Avaliação Fisioterapêutica do Membro Superior

A Avaliação Fisioterapêutica do Membro Superior é fundamental para identificar disfunções, dores e limitações que afetam a qualidade de vida dos pacientes. Para estudantes de fisioterapia, compreender essa avaliação de forma abrangente, do ombro à mão, é crucial para um diagnóstico preciso e um plano de tratamento eficaz. Este guia detalhado aborda todos os aspectos essenciais, desde a anatomia funcional até os testes especiais, preparando você para os desafios clínicos.

Avaliação Fisioterapêutica do Ombro: Uma Análise Detalhada

O ombro é a articulação mais móvel do corpo humano, composta por três ossos (clavícula, escápula, úmero) e quatro articulações (esternoclavicular, acromioclavicular, escapulotorácica e glenoumeral). Sua grande mobilidade, no entanto, torna-o suscetível a dores e disfunções.

Anatomia e Biomecânica do Ombro

A articulação glenoumeral, a mais frequentemente envolvida em disfunções, é formada pela cabeça umeral e a cavidade glenóide da escápula. O labrum glenoidal, uma borda de fibrocartilagem, aprofunda a cavidade em 50%, fixa a cápsula, promove vascularização e nutrição, e é a inserção da cabeça longa do bíceps.

Os movimentos escapulotorácicos, como elevação/depressão (trapézio superior/inferior, levantador da escápula, latíssimo), abdução/adução (serrátil anterior, romboides, trapézio médio) e rotação para cima/baixo (serrátil anterior, trapézio inferior e romboides), são cruciais. O ritmo escapuloumeral (relação 2:1 após 30º de abdução) garante uma maior movimentação do membro superior. A biomecânica glenoumeral envolve rolamentos e deslizamentos da cabeça do úmero e o force couple, efeito de forças opostas que produzem rotação.

Disfunções e Lesões Comuns do Ombro

As lesões do ombro podem ser traumáticas (31%) ou atraumáticas, por uso excessivo (55,4%). As disfunções incluem:

• Dor subacromial (Síndrome do Impacto): Lesão de repetição pelo pinçamento de partes moles (tendões do manguito rotador, porção longa do bíceps, bursa subacromial) no espaço subacromial durante a elevação do membro superior. Comum em natação, ginástica e musculação.
• Lesões do Manguito Rotador: Tendinite ou ruptura do supraespinhal, infraespinhal, subescapular ou redondo menor.
• Bursite Subacromial: Inflamação traumática das bolsas profundas, resultante de trauma, movimentos repetitivos, distúrbio biomecânico ou doenças reumáticas.
• Instabilidade do Ombro: Incapacidade de manter a cabeça do úmero centrada na cavidade glenoidal. Pode ser luxação (separação completa) ou subluxação (translação sintomática e transitória).
• Anterior (85-95%), Posterior ou Multidirecional.
• Pode ser por trauma ou repetição, levando a frouxidão ligamentar.
• Lesão Acromioclavicular: Geralmente por força aplicada sobre o acrômio com o braço em adução ou trauma direto. Inicia-se nos ligamentos AC e progride para os CC, resultando em desvio da clavícula. Pode evoluir para sinovite.

Anamnese e Inspeção na Avaliação do Ombro

A anamnese para avaliação do membro superior é crucial e deve incluir:

• Idade (degeneração do manguito >40 anos; síndrome do impacto >35 anos ou adolescentes)
• Mecanismo de lesão
• Movimento ou posição que provocam dor
• Magnitude e comportamento da dor (p. ex., Síndrome do Desfiladeiro Torácico)
• Atividades que desencadeiam/aliviam a dor
• Posição de alívio da dor
• Atividades funcionais
• Tempo de lesão
• Espasmo, deformidade, equimose, atrofia, parestesia, hipoestesia
• Sensação de fraqueza, membro frio ou pálido
• Membro dominante

A inspeção pode ser estática e dinâmica:

• Estática: Cicatrizes, coloração da pele (eritema, equimose), edema, simetrias.
• Anterior: Deformidade em degrau (luxação acromioclavicular), sinal do sulco (instabilidade multidirecional), achatamento do deltoide (luxação anterior da glenoumeral ou paralisia do deltoide), altura dos ombros, fratura de clavícula.
• Posterior: Contornos ósseos e tecidos moles, hipotrofia (trapézio, supra/infraespinhal), posicionamento da escápula (T2-T3 a T7-T9), escápula alada (ruptura do peitoral menor).
• Dinâmica: Movimentos (ADM), arco doloroso, ritmo escapuloumeral, plano escapular, limitação da ADM ativa.

