Anatomie Mediastina: Kompletní Průvodce pro Studenty

TL;DR: Rychlé shrnutí Mediastinum neboli mezihrudí je centrální prostor hrudní dutiny, který odděluje obě plicní dutiny. Je ohraničeno hrudní páteří, hrudní kostí, bránicí a pleurami. Dělí se na anatomické a klinické části, přičemž klinické dělení (přední, zadní) je pro studium praktičtější. Obsahuje klíčové orgány jako srdce v perikardu, velké cévy (aorta, plicní kmen, duté žíly), jícen, průdušnici, brániční a bloudivý nerv, lymfatické uzliny a mízovod. Jeho detailní pochopení je zásadní pro medicínu.

Co je to Mediastinum? Rozbor základní charakteristiky

Mediastinum, známé též jako mezihrudí, představuje střední, nepárový prostor uvnitř hrudní dutiny. Nachází se mezi oběma plicními dutinami (cavitas pleuralis), které jsou kryty mediastinální pleurou.

Ohraničení mediastina:

Ze stran: Cavitas pleuralis po obou stranách.
Zepředu: Hrudní kost (sternum) a žeberní chrupavky, kryté zevnitř svalem m. transversus thoracis.
Zezadu: Hrudní páteř.
Kaudálně (dole): Bránice (diaphragma).
Kraniálně (nahoře): Horní hrudní otvor (apertura thoracis sup.).

Rozdělení Mediastina: Anatomické vs. Klinické Dělení

Pro hlubší pochopení anatomie mediastina je klíčové znát jeho dělení. Existují dva hlavní přístupy – anatomický a klinický.

1. Anatomické dělení: Toto dělení je akademické a nerespektuje podélný průběh většiny struktur. I když je v Terminologia anatomica stále přítomné, pro praktické účely je méně vhodné. Dělící čárou je zde imaginární horizontála procházející horním okrajem srdce, což skeletotopicky odpovídá úhlu hrudní kosti (angulus sterni) a vzadu ploténce mezi 4. a 5. hrudním obratlem (Th4/Th5).

Mediastinum superius (horní mezihrudí)
Mediastinum inferius (dolní mezihrudí) – toto se perikardem dále dělí na:
Mediastinum anterius (před perikardem)
Mediastinum medius (v rozsahu perikardu)
Mediastinum posterius (za perikardem)

2. Klinické dělení: Pro klinickou praxi a studium je preferováno toto dělení, které zohledňuje podélný průběh struktur. Rozdělení je kraniokaudální pomocí zadní stěny průdušnice (trachea), membrana bronchopericardiaca a zadní strany perikardu.

Mediastinum posterius
Mediastinum anterius – toto se dále dělí horním okrajem srdce na:
Mediastinum anterius superius (přední horní mediastinum)
Mediastinum anterius inferius (přední dolní mediastinum), které obsahuje perikard se srdcem.

Z důvodu praktičnosti a srozumitelnosti se dále budeme věnovat obsahu mediastina podle klinického dělení.

Obsah Mediastina: Detaily a Klíčové Struktury

Mediastinum Anterius Superius: Přední horní mezihrudí

Obsah této části je seřazen přibližně zepředu dozadu:

A. thoracica interna a doprovodná žíla: Sestupují po vnitřní straně hrudní stěny, přibližně 1 cm od okraje sterna, kde jsou fixovány ke stěně. Tyto útvary sestupují i do dolní části předního mediastina.
Nodi parasternales: Lymfatické uzliny umístěné podél a. thoracica interna, které se podílejí na drenáži mléčné žlázy.
Nervus phrenicus: Nejméně výrazný nerv předního mediastina. Na rozdíl od n. vagus zůstává po překřížení tepen v předním mediastinu a sestupuje po ventrolaterálním povrchu perikardu směrem k bránici. Také sestupuje do dolní části předního mediastina.
Thymus: Orgán činný v dětství. V dospělosti je nahrazen tukovým tělesem (corpus adiposum thymi), které se nachází za rukojetí hrudní kosti (manubrium sterni) na horním okraji perikardu.
Vrstva žil: Zahrnuje párové vv. brachiocephalicae a v. cava superior.
Vv. brachiocephalicae: Vznikají soutokem v. subclavia a v. jugularis interna (tzv. angulus venosus) za sternálním koncem klíční kosti. Pravá žíla je kratší a sestupuje téměř svisle, zatímco levá je delší a kříží střední rovinu za pravou stranou manubria. Soutok obou žil vytváří svislou v. cava superior s průměrem asi 3 cm.
Přítoky: Systém přijímá v. vertebralis, v. thyroidea inferior, v. thymica, v. thoracica interna, v. intercostalis suprema (vše párové). Nepárovým typickým přítokem v. cava superior je v. azygos.
Vrstva tepen: Skládá se z aorta ascendens, arcus aortae a jeho větví.
Aorta ascendens: Vzestupný kmen, který vydává aa. coronariae. Po výstupu z perikardiální dutiny za druhou žeberní chrupavku se stáčí doleva a dozadu o 180 stupňů, čímž vytváří arcus aortae.
Arcus aortae: Při překročení levého bronchu se oblouk aorty stává součástí zadního mediastina.
Větve oblouku aorty: Jsou to silné tepny (průměr asi 1 cm), které divergují z konvexity oblouku: truncus brachiocephalicus (směrem k pravému sternoklavikulárnímu kloubu), a. carotis communis sinistra a a. subclavia sinistra (doleva do apertura thoracis sup).
Plexus cardiacus: Vegetativní pleteň nacházející se na předním, a méně i za, povrchu oblouku aorty.
Dýchací cesty:
Trachea (průdušnice): Chrupavčitá, na pohmat tvrdá, svislá trubice. Za začátkem arcus aortae ve výšce Th4 se dělí (bifurkace trachey) na dva hlavní průdušky (bronchi principales).
Bronchi principales: Hlavní bronchy svírají úhel menší než 90°. Liší se úhlem vůči trachei, délkou, šířkou a vztahem k plicním tepnám:
Bronchus principalis dexter: Více otevřen do trachey, svislejší, širší, kratší. Nekříží a. pulmonalis dextra a dělí se v hilu na 3 lobární bronchy.
Bronchus principalis sinister: Vodorovnější, lehce prohnutý, užší, delší. Kříží a. pulmonalis sinistra a dělí se v hilu na 2 lobární bronchy.
Hlavní bronchy spolu s cévami a nervy pro plíce tvoří plicní stopku (radix pulmonis), která vstupuje do plíce v plicním hilu (hilus pulmonis).
Lymfatické uzliny podél dýchacích cest: Tyto uzliny jsou často nápadné svou černou barvou, způsobenou fagocytózou vdechovaného prachu. Díky četným anastomózám v lymfatickém systému mohou mít černou barvu i vzdálené skupiny uzlin.
Nodi paratracheales: Po stranách průdušnice.
Nodi tracheobronchiales: Kolem bifurkace trachey.
Nodi bronchopulmonales: V plicním hilu.
Nodi mediastinales anteriores: Další skupina uzlin podél vv. brachiocephalicae a oblouku aorty, v Terminologia anatomica označované jako nodi brachiocephalici.
Membrana bronchopericardiaca: Vrstva vaziva, která se táhne od bifurkace trachey a hlavních bronchů k zadnímu okraji perikardu a k bránici. Je považována za hranici mezi předním a zadním mediastinem v dolní části hrudní dutiny (cavitas thoracis).
Plicní cévy: Tyto cévy nelze zařadit do jedné vrstvy mediastina, jelikož tepny a žíly si s aortou vyměňují pozice.
Truncus pulmonalis: Samotný plicní kmen je ventrálně od vzestupné aorty, kterou kříží. Odstupuje z pravé komory srdce a běží šikmo nahoru, dozadu a mírně doleva pod oblouk aorty. Délka je asi 5 cm, průměr asi 3 cm. Většina jeho průběhu je kryta perikardem. Pod obloukem aorty se dělí do tvaru písmene T na dvě horizontální plicní tepny.
A. pulmonalis dextra: Směřuje doprava, kříží zezadu vzestupnou aortu a poté probíhá pod pravým bronchem.
A. pulmonalis sinistra: Směřuje doleva, kříží zepředu sestupnou aortu i levý bronchus, proto se v levém plicním hilu nachází nad bronchem.
Vv. pulmonales dextrae: Vycházejí jako nejkaudálnější útvar z pravého plicního hilu, obvykle v počtu 2. Kříží zezadu v. cava superior a pravou síň srdce a vstupují do levé síně.
Vv. pulmonales sinistrae: Vycházejí jako nejkaudálnější útvar z levého plicního hilu, obvykle v počtu 2. Kříží zepředu aorta thoracica a vstupují do levé síně.
Nutritivní oběh plic (zásobení bronchiálního stromu): Arterie (rr. bronchiales) jsou větve aorta thoracica. Odpovídající žíly (vv. bronchiales) jsou obvykle přítokem v. azygos nebo v. hemiazygos.

