Espondilite Anquilosante: Diagnóstico e Tratamento

A Espondilite Anquilosante (EA) é uma doença inflamatória crônica que afeta principalmente a coluna vertebral. Compreender seu diagnóstico e tratamento é fundamental para quem a padece e para os profissionais de saúde. Neste artigo, exploraremos em detalhe esta condição, suas manifestações, como é identificada e as opções terapêuticas disponíveis.

O que é a Espondilite Anquilosante? Definição e Características

A Espondilite Anquilosante é uma doença sistêmica inflamatória crônica de etiologia desconhecida, mas está significativamente associada ao antígeno de histocompatibilidade HLA–B27. Afeta primariamente o esqueleto axial, incluindo a coluna vertebral e a articulação sacroilíaca, bem como as enteses (pontos de inserção de tendões e ligamentos no osso).

Também pode envolver articulações periféricas, especialmente dos membros pélvicos como quadris, joelhos e pés. Além disso, associa-se a manifestações extra-articulares como uveíte anterior, inflamação inespecífica do trato gastrointestinal e distúrbios cardíacos como valvulopatia aórtica.

A EA caracteriza-se por dor lombar inflamatória devido à sacroiliíte e espondilite. Aproximadamente 40% dos pacientes desenvolvem artrite periférica.

As consequências a longo prazo da atividade espinhal incluem a formação de sindesmofitos, rigidez e anquilose espinhal, o que aumenta o risco de fraturas vertebrais. Esta doença afeta com maior frequência o sexo masculino (relação homem:mulher 3:1) e geralmente se manifesta entre os 25 e 30 anos de idade, embora na população mexicana o início possa ser entre os 15 e 25 anos.

É crucial destacar o caráter progressivo da EA, com períodos de exacerbação e remissão. A progressão costuma ser mais intensa durante os primeiros dez anos, mas pode permanecer ativa por décadas. Fatores como o sexo masculino, a idade precoce de início, a presença de artrite periférica, o tabagismo e um baixo nível socioeconômico têm sido correlacionados com um pior prognóstico.

Diagnóstico da Espondilite Anquilosante: Critérios e Avaliação

O diagnóstico da Espondilite Anquilosante, apesar de suas limitações para a detecção precoce, baseia-se nos critérios de Nova York modificados. É fundamental realizar uma avaliação completa do paciente para estabelecer um diagnóstico preciso e um plano de tratamento adequado.

Avaliação da Mobilidade e Atividade da Doença

Na avaliação inicial, recomenda-se identificar fatores preditores de mau prognóstico, como a idade precoce de início, artrite periférica, tabagismo, baixo nível educacional ou socioeconômico, doença ativa persistente e elevação de reagentes de fase aguda.

Para avaliar a mobilidade espinhal, utilizam-se diversos testes:

• Teste de Schöber modificado
• Distância dedo-chão
• Flexão lateral lombar
• Expansão torácica
• Occipício-parede
• Rotação cervical

Além disso, recomenda-se a exploração da coluna cervical, dorsal e lombar para detectar dor à palpação/mobilização, tônus da musculatura paravertebral, tumefação ou deformidades. O BASDAI é utilizado para avaliar a atividade da doença e a resposta ao tratamento, enquanto o BASFI é a primeira opção para avaliar a função dos pacientes com EA.

A ressonância magnética (RM) é uma ferramenta valiosa que permite identificar e realizar um acompanhamento das lesões inflamatórias ativas, facilitando um diagnóstico mais precoce e preciso.

Opções de Tratamento para a Espondilite Anquilosante

O manejo ideal dos pacientes com Espondilite Anquilosante requer uma combinação de tratamentos farmacológicos e não farmacológicos. A escolha do tratamento dependerá da gravidade, das manifestações predominantes e das características individuais de cada paciente.

Tratamento Farmacológico da Espondilite Anquilosante

1. Anti-inflamatórios Não Esteroides (AINEs):

   • São o tratamento de primeira linha para controlar a dor, a rigidez e melhorar a função em pacientes com EA, se não existirem contraindicações.
   • Na afecção exclusivamente axial, devem ser usados pelo menos dois AINEs diferentes com potência anti-inflamatória demonstrada, durante um mínimo de três meses na dose máxima recomendada ou tolerada.
   • Considera-se que um AINE é ineficaz somente após ter sido administrado por pelo menos 2-4 semanas nas doses máximas recomendadas ou toleradas.
   • Em pacientes com alto risco gastrointestinal, deve-se considerar o uso de um agente COX-2 ou um AINE não seletivo com um gastroprotetor.

2. Analgésicos (Paracetamol, Opioides):

   • Podem ser oferecidos a pacientes que não controlam a dor com AINEs ou se estes estão contraindicados ou não são tolerados.
   • Recomenda-se o paracetamol em doses de até 3 g/dia como analgésico de escolha.

