Anatomia śródpiersia

Anatomia Śródpiersia: Kompletny Przewodnik dla Studentów

TL;DR: Szybkie podsumowanie Śródpiersie to centralna przestrzeń jamy klatki piersiowej, która oddziela obie jamy opłucnowe. Jest ograniczone kręgosłupem piersiowym, mostkiem, przeponą i opłucnymi. Dzieli się na części anatomiczne i kliniczne, przy czym podział kliniczny (przednie, tylne) jest bardziej praktyczny dla celów nauki. Zawiera kluczowe narządy, takie jak serce w osierdziu, duże naczynia (aorta, pień płucny, żyły główne), przełyk, tchawicę, nerw przeponowy i błędny, węzły chłonne i przewód piersiowy. Jego szczegółowe zrozumienie jest kluczowe w medycynie.

Czym jest Śródpiersie? Analiza podstawowych cech

Śródpiersie, stanowi środkową, nieparzystą przestrzeń wewnątrz jamy klatki piersiowej. Znajduje się między obiema jamami opłucnowymi (cavitas pleuralis), które są pokryte opłucną śródpiersiową.

Ograniczenia śródpiersia:

• Po bokach: Cavitas pleuralis po obu stronach.
• Od przodu: Mostek (sternum) i chrząstki żebrowe, pokryte od wewnątrz mięśniem m. transversus thoracis.
• Od tyłu: Kręgosłup piersiowy.
• Od dołu (kaudalnie): Przepona (diaphragma).
• Od góry (kranjalnie): Otwór górny klatki piersiowej (apertura thoracis sup.).

Podział Śródpiersia: Podział Anatomiczny vs. Kliniczny

Dla głębszego zrozumienia anatomii śródpiersia kluczowe jest poznanie jego podziału. Istnieją dwa główne podejścia – anatomiczne i kliniczne.

1. Podział anatomiczny: Ten podział jest akademicki i nie uwzględnia podłużnego przebiegu większości struktur. Chociaż jest nadal obecny w Terminologia anatomica, dla celów praktycznych jest mniej odpowiedni. Linią podziału jest tutaj wyimaginowana linia pozioma przechodząca przez górny brzeg serca, co szkieletotopowo odpowiada kątowi mostka (angulus sterni) i z tyłu krążkowi między 4. a 5. kręgiem piersiowym (Th4/Th5).

• Mediastinum superius (śródpiersie górne)
• Mediastinum inferius (śródpiersie dolne) – to dzieli się dalej przez osierdzie na:
  • Mediastinum anterius (przed osierdziem)
  • Mediastinum medius (w obrębie osierdzia)
  • Mediastinum posterius (za osierdziem)

2. Podział kliniczny: Dla praktyki klinicznej i nauki preferowany jest ten podział, który uwzględnia podłużny przebieg struktur. Podział jest kraniokaudalny za pomocą tylnej ściany tchawicy (trachea), membrana bronchopericardiaca i tylnej strony osierdzia.

• Mediastinum posterius
• Mediastinum anterius – to dzieli się dalej przez górny brzeg serca na:
  • Mediastinum anterius superius (śródpiersie przednie górne)
  • Mediastinum anterius inferius (śródpiersie przednie dolne), które zawiera osierdzie z sercem.

Ze względu na praktyczność i zrozumiałość, dalej będziemy omawiać zawartość śródpiersia według podziału klinicznego.

Zawartość Śródpiersia: Szczegóły i Kluczowe Struktury

Mediastinum Anterius Superius: Śródpiersie przednie górne

Zawartość tej części jest uporządkowana w przybliżeniu od przodu do tyłu:

• A. thoracica interna i towarzysząca jej żyła: Zstępują po wewnętrznej stronie ściany klatki piersiowej, około 1 cm od brzegu mostka, gdzie są przymocowane do ściany. Te struktury zstępują również do dolnej części śródpiersia przedniego.
• Nodi parasternales: Węzły chłonne położone wzdłuż a. thoracica interna, które uczestniczą w drenażu gruczołu sutkowego.
• Nervus phrenicus: Najmniej wyraźny nerw śródpiersia przedniego. W odróżnieniu od n. vagus pozostaje po skrzyżowaniu tętnic w śródpiersiu przednim i zstępuje po powierzchni brzuszno-bocznej osierdzia w kierunku przepony. Również zstępuje do dolnej części śródpiersia przedniego.
• Grasica (Thymus): Narząd czynny w dzieciństwie. W wieku dorosłym jest zastępowany przez ciało tłuszczowe (corpus adiposum thymi), które znajduje się za rękojeścią mostka (manubrium sterni) na górnym brzegu osierdzia.
• Warstwa żył: Obejmuje parzyste vv. brachiocephalicae i v. cava superior.
  • Vv. brachiocephalicae: Powstają ze zbiegu v. subclavia i v. jugularis interna (tzw. angulus venosus) za końcem mostkowym obojczyka. Prawa żyła jest krótsza i zstępuje niemal pionowo, natomiast lewa jest dłuższa i krzyżuje płaszczyznę pośrodkową za prawą stroną manubrium. Zbieg obu żył tworzy pionową v. cava superior o średnicy około 3 cm.
  • Dopływy: System przyjmuje v. vertebralis, v. thyroidea inferior, v. thymica, v. thoracica interna, v. intercostalis suprema (wszystkie parzyste). Nieparzystym typowym dopływem v. cava superior jest v. azygos.
• Warstwa tętnic: Składa się z aorta ascendens, arcus aortae i jego gałęzi.
  • Aorta ascendens: Pień wstępujący, który oddaje aa. coronariae. Po wyjściu z jamy osierdziowej za drugą chrząstką żebrową, skręca w lewo i do tyłu o 180 stopni, tworząc arcus aortae.
  • Arcus aortae: Po przekroczeniu lewego oskrzela, łuk aorty staje się częścią śródpiersia tylnego.
  • Gałęzie łuku aorty: Są to silne tętnice (średnica około 1 cm), które odchodzą od wypukłości łuku: truncus brachiocephalicus (w kierunku prawego stawu mostkowo-obojczykowego), a. carotis communis sinistra i a. subclavia sinistra (w lewo do apertura thoracis sup).
• Plexus cardiacus: Splot wegetatywny znajdujący się na przedniej, a w mniejszym stopniu również za, powierzchni łuku aorty.
• Drogi oddechowe:
  • Tchawica (Trachea): Chrząstkowa, twarda w dotyku, pionowa rurka. Za początkiem arcus aortae na wysokości Th4 dzieli się (bifurcatio tracheae) na dwa oskrzela główne (bronchi principales).
  • Bronchi principales: Oskrzela główne tworzą kąt mniejszy niż 90°. Różnią się kątem względem tchawicy, długością, szerokością i stosunkiem do tętnic płucnych:
    • Bronchus principalis dexter: Bardziej otwarty do tchawicy, bardziej pionowy, szerszy, krótszy. Nie krzyżuje a. pulmonalis dextra i dzieli się we wnęce na 3 oskrzela płatowe.
    • Bronchus principalis sinister: Bardziej poziomy, lekko wygięty, węższy, dłuższy. Krzyżuje a. pulmonalis sinistra i dzieli się we wnęce na 2 oskrzela płatowe.
    • Oskrzela główne wraz z naczyniami i nerwami dla płuc tworzą korzeń płuca (radix pulmonis), który wchodzi do płuca we wnęce płuca (hilus pulmonis).
• Węzły chłonne wzdłuż dróg oddechowych: Te węzły chłonne są często zauważalne ze względu na swój czarny kolor, spowodowany fagocytozą wdychanego pyłu. Dzięki licznym anastomozom w układzie limfatycznym, czarny kolor mogą mieć również odległe grupy węzłów chłonnych.
  • Nodi paratracheales: Po bokach tchawicy.
  • Nodi tracheobronchiales: Wokół rozwidlenia tchawicy.
  • Nodi bronchopulmonales: We wnęce płuca.
  • Nodi mediastinales anteriores: Kolejna grupa węzłów chłonnych wzdłuż vv. brachiocephalicae i łuku aorty, w Terminologia anatomica określane jako nodi brachiocephalici.
• Membrana bronchopericardiaca: Warstwa tkanki łącznej, która rozciąga się od rozwidlenia tchawicy i oskrzeli głównych do tylnego brzegu osierdzia i do przepony. Jest uważana za granicę między śródpiersiem przednim a tylnym w dolnej części jamy klatki piersiowej (cavitas thoracis).
• Naczynia płucne: Tych naczyń nie można zaliczyć do jednej warstwy śródpiersia, ponieważ tętnice i żyły wymieniają się pozycjami z aortą.
  • Truncus pulmonalis: Sam pień płucny znajduje się brzusznie od aorty wstępującej, którą krzyżuje. Odchodzi z prawej komory serca i biegnie skośnie do góry, do tyłu i nieco w lewo pod łuk aorty. Długość wynosi około 5 cm, średnica około 3 cm. Większość jego przebiegu jest pokryta osierdziem. Pod łukiem aorty dzieli się w kształt litery T na dwie poziome tętnice płucne.
  • A. pulmonalis dextra: Kieruje się w prawo, krzyżuje od tyłu aortę wstępującą, a następnie biegnie pod prawym oskrzelu.
  • A. pulmonalis sinistra: Kieruje się w lewo, krzyżuje od przodu aortę piersiową i lewe oskrzele, dlatego we wnęce lewego płuca znajduje się nad oskrzelem.
  • Vv. pulmonales dextrae: Wychodzą jako najbardziej kaudalna struktura z prawej wnęki płuca, zazwyczaj w liczbie 2. Krzyżują od tyłu v. cava superior i prawy przedsionek serca i wchodzą do lewego przedsionka.
  • Vv. pulmonales sinistrae: Wychodzą jako najbardziej kaudalna struktura z lewej wnęki płuca, zazwyczaj w liczbie 2. Krzyżują od przodu aorta thoracica i wchodzą do lewego przedsionka.
  • Krążenie odżywcze płuc (zaopatrzenie drzewa oskrzelowego): Tętnice (rr. bronchiales) są gałęziami aorta thoracica. Odpowiadające żyły (vv. bronchiales) są zazwyczaj dopływem v. azygos lub v. hemiazygos.