Mediastinum Anterius Inferius: Přední dolní mezihrudí

A. thoracica interna a Nervus phrenicus: Jak již bylo zmíněno výše, tyto útvary sestupují i do této části mediastina.
Perikard: Jedná se o membránu, která v podobě dvou listů obaluje srdce. Má společný vývoj s pleurou, k níž je analogický.
Umístění: Perikard se srdcem je umístěn v přední části mediastina, mezi oběma pleurálními dutinami, a to více na levé straně. Srdce spočívá gravitací na bránici.
Cavum pericardii: Mezi oběma listy perikardu se nachází úzký prostor, cavum pericardii, obsahující malé množství tekutiny. Tato dutina obklopuje srdce a centrální úseky velkých cév, ale neobsahuje je.
Parietální perikard: Tato vnější vrstva je zesílená a tvoří pericardium fibrosum. Kaudálně je srostlý s bránicí, po stranách s mediastinální pleurou a vzadu je v kontaktu s membrana bronchopericardiaca. Vepředu kaudálně naléhá (ale nesrůstá) s hrudní stěnou, vepředu kraniálně na něj nasedá thymus.
Viscerální perikard: Tato vnitřní vrstva pokrývá srdce a odstupy velkých cév (velké tepny a vstupující žíly). Tvoří dva oddělené „rukávce“: porta arteriarum a porta venarum, kterými přechází do parietálního listu.
Sinusy: Mezi oběma portami se v dutině nachází průchod zvaný sinus transversus pericardii. Sinus obliquus pericardii je slepý výběžek prostoru dozadu mezi dolní dutou žílu a vv. pulmonales sinistrae.
Cupula pericardii je vrchol dutiny při aorta ascendens.
Srdce: Orgán kuželovitého tvaru. Báze (basis cordis) je otočena nahoru dozadu proti jícnu, zatímco vrchol (apex cordis) naléhá na přední stranu hrudní stěny vlevo. Na bázi srdce odstupují cévy. Na srdci popisujeme několik ploch:
Facies sternocostalis: Přední plocha.
Facies pulmonalis: Na levé straně, přechází z předchozí plochy pozvolným vyklenutím (margo obtusus); menší kontaktní plocha je i vpravo.
Facies diaphragmatica: Spodní, mírně dozadu otočená plocha, z facies sternocostalis přechází vpravo dole ostřejší hranou (margo acutus). Dle normy se popisuje pouze pravá srdeční hrana jako margo dexter cordis.
Popis facies sternocostalis po otevření perikardiální dutiny: Je viditelná povrchová vrstva srdce – epikard, který zahrnuje viscerální perikard. I přes tukovou vrstvu jsou na epikardu patrné průběhy věnčitých cév v srdečních žlábcích:
Sulcus interventricularis anterior: Při předním pohledu vertikálně v levé polovině, představuje povrchovou hranici levé a pravé komory.
Sulcus coronarius: Při předním pohledu v pravé polovině, vede šikmo od velkých cév dolů k pravému okraji, představuje povrchovou hranici (pravé) síně a komory. Kraniálně od něj bývá vidět ventrální výběžek pravé síně, tzv. pravé ouško.
V. cava inferior: Má v hrudníku velmi krátký průběh. Současně s průchodem bránicí ve foramen venae cavae vstupuje do perikardu a po asi 1 cm do pravé síně.

Mediastinum Posterius: Zadní mezihrudí a jeho významné útvary

Obsah této části je seřazen přibližně podle velikosti útvarů. Tato oblast je klíčová pro pochopení cévního a nervového zásobení trupu.

