Temas Esenciales de Pediatría Clínica

Bienvenidos a esta guía completa sobre los Temas Esenciales de Pediatría Clínica, diseñada para estudiantes que buscan un resumen claro y conciso de las condiciones pediátricas más relevantes. Aquí exploraremos aspectos cruciales del ofidismo, la desnutrición aguda, la enfermedad diarreica, la vacunación, las infecciones urinarias y el manejo de intoxicaciones, brindando una visión integral para el estudio de pediatría.

El Ofidismo en Pediatría: Manifestaciones, Clasificación y Tratamiento

El ofidismo, o accidente ofídico, se define como la lesión resultante de la mordedura de una serpiente venenosa que inocula veneno. En Colombia, de las 272 especies de serpientes, 49 son venenosas, habitando por debajo de los 2.500 msnm. Este evento es de notificación obligatoria al SIVIGILA desde 2004.

Epidemiología y Tipos de Veneno

Latinoamérica registra anualmente 150.000 accidentes ofídicos y 5.000 muertes. El accidente bothrópico (familia Viperidae) es el más frecuente en Colombia. Los venenos son mezclas complejas de enzimas y otras fracciones que afectan varios órganos y sistemas, con la función principal de capturar y digerir presas.

Los efectos de las toxinas se dividen en:

• Acción local (Enzimas proteolíticas): Destrucción de tejido, edema, flictenas, necrosis, equimosis y dolor. Más común en mordeduras por Vipéridas.
• Acción sistémica:
• Neurotoxinas: Alteran la unión neuromuscular, causando parálisis flácida.
• Miotoxinas: Rabdomiólisis.
• Toxinas de hemostasia sistémica: Interfieren en la coagulación, aumentando la tendencia al sangrado.
• Cardiotoxinas y lesión renal: Daño directo e indirecto.

Clasificación de Serpientes Venenosas en Colombia

Las familias y géneros de serpientes venenosas que más causan ofidismo en Colombia son:

1. Familia Viperidae: Solenoglifas (colmillos retráctiles) con fosetas termorreceptoras.

• Accidente Bothrópico (género Bothrops): No suele ser neurotóxico. Principal causa en Colombia.
• Manifestaciones Locales: Dolor intenso, edema progresivo, ampollas hemorrágicas, hemorragia local, necrosis, abscesos, infecciones secundarias.
• Manifestaciones Sistémicas: Alteraciones severas de la coagulación, daño vascular, sangrados a distancia (encías, digestivo, pulmonar, cerebral, genitourinario), hipotensión severa.
• Accidente Lachésico (verrugosa): Similar al bothrópico severo, pero con neurotoxicidad por excitación vagal. Todos los casos se consideran graves.
• Manifestaciones Locales: Dolor muy intenso ascendente e inmediato, edema inmediato y progresivo (isquemia), flictenas, hemorragia local, necrosis (llamada “pudridora”), abscesos e infecciones secundarias.
• Manifestaciones Sistémicas: Alteraciones severas de la coagulación, sangrados a distancia, hipotensión severa.
• Neurotóxicas (excitación vagal): Bradicardia, vómito, náuseas, mareos, desorientación, hipotensión precoz, diarrea, dolor abdominal, posible pérdida de conciencia y coma.
• Complicaciones: Hemorragia subaracnoidea, choque, insuficiencia renal aguda, hemotórax, edema pulmonar, sepsis graves y necrosis locales.
• Accidente Crotálico (cascabel): Dos acciones principales.
• Neurotóxica (crotoxina): Inhibe la liberación de acetilcolina en la placa neuromuscular. Manifestaciones neurológicas en las primeras 6 horas: fascie miasténica (ptosis palpebral, parálisis facial, midriasis, visión borrosa, oftalmoplejía, disfagia, sialorrea, parálisis de extremidades y diafragma).
• Miotóxica (crotoxina y crotamina): Lesión muscular (rabdomiólisis, mioglobinuria, hematuria).
• Manifestaciones Sistémicas: Cefalea, dolor intenso, vómito, sudoración, insuficiencia renal. Hemorragias y necrosis de tejidos poco frecuentes.

2. Familia Elapidae (Micrurus - coral): Proteroglifas, sin colmillos retráctiles ni foseta termorreceptora. Acción postsináptica (alfaneurotoxinas se unen al receptor de acetilcolina).

