Manejo do Trabalho de Parto e Parto

A condução do trabalho de parto e parto é um tema crucial na obstetrícia, focada em assegurar a saúde e o bem-estar tanto da mãe quanto do recém-nascido. Este artigo explora as práticas recomendadas e as últimas evidências para uma abordagem humanizada e eficaz do processo de nascimento, seguindo as diretrizes mais atualizadas para estudantes e profissionais em formação.

Compreendendo a Condução do Trabalho de Parto e Parto: Fases Essenciais

O trabalho de parto é dividido em fases distintas, cada uma com suas próprias características e recomendações de manejo. É fundamental entender essas etapas para proporcionar uma atenção adequada e evitar intervenções desnecessárias que possam complicar o processo.

A Fase Latente do Trabalho de Parto

A fase latente é definida por contrações uterinas dolorosas que causam modificações cervicais, incluindo uma dilatação menor que 5 centímetros. É um período de preparação gradual.

• Início Espontâneo: Mulheres com gestações sem complicações devem ter a oportunidade de iniciar o trabalho de parto de forma espontânea.
• Indução: A indução do trabalho de parto pode ser oferecida entre as semanas 41 e 42 para evitar os riscos associados à gestação prolongada.
• Duração: A duração desta fase pode variar, sendo maior em mulheres com idade materna avançada ou índice de massa corporal elevado (mulheres obesas).
• Internação na Sala de Parto: Não se recomenda a internação na sala de parto durante a fase latente (dilatação igual ou menor que 4 centímetros) devido a um maior risco no uso de ocitocina.
• Orientações na Alta: Em caso de alta para o domicílio, é crucial informar a mulher sobre os sinais de alarme obstétrico e as diferenças entre as contrações de Braxton Hicks, as contrações efetivas de parto e as perdas transvaginais normais versus as sugestivas de rotura de membranas.

A Fase Ativa do Primeiro Período do Parto

Esta fase é caracterizada por atividade uterina regular e dolorosa, associada a modificações cervicais significativas, iniciando aos 5 centímetros de dilatação e culminando com a dilatação cervical completa.

• Internação na Sala de Parto: A internação deve ser considerada a partir dos 5 centímetros de dilatação. Internar antes deste ponto tem demonstrado um aumento do risco de cesariana.
• Monitoramento Fetal: Não se recomenda a cardiotocografia de rotina para estabelecer o bem-estar fetal em mulheres saudáveis com parto espontâneo. Deve-se auscultar a frequência cardíaca fetal (com Pinard ou Doppler) na internação e, posteriormente, intermitentemente (a cada 15 a 30 minutos, um minuto após a contração).
• Comunicação e Acompanhamento: É necessária comunicação efetiva entre o pessoal de saúde e as mulheres, além de acompanhamento contínuo por pessoal de saúde ou um familiar.
• Hidratação e Mobilidade: Recomenda-se a ingestão de líquidos claros e a mobilidade livre, assim como a adoção de posturas verticais durante o trabalho de parto não complicado.
• Toque Vaginal: Pode-se considerar a realização de um toque vaginal a cada quatro horas durante a fase ativa, já que não há evidências que apoiem ou rejeitem seu uso de rotina.
• Intervenções Não Rotineiras: Não se recomenda a amniotomia de rotina, o uso de rotina de ocitocina (por risco de maior sangramento pós-parto) nem os antiespasmódicos de rotina para abreviar o trabalho de parto.
• Duração em Nulíparas: A duração média da fase latente é de 3.7-5.9 horas, a fase ativa de 3.8-4.3 horas e o segundo período de 14 a 66 minutos.
• Progressão: Dada a grande variabilidade, não se recomenda usar o critério de dilatação de 1 cm/hora como referência para diagnosticar a falta de progressão.

Alívio da Dor Durante o Trabalho de Parto

O manejo efetivo da dor é crucial para a experiência de parto. Existem várias estratégias, tanto farmacológicas quanto não farmacológicas, que podem ser aplicadas.

Analgesia Farmacológica

• Analgesia Peridural: É recomendada para o alívio da dor em mulheres saudáveis que assim o solicitem, mas não deve ser oferecida de maneira rotineira. Deve ser proporcionada quando a mulher solicitar, sem importar a dilatação cervical, usando a menor dose possível e monitorando a frequência cardíaca fetal. O início precoce não mostra diferenças significativas no risco de cesarianas comparado com o início tardio.