Aorta thoracica + konec arcus aortae: Aorta se stává obsahem zadního mediastina po překročení levého hlavního bronchu. Konec oblouku se nachází při levém boku obratle Th4. Odtud sestupuje aorta thoracica podél levé strany páteře a postupně se zasouvá za jícen. Aorta je nejsilnějším útvarem zadního mediastina, s průměrem asi 2,5 cm.
Větve: Z jejích orgánových větví jsou největší rr. bronchiales, odstupující ze začátku sestupné aorty, z konkavity (místa kontaktu s levým bronchem), obvykle jeden doprava a jeden doleva (1–2 mm v průměru). Silnější jsou větve pro hrudní stěnu, aa. intercostales posteriores, horizontálně odstupující do jednotlivých mezižebří (2–3 mm v průměru).
Jícen (Oesophagus): Úsek trávicí trubice, podobné tloušťky jako aorta, se silnou stěnou tvořenou hlavně svalovinou. Je měkký a oproti aortě není elastický. Sestupuje zhruba ve střední čáře, naléhá zezadu na perikard, a nad bránicí se lehce uhýbá na levou stranu.
Vena azygos: Žilní kmen probíhající podélně za jícnem (průměr asi 5 mm), individuálně posunutý asi 1 cm od střední čáry doprava. Kříží zepředu pravostranné aa. intercostales posteriores a sbírá vv. intercostales posteriores z jednotlivých mezižebří pravé strany. Kraniálně končí ve výši Th4, kde se shora přetočí přes bronchus principalis dexter do předního mediastina a ústí do v. cava superior.
Vena hemiazygos: Levostranná obdoba v. azygos. Končí přechodem na pravou stranu a ústí do v. azygos ve výši Th7-9. Před překřížením střední čáry se do ní vlévá kraniální kmen v. hemiazygos accessoria. V. hemiazygos accessoria může i samostatně ústit do v. azygos a může též odvádět krev kraniálně do v. brachiocephalica sinistra, kde má jinak typické anastomózy. Obě tyto žíly drénují mezižebří levé strany prostřednictvím vv. intercostales posteriores sinistrae.
Ductus thoracicus: Tenkostěnná céva (průměr 2–3 mm), největší mízní céva, nepárová. Sestupuje podél aorty po jejím pravém boku, před páteří, vpravo od jícnu, výše potom za jícnem. Oblouk aorty kříží zezadu a dostává se na levý bok obratlových těl. V oblasti apertura thoracis superior se přetočí dopředu a ústí do angulus venosus sinister. Protože (alespoň zaživa) neobsahuje krev, bývá nápadně světlejší než v. azygos.
Nervus vagus: Nejdelší hlavový nerv. Vpravo sestupuje přes a. subclavia dextra a vlevo přes arcus aortae, poté sleduje jícen. V místě křížení tepen vysílá na obou stranách zpětnou větev nervus laryngeus recurrens, která kříží zmíněné tepny zezadu. Vydává mimo jiné větve pro plíce. Levý i pravý nerv vytvářejí na jícnu společnou pleteň plexus oesophageus, ve které jsou zřetelné dva silnější svazky – truncus vagalis anterior et posterior – v této podobě prochází nerv spolu s jícnem bránicí.
Truncus sympathicus: Systém vzájemně propojených ganglií autonomního nervového systému, nachází se párově vedle páteře (před hlavičkami žeber). Celý provazec vypadá jako korálky řídce navlečené na provázku, kde „korálky“ jsou ganglia. Jemnou preparací lze ozřejmit spojky (rami communicantes) ganglií a mezižeberních nervů vycházejících dorzálně z meziobratlových otvorů. Truncus sympathicus je v mediastinu zcela vzadu, zasunut za pleura costalis, takže pro jeho demonstraci je třeba pleuru odstranit.
Nervi splanchnici: Z hrudních ganglií šikmo dolů dopředu odstupují větve, které se spojují v několik milimetrů silné párové nervy, rýsující se pod parietální pleurou. Výrazný je n. splanchnicus major (ze 6.–9. ganglia), slabší je n. splanchnicus minor (10.–11. ganglion).
Nervi cardiaci: Tenčí větve z kraniálních ganglií truncus sympathicus určené pro srdce.
Nodi mediastinales posteriores: Skupina uzlin podél jícnu, pojem není obsažen v Terminologia anatomica, kde je popsán termíny nodi juxtaoesophageales a nodi paravertebrales.

