Mediastinum anatómia

A Mediastinum Anatómiája: Teljes Útmutató Hallgatóknak

TL;DR: Rövid összefoglaló A mediastinum, vagy más néven gátorüreg, a mellüreg központi tere, amely elválasztja a két mellhártyaüreget. Határait a mellkasi gerinc, a szegycsont, a rekeszizom és a pleurák alkotják. Anatómiai és klinikai részekre oszlik, melyek közül a klinikai felosztás (elülső, hátsó) praktikusabb a tanulmányozás szempontjából. Kulcsfontosságú szerveket tartalmaz, mint például a szív a pericardiumban, a nagyerek (aorta, truncus pulmonalis, üres vénák), a nyelőcső, a légcső, a nervus phrenicus és a nervus vagus, nyirokcsomók és a ductus thoracicus. Részletes megértése alapvető fontosságú az orvostudományban.

Mi a Mediastinum? Az alapvető jellemzők elemzése

A mediastinum, más néven gátorüreg, a mellüreg központi, páratlan tere. A két mellhártyaüreg (cavitas pleuralis) között helyezkedik el, melyeket a mediastinalis pleura borít.

A mediastinum határai:

• Oldalról: Cavitas pleuralis mindkét oldalon.
• Elölről: Szegycsont (sternum) és bordaporcok, belülről az m. transversus thoracis izommal fedve.
• Hátulról: Mellkasi gerinc.
• Kaudaélisan (alulról): Rekeszizom (diaphragma).
• Kraniálisan (felülről): Felső mellkasi nyílás (apertura thoracis sup.).

A Mediastinum felosztása: Anatómiai vs. Klinikai felosztás

A mediastinum anatómiájának mélyebb megértéséhez kulcsfontosságú annak felosztása. Két fő megközelítés létezik – az anatómiai és a klinikai.

1. Anatómiai felosztás: Ez a felosztás akadémiai jellegű, és nem veszi figyelembe a legtöbb struktúra hosszanti lefutását. Bár a Terminologia anatomica továbbra is tartalmazza, gyakorlati célokra kevésbé alkalmas. Az elválasztó vonal itt egy képzeletbeli horizontális sík, amely a szív felső szélén halad át, ami csonttani szempontból a szegycsont szögletének (angulus sterni) és hátul a 4. és 5. háti csigolya közötti porckorongnak (Th4/Th5) felel meg.

• Mediastinum superius (felső mediastinum)
• Mediastinum inferius (alsó mediastinum) – ez a pericardium által tovább oszlik:
• Mediastinum anterius (a pericardium előtt)
• Mediastinum medius (a pericardium területén)
• Mediastinum posterius (a pericardium mögött)

2. Klinikai felosztás: A klinikai gyakorlat és a tanulmányozás szempontjából ezt a felosztást részesítik előnyben, amely figyelembe veszi a struktúrák hosszanti lefutását. A felosztás kraniokaudális, a légcső (trachea) hátsó fala, a membrana bronchopericardiaca és a pericardium hátsó oldala alapján történik.

• Mediastinum posterius
• Mediastinum anterius – ez tovább oszlik a szív felső szélénél:
• Mediastinum anterius superius (elülső felső mediastinum)
• Mediastinum anterius inferius (elülső alsó mediastinum), amely a pericardiumot és a szívet tartalmazza.

A praktikum és az érthetőség érdekében a továbbiakban a mediastinum tartalmát a klinikai felosztás szerint tárgyaljuk.