3. Glicocorticoides:

   • A infiltração intra ou periarticular de glicocorticoides pode ser considerada como terapia adjuvante em pacientes selecionados com sacroiliíte, avaliando-se o risco de eventos adversos (ex. ruptura tendinosa).
   • O uso de glicocorticoides sistêmicos é recomendado somente em situações excepcionais com um grande componente inflamatório.

4. Fármacos Modificadores da Doença (FMD):

   • Têm uma eficácia limitada nas manifestações periféricas e efeito nulo sobre a afecção axial. Associam-se a efeitos secundários significativos e eficácia limitada a longo prazo.
   • Sugere-se a sulfassalazina em doses de 2-3 g/dia durante pelo menos três meses para a afecção periférica.
   • O metotrexato pode ser avaliado individualmente em pacientes com EA refratários a outras terapias, especialmente em formas periféricas e entesites.
   • Outros FMD como leflunomida, ciclosporina A, azatioprina, ciclofosfamida e D-penicilamina podem ser considerados individualmente quando não há outras opções ou as terapias disponíveis falharam, desde que o benefício potencial supere os possíveis eventos adversos.
   • Não há resposta ao tratamento na EA com afecção periférica se, após 3-4 meses em doses plenas de AINEs e/ou sulfassalazina ou glicocorticoides locais, persistir artrite/entesite, a avaliação global do paciente for ≥4, ou houver aumento de reagentes de fase aguda.

5. Agentes Biológicos (Anti-TNFα):

   • Revolucionaram o tratamento da EA, reduzindo significativamente os sinais, sintomas, atividade inflamatória e melhorando a função física.
   • Estão indicados se a doença permanecer ativa apesar de um tratamento convencional correto (AINEs, FMD).

Contraindicações para a Terapia Biológica com Agentes Anti-TNF

Existem diversas situações em que não se recomenda o uso de agentes anti-TNFα:

• Mulheres grávidas ou em período de amamentação.
• História de doença desmielinizante (ex. esclerose múltipla).
• Insuficiência cardíaca congestiva classe III e IV da NYHA.
• História de lúpus eritematoso sistêmico ou síndrome lúpus-like (neste caso, a terapia deve ser suspensa).
• Antecedente de malignidade ou estado pré-maligno, excluindo carcinoma de células basais e neoplasias diagnosticadas e tratadas há mais de 10 anos com alta probabilidade de cura.
• Alto risco de infecção, incluindo:
  • Úlceras crônicas de extremidades.
  • Tuberculose prévia.
  • Infecções ativas significativas.
  • Artrite séptica de articulações nativas nos últimos 12 meses ou de próteses (indefinido se a articulação permanecer in situ).
  • Infecção pulmonar recorrente ou persistente.
  • Cateter urinário permanente.

Perguntas Frequentes sobre a Espondilite Anquilosante

Quais são os primeiros sintomas da Espondilite Anquilosante que um estudante deveria conhecer?

Os primeiros sintomas geralmente incluem dor lombar inflamatória que melhora com o exercício e piora com o repouso, rigidez matinal prolongada e dor nas nádegas que pode alternar entre ambos os lados. Na população jovem, pode aparecer entre os 15 e 25 anos. Também pode haver dor em outras articulações como quadris e joelhos.

Como é diagnosticada a Espondilite Anquilosante se os sintomas não são claros?

O diagnóstico é estabelecido utilizando os critérios de Nova York modificados, que combinam achados clínicos (dor lombar, limitação de movimentos) com evidência radiológica de sacroiliíte. São realizadas avaliações da mobilidade espinhal (Schöber, distância dedo-chão), exames físicos para dor e deformidades, e testes de atividade da doença como o BASDAI e BASFI. A ressonância magnética é chave para identificar inflamação ativa, mesmo antes que as alterações sejam visíveis em radiografias convencionais.

Que opções de tratamento existem para a Espondilite Anquilosante além dos medicamentos?

Além do tratamento farmacológico, o manejo da Espondilite Anquilosante inclui terapias não farmacológicas. Estas são fundamentais e complementam o uso de medicamentos. A fisioterapia, os exercícios de alongamento e fortalecimento para manter a flexibilidade e melhorar a postura, assim como a terapia ocupacional, são cruciais. Também se recomenda um estilo de vida saudável, que inclua parar de fumar e manter um peso adequado. A educação do paciente sobre sua doença e estratégias de enfrentamento também fazem parte do tratamento integral.

Posso usar a mesma medicação para a Espondilite Anquilosante que um familiar ou amigo?

Não. O tratamento para a Espondilite Anquilosante é altamente individualizado. Embora duas pessoas tenham a mesma doença, a escolha dos medicamentos (como AINEs, FMD ou agentes biológicos), as doses e a duração do tratamento devem ser determinadas por um médico especialista. Os perfis de segurança e eficácia variam para cada paciente, e existem contraindicações importantes que somente um profissional pode avaliar para evitar efeitos adversos graves. Sempre consulte seu médico antes de iniciar ou mudar qualquer tratamento.