Klíčové Anatomické Orientace: Projekce Srdce a Brániční Průchody pro Maturitu

Projekce srdce na přední stěnu hrudníku

Projekce srdce je zhruba lichoběžník daný těmito body:

1. mezižebří, pravá sternální čára – zároveň poslechové maximum aortální chlopně (vzhledem k průběhu aorty z basis cordis).
1. mezižebří, pravá sternální čára – zároveň poslechové maximum trojcípé chlopně (vzhledem k vtékání krve do pravé komory).
1. mezižebří, levá medioklavikulární čára – zároveň poslechové maximum dvojcípé chlopně (vzhledem k vtékání krve do levé komory).
1. mezižebří, levá sternální čára – zároveň poslechové maximum pulmonální chlopně (vzhledem k průběhu truncus pulmonalis z basis cordis).

Všechny chlopně (a tím pádem i rovina srdečního skeletu) se promítají do šikmé čáry, která propojuje zhruba 5. pravé sternokostální skloubení a 3. levé sternokostální skloubení. Projekce jednotlivých chlopní a jejich poslechová maxima se liší proto, že zvukový fenomén je přenášen proudící krví do vtokových částí komor nebo do ohybu tepen.

Obrysy RTG stínu na p-z snímku

Na rentgenovém snímku srdce v projekci p-z jsou viditelné tyto obrysy:

Vpravo: Vena cava superior, atrium dextrum, vena cava inferior.
Vlevo: Arcus aortae, odstup a. pulmonalis sinistra z truncus pulmonalis, auricula sinistra (ale ne vlastní atrium sinistrum), ventriculus sinister.

Na p-z snímku nejsou vidět okraje ventriculus dexter (zabírá přední povrch srdce) ani atrium sinistrum (tvoří zadní povrch).

Průchody útvarů přes bránici: Komplexní přehled

Útvary, které procházejí z hrudní do břišní dutiny, využívají tyto otvory a místa v bránici:

Hiatus aorticus: Aorta thoracica a ductus thoracicus.
Hiatus oesophageus: Jícen a nervus vagus (jako truncus vagalis anterior et posterior), nervus phrenicus sinister.
Foramen venae cavae: Vena cava inferior, nervus phrenicus dexter.
Mediálně v pars lumbalis: Vena azygos nebo vena hemiazygos, nervus splanchnicus major et minor.
Mezi mediální a laterální částí pars lumbalis: Truncus sympathicus.
Trigonum sternocostale: Arteria thoracica interna.

Větvičky pro brániční pobřišnici z nervus phrenicus a lymfatické cévky mohou procházet v různých místech bránice.

Často Kladené Dotazy (FAQ) k Anatomii Mediastina

Co je hlavním obsahem zadního mediastina?

Hlavním obsahem zadního mediastina jsou aorta thoracica, jícen, vena azygos, vena hemiazygos, ductus thoracicus, nervus vagus, truncus sympathicus a jeho větve (nn. splanchnici, nn. cardiaci) a nodi mediastinales posteriores.

Jak se liší anatomické a klinické dělení mediastina?

Anatomické dělení je akademické a založené na horizontální linii (Th4/Th5, angulus sterni), zatímco klinické dělení je praktičtější a zohledňuje podélný průběh struktur, dělí mediastinum kraniokaudálně pomocí trachey, membrana bronchopericardiaca a perikardu.

Které struktury prochází bránicí a kde?

Bránicí prochází aorta thoracica a ductus thoracicus přes hiatus aorticus; jícen a nervus vagus přes hiatus oesophageus; v. cava inferior a n. phrenicus dexter přes foramen venae cavae. V. azygos a v. hemiazygos spolu s nn. splanchnici major et minor prochází mediálně v pars lumbalis a truncus sympathicus mezi mediální a laterální částí pars lumbalis.

Kde se promítá srdce na hrudní stěně a jaká jsou poslechová maxima chlopní?

Projekce srdce tvoří lichoběžník, jehož rohy jsou na 2. mezižebří P/L sternální čáře a 5. mezižebří P sternální/L medioklavikulární čáře. Poslechová maxima chlopní se neshodují s jejich projekcí, protože zvuk se šíří s proudící krví do specifických oblastí – například aortální chlopeň na 2. mezižebří P sternální čáře a mitrální na 5. mezižebří L medioklavikulární čáře.