Rychlý přehled anatomie lidské dlaně (TL;DR)
Anatomie lidské dlaně je komplexní a klíčová pro pochopení funkce ruky. Dlaň, jako přední strana ruky v rozsahu metakarpů, je tvořena silnou kůží s hmatovými lištami, podkožím a složitou sítí fascií, které vytvářejí osteofasciální prostory: radiální, ulnární a střední. Tyto prostory ukrývají svaly (thenarové, hypothenarové, mezikostní, lumbricales), šlachy flexorů, povrchový a hluboký palmární tepenný oblouk a klíčové nervy (n. medianus, n. ulnaris). Klinicky jsou důležité souvislosti mezi šlachovými pochvami (V-flegmóna), vazivovými změnami (Dupuytrenova kontraktura) a projevy obrny nervů (opičí/přísahající ruka, drápovitá ruka).
Co je to dlaň a jak ji vymezujeme? Anatomie ruky na dlani
Dlaň představuje přední stranu ruky, konkrétně oblast v rozsahu metakarpálních kostí. Ačkoliv se k ní v klasické anatomii někdy přiřazuje i zápěstí, pro její specifika se tato oblast obvykle vyčleňuje do samostatné kapitoly. Pro správnou orientaci si připomeňme, že laterální (radiální) strana je ta palcová, zatímco mediální (ulnární) strana patří malíku.
Hmatnými útvary na dlani jsou především svalové valy. Thenar tvoří palcová skupina svalů, umístěná proximolaterálně. Naopak hypothenar je malíková skupina svalů, nacházející se mediálně. Přes měkké tkáně na distální hranici dlaně si můžete nahmatat metakarpofalangeální klouby.
Kůže a podkoží dlaně: Povrchové struktury
Kůže na dlani je charakteristicky silná a pevně přirostlá k hlubším vrstvám. Její povrch je typický svým kožním reliéfem, který zahrnuje ohybové rýhy, hmatové lišty a hmatové polštářky. Tyto prvky jsou klíčové pro citlivost a úchopovou funkci ruky.
Fasciální uspořádání dlaně: Klíč k pochopení hlubších vrstev
Podkožní vazivo dlaně kryje fascia palmaris superficialis (1), povrchový list fascie, který po stranách obaluje svaly palce a malíku. Uprostřed dlaně tato povrchová fascie splývá s aponeurosis palmaris (2), pevnou vazivovou destičkou trojúhelníkového tvaru. Tato aponeuróza je svojí tuhostí srovnatelná se šlachou.
Z okrajů aponeurózy se do hloubky zanořují dvě sagitální intermuskulární septa: radiální (thenarové) intermuskulární septum (3), které se upíná na 3. os metacarpale (4), a ulnární (hypothenarové) septum (5), připojující se na malíkový metakarp (6). Tato septa společně s aponeurózou rozdělují dlaň na tři podélné osteofasciální prostory.
Tři osteofasciální prostory dlaně: Rozbor a funkce
Intermuskulární septa tak vytvářejí tři důležité osteofasciální prostory: spatium palmare radiale (7), medium (8) a ulnare (9). Pouze střední z těchto prostorů široce komunikuje s předloktím, což má význam pro šíření infekcí. Nejhlouběji je uložena fascia palmaris interossea (10), která přirůstá na metakarpy a kryje mezikostní svaly (mm. interossei), ohraničující tak spatia interossea manus (11).
Spatium palmare radiale (thenarové): Oblast palce
Tento prostor obsahuje krátké svaly palce, které jsou uspořádány z povrchu do hloubky následovně:
- m. abductor pollicis brevis
- m. flexor pollicis brevis (se dvěma hlavami: caput superficiale a caput profundum)
- m. opponens pollicis
- m. adductor pollicis (s hlavami caput obliquum a caput transversum)
Dále zde prochází šlacha m. flexor pollicis longus, která je uložena mezi oběma hlavami krátkého flexoru. Radiální část arcus palmaris profundus také zasahuje do tohoto prostoru.
Spatium palmare ulnare (hypothenarové): Oblast malíku
V tomto prostoru najdeme svaly malíku, které jsou:
- m. abductor digiti minimi
- m. flexor digiti minimi brevis
- m. opponens digiti minimi
Spatium palmare medium – srdce dlaně: Podrobné shrnutí
Střední prostor dlaně je nejrozsáhlejší a svým obsahem nejvýznamnější. Pro jeho pochopení je důležité popsat několik vrstev, které se postupně objevují při pitvě.
Vrstvy středního palmárního prostoru
- Aponeurosis palmaris
- Arcus palmaris superficialis + nervy
- Šlachy m. flexor digitorum superficialis a m. flexor digitorum profundus
- Arcus palmaris profundus
- Fascia palmaris interossea a mm. interossei
1. Aponeurosis palmaris – pevná dlaň
Jak již bylo zmíněno, aponeurosis palmaris je vazivová vrstva s tuhostí šlachy. Má trojúhelníkový tvar, jehož vrchol směřuje proximálně. Nad středním osteofasciálním prostorem dlaně zcela splývá s povrchovou fascií. V oblasti zápěstí částečně srůstá s hlubším retinaculum flexorum.