Técnicas Não Farmacológicas

• Relaxamento: Técnicas como a respiração profunda, o relaxamento muscular progressivo e a musicoterapia são recomendadas.
• Técnicas Manuais: Massagens ou a aplicação de compressas quentes podem ser de grande ajuda.
• Bola Suíça: Seu uso pode ser uma estratégia efetiva para diminuir a dor.

Segundo Período do Trabalho de Parto (Expulsivo)

Esta fase compreende desde a dilatação cervical completa até o nascimento do bebê.

• Pujo Materno: Não se recomenda dirigir o pujo materno. Em mulheres com analgesia peridural, pode-se atrasar o início do pujo em uma ou duas horas.
• Episiotomia: Não se recomenda realizar episiotomia de rotina em mulheres saudáveis com parto espontâneo. Só é considerada em casos específicos (períneo curto, apresentação atípica, distocia de ombro, parto instrumentado), sempre sob analgesia adequada e com técnica médio-lateral.
• Manobra de Kristeller: Não se recomenda aplicar pressão no fundo do útero para facilitar o nascimento.

Terceiro Período do Trabalho de Parto (Dequitação)

Este período abrange desde o nascimento do bebê até a expulsão da placenta.

• Clampeamento do Cordão: Recomenda-se realizar o clampeamento do cordão umbilical pelo menos 60 segundos após o nascimento em recém-nascidos a termo ou pré-termo que não requeiram ventilação. O clampeamento imediato é considerado em casos de descolamento de placenta, placenta prévia, rotura uterina, laceração do cordão, parada cardíaca materna ou asfixia neonatal.
• Uterotônicos: Recomenda-se a administração de uterotônicos durante o manejo ativo desta fase para reduzir o risco de hemorragia pós-parto.
• Tração Controlada do Cordão Umbilical (TCCU): A TCCU está associada a uma diminuição da perda sanguínea, menor duração do terceiro período e menor necessidade de extração manual da placenta.
• Revisão Uterina: Não se aconselha a revisão manual de rotina da cavidade uterina pelo risco de endometrite.
• Antibióticos: Não se recomenda administrar antibióticos profiláticos após um parto sem complicações.

Cuidado do Recém-Nascido e Pós-Parto Imediato

O cuidado inicial do recém-nascido é fundamental para sua adaptação e o estabelecimento da amamentação.

• Contato Pele a Pele: Os recém-nascidos sem complicações devem ter contato pele a pele durante a primeira hora após o nascimento para promover a amamentação.
• Amamentação: Todas as mães devem receber apoio para iniciar a amamentação dentro da primeira hora do puerpério, o que contribui para diminuir o risco de mortalidade neonatal.

Perguntas Frequentes sobre a Condução do Parto

Quando devo me internar na sala de parto se minha gestação não tem complicações?

Recomenda-se a internação na sala de parto uma vez que a mulher se encontre na fase ativa do trabalho de parto, ou seja, com 5 centímetros de dilatação cervical ou mais. Internar antes deste ponto pode aumentar o risco de uma cesariana.

Quais são as intervenções mais efetivas para aliviar a dor durante o trabalho de parto?

As intervenções mais efetivas incluem a analgesia peridural, oferecida a pedido da mulher. Além disso, técnicas não farmacológicas como a respiração profunda, relaxamento muscular progressivo, musicoterapia, massagens, aplicação de compressas quentes e o uso da bola suíça são muito recomendadas.

É recomendável a episiotomia de rotina durante o parto normal?

Não, a episiotomia de rotina não é recomendada em mulheres saudáveis com trabalho de parto espontâneo. Só deve ser realizada em casos específicos onde seja medicamente necessário, como em períneo curto, apresentações atípicas ou necessidade de parto instrumentado, sempre sob analgesia adequada e utilizando a técnica médio-lateral.

Quanto tempo devo esperar para o clampeamento do cordão umbilical?

Recomenda-se realizar o clampeamento do cordão umbilical pelo menos 60 segundos após o nascimento em recém-nascidos a termo ou pré-termo que não requeiram ventilação. No entanto, em situações de emergência como descolamento de placenta ou asfixia neonatal, o clampeamento imediato é necessário.