Anatomia ludzkiej dłoni

Szybki przegląd anatomii ludzkiej dłoni (TL;DR)

Anatomia ludzkiej dłoni jest złożona i kluczowa dla zrozumienia funkcji ręki. Dłoń, jako przednia strona ręki w obrębie kości śródręcza, jest zbudowana z grubej skóry z listewkami dotykowymi, tkanki podskórnej i złożonej sieci powięzi, które tworzą przestrzenie osteo-powięziowe: promieniową, łokciową i środkową. Przestrzenie te mieszczą mięśnie (kłębu, kłębika, międzykostne, glistowate), ścięgna zginaczy, powierzchowny i głęboki łuk dłoniowy tętniczy oraz kluczowe nerwy (n. medianus, n. ulnaris). Klinicznie istotne są powiązania między pochewkami ścięgien (ropowica V-kształtna), zmianami w tkance łącznej (przykurcz Dupuytrena) oraz objawami porażenia nerwów (ręka małpia/błogosławiąca, ręka szponiasta).

Czym jest dłoń i jak ją definiujemy? Anatomia ręki w obrębie dłoni

Dłoń stanowi przednią stronę ręki, a konkretnie obszar w obrębie kości śródręcza. Chociaż w klasycznej anatomii czasem zalicza się do niej również nadgarstek, ze względu na swoją specyfikę obszar ten jest zazwyczaj wyodrębniany w osobnym rozdziale. Dla prawidłowej orientacji przypomnijmy, że strona boczna (promieniowa) to strona kciuka, natomiast strona przyśrodkowa (łokciowa) należy do małego palca.

Wyczuwalnymi strukturami na dłoni są przede wszystkim wały mięśniowe. Kłąb tworzy grupa mięśni kciuka, położona proksymalno-bocznie. Natomiast kłębikek to grupa mięśni małego palca, znajdująca się przyśrodkowo. Przez tkanki miękkie na dystalnej granicy dłoni można wyczuć stawy śródręczno-paliczkowe.

Skóra i tkanka podskórna dłoni: Struktury powierzchowne

Skóra na dłoni jest charakterystycznie gruba i mocno zrośnięta z głębszymi warstwami. Jej powierzchnia charakteryzuje się reliefem skórnym, który obejmuje bruzdy zgięciowe, listewki dotykowe i opuszki palców. Elementy te są kluczowe dla czucia i funkcji chwytnej ręki.

Układ powięziowy dłoni: Klucz do zrozumienia głębszych warstw

Tkankę podskórną dłoni pokrywa powięź dłoniowa powierzchowna (1), czyli powierzchowna blaszka powięzi, która po bokach otacza mięśnie kciuka i małego palca. W środku dłoni ta powierzchowna powięź zlewa się z rozcięgnem dłoniowym (2), czyli mocną, trójkątną blaszką włóknistą. Rozcięgno to swoją twardością jest porównywalne ze ścięgnem.

Z brzegów rozcięgna w głąb wnikają dwie strzałkowe przegrody międzymięśniowe: przegroda międzymięśniowa promieniowa (kłębu) (3), która przyczepia się do 3. kości śródręcza (4), oraz przegroda łokciowa (kłębika) (5), łącząca się z kością śródręcza małego palca (6). Te przegrody, wraz z rozcięgnem, dzielą dłoń na trzy podłużne przestrzenie osteo-powięziowe.

Trzy przestrzenie osteo-powięziowe dłoni: Analiza i funkcja

Przegrody międzymięśniowe tworzą zatem trzy ważne przestrzenie osteo-powięziowe: przestrzeń dłoniową promieniową (7), środkową (8) i łokciową (9). Tylko środkowa z tych przestrzeni szeroko komunikuje się z przedramieniem, co ma znaczenie dla rozprzestrzeniania się infekcji. Najgłębiej położona jest powięź dłoniowa międzykostna (10), która przyrasta do kości śródręcza i pokrywa mięśnie międzykostne (mm. interossei), ograniczając w ten sposób przestrzenie międzykostne ręki (11).

Przestrzeń dłoniowa promieniowa (kłębu): Obszar kciuka

Przestrzeń ta zawiera krótkie mięśnie kciuka, które są ułożone od powierzchni do głębi w następujący sposób:

• m. abductor pollicis brevis
• m. flexor pollicis brevis (z dwiema głowami: caput superficiale i caput profundum)
• m. opponens pollicis
• m. adductor pollicis (z głowami caput obliquum i caput transversum)

Ponadto przebiega tu ścięgno mięśnia zginacza długiego kciuka (m. flexor pollicis longus), które jest położone między obiema głowami krótkiego zginacza. Promieniowa część łuku dłoniowego głębokiego (arcus palmaris profundus) również sięga do tej przestrzeni.

