta até o coma profundo.

Pablo: E a qualitativa seria... o conteúdo? Se o que você percebe faz sentido?

Carmen: Precisamente! Você pode estar acordado, mas totalmente desorientado ou percebendo coisas que não estão lá. Mas vamos começar pela quantidade, que é mais fácil de medir.

Pablo: Certo, vamos com os níveis. O primeiro suponho que seja estar acordado, e só.

Carmen: É chamado de estado 'vígil'. Você está acordado, orientado, normal. O que esperamos de alguém que chega à consulta.

Pablo: Ainda bem. E se o nível baixar um pouco?

Carmen: Depois vem a 'sonolência'. É aquela tendência a ficar com sono, mas se eu te falo, você responde perfeitamente a tudo. É como quando você está vendo um filme muito tarde.

Pablo: Entendi. O que vem depois? Ouvi o termo 'obnubilação'.

Carmen: A obnubilação é um passo além. O paciente está sonolento, mas quando você o acorda, ele está confuso, lento para responder, se distrai fácil. Já não está cem por cento.

Pablo: Ok, a diferença chave é a confusão ao acordar. E depois?

Carmen: Depois vem o 'sopor'. Aqui o paciente está dormindo e só responde a estímulos. Se é superficial, acorda com a voz. Se é médio, com o toque. E se é profundo, só com um estímulo doloroso.

Pablo: Ufa, isso já parece sério. E o último nível seria o coma, suponho.

Carmen: Exato. No coma não há resposta. Você não consegue acordar o paciente com nenhum estímulo. É a ausência total de vigília.

Pablo: Então, para medir essa 'quantidade' de consciência, usamos alguma ferramenta, certo?

Carmen: Sim, a mais famosa é a Escala de Coma de Glasgow. Mede três coisas: a abertura dos olhos, a resposta verbal e a resposta motora. Te dá uma pontuação para objetivar o nível de consciência.

Pablo: Super útil para os exames. E rapidinho, o que acontece com a parte 'qualitativa'?

Carmen: Aí é quando o conteúdo da consciência está alterado. O paciente pode estar acordado — ou seja, quantitativamente bem — mas sua percepção está distorcida.

Pablo: Como num delírio?

Carmen: Exato. Pode ter alucinações visuais, estar desorientado, com o pensamento desorganizado... Não se conecta adequadamente com o ambiente, mesmo que seus olhos estejam abertos.

Pablo: Fascinante. É todo um mundo que começa com uma simples observação.

Pablo: ...então essas são as bases do exame físico. Mas Carmen, o que acontece com as funções mais... cerebrais? Ou seja, como avaliamos a própria mente?

Carmen: Excelente pergunta, Pablo! Aí entramos na exploração neuropsiquiátrica. A primeira coisa que olhamos é o nível de consciência. É o pilar de todo o resto.

Pablo: Claro, se o paciente não está alerta, não podemos avaliar muito mais. E como se mede isso?

Carmen: Usamos escalas como a de Glasgow, que avalia a resposta a estímulos. Mas se há uma alteração, um estado de consciência diminuído, temos que buscar a causa.

Pablo: E suponho que há muitíssimas causas possíveis.

Carmen: Muitíssimas! Por isso usamos um mnemônico para lembrá-las. É a palavra... DROGAS.

Pablo: Sério? Isso é... direto. Deixa eu ver, o que significa?

Carmen: É genial! D é de Drogas, R de Respostas sensoriais, O de Órgãos, G de... bom, em inglês é um pouco diferente, mas adaptamos. Cobre tudo, desde eletrólitos até infecções ou problemas cardíacos.

Pablo: Ok, então uma vez que sabemos que o paciente está consciente, o que vem depois? A atenção?

Carmen: Exato. A atenção é a capacidade de focar a consciência. Não é o mesmo que a concentração, que é manter essa atenção de forma sustentada.

Pablo: Entendi. E como se explora? Não dá para simplesmente perguntar 'Você está me prestando atenção?'.