• Manifestaciones: Dolor leve o ausente localmente, sin huellas de colmillos, ni cambios inflamatorios ni hemorrágicos. Parestesia, ardor o prurito leves no son frecuentes. Eritema leve.
• Período Asintomático: De 30 minutos a 2 horas, luego aparecen manifestaciones sistémicas severas.
• Manifestaciones Neurotóxicas: Pueden aparecer en las 2 primeras horas en lactantes/preescolares, y de 2 a 15 horas en escolares/adultos. Compromiso progresivo y descendente de pares craneanos, parálisis de músculos respiratorios, visión borrosa, diplopía, ptosis palpebral, parálisis de músculos del cuello, adinamia, náuseas, vómito, confusión, desorientación, oftalmoplejía, pérdida del equilibrio, sialorrea, dolor mandibular, disfagia, protrusión lingual, voz débil o afonía, dificultad para caminar, disnea, paresia de extremidades, cuadriplejía flácida, alteración de conciencia y coma, parálisis respiratoria bulbar. Todos los casos son considerados graves.

3. Familia Colubridae (falsa coral): Sangrado escaso, hipoestesia y ocasionalmente edema.

Clasificación de Severidad y Estudios Auxiliares

La gravedad del accidente se clasifica en:

• Leve: Solo manifestaciones locales, sin alteraciones hemorrágicas, renales ni neurotoxicidad.
• Moderado: Alteraciones locales evidentes y manifestaciones neurológicas (ej. ptosis palpebral). Los accidentes crotálicos parten de esta clasificación.
• Severo: Falla renal, insuficiencia respiratoria o mioglobinuria.

Los estudios auxiliares para un diagnóstico integral en ofidismo incluyen:

• Coagulopatía: Hemograma, TP, TPT, INR, Fibrinógeno, Productos de degradación de fibrina o dímero D.
• Rabdomiólisis: Tira reactiva de orina, CPK Total, Orina para mioglobina, Microscópico de orina, Creatina quinasa Sérica, Electrolitos séricos, Calcio y fosfato, Ácido úrico, BUN y creatinina sérica, EKG de 12 derivaciones.

Tratamiento del Ofidismo: Suero Antiofídico

El suero antiofídico es una solución inyectable de inmunoglobulina G (IgG) purificada, de origen equino, con anticuerpos específicos contra venenos de serpientes. Se diluye en solución salina (125-250 ml para niños, 250-500 ml para adultos) y se administra intravenoso en dos horas.

Tipos de suero antiofídico:

• Polivalente Bothrops y Crotalus: Para envenenamientos bothrópicos, crotálicos y, a veces, lachésicos por reacción cruzada.
• Monovalente o polivalente específico: Antibothrópico, Anticoral, Antilachésico, Anticrotálico.

Tratamiento específico por tipo de accidente:

• Viperidae (Bothrópico): Antivenenos nacionales colombianos (Polivalente de Probiol o Inas). Como último recurso, sueros costarricenses o brasileños (menos potentes).
• Viperidae (Lachésico): Primero, Suero Antiofídico Polivalente liofilizado de Laboratorios Probiol Ltda. que incluye Lachesis muta. Segunda opción, otros sueros polivalentes (INS Colombia, Butantán Brasil, Clodomiro Picado Costa Rica).
• Viperidae (Crotálico): (No especifica suero para crotálico, se asume polivalente Bothrops y Crotalus).
• Micrúrico: Única y específicamente suero antiofídico anticoral (antielapídico antimicrúrico), como los polivalentes anticoral del INS o Probiol. El suero antiofídico Polivalente (antibothrópico, antilachésico y anticrotálico) es ineficaz.
• Dosis: 5 ampollas para leve a moderado; 6 a 10 ampollas para moderado a severo. Repetir dosis si no hay mejoría en cuatro horas.

Seguimiento: Si no hubo compromiso sistémico, seguimiento clínico. Si hubo compromiso, seguimiento con pruebas de coagulación a las 12 y 24 horas. Si persisten sangrados (no hematuria) a las 12h, aplicar 2-3 ampollas más. Si persisten alteraciones de coagulación (fibrinógeno bajo, TP prolongado, prueba no coagulable) a las 24h, administrar 2-3 ampollas más.

Mordedura Seca (Dry Bite): Mordedura de serpiente venenosa sin síntomas locales, sistémicos ni alteraciones de laboratorio. Se observa por 24 horas; si no hay síntomas, se considera manejo expectante.

