Las varices esofágicas y gástricas son una complicación grave de la hipertensión portal, usualmente asociada a la cirrosis hepática. Su manejo clínico es crucial, ya que un episodio de sangrado puede ser mortal. Entender su detección, tratamiento y prevención es fundamental para estudiantes de medicina y profesionales de la salud. En este artículo, desglosaremos el manejo clínico de las varices esofágicas y gástricas para un aprendizaje integral y fácil de entender.
Varices Esofágicas y Gástricas: Conceptos Fundamentales
Las várices son venas dilatadas que se forman cuando el flujo sanguíneo normal al hígado se bloquea. Esto eleva la presión en la vena porta (hipertensión portal), haciendo que la sangre busque vías alternativas a través de venas más pequeñas, como las del esófago y el estómago. El gradiente de presión venoso hepático (GPVH) mayor o igual a 10 mmHg indica hipertensión portal clínicamente significativa y riesgo de desarrollar várices.
- Están presentes en el 40% de pacientes con cirrosis compensada y 60% con ascitis.
- La presencia de várices se correlaciona con la gravedad de la enfermedad hepática: 20-40% en Child-Pugh A, y más del 85% en Child-Pugh C.
- Cada episodio de sangrado variceal tiene una mortalidad del 30%, con un riesgo de recurrencia del 70% en el primer año para los supervivientes.
- Las várices gástricas ocurren en el 20% de pacientes con hipertensión portal y representan el 5-10% de los sangrados digestivos altos en cirróticos.
Términos Clave en el Sangrado Variceal
Es importante conocer algunas definiciones para comprender mejor el manejo:
- Sangrado clínicamente significativo: Transfusión de ≥ 2 U de sangre en 24 horas, junto con presión arterial sistólica ≤ 100 mmHg, cambios posturales ≥ 20 mmHg y/o frecuencia cardíaca ≥ 100.
- Falla de tratamiento: Sangrado persistente (hematemesis o > 100 ml de sangre en aspirado nasogástrico 2 horas post-tratamiento), choque hipovolémico, o disminución de hemoglobina ≥ 3 gr en 24 horas, todo dentro de las primeras 120 horas.
- Resangrado temprano: Ocurre después de > 120 horas pero < 6 semanas, con hemostasia previa mantenida.
- Resangrado tardío: Ocurre ≥ 6 semanas después del sangrado inicial.
- Mortalidad temprana: Muerte dentro de las primeras 6 semanas del episodio inicial.
Diagnóstico Eficaz de Várices Esofágicas y Gástricas
La detección temprana es vital para prevenir el primer episodio de sangrado. Aunque los signos clínicos como ectasias vasculares o colaterales porto-sistémicas pueden sugerir hipertensión portal, su ausencia no la descarta.
- Endoscopia Digestiva Alta (Estándar de Oro): Se recomienda a todos los pacientes con cirrosis hepática al momento del diagnóstico para detectar várices esofágicas y gástricas. En la endoscopia, se evalúan factores predictores de hemorragia:
- Ubicación: Más común en várices esofágicas que gástricas.
- Tamaño: Mayor riesgo de sangrado en várices grandes (>5mm).
- Signos rojos: Presencia de estría roja, punto de fibrina, várice sobre várice, hematoquiste o mancha rojo cereza.
- GPVH (Gradiente de Presión Venosa Hepática): Es el mejor método para predecir el desarrollo de complicaciones en pacientes sin várices. Un GPVH > 10 mmHg es un predictor fuerte de várices esofágicas.
- Marcadores no invasivos: Una combinación de INR > 1.5, diámetro de vena porta > 13 mm por ultrasonido hepático y plaquetas < 150,000/μl puede sugerir várices. Sin embargo, su exactitud predictiva es limitada y no deben usarse individualmente. La cápsula endoscópica, aunque bien tolerada, no sustituye a la endoscopia.
Manejo Inicial del Sangrado Variceal Agudo
El sangrado variceal remite espontáneamente en 40-50% de los pacientes, pero el tratamiento actual controla el sangrado en más del 80%. Los objetivos principales son la resucitación hemodinámica, la prevención y tratamiento de complicaciones y el control del sangrado. Factores como edad avanzada, comorbilidades, género masculino y retraso en la endoscopia (>24h) duplican el riesgo de muerte.
Medidas de Soporte y Estabilización
- Accesos venosos: Colocar dos accesos intravenosos (16-18 G). En casos difíciles o enfermedad hepática avanzada, un acceso venoso central puede ser necesario.
- Reposición de volumen: Iniciar precozmente con coloides para mantener la presión sistólica entre 90-100 mmHg. Evitar la sobrecarga de volumen por riesgo de hipertensión portal de rebote y resangrado.