Mediastinum Anterius Inferius: Śródpiersie przednie dolne

• A. thoracica interna i Nervus phrenicus: Jak już wspomniano powyżej, te struktury zstępują również do tej części śródpiersia.
• Osierdzie (Pericardium): Jest to błona, która w postaci dwóch blaszek otacza serce. Ma wspólny rozwój z opłucną, do której jest analogiczne.
  • Położenie: Osierdzie z sercem jest umieszczone w przedniej części śródpiersia, między obiema jamami opłucnowymi, i to bardziej po lewej stronie. Serce spoczywa grawitacyjnie na przeponie.
  • Cavum pericardii: Między obiema blaszkami osierdzia znajduje się wąska przestrzeń, cavum pericardii, zawierająca niewielką ilość płynu. Ta jama otacza serce i centralne odcinki dużych naczyń, ale ich nie zawiera.
  • Osierdzie ścienne (Pericardium parietale): Ta zewnętrzna warstwa jest wzmocniona i tworzy pericardium fibrosum. Kaudalnie jest zrośnięte z przeponą, po bokach z opłucną śródpiersiową, a z tyłu jest w kontakcie z membrana bronchopericardiaca. Od przodu kaudalnie przylega (ale nie zrasta się) do ściany klatki piersiowej, od przodu kranjalnie na nim leży grasica.
  • Osierdzie trzewne (Pericardium viscerale): Ta wewnętrzna warstwa pokrywa serce i odejścia dużych naczyń (duże tętnice i wchodzące żyły). Tworzy dwa oddzielne „rękawy”: porta arteriarum i porta venarum, którymi przechodzi do blaszki ściennej.
  • Zachyłki (Sinusy): Między obiema portami w jamie znajduje się przejście zwane sinus transversus pericardii. Sinus obliquus pericardii to ślepy zachyłek przestrzeni do tyłu między żyłą główną dolną a vv. pulmonales sinistrae. Cupula pericardii to szczyt jamy przy aorta ascendens.
• Serce (Cor): Narząd o kształcie stożkowatym. Podstawa (basis cordis) jest zwrócona ku górze i do tyłu w kierunku przełyku, natomiast wierzchołek (apex cordis) przylega do przedniej ściany klatki piersiowej po lewej stronie. Od podstawy serca odchodzą naczynia. Na sercu opisujemy kilka powierzchni:
  • Facies sternocostalis: Powierzchnia mostkowo-żebrowa (przednia).
  • Facies pulmonalis: Po lewej stronie, przechodzi z poprzedniej powierzchni łagodnym uwypukleniem (margo obtusus); mniejsza powierzchnia kontaktowa jest również po prawej stronie.
  • Facies diaphragmatica: Dolna, lekko zwrócona do tyłu powierzchnia, z facies sternocostalis przechodzi po prawej stronie na dole ostrzejszą krawędzią (margo acutus). Zgodnie z normą opisuje się jedynie prawą krawędź serca jako margo dexter cordis.
  • Opis facies sternocostalis po otwarciu jamy osierdziowej: Widoczna jest powierzchowna warstwa serca – nasierdzie (epikard), które obejmuje osierdzie trzewne. Nawet przez warstwę tłuszczową na nasierdziu widoczne są przebiegi naczyń wieńcowych w bruzdach serca:
    • Sulcus interventricularis anterior: Przy widoku od przodu pionowo w lewej połowie, stanowi powierzchowną granicę lewej i prawej komory.
    • Sulcus coronarius: Przy widoku od przodu w prawej połowie, biegnie skośnie od dużych naczyń w dół do prawego brzegu, stanowi powierzchowną granicę (prawego) przedsionka i komory. Kranjalnie od niego bywa widoczny brzuszny wyrostek prawego przedsionka, tzw. prawe uszko.
• V. cava inferior: Ma w klatce piersiowej bardzo krótki przebieg. Jednocześnie z przejściem przez przeponę w foramen venae cavae wchodzi do osierdzia i po około 1 cm do prawego przedsionka.