Carmen: Quem dera fosse tão fácil! Usamos testes simples. Por exemplo, pedimos ao paciente que diga os dias da semana... e depois que os diga ao contrário.

Pablo: Ufa, isso parece difícil até para mim numa segunda-feira de manhã.

Carmen: Você se surpreenderia! Também tem o 'digit span', onde eles têm que repetir uma sequência de números. Se falham, pode indicar distratibilidade ou uma diminuição da capacidade atencional, que chamamos de hipoprosexia.

Pablo: Bem, temos consciência e atenção. O próximo na lista deve ser a orientação, certo?

Carmen: Exatamente! A capacidade de saber quem você é, onde você está e em que momento você está. A dividimos em dois tipos: alopsíquica e autopsíquica.

Pablo: Parecem complicados esses nomes. O que significam?

Carmen: É mais simples do que parece. Pense em 'alo' como 'o outro'. A orientação alopsíquica é sobre o tempo e o espaço. A 'auto' psíquica é sobre você mesmo.

Pablo: Ah, entendi. Você pergunta a data, em que cidade estamos... e depois pergunta como se chama e quem você é.

Carmen: Exatamente. A desorientação pode aparecer em muitas condições, desde demências até uma simples síndrome confusional aguda.

Pablo: E tudo isso nos leva à memória, o grande armazém da nossa mente.

Carmen: É isso mesmo. A memória é a capacidade de armazenar, usar e recordar informação. É uma função cerebral incrivelmente complexa.

Pablo: Que partes do cérebro são as estrelas aqui? Sempre ouço falar do hipocampo.

Carmen: O hipocampo é fundamental, sem dúvida. Mas também participam o tálamo, a amígdala... é um trabalho em equipe. E a nível químico, um neurotransmissor chave é a acetilcolina.

Pablo: Fascinante como tudo está conectado. Consciência, atenção, orientação e memória... são os alicerces. Mas, o que acontece quando o pensamento fica mais... desorganizado? Vamos falar sobre isso a seguir.

Pablo: ...então essa é a memória sensorial, a porta de entrada. Mas, o que acontece depois? Como se guarda a informação para sempre?

Carmen: Essa é a pergunta de um milhão de dólares, Pablo! E nos leva direto à memória de longo prazo.

Pablo: A grande biblioteca do cérebro, né?

Carmen: Exato. É a capacidade de trazer ao presente fatos do passado. Basicamente, conecta quem você era com quem você é agora. E pode durar dias, anos... ou a vida toda.

Pablo: E a lembrança nem sempre é voluntária, certo? Às vezes uma música te traz uma lembrança do nada.

Carmen: Totalmente! A evocação pode ser voluntária, como quando você estuda para um exame. Ou pode ser espontânea, como aquela lembrança que te assalta de repente. Ou inclusive inconsciente, como dirigir um carro. Você já não pensa em cada passo, simplesmente faz.

Pablo: Parece complexo. E como se explora isso numa consulta?

Carmen: Não pedimos ao paciente que nos conte toda a sua vida. Usamos dados de conhecimento geral. Por exemplo, perguntamos os nomes dos últimos presidentes ou a data de algum evento histórico importante.

Pablo: Claro, informação que quase todos deveriam saber.

Carmen: Isso mesmo. E se você pergunta por algo pessoal, como a data de casamento, é bom que como médico saiba a resposta correta para poder verificá-la.

Pablo: Você não quer parecer o que não sabe! Ok, e o que acontece quando essa memória falha?

Carmen: Aí entramos no campo das amnésias. Por um lado, está a amnésia de fixação, ou anterógrada. É super frustrante. O paciente não consegue criar novas lembranças.

Pablo: Ou seja, lembra da infância mas não do que tomou café da manhã hoje?

Carmen: Exatamente. O exemplo clássico é um estudante com depressão que de repente não consegue reter nada do que lê para as suas aulas, mas lembra perfeitamente de tudo o que aconteceu antes de se deprimir.

Pablo: Uau. E o contrário? Esquecer o passado?