A Mediastinum tartalma: Részletek és kulcsfontosságú struktúrák

Mediastinum Anterius Superius: Elülső felső mediastinum

Ennek a résznek a tartalma körülbelül elölről hátrafelé rendezve:

• A. thoracica interna és kísérő vénája: A mellkasfal belső oldalán szállnak le, körülbelül 1 cm-re a sternum szélétől, ahol a falhoz rögzülnek. Ezek a képletek az elülső mediastinum alsó részébe is lejutnak.
• Nodi parasternales: Az a. thoracica interna mentén elhelyezkedő nyirokcsomók, amelyek részt vesznek az emlőmirigy nyirokelvezetésében.
• Nervus phrenicus: Az elülső mediastinum legkevésbé feltűnő idege. Az n. vagus-szal ellentétben az artériák keresztezése után az elülső mediastinumban marad, és a pericardium ventrolateralis felszínén száll le a rekeszizom felé. Ez is lejut az elülső mediastinum alsó részébe.
• Thymus: Gyermekkorban aktív szerv. Felnőttkorban zsíros test (corpus adiposum thymi) váltja fel, amely a szegycsont markolata (manubrium sterni) mögött, a pericardium felső szélén helyezkedik el.
• Vénás réteg: Tartalmazza a páros vv. brachiocephalicae-t és a v. cava superior-t.
• Vv. brachiocephalicae: A v. subclavia és a v. jugularis interna összefolyásából (ún. angulus venosus) keletkeznek a kulcscsont sternalis vége mögött. A jobb véna rövidebb és szinte függőlegesen száll le, míg a bal hosszabb és a manubrium jobb oldala mögött keresztezi a középsíkot. A két véna összefolyása hozza létre a függőleges v. cava superior-t, melynek átmérője körülbelül 3 cm.
• Befolyások: A rendszer fogadja a v. vertebralis, v. thyroidea inferior, v. thymica, v. thoracica interna, v. intercostalis suprema (mind páros) vénákat. A v. cava superior páratlan, tipikus befolyása a v. azygos.
• Artériás réteg: Az aorta ascendens, az arcus aortae és annak ágaiból áll.
• Aorta ascendens: A felszálló törzs, amely az aa. coronariae-t adja. A pericardialis üregből való kilépés után a második bordaporc mögött balra és hátra fordul 180 fokban, ezzel létrehozva az arcus aortae-t.
• Arcus aortae: A bal főhörgő keresztezésekor az aortaív a hátsó mediastinum részévé válik.
• Az aortaív ágai: Ezek vastag artériák (körülbelül 1 cm átmérőjűek), amelyek az ív konvexitásából ágaznak el: truncus brachiocephalicus (a jobb sternoclavicularis ízület felé), a. carotis communis sinistra és a. subclavia sinistra (balra az apertura thoracis sup felé).
• Plexus cardiacus: Vegetatív fonat, amely az aortaív elülső, és kisebb mértékben hátsó felszínén található.
• Légutak:
• Trachea (légcső): Porcos, tapintásra kemény, függőleges cső. Az arcus aortae kezdete mögött, a Th4 magasságában oszlik (trachea bifurkációja) két főhörgőre (bronchi principales).