Complicaciones Tempranas del Suero Antiofídico: Reacciones alérgicas (rash, prurito, sibilancias), shock anafiláctico, “enfermedad del suero”. No se aconseja suspender la infusión, sino manejar las reacciones con corticoides, antihistamínicos o adrenalina.

Desnutrición Aguda en Pediatría: Fisiopatología y Manejo Clínico

La desnutrición aguda en pediatría es un problema de salud pública global. Las guías de la OMS han reducido la mortalidad intrahospitalaria de un 59% a un 8-16% con su aplicación. Es fundamental para cualquier análisis de casos clínicos de pediatría.

Tipos y Clasificación de la Desnutrición

• Desnutrición aguda: Puntaje Z P/T-L < -2DE. Pérdida de peso reciente o incapacidad para ganarlo.
• Moderada: Puntaje Z P/T-L < -2DE y ≥ -3DE.
• Severa: Puntaje Z P/T-L < -3DE o edema bilateral de origen nutricional (anasarca).
• Retraso en talla: Puntaje Z T-L/E < -2DE. Baja ingesta prolongada de nutrientes.
• Deficiencia de micronutrientes: Consumo insuficiente de frutas, verduras, carne y alimentos fortificados.

Fenotipos de Desnutrición Aguda Severa

• Kwashiorkor: La peor forma, alto riesgo de mortalidad. Asociado a edema, lesiones en la piel y hepatomegalia. Insulina normal o alta que frena la gluconeogénesis, manteniendo un estado anabólico que, sin sustratos proteicos, degrada proteína visceral.
• Marasmo: (Fisiopatología no detallada en el material, solo el nombre del fenotipo).
• Marasmo-Kwashiorkor: Fenotipo mixto.

Enfoque de Manejo de la Desnutrición Aguda: Fases y Fórmulas Terapéuticas

El manejo de la desnutrición aguda se divide en fases, especialmente para niños de 0-6 meses:

Fase de Estabilización (0-6 meses):

• Controlar hipoxemia y esfuerzo respiratorio.
• Prevenir, identificar y tratar hipoglicemia (< 54 mg/dl).
• Detectar signos de choque, corregir deshidratación cautelosamente.
• Vigilar función renal.
• Asegurar función intestinal.
• Corregir anemia grave.
• Controlar hipotermia.
• Iniciar antibióticos empíricos.
• Lactancia materna, inicio de alimentación y definición de manejo nutricional.
• Administrar micronutrientes.
• Buscar y determinar compromiso de la piel.

Fase de Transición (0-6 meses): Duración de 2 a 7 días. Transición entre F-75 y alimentación definitiva una vez resueltos problemas agudos. Evaluar antropometría, alimentación, salud mental de la madre y condiciones familiares.

Fase de Rehabilitación (0-6 meses): Culminación terapéutica y consolidación alimentaria. Verificar producción de leche materna y ganancia de peso (≥30 gr/día en <3 meses, ≥16 gr/día en >3 meses).

• Administrar micronutrientes (hierro dosis terapéutica).
• Apoyo en estimulación sensorial y emocional.
• Vacunación.

Fórmulas terapéuticas:

• Fórmula Terapéutica F-75: Para manejo hospitalario de niños de 0-59 meses con desnutrición aguda. Aporta 75 kcal/100 ml.
• Fórmula Terapéutica Lista para el Consumo (FTLC): Para tratamiento ambulatorio de niños de 6-59 meses con desnutrición aguda moderada o severa sin complicaciones, y rehabilitación nutricional al egreso. Un sobre de 92g aporta 500 kcal y macronutrientes/micronutrientes esenciales. Bajo riesgo de contaminación, consistencia semisólida y sabor dulce/maní para buena aceptabilidad.

Síndrome de Realimentación

Complicación del manejo nutricional agresivo en niños con ayuno prolongado. Se caracteriza por depleción electrolítica con retención de fluidos y alteración de la homeostasis de la glucosa. La reactivación súbita del anabolismo por secreción de insulina es la causa principal, llevando a un rápido paso de fósforo, magnesio y potasio al espacio intracelular, resultando en hipofosfatemia, hipocalemia, hipomagnesemia, anormalidades del metabolismo de la glucosa y deficiencia de elementos traza y tiamina.