Carmen: Essa é a amnésia de evocação, ou retrógrada. Aqui a dificuldade está em acessar as lembranças antigas. O arquivo está lá, mas você não encontra a chave. Por exemplo, um idoso que não consegue lembrar os nomes dos seus próprios netos.

Pablo: Que difícil. Essa é a memória de longo prazo. Mas e a de curto prazo? Aquela que usamos para lembrar um número de telefone antes de anotá-lo?

Carmen: É exatamente essa! A memória de curto prazo ou recente. É a memória de minutos. Pense nela como uma lousa mágica ou a memória RAM do seu computador. Guarda informação por um tempinho, mas não para sempre.

Pablo: E essa sim se nota quando começa a falhar com a idade, né?

Carmen: Totalmente. Vai melhorando até a puberdade e daí começa um lento declínio. Por isso é uma das primeiras coisas que se avaliam.

Pablo: E como se faz? Qual é o teste clássico?

Carmen: É bem simples e com certeza você já viu em filmes. Peço ao paciente que lembre de três palavras que não tenham relação. Por exemplo: azul, mesa e cavalo.

Pablo: Azul, mesa e cavalo. Ok, entendi.

Carmen: Perfeito! Peço que as repita e aviso que vou perguntá-las em uns cinco minutos. Enquanto isso, seguimos com a entrevista, fazemos outras perguntas para distraí-lo...

Pablo: Ah, com truque! Você quer ver se ele consegue retê-las apesar da distração.

Carmen: Esse é o ponto! E o que observamos não é só se ele se lembra delas, mas como ele faz. Se precisa de pistas, se se frustra... É uma janela muito útil para como o cérebro dele funciona no momento.

Pablo: Fascinante. Me deixa pensando em cavalos azuis sobre mesas.

Carmen: É uma imagem memorável, está vendo? Já está usando estratégias. Mas bom, já que falamos de como funciona a memória, o que você acha se agora vemos algumas técnicas para melhorá-la?

Pablo: ...e isso nos conecta diretamente com como comunicamos todo esse pensamento. Vamos falar da linguagem, Carmen.

Carmen: Vamos lá! A linguagem é, em essência, o meio que temos para expressar o que pensamos. Seja falando, escrevendo ou até com gestos.

Pablo: Claro! Não é só o que dizemos. E onde acontece toda essa magia no cérebro? Tem tipo uma central de comunicações?

Carmen: Gosto dessa analogia! E sim, essa 'central' está principalmente no hemisfério esquerdo. Pense nisso como uma rodovia de informação.

Pablo: Uma rodovia... deixa eu ver, me conta mais.

Carmen: Imagina que você escuta uma pergunta. Essa informação auditiva chega à área de Wernicke, que é tipo o decodificador. Entende o significado.

Pablo: Ok, Wernicke decodifica. E depois?

Carmen: Depois, a mensagem viaja por essa rodovia — o fascículo arqueado — até a área de Broca, que se encarrega de preparar e articular a resposta. É a que te permite falar.

Pablo: Uau! Ou seja, Wernicke entende e Broca responde. Que circuito tão perfeito!

Carmen: Exato! E para saber se esse circuito está funcionando corretamente, os médicos fazemos vários testes simples.

Pablo: Como quais? Você nos pede para recitar um poema?

Carmen: Quase! Primeiro, avaliamos a linguagem espontânea. Simplesmente escutamos como você fala, sua fluidez, a entonação... se usa frases completas.

Pablo: Entendi, uma conversa normal.

Carmen: Depois, testamos a linguagem automática. Pedimos que você diga os dias da semana ou os meses do ano. São coisas que temos super aprendidas.

Pablo: Isso parece fácil! Que mais?

Carmen: Também a nomeação. Te mostro uma caneta e pergunto 'o que é isso?'. Ou a compreensão, com ordens como 'feche os olhos' e depois outras mais complexas como 'coloque seu pé esquerdo sobre seu joelho direito'.

Pablo: A última parece mais um jogo de equilíbrio do que um teste de linguagem!