A palpação deve cobrir as articulações esternoclavicular, acromioclavicular, clavícula, acrômio, processo coracoide, espinha da escápula, tuberosidades (maior e menor do úmero), sulco bicipital, bordos da escápula, bolsa subacromial, cabeça do úmero, deltoide, artéria braquial, peitoral maior, grande dorsal, bíceps braquial, tríceps braquial e romboides.

Testes Especiais na Avaliação Fisioterapêutica do Ombro

Diversos testes auxiliam no diagnóstico:

• Testes para Instabilidade:
• Teste de Apreensão (anterior/posterior): Olhar de apreensão ou sensação de luxação.
• Teste da Gaveta (anterior/posterior): Quantidade anormal de anteriorização ou posteriorização da cabeça do úmero.
• Sinal do Sulco: Lacuna visível ou palpável.
• Testes para Tendinopatias e Bursite:
• Teste da Queda do Braço: Incapacidade de baixar o braço lentamente (ruptura do supraespinhal).
• Teste de Yergason: Dor espontânea ou tendão “saltar” fora do sulco bicipital (instabilidade do tendão da porção longa do bíceps).
• Teste de Speed: Dor espontânea ou à palpação do sulco bicipital (tendinopatia da porção longa do bíceps).
• Teste de Hawkins-Kennedy: Dor localizada na inserção do supraespinhal (tendinopatia do supraespinhal).
• Teste de Neer: Dor (impacto da tuberosidade maior do úmero com o acrômio - tendinopatia do supraespinhal).
• Teste de Jobe: Dor ativa (impacto e tendinite do supraespinhal).
• Teste para Tendinite de Supraespinhal: Dor na inserção contra resistência.
• Teste para Tendinite de Redondo Menor e Infraespinhal: Dor no tubérculo maior contra rotação externa resistida.
• Teste para Tendinite de Subescapular: Dor no tubérculo maior contra rotação interna resistida.
• Teste de Compressão Subacromial: Alívio da dor e aumento da amplitude com rotação externa após abdução com rotação interna (bursite subacromial).
• Testes para Articulação Acromioclavicular:
• Teste de Cisalhamento Acromioclavicular: Aumento da dor acromioclavicular com compressão.

Avaliação Fisioterapêutica do Cotovelo: Flexão, Extensão e Prono-Supinação

O cotovelo é uma articulação estável que une o braço ao antebraço, permitindo flexão-extensão e prono-supinação. A associação dos movimentos do cotovelo e ombro posiciona a mão para diferentes funções. É uma articulação sinovial do tipo gínglimo, contendo três articulações na mesma cápsula articular: umeroulnar, umerorradial (flexo-extensão) e radioulnar proximal (prono-supinação).

Anatomia e Considerações Funcionais do Cotovelo

A articulação do cotovelo é formada pela extremidade distal do úmero e pelas extremidades proximais do rádio e da ulna. Os ligamentos colateral radial e ulnar são resistentes e reforçam a cápsula articular.

• Posição de repouso: 70° de flexão e 10° de supinação.
• ADM: Flexão (145° ativo, 160° passivo), Extensão (0°, hiperextensão até 10° normal).
• Limitações: Flexão (massa muscular, encurtamento extensores, tensão cápsula); Extensão (contato ósseo, encurtamento flexores, tensão cápsula).
• Ângulo de Carregamento: Discreto desvio em valgo (homens: 5°-10°, mulheres: 10°-15°). Cubitus valgus (ângulo >15°); Cubitus varus (ângulo <5°).