• Bronchi principales: A főhörgők 90°-nál kisebb szöget zárnak be. Különböznek a tracheához viszonyított szögükben, hosszukban, szélességükben és a tüdőartériákhoz való viszonyukban:
• Bronchus principalis dexter: Inkább nyitott a tracheába, függőlegesebb, szélesebb, rövidebb. Nem keresztezi az a. pulmonalis dextra-t, és a hilusban 3 lebenyhörgőre oszlik.
• Bronchus principalis sinister: Vízszintesebb, enyhén hajlított, keskenyebb, hosszabb. Keresztezi az a. pulmonalis sinistra-t, és a hilusban 2 lebenyhörgőre oszlik.
• A főhörgők az erekkel és idegekkel együtt alkotják a tüdőgyökeret (radix pulmonis), amely a tüdőkapun (hilus pulmonis) keresztül lép be a tüdőbe.
• Nyirokcsomók a légutak mentén: Ezek a nyirokcsomók gyakran feltűnő fekete színűek, amit a belélegzett por fagocitózisa okoz. A nyirokrendszerben lévő számos anasztomózis miatt távoli nyirokcsomócsoportok is fekete színűek lehetnek.
• Nodi paratracheales: A légcső oldalain.
• Nodi tracheobronchiales: A trachea bifurkációja körül.
• Nodi bronchopulmonales: A tüdőkapuban.
• Nodi mediastinales anteriores: További nyirokcsomócsoport a vv. brachiocephalicae és az aortaív mentén, a Terminologia anatomica szerint nodi brachiocephalici néven.
• Membrana bronchopericardiaca: Kötőszöveti réteg, amely a trachea bifurkációjától és a főhörgőktől a pericardium hátsó széléig és a rekeszizomig húzódik. A mellüreg (cavitas thoracis) alsó részén az elülső és hátsó mediastinum közötti határnak tekinthető.
• Tüdőerek: Ezeket az ereket nem lehet a mediastinum egyetlen rétegébe sorolni, mivel az artériák és vénák az aortával helyet cserélnek.
• Truncus pulmonalis: Maga a tüdőverőér törzs ventrálisan helyezkedik el a felszálló aortától, amelyet keresztez. A szív jobb kamrájából ered, és ferdén felfelé, hátrafelé és enyhén balra fut az aortaív alatt. Hossza körülbelül 5 cm, átmérője körülbelül 3 cm. Lefutásának nagy részét a pericardium fedi. Az aortaív alatt T alakban két horizontális tüdőartériára oszlik.
• A. pulmonalis dextra: Jobbra halad, hátulról keresztezi a felszálló aortát, majd a jobb főhörgő alatt fut.
• A. pulmonalis sinistra: Balra halad, elölről keresztezi a leszálló aortát és a bal főhörgőt is, ezért a bal tüdőkapuban a főhörgő felett helyezkedik el.
• Vv. pulmonales dextrae: A jobb tüdőkapuból a legkaudálisabb képletként erednek, általában 2 darab. Hátulról keresztezik a v. cava superior-t és a szív jobb pitvarát, majd belépnek a bal pitvarba.
• Vv. pulmonales sinistrae: A bal tüdőkapuból a legkaudálisabb képletként erednek, általában 2 darab. Elölről keresztezik az aorta thoracica-t, és belépnek a bal pitvarba.
• A tüdő nutritív keringése (a hörgőfa ellátása): Az artériák (rr. bronchiales) az aorta thoracica ágai. A megfelelő vénák (vv. bronchiales) általában a v. azygos vagy a v. hemiazygos befolyásai.