- Transfusiones: Mantener niveles de hemoglobina entre 7 y 8 gr/dl, evitando la sobretransfusión. Transfundir plaquetas si hay sangrado activo y plaquetas < 50,000/μl. Transfundir plasma fresco congelado si fibrinógeno < 1 gr/L o TP/INR/TTPa > 1.5 veces el normal.
- Antibióticos: Las infecciones bacterianas son frecuentes y aumentan la mortalidad. Se recomienda ceftriaxona 1 gr/día IV por 7 días desde el ingreso, especialmente en cirrosis avanzada. Si el paciente es egresado, completar el esquema con ciprofloxacino 500 mg VO cada 12 horas.
- Fármacos vasoactivos: Iniciar terlipresina (2 mg IV cada 4 horas, titular a 1 mg IV cada 4 horas si el sangrado se controla) tan pronto como se sospeche el diagnóstico, hasta 5 días. Vigilar el sodio por riesgo de hiponatremia. La terlipresina es de primera línea sobre el octreótide (bolo de 50 mcg IV seguido de infusión de 25-50 mcg/hr por 5 días). Estos fármacos se usan en conjunto con la terapia endoscópica.
Endoscopia en el Sangrado Variceal Agudo: Rol y Opciones
La endoscopia digestiva alta debe realizarse idealmente dentro de las primeras 12 horas de presentación del sangrado. La infusión de eritromicina (250 mg IV 30-120 min) previo al procedimiento puede disminuir la necesidad de una segunda endoscopia.
- Ligadura Variceal Endoscópica (LVE): Es la terapia endoscópica de elección para várices esofágicas, asociada con menos efectos adversos y menor mortalidad que la escleroterapia. Se recomienda usarla en combinación con fármacos vasoactivos.
- Escleroterapia: Se reserva para casos donde la ligadura es técnicamente difícil de realizar.
- Adhesivos tisulares (N-butilcianoacrilato): Recomendados para várices gastroesofágicas tipo 2 (GOV2) y várices gástricas aisladas (IGV). También pueden usarse para várices gastroesofágicas tipo 1 (GOV1).
- Taponamiento con balón (Sonda Sengstaken-Blakemore): Utilizado como medida temporal (no más de 24 horas) si no se dispone de endoscopia inmediata, como puente a un tratamiento definitivo.
Profilaxis Primaria: Previniendo el Primer Sangrado
La profilaxis primaria busca prevenir el primer episodio de sangrado en pacientes con várices esofágicas. Se basa en modificaciones del estilo de vida y tratamientos farmacológicos o endoscópicos.
Medidas Generales y Farmacológicas
- Estilo de vida: Dieta y ejercicio para disminuir el peso corporal y reducir el GPVH. La obesidad empeora la cirrosis.
- Abstinencia de alcohol: Recomendada en todos los pacientes con cirrosis.
- Tratamiento etiológico: Abordar la causa de la enfermedad hepática crónica puede mejorar la función hepática y reducir la presión portal.
- Betabloqueadores no cardioselectivos: Son una de las intervenciones principales. La dosis de propranolol recomendada es de 20-40 mg 1-2 veces al día, titulando hasta la dosis máxima tolerada o una frecuencia cardíaca de 50-55 lpm.
- La monoterapia con mononitrato de isosorbide, la derivación porto-sistémica y la escleroterapia NO están recomendadas como primera línea.
Criterios para la Profilaxis Primaria
Los pacientes se estratifican según la clasificación de Child-Pugh (Clase A: compensada; B y C: descompensada) y el tamaño de las várices (pequeñas < 5mm; grandes > 5mm).
- Recomendada en:
- Várices pequeñas en Child-Pugh B o C.
- Várices grandes, sin importar la clase Child-Pugh.
- Considerar: Betabloqueadores no cardioselectivos en várices esofágicas pequeñas con estigma de sangrado o Child-Pugh C.
- Alternativa: Si hay contraindicación o intolerancia a betabloqueadores, se recomienda la ligadura variceal endoscópica.
- Suspensión de betabloqueadores: En caso de peritonitis bacteriana espontánea, daño renal o hipotensión.
Vigilancia Endoscópica en Pacientes Sin Várices
- Cirrosis compensada (Child-Pugh A):
- Sin várices y sin tratamiento etiológico: Endoscopia cada 2 años.
- Sin várices y con tratamiento etiológico: Endoscopia cada 3 años.
- Con várices esofágicas pequeñas: Endoscopia cada año.