Przestrzeń dłoniowa łokciowa (kłębika): Obszar małego palca

W tej przestrzeni znajdziemy mięśnie małego palca, którymi są:

• m. abductor digiti minimi
• m. flexor digiti minimi brevis
• m. opponens digiti minimi

Przestrzeń dłoniowa środkowa – serce dłoni: Szczegółowe podsumowanie

Środkowa przestrzeń dłoni jest najbardziej rozległa i najistotniejsza pod względem zawartości. Dla jej zrozumienia ważne jest opisanie kilku warstw, które stopniowo pojawiają się podczas sekcji.

Warstwy środkowej przestrzeni dłoniowej

1. Rozcięgno dłoniowe (Aponeurosis palmaris)
2. Łuk dłoniowy powierzchowny (Arcus palmaris superficialis) + nerwy
3. Ścięgna m. flexor digitorum superficialis i m. flexor digitorum profundus
4. Łuk dłoniowy głęboki (Arcus palmaris profundus)
5. Powięź dłoniowa międzykostna (Fascia palmaris interossea) i mm. interossei

1. Rozcięgno dłoniowe – mocna dłoń

Jak już wspomniano, rozcięgno dłoniowe (aponeurosis palmaris) to warstwa włóknista o twardości ścięgna. Ma kształt trójkątny, którego wierzchołek skierowany jest proksymalnie. Nad środkową przestrzenią osteo-powięziową dłoni całkowicie zlewa się z powięzią powierzchowną. W okolicy nadgarstka częściowo zrasta się z głębszym troczkiem zginaczy.

Z brzegów rozcięgna w głąb wnikają dwie strzałkowe przegrody międzymięśniowe (septum intermusculare radiale et ulnare). Na rozcięgnie można wyróżnić cztery wyraźniejsze pasma podłużne (fasciculi longitudinales czyli pretendinosi) oraz słabsze pasma poprzeczne (fasciculi transversi). Dystalnie kończy się połączeniem poprzecznym (lig. metacarpale transversum superficiale) i zlewaniem się z pochewkami włóknistymi zginaczy palców. Do rozcięgna dłoniowego przyczepiają się mięśnie takie jak m. palmaris longus (jeśli występuje, ok. 90% ludzi) z przedramienia oraz m. palmaris brevis (ok. 50% ludzi) w tkance podskórnej po stronie łokciowej dłoni.

2. Łuk dłoniowy powierzchowny i nerwy dłoni

Łuk dłoniowy powierzchowny (arcus palmaris superficialis) to łuk tętniczy, który powstaje z zespolenia tętnicy łokciowej (a. ulnaris) z gałęzią dłoniową powierzchowną tętnicy promieniowej (r. palmaris superficialis a. radialis). Jest rozwinięty w ponad połowie przypadków, czasem w jego miejscu znajduje się jedynie esowato zagięta tętnica łokciowa (a. ulnaris). Rzutuje się mniej więcej w połowie długości kości śródręcza.

Z tego łuku odchodzą tętnice dłoniowe palcowe wspólne (aa. digitales palmares communes) kierujące się do szpar międzypalcowych, które dalej rozgałęziają się na tętnice dłoniowe palcowe właściwe (aa. digitales palmares propriae). Łuk tętniczy jest krzyżowany przez przebiegające pod nim gałęzie nerwowe – nerwy dłoniowe palcowe wspólne (nn. digitales palmares communes). Te nerwy czuciowe są przeznaczone dla skóry palców i dystalnie towarzyszą jednoimiennym tętnicom.

Źródłem tych nerwów jest nerw łokciowy (nervus ulnaris) (biegnie z tętnicą łokciową, gałęzie dla 1 i pół palca od strony małego palca) oraz nerw pośrodkowy (nervus medianus) (biegnie z kanału nadgarstka, gałęzie dla 3 i pół palca od strony kciuka). Oba nerwy wysyłają również gałąź głęboką (r. profundus) dla mięśni ręki. Żyły towarzyszące tętnicom dłoni są bardzo cienkie.