Carmen: Um pouco sim. Mas tudo isso nos ajuda a detectar problemas. Quando essa rodovia da linguagem é danificada, por exemplo por um acidente vascular cerebral, podem aparecer as afasias.

Pablo: Afasia... isso é quando se perde a capacidade de falar, certo?

Carmen: É uma perturbação da linguagem. Pode ser uma dificuldade para expressar, para compreender, ou ambas as coisas. Depende de que parte do circuito esteja afetada.

Pablo: Que importante é então todo esse sistema. Se danifica uma pequena parte e a comunicação se altera por completo.

Carmen: Totalmente. E entender como funciona é o primeiro passo para poder ajudar. Mas isso se relaciona muito com outra função cerebral chave...

Pablo: ...o que nos leva a pensar em como o cérebro executa as coisas. Porque uma coisa é pensar e outra é *fazer*. Ouvi o termo 'praxias'. O que são exatamente?

Carmen: Ótima pergunta, Pablo! E não, não é de ficção científica, embora seja igualmente incrível. Pense nas praxias como a habilidade de fazer movimentos com um propósito. São ações que já aprendemos, como pentear-se, escrever ou usar talheres.

Pablo: Ah, como a memória muscular, mas controlada pelo cérebro de forma consciente?

Carmen: Exato. Não é um simples reflexo. Há um componente cognitivo, a ideia do que você quer fazer, e depois o componente motor, que é a execução. Tudo começa com uma intenção e segue com um planejamento e programação antes da ação final.

Pablo: Entendido. E que parte do cérebro se encarrega disso? Onde está o maestro para esses movimentos?

Carmen: O diretor principal está no lobo parietal e no córtex pré-motor do lobo frontal. E é curioso, porque essa função está predominantemente no hemisfério esquerdo do cérebro.

Pablo: Ok, então se essa parte do cérebro é danificada, o que acontece? As pessoas não conseguem se mover?

Carmen: Não exatamente. E essa é a chave. A pessoa não tem um problema motor, seus músculos funcionam. O problema é a incapacidade de realizar esses movimentos aprendidos. A isso chamamos de apraxia.

Pablo: E há diferentes tipos? Imagino que não é a mesma coisa não conseguir pentear-se do que não conseguir, sei lá, construir algo com legos?

Carmen: Precisamente! A que você menciona de construir se chama apraxia construtiva. É a incapacidade de montar um todo a partir de suas partes. Como montar um móvel simples ou, sim, construir com legos.

Pablo: Seria minha desculpa perfeita para não montar móveis!

Carmen: Totalmente. Depois tem a apraxia de ideação, que é fascinante. A pessoa entende a ordem, mas não consegue iniciar a sequência. Pode ser que pegue uma escova de dentes e tente se pentear com ela.

Pablo: Nossa... Sabe o que é o objeto, mas não para que serve naquele momento.

Carmen: Exato. Ou a apraxia ideomotora, onde ela usa o objeto correto, mas não consegue realizar os movimentos adequados. Tenta pentear-se com o pente, mas o orienta mal, de lado ou ao contrário.

Pablo: Que complexo. Vamos passar de *fazer* para *ver*. O que são as habilidades visuoespaciais? Parece poder navegar uma nave espacial.

Carmen: Bom, de certa forma sim! É a capacidade de entender onde as coisas estão no espaço, tanto em relação a você quanto entre elas. É o que te permite não esbarrar nas paredes ou pegar um copo da mesa sem derrubá-lo.

Pablo: É algo que damos como certo totalmente. Que áreas do cérebro se encarregam dessa super habilidade?

Carmen: Aqui trabalham em equipe as vias visuais que vão do lobo occipital ao parietal e ao temporal. Mas também se envolve o lobo frontal, para o controle, e até o temporal medial, que contribui com a memória. É uma rede muito complexa.

Pablo: E como os médicos avaliam se alguém tem problemas com isso? Não dá para simplesmente perguntar: 'Ei, você esbarra muito nas coisas?'