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Profilaxis Secundaria: Previniendo el Resangrado
La profilaxis secundaria se enfoca en prevenir la recurrencia del sangrado variceal en pacientes que ya han tenido un episodio.
- Tratamiento de elección: Betabloqueadores no cardioselectivos combinados con ligadura variceal endoscópica. Los pacientes Child-Pugh B o C requieren esta terapia combinada y más agresiva.
- Monoterapia con LVE: Solo si hay intolerancia o contraindicación a los betabloqueadores.
- Monoterapia con betabloqueadores: Si no se puede realizar LVE o el paciente no desea ser tratado con ella.
- Anticoagulantes: Heparina de bajo peso molecular y antagonistas de vitamina K están aceptados para trombosis aguda del sistema venoso portal o tracto de salida venoso hepático.
Falla del Tratamiento Endoscópico Inicial: Opciones de Rescate
Si el tratamiento endoscópico inicial falla o hay un sangrado clínicamente significativo, se requieren terapias de rescate.
- Segunda terapia endoscópica: Si el resangrado ocurre y el paciente está hemodinámicamente estable.
- Balón de Sengstaken-Blakemore: Logra hemostasia en 60-90%, pero tiene alta tasa de efectos adversos. Se usa temporalmente (< 24 horas) como puente hasta otro tratamiento.
- Cortocircuito portosistémico intrahepático transyugular (TIPS) cubierto: Efectivo para controlar el sangrado variceal, pero incrementa el riesgo de encefalopatía hepática y tiene un costo elevado. No mejora la supervivencia en pacientes inestables.
- Prótesis metálicas autoexpandibles cubiertas: Pueden lograr hemostasia en la mayoría de los pacientes con hemorragia refractaria, con menos complicaciones graves que la sonda de balones en periodos prolongados.
- Cirugías derivativas: Opciones como la esplenorrenal distal (técnica de Warren) o la desvascularización esofagogástrica (técnica de Sugiura).
Seguimiento Post-Evento de Sangrado Variceal
El seguimiento es crucial para asegurar la erradicación de las várices y prevenir nuevos episodios.
- Várices esofágicas: Ligar en intervalos de 2-4 semanas hasta la erradicación. Después de la erradicación, seguimiento endoscópico a los 3 meses y luego cada 6 meses. Si recurren, tratar con ligadura hasta su erradicación.
- Várices gastroesofágicas tipo 1 (GOV1): Incluir en un programa de ligadura de várices esofágicas.
- Várices gastroesofágicas tipo 2 (GOV2) y gástricas aisladas (IGV): Seguimiento endoscópico e inyección de N-butilcianoacrilato si se presentan. El tiempo exacto de seguimiento aún es incierto.
- Reiniciar betabloqueadores: Una vez que las complicaciones (hemorragia activa, peritonitis, encefalopatía) o parámetros (frecuencia cardíaca, hiponatremia) se resuelvan. Iniciar a dosis bajas.
- Escala MELD: Utilizar para estimar el riesgo de resangrado y mortalidad a 6 semanas.
Preguntas Frecuentes sobre el Manejo de Várices Esofágicas y Gástricas
¿Cuál es la importancia de la terapia antibiótica en pacientes con sangrado variceal?
La terapia antibiótica es vital porque las infecciones bacterianas están presentes en el 20% de los pacientes hospitalizados por sangrado variceal y otro 50% las desarrolla durante la hospitalización, lo que aumenta significativamente la mortalidad. Se recomienda ceftriaxona 1 gr/día IV por 7 días desde el ingreso.
¿Cuándo está indicada la profilaxis primaria de las várices esofágicas?
La profilaxis primaria (para prevenir el primer sangrado) está indicada en pacientes con várices pequeñas en Child-Pugh B o C, y en várices grandes sin importar la clase Child-Pugh. Se puede considerar en várices esofágicas pequeñas con estigma de sangrado o Child-Pugh C.
¿Qué tratamiento endoscópico es el más efectivo para controlar el sangrado agudo de várices esofágicas?
La ligadura variceal endoscópica (LVE) es la terapia endoscópica de elección para el control del sangrado secundario a várices esofágicas. Se asocia con menos efectos adversos y menor mortalidad en comparación con la escleroterapia, la cual se reserva para casos difíciles.
¿Cuáles son las opciones de rescate si el tratamiento endoscópico inicial falla?
Si el tratamiento endoscópico inicial falla, las opciones de rescate incluyen una segunda terapia endoscópica (si el paciente está estable), el taponamiento con balón (temporal), la colocación de un TIPS cubierto, el uso de prótesis metálicas autoexpandibles cubiertas, o cirugías derivativas como la esplenorrenal distal o la desvascularización esofagogástrica.