Od okrajů aponeurózy se do hloubky zanořují dvě sagitální intermuskulární septa (septum intermusculare radiale et ulnare). Na aponeuróze lze rozeznat čtyři zřetelnější podélné pruhy (fasciculi longitudinales neboli pretendinosi) a slabší příčné fasciculi transversi. Distálně je ukončena příčným propojením (lig. metacarpale transversum superficiale) a splynutím s vaginae fibrosae flexorů prstů. Do palmární aponeurózy se upínají svaly jako m. palmaris longus (pokud je vytvořen, cca 90 % lidí) z předloktí a m. palmaris brevis (cca 50 % lidí) v podkoží ulnární strany dlaně.
2. Arcus palmaris superficialis a nervy dlaně
Arcus palmaris superficialis je tepenný oblouk, který vzniká anastomózou a. ulnaris s r. palmaris superficialis a. radialis. Je vyvinutý ve více než polovině případů, někdy je na jeho místě pouze esovitě zatočená a. ulnaris. Promítá se přibližně do poloviny délky metakarpů.
Z tohoto oblouku vystupují aa. digitales palmares communes směřující k meziprstním štěrbinám, které se dále rozdvojují na aa. digitales palmares propriae. Tepenný oblouk je křížen podbíhajícími nervovými větvemi – nn. digitales palmares communes. Tyto senzitivní nervy jsou určeny pro kůži prstů a distálně doprovázejí stejnojmenné tepny.
Zdrojem těchto nervů je nervus ulnaris (přichází s a. ulnaris, větve pro 1 a půl prstu z malíkové strany) a nervus medianus (přichází z canalis carpi, větve pro 3 a půl prstu z palcové strany). Oba nervy též vysílají r. profundus pro svaly ruky. Doprovodné žíly tepen dlaně jsou velmi tenké.
3. Šlachy ohebných svalů prstů: m. flexor digitorum superficialis a profundus
Prostorem prochází šlachy m. flexor digitorum superficialis a m. flexor digitorum profundus. Oba tyto svaly začínají na předloktí a jejich šlachy, již rozdělené pro 2. až 5. prst, probíhají skrze canalis carpi. V literatuře se popisuje rozdílný tvar průřezu šlach ve dlani: šlachy hlubokého flexoru by měly být na průřezu kulaté, zatímco u povrchového flexoru oploštělé. Z radiální (částečně i ulnární) strany šlach m. flexor digitorum profundus začínají čtyři štíhlé mm. lumbricales a pokračují distálně k prstům.
4. Arcus palmaris profundus – hluboké zásobení dlaně
Arcus palmaris profundus je pokračováním a. radialis, která přichází z dorsum manus a skrze m. interosseus dorsalis I se dostává do radiálního a následně do středního prostoru dlaně. Zde anastomózuje se slabším r. palmaris profundus a. ulnaris. Promítá se asi do proximální čtvrtiny délky metakarpů. Z tohoto hlubokého palmárního oblouku vybíhají distálně aa. metacarpales palmares po fascia palmaris interossea.
5. Fascia palmaris interossea a mezikostní svaly: Nejhlubší struktury
Mm. interossei jsou nejhlouběji uložené svaly dlaně. Nacházejí se už ve spatia interossea metacarpi a jsou kryty hlubokým listem fascie – fascia palmaris interossea – která přirůstá k metakarpům. Rozlišujeme 3 palmární a 4 dorzální mezikostní svaly, které se liší tvarem a funkcí, a jejichž detailní popis spadá do systematické anatomie.
Klinické poznámky: Co se může s dlaní stát? Patologie dlaně
Anatomické znalosti dlaně jsou klíčové i pro klinickou praxi. Zde jsou některé významné klinické souvislosti:
Co je to "V-flegmóna" a jak souvisí s dlaní?
Šlachy obou flexorů prstů jsou v canalis carpi vybaveny společnou synoviální pochvou. V dlani je tato pochva přerušena a znovu se objevuje distálně na prstu. Nejčastější výjimkou z této anatomické normy je propojení pochev mezi 5. prstem a zápěstím. To představuje cestu pro případné rozšíření zánětu z malíčku do oblasti zápěstí a odtud, normálně souvislou synoviální pochvou m. flexor pollicis longus, zase na palec. Proto se v chirurgii popisuje současný hnisavý zánět palce, zápěstí a malíčku – takzvaná „V-flegmóna“.
Co způsobuje Dupuytrenovu kontrakturu?
Dupuytrenova kontraktura je onemocnění charakterizované změnami vaziva v dlani, zejména palmární aponeurózy. Tyto změny mohou vést k trvalé flexi jednoho či více prstů, což výrazně omezuje funkci ruky.
Jak se projevuje obrna n. medianus a n. ulnaris v ruce?
Charakteristické příznaky obrny nervů ruky jsou důležité pro diagnostiku:
- N. medianus (střední nerv): Při poškození n. medianus se projevuje neschopnost opozice palce – tzv. „opičí ruka“. Dále může nastat „přísahající ruka“, způsobená poškozením inervace mm. lumbricales a hlubokého flexoru pro II. a III. prst. Při dlouhodobém postižení dochází k atrofii svalů thenaru (palcového valu).
- N. ulnaris (loketní nerv): Obrna n. ulnaris vede k charakteristické „drápovité ruce“, což je důsledek poškození inervace mm. lumbricales a atrofie mm. interossei (mezikostních svalů).