Tratamiento del Síndrome de Realimentación: Reducir a la mitad la cantidad de F-75 administrada las últimas 24 horas y monitorizar. Una vez estabilizados, aumentar la mitad de la F-75 reducida durante las siguientes 24 horas. Si mejora, aumentar el volumen restante para completar las 48 horas de descenso.

Enfermedad Diarreica Aguda en Pediatría: Diagnóstico y Tratamiento

La enfermedad diarreica aguda (EDA) es la segunda causa de mortalidad infantil en menores de cinco años, con más de 1.5 millones de muertes anuales. La mayoría por deshidratación. Los niños en países en desarrollo pueden tener hasta 3 episodios al año. Una guía de pediatría esencial debe cubrir este tema con profundidad.

Definiciones y Tipos Clínicos

• Definición General: Eliminación de 3 o más deposiciones inusualmente líquidas o blandas en 24 horas.
• Diarrea aguda acuosa: Principal complicación: deshidratación y trastornos electrolíticos.
• Diarrea aguda con sangre (invasiva o disentería): Principal complicación: daño de la mucosa, sepsis y desnutrición.
• Diarrea persistente: Dura 14 días o más. Principal complicación: desnutrición, infecciones extraintestinales y deshidratación.

Etiología

• Diarrea acuosa aguda: Rotavirus (menores de 2 años), Escherichia coli Enterotoxigénica (mayores), Cryptosporidium y Vibrio cholerae (menos común). Heces de “agua de arroz” son características del cólera grave.
• Diarrea aguda con sangre: Shigelosis (Shigella dysenteriae serotipo 1, S. flexneri, S. boydii, S. sonnei) es la más común. Otras: Salmonella enterica, Campylobacter spp., E. coli enterohemorrágica/enteroinvasiva, Entamoeba histolytica.

Evaluación y Diagnóstico

La mayoría de los niños con diarrea aguda no requieren pruebas de laboratorio. La evaluación microbiológica se justifica en casos de diarrea invasiva que no responde a antibióticos empíricos o sospecha de cólera. El coprocultivo-PCR en heces puede ser útil.

Evaluación de la Deshidratación (OMS): Se investigan signos como estado general (somnoliento, inquieto, irritable), ojos hundidos, capacidad para recibir líquidos orales y signo del pliegue.

Avances en el Tratamiento y Manejo

1. Sales de Rehidratación Oral (SRO): La fórmula de SRO con glucosa ha reducido drásticamente la mortalidad. Se ha demostrado que reducir la concentración de sodio (75 mEq/l), glucosa (75 mmol/l) y osmolaridad total (245 mOsm/l) aumenta la eficacia en diarrea aguda no colérica.

2. Suplementos de Zinc: Disminuyen la gravedad y duración de la diarrea, y previenen futuros episodios. La OMS y UNICEF recomiendan 20 mg/día por 10-14 días para niños con diarrea aguda, y 10 mg/día para menores de 6 meses.

Planes de Manejo (OMS):

• Plan A (Sin deshidratación): Dar más líquido de lo habitual, seguir alimentando, administrar zinc, enseñar signos de alarma y medidas preventivas.
• Plan B (Deshidratación moderada): (No detallado en el material).
• Plan C (Deshidratación grave): (No detallado en el material).

Tratamiento Antibiótico:

• Sospecha de cólera: Justificado en depleción de volumen moderada a grave, o en epidemias.
• Sospecha de shigelosis: La terapia antibiótica empírica debe dirigirse contra Shigella spp. Reduce la duración de fiebre y diarrea, disminuye la diseminación bacteriana y el riesgo de bacteriemia. No aumenta la producción de toxinas ni el riesgo de SHU.
• E. coli productora de toxina Shiga: Estudios sugieren un mayor riesgo de Síndrome Hemolítico Urémico (SHU) con antibióticos durante la fase de diarrea sanguinolenta. El SHU se caracteriza por anemia hemolítica microangiopática, insuficiencia renal y trombocitopenia.

Vacunación en Población Pediátrica: PAI Colombia y Novedades

Las vacunas son una herramienta fundamental en la prevención de enfermedades en la infancia. El Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI) de Colombia incorpora vacunas esenciales para la salud pública. Para todo estudiante de medicina es clave conocer el esquema de vacunación en Colombia.