Carmen: Bom, às vezes sim perguntamos se se perdem em lugares familiares como a própria casa. Mas temos testes mais específicos. Um muito comum é o teste de supressão. Imagina uma folha cheia de desenhos misturados.

Pablo: Ok, como um livro de 'Onde está o Wally?'.

Carmen: Algo assim. Pedimos ao paciente que risque todas as estrelas, por exemplo. Alguém com uma lesão no hemisfério direito poderia ignorar completamente o lado esquerdo da folha. Não risca nenhuma estrela desse lado. A isso se chama heminegligência espacial.

Pablo: Uau. Para eles, a metade do mundo simplesmente... não está lá?

Carmen: É uma forma de ver, sim. Também usamos testes como pedir que desenhem um relógio ou a planta da casa. Ou o famoso Trail Making Test, onde você tem que unir números e letras em ordem. Parece uma brincadeira de criança, mas revela muitíssimo sobre atenção e habilidade visuoespacial.

Pablo: Incrível. Assim, vimos como o cérebro planeja e executa ações com as praxias e como percebe o mundo com as habilidades visuoespaciais. São dois pilares fundamentais da nossa interação com o ambiente.

Carmen: Exatamente. E a correta gestão dessas funções nos leva diretamente à nossa próxima parada. Porque tão importante quanto saber o que fazer e onde, é saber o que *não* fazer. Vamos falar do controle inibitório.

Pablo: E com isso fechamos um tema fascinante... mas nos leva diretamente ao nosso último ponto de hoje: as funções cognitivas superiores. Carmen, como medimos algo tão complexo como a função executiva?

Carmen: Ah, com testes super interessantes, Pablo! Não é só sentar para conversar. Por exemplo, tem um que se chama Teste de Luria, ou de sequências alternadas.

Pablo: Parece complicado. Em que consiste?

Carmen: De jeito nenhum. Você pede ao paciente que coloque uma mão sobre a outra e faça uma sequência de três movimentos: a borda da mão, depois o punho e depois a palma. Lado, punho, palma. Uma e outra vez.

Pablo: E o que buscam com isso?

Carmen: Buscamos ver se conseguem mudar de ação de forma fluida. Se há uma alteração, a pessoa tende a repetir o mesmo movimento, como só bater com o punho, em vez de alternar.

Pablo: Entendo. É como ver se o cérebro fica 'travado'. Tem mais testes assim?

Carmen: Claro! Tem o teste 'go-no-go'. Imagina que eu te digo: 'Quando eu der duas batidas na mesa, você levanta um dedo. Se eu der só uma batida, você não faz nada'.

Pablo: Me sentiria como num concurso! É um teste de controle de impulsos, certo?

Carmen: Exatamente. De inibir uma resposta. E depois tem o meu favorito, o Teste de Cartas de Wisconsin. É o rei da flexibilidade mental.

Pablo: Deixa eu ver, me conta sobre esse.

Carmen: Imagina quatro cartas sobre a mesa. Eu te dou uma quinta e te peço para agrupá-la com uma das quatro. Você poderia agrupá-la por cor, por forma ou pelo número de figuras que tem.

Pablo: Ok, fácil. Coloco com as da mesma cor.

Carmen: Bem! Mas depois de um par de acertos, eu mudo a regra em segredo. Já não é por cor, agora é por forma. E não te digo. Você tem que se dar conta pelas minhas respostas de 'correto' ou 'incorreto'.

Pablo: Que loucura! Parece um jogo desenhado para frustrar as pessoas.

Carmen: Um pouco, mas é incrível para ver o quão rápido alguém se adapta às mudanças. Mede a flexibilidade cognitiva. Se uma pessoa insiste em agrupar por cor mesmo que você diga que está errado uma e outra vez, nos fala de rigidez no seu pensamento.

Pablo: Fascinante. E sei que tem um muito famoso com cores e palavras. O teste de Stroop?

Carmen: Esse mesmo! É um clássico. Te dão uma lista de nomes de cores. Primeiro, impressos em tinta preta. Fácil, você lê 'vermelho', 'verde', 'azul'.

Pablo: Mamão com açúcar.