Disfunções Inflamatórias, Degenerativas e Traumas do Cotovelo

• Tendinopatias (Lesões por Uso Excessivo):
• Epicondilite Lateral (Cotovelo de Tenista): Inflamação ou microtraumas dos tendões extensores do punho (extensor radial curto do carpo, extensor dos dedos) na origem lateral do úmero distal. Dor na face lateral do cotovelo, piora na extensão do punho e preensão. Causas: exercícios vigorosos (backhand no tênis), atividades ocupacionais (chave de fenda, alicates, computadores).
• Epicondilite Medial (Cotovelo de Golfista): Inflamação dos tendões do complexo medial do cotovelo (flexores/pronadores). Dor medial no cotovelo, piora na preensão da mão e extensão do punho. Causas: exercícios vigorosos (forehand no tênis, arremessadores, golfe), atividades ocupacionais.
• Bursite Olecraniana (Cotovelo de Estudante): Inflamação da bursa do olécrano, decorrente de traumas repetidos na parte não protegida do cotovelo.
• Síndromes Compressivas Nervosas:
• Síndrome do Túnel Cubital: Lesão por tensão/compressão do nervo ulnar. Causa: sobrecarga em extensão e esforço em valgo do cotovelo, trauma direto, uso repetitivo do cotovelo. Sintomas: dor irradiada nos dermátomos do nervo ulnar.
• Síndrome do Pronador Redondo: Compressão do nervo mediano entre as cabeças do músculo pronador redondo. Sintomas: dor na região proximal e anterior do antebraço, parestesias dos dedos, déficit sensorial no território do nervo mediano na mão, incluindo eminência tenar.
• Trauma: Fratura supracondiliana do úmero (crianças - URGÊNCIA, atenção à perfusão dos dedos/dor), luxação, entorse (hiperextensão forçada do cotovelo, distensão do ligamento colateral ulnar).

Anamnese, Exame Físico e Palpação do Cotovelo

A anamnese segue os mesmos princípios do ombro, focando em mecanismo de lesão (queda sobre a mão estendida, uso excessivo), localização dos sintomas (raízes C6 e C7 podem irradiar dor).

O exame físico inclui movimentos ativos e passivos, teste de força e testes especiais. A mobilidade funcionalmente satisfatória para a maioria das atividades em amplitudes de 30°-130° flexão e 50° de pronação e supinação.

A palpação é essencial:

• Epicôndilos lateral (tendão extensores do punho, supinador, braquiorradial) e medial (tendão flexores do punho, palmar longo, pronador redondo).
• Olécrano, bursa olecraniana, fossa olecraniana (palpar com 45° de flexão).
• Nervo ulnar, ligamento colateral radial, ligamento colateral ulnar, ligamento anular (cabeça do rádio).
• Limites da fossa cubital: Lateral (braquiorradial), Medial (pronador redondo), Base (linha imaginária entre epicôndilos), Assoalho (braquial e supinador). Estruturas que transpassam: tendão do bíceps, artéria braquial, nervo mediano, veia braquial.

Testes Especiais para o Cotovelo

• Testes para Epicondilite Lateral:
• Teste de Cotovelo de Tenista: Punho fechado e extensão resistida (partindo da flexão) – dor lateral.
• Teste de Cozen: Punho fechado e flexão excêntrica resistida (partindo da extensão) – dor lateral.
• Teste de Mill: Pronar antebraço, flexionar punho, depois supinar antebraço contra resistência – dor lateral.
• Teste para Epicondilite Medial:
• Teste de Cotovelo de Golfista: Cotovelo estendido, antebraço supinado, flexionar punho contra resistência – dor medial.
• Testes para Instabilidade Ligamentar:
• Estresse em Varo: Pressão de adução no antebraço, palpando ligamento colateral lateral – folga excessiva.
• Estresse em Valgo: Pressão de abdução no antebraço, palpando ligamento colateral medial – folga excessiva.
• Testes para Síndromes Compressivas Periféricas:
• Teste de Tinel para Nervo Ulnar: Percussão no sulco entre olécrano e epicôndilo medial – dor irradiada, choque ou parestesia em dermátomos.
• Síndrome do Pronador Redondo: Terapeuta aplica forte pronação no antebraço durante extensão ativa do cotovelo – dor ou parestesia em dermátomos do nervo mediano.

Avaliação Fisioterapêutica do Punho e Mão: A Precisão nos Detalhes

O punho e a mão são essenciais para a preensão e inúmeras possibilidades de movimento. A avaliação do punho e da mão requer atenção a detalhes específicos.