Conceptos Generales en Inmunización

• Vacunación: Administración de una vacuna.
• Antígeno: Molécula capaz de producir una respuesta inmune (formación de anticuerpos). Los inmunógenos provocan respuesta inmune humoral y celular.
• Vacunas de ARN: No introducen antígeno, sino instrucciones para fabricarlo (ej. COVID-19).
• Inmunobiológicos: Productos para inmunizar (vacunas, toxoides, anticuerpos).
• ESAVI: Evento Supuestamente Atribuible a la Vacunación o Inmunización. Cualquier situación desfavorable no intencionada post-vacunación.

Clasificación de las Vacunas

1. Por tecnología (plataforma):

• Atenuadas: Microorganismos con virulencia reducida (ej. Sarampión, Rubéola, Parotiditis, Rotavirus, Fiebre Amarilla, BCG).
• Inactivadas: Microorganismos muertos (ej. Hepatitis B, Hepatitis A, Polio inyectable, DPT).
• Recombinantes: Clonación de genes (ej. VPH, Hepatitis B).
• Subunidades: Contienen parte de un patógeno (ej. Neumococo, Meningococo, Haemophilus Influenzae tipo b).
• Conjugadas: Polisacáridos bacterianos unidos a una proteína (ej. Neumococo, Haemophilus Influenzae tipo b, Meningococo).
• Génicas (ADN o ARN): Material genético para producir proteínas virales (ej. ARNm COVID-19).
• Péptidos sintéticos: Secuencia de aminoácidos de un epitopo de antígeno.

2. Por composición:

• Monovalentes: Un solo serotipo/serogrupo.
• Polivalentes: Distintos tipos antigénicos de la misma especie (ej. Antineumocócica).
• Combinadas: Asociación de elementos antigénicos de distintas especies (ej. Triple Viral, Pentavalente, Hexavalente).

Inmunización Pasiva

Administración de anticuerpos (inmunoglobulinas o monoclonales) para protección inmediata pero limitada (semanas a meses). Puede ser natural (transplacentaria, leche materna) o adquirida (inmunoglobulinas polivalentes o hiperinmunes como anti-Hepatitis B, antitetánica, antirrábica, antivaricela, antidiftérica). Ejemplos de anticuerpos monoclonales para VSR: Nirsevimab (2023) y Palivizumab.

Vacunas del PAI Colombia (Esquema Actual 2025)

• BCG (Tuberculosis): Viva atenuada bacteriana. Dosis única al nacimiento (o hasta 11m 29d). Previene formas graves extrapulmonares. No en RN de madre VIH positiva.
• Hepatitis B: Inactivada recombinante. Dosis cero al nacer (primeras 12h, máx. 29 días). Previene transmisión vertical. Primovacunación con Pentavalente (2, 4, 6 meses). Refuerzo con Pentavalente (18 meses).
• Rotavirus: Oral, virus vivos atenuados (monovalente G1P, Rotarix). 2 dosis (2 y 4 meses). No tiene refuerzos. Vigilar intususcepción.
• Polio: Inyectable con serotipos 1, 2 y 3. Primovacunación 3 dosis (2, 4, 6 meses). Refuerzos 2 dosis (18 meses y 5 años). El poliovirus salvaje tipo 1 es endémico en Afganistán y Pakistán. Colombia erradicó el salvaje tipo 1 en 1991. Los poliovirus derivados de la vacuna oral pueden causar parálisis flácida aguda.
• Haemophilus influenzae tipo b (Hib): Muerta o inactivada, polisacáridos conjugados con toxoide tetánico. En Pentavalente. Primovacunación 3 dosis (2, 4, 6 meses). Refuerzo (18 meses).
• Neumococo Conjugada: Inactivada, polisacáridos conjugados. Trecevalente (serotipos 1, 5, 6B, 7F, 9V, 14, 23F, 4, 18C, 19F, 3, 6A, 19A). 2 dosis (<1 año: 2 y 4 meses). Refuerzo al año.
• DPT (Difteria, Tosferina, Tétanos): Inactivada de células enteras o acelular purificada. En Pentavalente (DPT, Hepatitis B, Hib). Primovacunación 3 dosis (2, 4, 6 meses). Refuerzos a los 18 meses (reemplaza Pentavalente en 2023) y 5 años (DPT trivalente).
• Hexavalente Acelular: Protege contra difteria, tétanos, tosferina (acelular), hepatitis B, polio y Hib. Incorporada al PAI para bebés de bajo peso (<1.500g) desde septiembre de 2025. Más seguridad y menos inyecciones.
• Sarampión, Rubéola y Parotiditis (Triple Viral): Viva atenuada. Primovacunación (12 meses). Refuerzo (18 meses).
• Fiebre Amarilla: Viral viva atenuada. Dosis única (18 meses).
• Hepatitis A: Viral inactivada o muerta. Dosis única (12 meses).
• VPH (Virus del Papiloma Humano): Recombinante tetravalente (6, 11, 16, 18). Desde el 1 de octubre de 2023, dosis única para niñas y niños de 9 a 17 años.
• Virus Sincitial Respiratorio (VSR): Vacuna recombinante inactivada sin adyuvante (RSVpreF - Abrysvo®). Gestantes entre 32 y 36 semanas. Proporciona protección pasiva a los bebés hasta los 6 meses de vida. Incluida en PAI Colombia desde el 20 de noviembre de 2025.
• COVID-19 en niños: Vacunas ARNm (Pfizer, Moderna) han sido aprobadas para uso en niños. (Sin esquema específico detallado en el material).
• Dengue (Qdenga): Farmacéutica japonesa Takeda. Virus vivo atenuado tetravalente. Aprobada por INVIMA para personas de 4 a 60 años. Dos dosis con intervalo de 3 meses. No se recomiendan refuerzos.