Mediastinum Anterius Inferius: Elülső alsó mediastinum

• A. thoracica interna és Nervus phrenicus: Ahogy már fentebb említettük, ezek a képletek a mediastinum ezen részébe is lejutnak.
• Pericardium: Ez egy membrán, amely két lemez formájában burkolja be a szívet. Közös fejlődése van a pleurával, amelyhez analóg.
• Elhelyezkedés: A pericardium a szívvel együtt az elülső mediastinum elülső részén, a két mellhártyaüreg között helyezkedik el, mégpedig inkább a bal oldalon. A szív a rekeszizmon fekszik a gravitáció hatására.
• Cavum pericardii: A pericardium két lemeze között egy szűk tér, a cavum pericardii található, amely kis mennyiségű folyadékot tartalmaz. Ez az üreg körülveszi a szívet és a nagyerek centrális szakaszait, de nem tartalmazza azokat.
• Parietalis pericardium: Ez a külső réteg megvastagodott, és a pericardium fibrosum-ot alkotja. Kaudaélisan összenőtt a rekeszizommal, oldalt a mediastinalis pleurával, hátul pedig érintkezik a membrana bronchopericardiaca-val. Elöl kaudaélisan ráfekszik (de nem nő össze) a mellkasfalra, elöl kraniálisan a thymus ül rá.
• Visceralis pericardium: Ez a belső réteg borítja a szívet és a nagyerek (nagy artériák és beömlő vénák) eredését. Két különálló „hüvelyt” alkot: a porta arteriarum-ot és a porta venarum-ot, amelyeken keresztül átmegy a parietalis lemezbe.
• Sinusok: A két porta között az üregben egy átjáró található, a sinus transversus pericardii. A sinus obliquus pericardii egy vak tasak, amely hátrafelé nyúlik az alsó üres véna és a vv. pulmonales sinistrae között.
• A cupula pericardii az üreg csúcsa az aorta ascendens mellett.
• Szív: Kúp alakú szerv. A bázis (basis cordis) felfelé és hátrafelé, a nyelőcső felé fordul, míg a csúcs (apex cordis) a mellkasfal elülső részére, balra támaszkodik. A szív bázisán erednek az erek. A szíven több felszínt is leírunk:
• Facies sternocostalis: Elülső felszín.
• Facies pulmonalis: A bal oldalon, az előző felszínből fokozatosan domborodva megy át (margo obtusus); kisebb érintkezési felület jobbra is található.
• Facies diaphragmatica: Alsó, enyhén hátrafelé forduló felszín, a facies sternocostalis-ból jobbra lent élesebb széllel megy át (margo acutus). A norma szerint csak a jobb szívszél írható le margo dexter cordis néven.
• A facies sternocostalis leírása a pericardialis üreg megnyitása után: Látható a szív felszíni rétege – az epicardium, amely magában foglalja a visceralis pericardiumot. A zsírréteg ellenére az epicardiumon észrevehetők a koszorúerek lefutásai a szívbarázdákban:
• Sulcus interventricularis anterior: Elülső nézetből vertikálisan a bal oldalon, a bal és jobb kamra felszíni határát jelenti.
• Sulcus coronarius: Elülső nézetből a jobb oldalon, ferdén halad a nagyerekből lefelé a jobb szél felé, a (jobb) pitvar és kamra felszíni határát jelenti. Kraniálisan tőle gyakran látható a jobb pitvar ventrális nyúlványa, az ún. jobb fülcse.
• V. cava inferior: Nagyon rövid lefutása van a mellkasban. A rekeszizmon való áthaladással egyidejűleg a foramen venae cavae-n keresztül belép a pericardiumba, és körülbelül 1 cm után a jobb pitvarba.

Mediastinum Posterius: Hátsó mediastinum és fontos képletei

Ennek a résznek a tartalma körülbelül a képletek mérete szerint rendezve. Ez a terület kulcsfontosságú a törzs ér- és idegellátásának megértéséhez.