Anatomia Funcional do Punho e Mão

• Punho: Articulação distal do membro superior, com duas articulações principais: mediocárpica e radiocárpica.
• Mão: Grande número de articulações (carpometacárpicas, intermetacárpicas, metacarpofalângicas e interfalângicas), 8 ossos do carpo, 5 metacarpos, 14 falanges (proximais, médias e distais).
• Músculos Intrínsecos: Lumbricais, interósseos (dorsais e palmares) – cruciais para movimentos finos.
• Ligamentos: Palmares e dorsais do punho e da mão.
• Sensibilidade: Inervação pelos nervos mediano, ulnar e radial.
• Funcionalidade: 45% preensão, 45% pinças, 5% gancho, 5% peso de papel.
• Túnel do Carpo: Retináculo dos flexores, nervo mediano, tendões dos flexores, bainha sinovial e ossos do carpo (pisiforme, hamato, escafoide, trapézio).
• Túnel de Guyon: Formado por pisiforme e hamato, passa o nervo ulnar.

Anamnese e Inspeção Específica para Punho e Mão

Antes de iniciar a avaliação, é importante fazer uma avaliação rápida dos movimentos funcionais do ombro e cotovelo, pois podem interferir secundariamente. A anamnese inclui:

• Idade (alterações artríticas >40 anos)
• Profissão
• Mecanismo de lesão (luxação, fratura, uso excessivo, autoimune)
• Limitação funcional, tempo de lesão
• Mão dominante
• Lesão anterior
• Região lesionada (Zona II de Bunnell - "no man's land" ou zona de ninguém, do túnel osteofibroso).

A inspeção foca em disfunções comuns:

• Contratura de Dupuytren: Espessamento e encurtamento da fáscia palmar.
• Cisto Sinovial.
• Assimetrias: Mão dominante maior que a não dominante.
• Nódulos: Bouchard (articulações interfalângicas proximais - IFP), Heberden (articulações interfalângicas distais - IFD).
• Ulcerações: Problemas neurológicos ou outros.
• Deformidades Comuns: Artrite reumatoide (p. ex., desvio ulnar), pescoço de cisne (ruptura da placa volar), botoeira (ruptura da faixa tendinosa central do capuz extensor), dedo em martelo (ruptura do tendão extensor).
• Deformidades Neuromusculares: Mão em garra (paralisia combinada nervos mediano e ulnar, ou apenas ulnar), mão caída (lesão alta do nervo radial).
• Polidactilia (dedos extras).
• Cicatrizes.
• Unhas: Formato (rachaduras, depressão = artrite psoriásica), coloração (cianose = distúrbio vascular/cardíaco), infecções (edema e eritema da base = paroníquia, presença de fungos), dedos em baqueta de tambor.
• Pregas cutâneas palmares: Digital distal, digital média, digital proximal, transversal distal, transversal proximal, longitudinal radial, cárpica distal, cárpica média, cárpica proximal. Observar saliências e depressões (gordura + feixe VN vs. túnel dos flexores), cabeça das metacarpofalângicas (3ª mais saliente).

O exame físico inclui movimentos ativos e passivos, estabilidade articular, movimentos funcionais e alinhamento dos dedos em flexão.

Testes Especiais para o Punho e Mão

• Teste de Wartenberg: Separar e juntar dedos – incapacidade de aduzir o dedo mínimo (neurite do nervo ulnar com comprometimento motor).
• Teste de Preensão em Pinça: Realizar movimento de pinça com 1º e 2º dedos – incapacidade de realizar pinça com a ponta dos dedos (compressão do nervo interósseo anterior, ramo do nervo mediano, com comprometimento motor).

A Triagem Neurológica Básica na Avaliação Fisioterapêutica do Membro Superior

A Avaliação Fisioterapêutica do Membro Superior não pode ser completa sem uma triagem neurológica. O fisioterapeuta precisa diferenciar problemas puramente musculoesqueléticos de falhas neurológicas, identificando red flags que exigem encaminhamento imediato.

Componentes do Painel de Controle Neurológico

1. Sensibilidade: Mapeamento dos dermátomos (áreas da pele inervadas por uma raiz nervosa única).

• Tipos: Tátil (algodão), dor (palito - agudo/cego), temperatura (frio/calor), propriocepção (posição articular no espaço), vibração (frequência óssea).
• Aplicação Prática: Sempre comparar o lado afetado com o lado sadio.

2. Força Muscular: Desuso vs. falha de condução.

• Fraqueza Musculoesquelética: Dor inibe contração, atrofia global por desuso.
• Fraqueza Neurológica: Perda de força em miótomo específico, sem dor local, devido a bloqueio do nervo motor.