Vacunas No Sistemáticas (Fuera del PAI)

• Meningococo: Previene enfermedad meningocócica. Vacunas inactivadas de polisacáridos (pueden ser conjugadas). Monovalentes (ej. serogrupo B), tetravalentes (A, C, Y, W) o pentavalentes.

Infección de las Vías Urinarias (IVU) en la Infancia: Diagnóstico y Manejo

La IVU es una de las infecciones bacterianas más frecuentes en pediatría. Es crucial para el diagnóstico diferencial en pediatría identificar a pacientes con riesgo de daño renal. El pronóstico es favorable en la mayoría, pero el diagnóstico y tratamiento precoces son clave para prevenir complicaciones agudas y crónicas.

Epidemiología y Definición

• Más frecuente en varones (<3-6 meses) y niñas (>1 año). En menores de 2 meses con fiebre sin foco, el riesgo de IVU es del 2-20%. Tasas de recurrencia del 10-15% en los primeros 6-12 meses, especialmente en lactantes y en patología malformativa (ej. reflujo vesicoureteral).
• Afectación renal aguda en el 60% de niños con IVU febril, con riesgo de cicatrices renales en el 10-15%.
• Definición: Crecimiento significativo de microorganismos en orina con clínica compatible y reacción inflamatoria (leucocituria).
• Bacteriuria asintomática (BA): Sin síntomas, no se trata con antibióticos.
• Pielonefritis aguda (PNA): Afecta el parénquima renal (IVU febril).
• Infección urinaria de vías bajas (cistitis): No afecta el parénquima renal.
• IVU recurrente: ≥2 PNA, o 1 PNA + ≥1 cistitis, o ≥3 cistitis en un año. El intervalo para diferenciar reinfección es de 2 semanas.
• IVU atípica: Sepsis, masa abdominal/vesical, chorro urinario alterado, aumento de creatinina plasmática, falta de respuesta al tratamiento (48-72h), o por microorganismo diferente a Escherichia coli.

Etiopatogenia y Factores de Riesgo

La vía ascendente es la habitual, desde gérmenes intestinales. Escherichia coli es el principal agente (60-80%). Otros microorganismos (Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Enterococcus spp.) son más probables con exposición a antibióticos o anomalías urinarias. Factores de riesgo:

• Anomalías morfológicas: RVU dilatado, fimosis, fusión de labios.
• Disfunción miccional y estreñimiento, vejiga neurógena.
• Instrumentación de la vía urinaria, nefrourolitiasis.
• Actividad sexual en adolescentes.
• Factores protectores: Lactancia materna prolongada.
• Factores de riesgo de daño renal permanente: RVU de alto grado, IVU recurrente, disfunción vesicointestinal, retraso en el inicio del tratamiento (>48-72h).

Diagnóstico: Evaluación Clínica y Biológica

1. Anamnesis: Historia familiar de RVU, litiasis renal o enfermedad renal crónica; diagnóstico prenatal de malformación nefrourológica; IVU previa; episodios recurrentes de fiebre sin causa; disfunción vesicointestinal; actividad sexual en adolescentes; retraso pondoestatural; flujo urinario escaso/distensión vesical.