Mediastinum Posterius: Śródpiersie tylne i jego istotne struktury

Zawartość tej części jest uporządkowana w przybliżeniu według wielkości struktur. Obszar ten jest kluczowy dla zrozumienia unaczynienia i unerwienia tułowia.

• Aorta thoracica + koniec arcus aortae: Aorta staje się zawartością śródpiersia tylnego po przekroczeniu lewego oskrzela głównego. Koniec łuku znajduje się przy lewym boku kręgu Th4. Stąd aorta thoracica zstępuje wzdłuż lewej strony kręgosłupa i stopniowo wsuwa się za przełyk. Aorta jest najgrubszą strukturą śródpiersia tylnego, o średnicy około 2,5 cm.
  • Gałęzie: Z jej gałęzi narządowych największe są rr. bronchiales, odchodzące z początku aorty zstępującej, z wklęsłości (miejsca kontaktu z lewym oskrzelem), zazwyczaj jedna w prawo i jedna w lewo (1–2 mm średnicy). Grubsze są gałęzie dla ściany klatki piersiowej, aa. intercostales posteriores, odchodzące poziomo do poszczególnych przestrzeni międzyżebrowych (2–3 mm średnicy).
• Przełyk (Oesophagus): Odcinek przewodu pokarmowego, podobnej grubości jak aorta, z grubą ścianą utworzoną głównie przez mięśniówkę. Jest miękki i w przeciwieństwie do aorty nie jest elastyczny. Zstępuje mniej więcej w linii pośrodkowej, przylega od tyłu do osierdzia, a nad przeponą lekko odchyla się na lewą stronę.
• Vena azygos: Pień żylny biegnący podłużnie za przełykiem (średnica około 5 mm), indywidualnie przesunięty około 1 cm od linii pośrodkowej w prawo. Krzyżuje od przodu prawostronne aa. intercostales posteriores i zbiera vv. intercostales posteriores z poszczególnych przestrzeni międzyżebrowych prawej strony. Kranjalnie kończy się na wysokości Th4, gdzie od góry zawija się nad bronchus principalis dexter do śródpiersia przedniego i uchodzi do v. cava superior.
• Vena hemiazygos: Lewostronny odpowiednik v. azygos. Kończy się przejściem na prawą stronę i uchodzi do v. azygos na wysokości Th7-9. Przed skrzyżowaniem linii pośrodkowej wpada do niej kranjalny pień v. hemiazygos accessoria. V. hemiazygos accessoria może również samodzielnie uchodzić do v. azygos i może także odprowadzać krew kranjalnie do v. brachiocephalica sinistra, gdzie ma typowe anastomózy. Obie te żyły drenują przestrzenie międzyżebrowe lewej strony za pośrednictwem vv. intercostales posteriores sinistrae.
• Ductus thoracicus: Cienka naczynie (średnica 2–3 mm), największe naczynie chłonne, nieparzyste. Zstępuje wzdłuż aorty po jej prawej stronie, przed kręgosłupem, na prawo od przełyku, wyżej potem za przełykiem. Łuk aorty krzyżuje od tyłu i dostaje się na lewy bok trzonów kręgów. W okolicy apertura thoracis superior zawija się do przodu i uchodzi do angulus venosus sinister. Ponieważ (przynajmniej za życia) nie zawiera krwi, bywa wyraźnie jaśniejszy niż v. azygos.
• Nervus vagus: Najdłuższy nerw czaszkowy. Po prawej stronie zstępuje przez a. subclavia dextra, a po lewej przez arcus aortae, następnie biegnie wzdłuż przełyku. W miejscu skrzyżowania tętnic oddaje po obu stronach gałąź wsteczną nervus laryngeus recurrens, która krzyżuje wspomniane tętnice od tyłu. Oddaje między innymi gałęzie dla płuc. Lewy i prawy nerw tworzą na przełyku wspólny splot plexus oesophageus, w którym widoczne są dwa grubsze pęczki – truncus vagalis anterior et posterior – w tej postaci nerw przechodzi wraz z przełykiem przez przeponę.
• Truncus sympathicus: System wzajemnie połączonych zwojów autonomicznego układu nerwowego, znajduje się parzyście obok kręgosłupa (przed główkami żeber). Cały sznur wygląda jak koraliki rzadko nawleczone na sznurku, gdzie „koraliki” to zwoje. Delikatną preparacją można uwidocznić gałęzie łączące (rami communicantes) zwojów i nerwów międzyżebrowych wychodzących grzbietowo z otworów międzykręgowych. Truncus sympathicus znajduje się w śródpiersiu całkowicie z tyłu, wsunięty za pleura costalis, więc do jego demonstracji należy usunąć opłucną.
• Nervi splanchnici: Z zwojów piersiowych skośnie w dół i do przodu odchodzą gałęzie, które łączą się w kilkumilimetrowe parzyste nerwy, rysujące się pod opłucną ścienną. Wyraźny jest n. splanchnicus major (z 6.–9. zwoju), słabszy jest n. splanchnicus minor (10.–11. zwój).
• Nervi cardiaci: Cieńsze gałęzie z zwojów kranjalnych truncus sympathicus przeznaczone dla serca.
• Nodi mediastinales posteriores: Grupa węzłów chłonnych wzdłuż przełyku, pojęcie nie jest zawarte w Terminologia anatomica, gdzie jest opisane terminami nodi juxtaoesophageales i nodi paravertebrales.

Kluczowe Orientacje Anatomiczne: Projekcja Serca i Otwory Przepony dla Matury

Projekcja serca na przednią ścianę klatki piersiowej

Projekcja serca to w przybliżeniu trapez wyznaczony przez następujące punkty:

• 2. przestrzeń międzyżebrowa, prawa linia mostkowa – jednocześnie punkt osłuchiwania zastawki aortalnej (ze względu na przebieg aorty z basis cordis).
• 5. przestrzeń międzyżebrowa, prawa linia mostkowa – jednocześnie punkt osłuchiwania zastawki trójdzielnej (ze względu na napływ krwi do prawej komory).
• 5. przestrzeń międzyżebrowa, lewa linia środkowo-obojczykowa – jednocześnie punkt osłuchiwania zastawki dwudzielnej (ze względu na napływ krwi do lewej komory).
• 2. przestrzeń międzyżebrowa, lewa linia mostkowa – jednocześnie punkt osłuchiwania zastawki płucnej (ze względu na przebieg truncus pulmonalis z basis cordis).