3. Reflexos Profundos: Testam a integridade do arco reflexo (circuito rápido medula-periferia-medula).

• Escala de Reflexos: 0 (ausente), 1 (hiporreflexia), 2 (normal), 3 (hiperreflexia), 4 (hiperreflexia com clônus).
• Interpretação: Hiporreflexia (0-1) = Lesão de Neurônio Motor Inferior (nervo periférico/raiz comprimida); Hiperreflexia (3-4) = Lesão de Neurônio Motor Superior (problema central/medular).

4. Coordenação: Sincronia do movimento.

• Dedo-Nariz (MMSS): Avalia precisão e dismetria.
• Calcanhar-Joelho (MMII): Avalia controle motor fluido.
• Diadococinesia (Ritmo): Avalia capacidade de realizar movimentos rápidos e alternados.

5. Equilíbrio: Controle postural integrado.

• Teste de Romberg: Foca nos sistemas proprioceptivo e vestibular.
• Apoio Unipodal: Demanda integração biomecânica e controle neuro.
• Importância Funcional: Falhas predizem alto risco de quedas.

6. Avaliação da Marcha: A assinatura do sistema nervoso.

• Tipos: Normal, atáxica (cerebelar), hemiplégica, escarvante (lesão periférica), parkinsoniana.

Red Flags Neurológicas: Sinais de Alerta

Identificar estas Red Flags é crucial para interromper o tratamento musculoesquelético e encaminhar imediatamente ao serviço médico:

• Fraqueza Progressiva: Piora rápida da força motora em dias ou semanas.
• Alteração Esfincteriana: Perda de controle de bexiga ou intestino (Ex: Cauda Equina).
• Perda Sensitiva Importante: Anestesia em sela ou déficits extensos.
• Hiperreflexia/Clônus: Sinais de lesão grave de sistema nervoso central.
• Alteração Súbita: Mudança abrupta de estado mental, fala, ou déficits motores unilaterais súbitos.

Matriz de Integração: Diferenciando MSK e Neuro

Perguntas Frequentes sobre a Avaliação Fisioterapêutica do Membro Superior

O que é a Contratura de Dupuytren e como ela é identificada na avaliação?

A Contratura de Dupuytren é um espessamento e encurtamento progressivo da fáscia palmar da mão, que pode levar à flexão fixa dos dedos. É identificada na inspeção visual pela presença de nódulos e cordões fibrosos na palma da mão e pela limitação da extensão dos dedos, principalmente anelar e mínimo.

Quais são os principais nós ósseos encontrados na mão e o que eles indicam?

Os principais nós ósseos são os nódulos de Bouchard, que ocorrem nas articulações interfalângicas proximais (IFP), e os nódulos de Heberden, que aparecem nas articulações interfalângicas distais (IFD). Ambos são indicativos de osteoartrite, uma condição degenerativa das articulações.

Qual a importância do ritmo escapuloumeral na avaliação do ombro?

O ritmo escapuloumeral é a relação coordenada de movimento entre a escápula e o úmero durante a elevação do braço. Ele é crucial porque otimiza a movimentação do membro superior e mantém a cabeça do úmero centrada na cavidade glenoidal. Uma alteração nesse ritmo pode indicar disfunções musculares, ligamentares ou capsulares do ombro, contribuindo para síndromes de impacto ou instabilidade.

Como diferenciar a epicondilite lateral da medial durante a avaliação do cotovelo?

A epicondilite lateral (cotovelo de tenista) causa dor na face lateral do cotovelo, pior na extensão do punho e na preensão, e é diagnosticada por testes como o de Cotovelo de Tenista, Cozen e Mill. Já a epicondilite medial (cotovelo de golfista) causa dor na face medial do cotovelo, também pior na preensão e extensão do punho, e é avaliada pelo teste de Cotovelo de Golfista. A localização da dor e os músculos envolvidos são os principais diferenciais.

Quais "Red Flags" neurológicas em um paciente com dor no membro superior indicam encaminhamento urgente?

As "Red Flags" neurológicas que exigem encaminhamento imediato incluem fraqueza progressiva rápida, alteração esfincteriana (perda de controle de bexiga ou intestino), perda sensitiva importante (anestesia em sela ou déficits extensos), hiperreflexia ou clônus, e qualquer alteração súbita de estado mental, fala ou déficits motores unilaterais súbitos. Estes sinais podem indicar um comprometimento grave do sistema nervoso central ou periférico.