Carmen: Depois, te colocam uma lista de palavras como 'VERMELHO' mas impressa em tinta azul. E a tarefa não é ler a palavra, mas sim dizer a cor da tinta.

Pablo: Ufa, espera... A palavra diz 'vermelho', mas a cor é azul... Tenho que dizer 'azul'. Meu cérebro já está dando curto-circuito só de pensar nisso.

Carmen: Está vendo? Esse conflito entre o que você lê e a cor que você vê se chama 'efeito de interferência'. Mede a atenção seletiva e o controle. Se você demora muitíssimo mais na parte das cores do que em ler as palavras em preto, indica algo.

Pablo: Tudo isso nos leva a algo que usamos todos os dias: o juízo e o raciocínio. Como se avalia o 'senso comum'?

Carmen: Boa pergunta. Não é tão abstrato quanto parece. Fazemos perguntas situacionais. Por exemplo: 'O que você faria se sente cheiro de fumaça na sua casa?' ou 'O que você faz se encontra um envelope fechado com endereço na rua?'

Pablo: A resposta esperada não é só 'ligar para os bombeiros', mas também pensar nos outros, né? Como 'avisar os vizinhos'.

Carmen: Exato. Se valoriza se a pessoa considera as consequências dos seus atos e as normas sociais. Mas também é crucial adaptar as perguntas à vida do paciente. Às vezes, a melhor medida do juízo é simplesmente ver se ele segue seu tratamento médico.

Pablo: Claro, isso é muito prático. Porque se você entende seu problema e o que precisa fazer... isso é bom juízo em ação.

Carmen: Correto. E outra função superior, embora às vezes não pareça, é o cálculo. A capacidade de fazer operações aritméticas simples.

Pablo: Como o famoso 'subtraia de 7 em 7 a partir de 100'?

Carmen: Esse mesmo! 100... 93... 86... Requer atenção e memória de trabalho. A perda dessa habilidade se chama acalculia.

Pablo: Acalculia. Gosto da palavra. E pode ser específica?

Carmen: Sim. Há tipos curiosos. Por exemplo, a acalculia espacial, onde a pessoa confunde os números ao escrevê-los, como colocar 31 em vez de 13. Não é que não saiba subtrair, é que sua organização espacial falha.

Pablo: Para terminar, vamos falar da abstração. A capacidade de... ver o panorama geral?

Carmen: Exatamente isso. De generalizar. Te pergunto, 'no que uma maçã e uma laranja se parecem?'.

Pablo: Bom... são frutas.

Carmen: Perfeito! Essa é uma resposta abstrata. Você agrupou os dois objetos em uma categoria superior. Uma resposta concreta seria 'ambas são redondas'. Não está errado, mas não é abstrata.

Pablo: E com os provérbios? Como... 'Deus ajuda quem cedo madruga'.

Carmen: Exato. A interpretação abstrata é que ser previdente e diligente traz recompensas. A interpretação concreta seria 'se eu me levantar cedo, Deus me dará algo'.

Pablo: Entendido. Não é literal. Trata-se de entender o significado oculto, a lição.

Carmen: E com isso, cobrimos um espectro enorme das funções cognitivas. Desde como planejamos e nos adaptamos, até como julgamos situações, calculamos e pensamos de forma abstrata.

Pablo: Foi uma viagem incrível pela mente, Carmen. Desde a atenção básica até essas complexas habilidades executivas. O ponto chave é que nosso cérebro realiza um monte de 'testes' a cada segundo para que possamos navegar pelo mundo.

Carmen: É isso mesmo. E essas avaliações nos dão uma janela para entender quando algo não funciona como deveria. São ferramentas diagnósticas muito poderosas.

Pablo: Pois muitíssimo obrigado, Carmen, por nos iluminar mais uma vez. E a todos os nossos ouvintes do Studyfi Podcast, obrigado por nos acompanhar. Esperamos que tenham aprendido tanto quanto nós.

Carmen: Até a próxima!

Pablo: Nos escutamos no próximo episódio!