Wszystkie zastawki (a tym samym płaszczyzna szkieletu serca) rzutują się na skośną linię, która łączy w przybliżeniu 5. prawe połączenie mostkowo-żebrowe i 3. lewe połączenie mostkowo-żebrowe. Projekcje poszczególnych zastawek i ich punkty osłuchiwania różnią się, ponieważ zjawisko dźwiękowe jest przenoszone przez płynącą krew do części napływowych komór lub do zgięcia tętnic.

Zarysy cienia RTG na zdjęciu p-a

Na zdjęciu rentgenowskim serca w projekcji p-a widoczne są następujące zarysy:

• Po prawej: Vena cava superior, atrium dextrum, vena cava inferior.
• Po lewej: Arcus aortae, odejście a. pulmonalis sinistra z truncus pulmonalis, auricula sinistra (ale nie własne atrium sinistrum), ventriculus sinister.

Na zdjęciu p-a nie widać brzegów ventriculus dexter (zajmuje przednią powierzchnię serca) ani atrium sinistrum (tworzy tylną powierzchnię).

Przejścia struktur przez przeponę: Kompleksowy przegląd

Struktury, które przechodzą z jamy klatki piersiowej do jamy brzusznej, wykorzystują następujące otwory i miejsca w przeponie:

• Hiatus aorticus: Aorta thoracica i ductus thoracicus.
• Hiatus oesophageus: Przełyk i nervus vagus (jako truncus vagalis anterior et posterior), nervus phrenicus sinister.
• Foramen venae cavae: Vena cava inferior, nervus phrenicus dexter.
• Pośrodkowo w pars lumbalis: Vena azygos lub vena hemiazygos, nervus splanchnicus major et minor.
• Między częścią przyśrodkową a boczną pars lumbalis: Truncus sympathicus.
• Trigonum sternocostale: Arteria thoracica interna.

Gałązki dla otrzewnej przeponowej z nervus phrenicus i naczynia chłonne mogą przechodzić w różnych miejscach przepony.

Często Zadawane Pytania (FAQ) dotyczące Anatomii Śródpiersia

Co jest główną zawartością śródpiersia tylnego?

Główną zawartością śródpiersia tylnego są: aorta thoracica, przełyk, vena azygos, vena hemiazygos, ductus thoracicus, nervus vagus, truncus sympathicus i jego gałęzie (nn. splanchnici, nn. cardiaci) oraz nodi mediastinales posteriores.

Czym różni się podział anatomiczny od klinicznego śródpiersia?

Podział anatomiczny jest akademicki i opiera się na linii poziomej (Th4/Th5, angulus sterni), natomiast podział kliniczny jest bardziej praktyczny i uwzględnia podłużny przebieg struktur, dzieli śródpiersie kraniokaudalnie za pomocą tchawicy, membrana bronchopericardiaca i osierdzia.

Które struktury przechodzą przez przeponę i gdzie?

Przez przeponę przechodzą: aorta thoracica i ductus thoracicus przez hiatus aorticus; przełyk i nervus vagus przez hiatus oesophageus; v. cava inferior i n. phrenicus dexter przez foramen venae cavae. V. azygos i v. hemiazygos wraz z nn. splanchnici major et minor przechodzą pośrodkowo w pars lumbalis, a truncus sympathicus między częścią przyśrodkową a boczną pars lumbalis.

Gdzie rzutuje się serce na ścianę klatki piersiowej i jakie są punkty osłuchiwania zastawek?

Projekcja serca tworzy trapez, którego rogi znajdują się na 2. przestrzeni międzyżebrowej P/L linii mostkowej i 5. przestrzeni międzyżebrowej P linii mostkowej/L linii środkowo-obojczykowej. Punkty osłuchiwania zastawek nie pokrywają się z ich projekcją, ponieważ dźwięk rozchodzi się z płynącą krwią do specyficznych obszarów – na przykład zastawka aortalna na 2. przestrzeni międzyżebrowej P linii mostkowej, a zastawka mitralna na 5. przestrzeni międzyżebrowej L linii środkowo-obojczykowej.