3. Ścięgna mięśni zginaczy palców: m. flexor digitorum superficialis i m. flexor digitorum profundus

Przez przestrzeń przebiegają ścięgna mięśnia zginacza powierzchownego palców (m. flexor digitorum superficialis) i mięśnia zginacza głębokiego palców (m. flexor digitorum profundus). Oba te mięśnie zaczynają się na przedramieniu, a ich ścięgna, już podzielone dla palców od 2. do 5., przebiegają przez kanał nadgarstka (canalis carpi). W literaturze opisuje się różny kształt przekroju ścięgien w dłoni: ścięgna zginacza głębokiego powinny być w przekroju okrągłe, natomiast zginacza powierzchownego spłaszczone. Od strony promieniowej (częściowo również łokciowej) ścięgien mięśnia zginacza głębokiego palców (m. flexor digitorum profundus) zaczynają się cztery smukłe mięśnie glistowate (mm. lumbricales) i biegną dystalnie do palców.

4. Łuk dłoniowy głęboki – głębokie unaczynienie dłoni

Łuk dłoniowy głęboki (arcus palmaris profundus) to przedłużenie tętnicy promieniowej (a. radialis), która przychodzi z grzbietu ręki (dorsum manus) i przez mięsień międzykostny grzbietowy I (m. interosseus dorsalis I) dostaje się do przestrzeni promieniowej, a następnie do środkowej przestrzeni dłoni. Tutaj zespala się ze słabszą gałęzią dłoniową głęboką tętnicy łokciowej (r. palmaris profundus a. ulnaris). Rzutuje się mniej więcej w proksymalnej jednej czwartej długości kości śródręcza. Z tego głębokiego łuku dłoniowego odchodzą dystalnie tętnice śródręczne dłoniowe (aa. metacarpales palmares) biegnące po powięzi dłoniowej międzykostnej (fascia palmaris interossea).

5. Powięź dłoniowa międzykostna i mięśnie międzykostne: Najgłębsze struktury

Mięśnie międzykostne (mm. interossei) to najgłębiej położone mięśnie dłoni. Znajdują się już w przestrzeniach międzykostnych śródręcza (spatia interossea metacarpi) i są pokryte głęboką blaszką powięzi – powięzią dłoniową międzykostną (fascia palmaris interossea) – która przyrasta do kości śródręcza. Wyróżniamy 3 dłoniowe i 4 grzbietowe mięśnie międzykostne, które różnią się kształtem i funkcją, a ich szczegółowy opis należy do anatomii systematycznej.

Uwagi kliniczne: Co może się stać z dłonią? Patologie dłoni

Anatomiczne znajomości dłoni są kluczowe również dla praktyki klinicznej. Oto niektóre ważne powiązania kliniczne:

Czym jest „ropowica V-kształtna” i jak wiąże się z dłonią?

Ścięgna obu zginaczy palców w kanale nadgarstka (canalis carpi) są wyposażone we wspólną pochewkę maziową. W dłoni pochewka ta jest przerwana i ponownie pojawia się dystalnie na palcu. Najczęstszym wyjątkiem od tej normy anatomicznej jest połączenie pochewek między 5. palcem a nadgarstkiem. Stanowi to drogę dla ewentualnego rozprzestrzenienia się stanu zapalnego z małego palca do okolicy nadgarstka, a stamtąd, przez normalnie ciągłą pochewkę maziową mięśnia zginacza długiego kciuka (m. flexor pollicis longus), z powrotem na kciuk. Dlatego w chirurgii opisuje się jednoczesne ropne zapalenie kciuka, nadgarstka i małego palca – tak zwaną „ropowicę V-kształtną”.

Co powoduje przykurcz Dupuytrena?

Przykurcz Dupuytrena to choroba charakteryzująca się zmianami w tkance łącznej dłoni, zwłaszcza rozcięgna dłoniowego. Zmiany te mogą prowadzić do trwałego zgięcia jednego lub więcej palców, co znacznie ogranicza funkcję ręki.

Jak objawia się porażenie nerwu pośrodkowego (n. medianus) i nerwu łokciowego (n. ulnaris) w ręce?

Charakterystyczne objawy porażenia nerwów ręki są ważne dla diagnostyki:

• Nerw pośrodkowy (n. medianus): W przypadku uszkodzenia nerwu pośrodkowego objawia się niemożność opozycji kciuka – tzw. „ręka małpia”. Ponadto może wystąpić „ręka błogosławiąca”, spowodowana uszkodzeniem unerwienia mięśni glistowatych (mm. lumbricales) i zginacza głębokiego dla II i III palca. W przypadku długotrwałego uszkodzenia dochodzi do zaniku mięśni kłębu (wału kciuka).
• Nerw łokciowy (n. ulnaris): Porażenie nerwu łokciowego prowadzi do charakterystycznej „ręki szponiastej”, co jest konsekwencją uszkodzenia unerwienia mięśni glistowatych (mm. lumbricales) i zaniku mięśni międzykostnych (mm. interossei).