• Aorta thoracica + arcus aortae vége: Az aorta a bal főhörgő keresztezése után válik a hátsó mediastinum részévé. Az ív vége a Th4 csigolya bal oldalán található. Innen az aorta thoracica a gerinc bal oldala mentén száll le, és fokozatosan a nyelőcső mögé húzódik. Az aorta a hátsó mediastinum legerősebb képlete, átmérője körülbelül 2,5 cm.
• Ágai: Szervi ágai közül a legnagyobbak a rr. bronchiales, amelyek a leszálló aorta kezdetéből, a konkávitásból (a bal főhörgővel való érintkezés helyéről) erednek, általában egy jobbra és egy balra (1–2 mm átmérőjűek). Erősebbek a mellkasfalat ellátó ágak, az aa. intercostales posteriores, amelyek horizontálisan ágaznak el az egyes bordaközökbe (2–3 mm átmérőjűek).
• Nyelőcső (Oesophagus): Az emésztőcső szakasza, vastagsága hasonló az aortáéhoz, vastag fala főleg izomzatból áll. Puha, és az aortával ellentétben nem rugalmas. Körülbelül a középsíkon száll le, hátulról ráfekszik a pericardiumra, és a rekeszizom felett enyhén balra tér el.
• Vena azygos: A nyelőcső mögött hosszanti irányban futó vénás törzs (körülbelül 5 mm átmérőjű), egyénileg körülbelül 1 cm-re jobbra eltolódva a középsíktól. Elölről keresztezi a jobb oldali aa. intercostales posteriores-t, és gyűjti a vv. intercostales posteriores-t az egyes jobb oldali bordaközökből. Kraniálisan a Th4 magasságában végződik, ahol felülről átfordul a bronchus principalis dexter felett az elülső mediastinumba, és a v. cava superior-ba ömlik.
• Vena hemiazygos: A v. azygos bal oldali megfelelője. A jobb oldalra való átmenettel végződik, és a Th7-9 magasságában a v. azygos-ba ömlik. A középsík keresztezése előtt a v. hemiazygos accessoria kraniális törzse ömlik bele. A v. hemiazygos accessoria önállóan is ömölhet a v. azygos-ba, és vért vezethet kraniálisan a v. brachiocephalica sinistra-ba is, ahol egyébként tipikus anasztomózisai vannak. Mindkét véna a bal oldali bordaközöket drénezik a vv. intercostales posteriores sinistrae segítségével.
• Ductus thoracicus: Vékony falú ér (2–3 mm átmérőjű), a legnagyobb nyirokér, páratlan. Az aorta jobb oldala mentén száll le, a gerinc előtt, a nyelőcsőtől jobbra, feljebb pedig a nyelőcső mögött. Hátulról keresztezi az aortaívet, és a csigolyatestek bal oldalára kerül. Az apertura thoracis superior területén előre fordul, és a angulus venosus sinister-be ömlik. Mivel (legalábbis élőben) nem tartalmaz vért, feltűnően világosabb szokott lenni, mint a v. azygos.
• Nervus vagus: A leghosszabb agyideg. Jobbra az a. subclavia dextra felett, balra az arcus aortae felett száll le, majd követi a nyelőcsövet. Az artériák keresztezésének helyén mindkét oldalon visszatérő ágat, a nervus laryngeus recurrens-t adja, amely hátulról keresztezi az említett artériákat. Többek között ágakat ad a tüdőnek. A bal és jobb ideg a nyelőcsövön közös fonatot, a plexus oesophageus-t alkotja, amelyben két erősebb köteg – a truncus vagalis anterior et posterior – észrevehető; ebben a formában halad át az ideg a nyelőcsővel együtt a rekeszizmon.
• Truncus sympathicus: Az autonóm idegrendszer egymással összekapcsolt ganglionjainak rendszere, párosan helyezkedik el a gerinc mellett (a bordafejek előtt). Az egész köteg úgy néz ki, mint gyöngyök lazán felfűzve egy zsinórra, ahol a „gyöngyök” a ganglionok. Finom preparálással kimutathatók a ganglionok és a csigolyaközi nyílásokból dorsálisan kilépő bordaközi idegek közötti összeköttetések (rami communicantes). A truncus sympathicus teljesen hátul, a pleura costalis mögé rejtve található a mediastinumban, így bemutatásához el kell távolítani a pleurát.
• Nervi splanchnici: A mellkasi ganglionokból ferdén lefelé és előrefelé ágak erednek, amelyek néhány milliméter vastag páros idegekké egyesülnek, kirajzolódva a parietalis pleura alatt. Jellegzetes a n. splanchnicus major (a 6.–9. ganglionból), gyengébb a n. splanchnicus minor (10.–11. ganglion).
• Nervi cardiaci: Vékonyabb ágak a truncus sympathicus kraniális ganglionjaiból, a szív számára.
• Nodi mediastinales posteriores: Nyirokcsomócsoport a nyelőcső mentén, a fogalom nem szerepel a Terminologia anatomica-ban, ahol nodi juxtaoesophageales és nodi paravertebrales kifejezésekkel írják le.

Kulcsfontosságú Anatómiai Tájékozódási Pontok: A Szív Vetülete és a Rekeszizom Nyílásai az Érettségihez

A szív vetülete a mellkas elülső falán

A szív vetülete nagyjából egy trapéz, amelyet az alábbi pontok határoznak meg:

• 2. bordaköz, jobb sternalis vonal – egyben az aorta billentyű hallgatási maximuma (aorta lefutása miatt a basis cordis-ból).
• 5. bordaköz, jobb sternalis vonal – egyben a háromhegyű billentyű hallgatási maximuma (a vér jobb kamrába áramlása miatt).
• 5. bordaköz, bal medioclavicularis vonal – egyben a kéthegyű billentyű hallgatási maximuma (a vér bal kamrába áramlása miatt).
• 2. bordaköz, bal sternalis vonal – egyben a pulmonalis billentyű hallgatási maximuma (a truncus pulmonalis lefutása miatt a basis cordis-ból).

Minden billentyű (és ezzel együtt a szív vázának síkja is) egy ferde vonalba vetül, amely összeköti a nagyjából 5. jobb sternocostalis ízületet és a 3. bal sternocostalis ízületet. Az egyes billentyűk vetülete és hallgatási maximuma azért különbözik, mert a hangjelenség az áramló vérrel a kamrák beömlő részeibe vagy az artériák kanyarulataiba terjed.

Röntgenárnyék körvonalai p-a felvételen

A szív röntgenfelvételén p-a (posterior-anterior) projekcióban az alábbi körvonalak láthatók:

• Jobbra: Vena cava superior, atrium dextrum, vena cava inferior.
• Balra: Arcus aortae, az a. pulmonalis sinistra eredése a truncus pulmonalis-ból, auricula sinistra (de nem maga az atrium sinistrum), ventriculus sinister.

A p-a felvételen nem láthatók a ventriculus dexter (a szív elülső felszínét foglalja el) és az atrium sinistrum (a hátsó felszínt alkotja) szélei.

Képletek áthaladása a rekeszizmon: Átfogó áttekintés

Azok a képletek, amelyek a mellüregből a hasüregbe haladnak, az alábbi nyílásokat és helyeket használják a rekeszizmon:

• Hiatus aorticus: Aorta thoracica és ductus thoracicus.
• Hiatus oesophageus: Nyelőcső és nervus vagus (mint truncus vagalis anterior et posterior), nervus phrenicus sinister.
• Foramen venae cavae: Vena cava inferior, nervus phrenicus dexter.
• Mediálisan a pars lumbalisban: Vena azygos vagy vena hemiazygos, nervus splanchnicus major et minor.
• A pars lumbalis mediális és laterális része között: Truncus sympathicus.
• Trigonum sternocostale: Arteria thoracica interna.

A nervus phrenicus rekeszi hashártyát ellátó ágai és a nyirokerek a rekeszizom különböző pontjain haladhatnak át.

Gyakran Ismételt Kérdések (GYIK) a Mediastinum Anatómiájához

Mi a hátsó mediastinum fő tartalma?

A hátsó mediastinum fő tartalma az aorta thoracica, a nyelőcső, a vena azygos, a vena hemiazygos, a ductus thoracicus, a nervus vagus, a truncus sympathicus és annak ágai (nn. splanchnici, nn. cardiaci) és a nodi mediastinales posteriores.

Miben különbözik a mediastinum anatómiai és klinikai felosztása?

Az anatómiai felosztás akadémiai jellegű és egy horizontális vonalon (Th4/Th5, angulus sterni) alapul, míg a klinikai felosztás praktikusabb és figyelembe veszi a struktúrák hosszanti lefutását, a mediastinumot kraniokaudálisan osztja fel a trachea, a membrana bronchopericardiaca és a pericardium segítségével.

Mely struktúrák haladnak át a rekeszizmon és hol?

A rekeszizmon keresztül halad az aorta thoracica és a ductus thoracicus a hiatus aorticus-on át; a nyelőcső és a nervus vagus a hiatus oesophageus-on át; a v. cava inferior és a n. phrenicus dexter a foramen venae cavae-n át. A v. azygos és a v. hemiazygos a nn. splanchnici major et minor-ral együtt mediálisan halad át a pars lumbalis-ban, és a truncus sympathicus a pars lumbalis mediális és laterális része között.

Hol vetül a szív a mellkas falára, és melyek a billentyűk hallgatási maximumai?

A szív vetülete egy trapézt alkot, melynek sarkai a 2. bordaköz P/B sternalis vonalán és az 5. bordaköz P sternalis/B medioclavicularis vonalán találhatók. A billentyűk hallgatási maximumai nem egyeznek meg a vetületükkel, mert a hang az áramló vérrel specifikus területekre terjed – például az aorta billentyű a 2. bordaköz P sternalis vonalán, a mitrális pedig az 5. bordaköz B medioclavicularis vonalán.