2. Manifestaciones clínicas: Dependen de la edad.

• Preverbal (<2 años): Síntomas inespecíficos (fiebre sin foco, vómitos, letargia, irritabilidad, pérdida de apetito, fallo de medro). La fiebre >39°C o >48h, sexo femenino o varón no circuncidado aumentan la probabilidad. La IVU es la causa más frecuente de infección bacteriana grave en lactantes. Riesgo de bacteriemia (4-9%) mayor en <3 meses.
• Postverbal (>2 años): Síntomas urinarios y abdominales (disuria, urgencia miccional, cambios en continencia, dolor abdominal o en el flanco). Fiebre, dolor en fosa renal, malestar general, escalofríos sugieren pielonefritis.

3. Diagnóstico Biológico (Urocultivo es la prueba definitiva):

• Método de recogida de orina:
• Chorro miccional medio limpio: Elección en niños continentes (≥50.000-100.000 UFC/ml).
• Recogida “al acecho”: En niños no continentes con buen estado general, similar al chorro miccional.
• Bolsa adhesiva perineal: Útil como cribado inicial. Un resultado positivo obliga a confirmación con cateterismo vesical o punción suprapúbica.
• Cateterismo vesical (≥10.000 UFC/ml) o Punción suprapúbica (cualquier crecimiento): Para diagnóstico/tratamiento inmediato o confirmación. Se rechaza la primera orina en sondaje.
• Conservación y transporte: Refrigerar muestra (máx. 24h) si no se procesa de inmediato.
• Análisis de orina (Tira reactiva y examen microscópico): Aumentan o disminuyen la probabilidad de IVU.
• Nitritos (+): Alta probabilidad de IVU (CPP >10).
• Esterasa Leucocitaria (EL) (+): CPP entre 5 y 20.
• Nitritos (+) y EL (+): Muy probable IVU (CPP >20).
• Nitritos (-) y EL (-): IVU improbable (CPN <0.20).
• Bacterias en sedimento: CPP >10.
• Piuria (>5 leucocitos/campo): CPP >6.
• Bacteriuria y piuria combinadas: CPP >20.
• La leucocituria aislada no es diagnóstica de IVU.

Diagnóstico de Localización e Ingreso Hospitalario

Localización: La gammagrafía renal en fase aguda es el patrón de referencia para PNA. Sospechar daño renal agudo ante fiebre >38.5°C, afectación general o elevación de reactantes de fase aguda (PCR, procalcitonina >0.5 ng/ml).

Criterios de ingreso hospitalario:

• Edad <2-3 meses (riesgo de bacteriemia y sepsis urinaria).
• Afectación del estado general o aspecto séptico (deshidratación, decaimiento, palidez, piel moteada).
• Intolerancia de medicación o alimentación oral.
• Alteraciones electrolíticas o de la función renal.
• Malformaciones de la vía urinaria (RVU dilatado, uropatía obstructiva, displasia renal bilateral), riñón único.
• Inmunodeficiencia primaria o secundaria.
• Sospecha de mal cumplimiento o dificultad para el seguimiento ambulatorio.
• Persistencia de fiebre tras 48-72 horas de tratamiento.
• Fiebre elevada (≥39-39.5°C) con elevación de reactantes de fase aguda.
• Factores de riesgo de germen no habitual (antibioticoterapia u hospitalización recientes, cateterismo).
• IVU febriles de repetición.
• Historia familiar de RVU o ecografía prenatal con dilatación de la vía urinaria.

Tratamiento de la IVU

Inicio: Empírico con antibióticos tras obtener muestra para cultivo. Un tratamiento precoz reduce complicaciones y cicatrices renales.

Vía de administración: Mayoría de niños pueden tratarse vía oral de forma ambulatoria, reevaluando en 48h. La vía parenteral se elige en niños con afectación general, intolerancia oral o que cumplan criterios de ingreso.

Duración: 7-10 días para IVU febril no complicada; 2 semanas en <3 meses; hasta 3 semanas en complicaciones (nefronia lobar, absceso renal) o mala evolución.

Fármacos de elección: Basada en urocultivo y antibiograma. Se recomienda evitar antimicrobianos con resistencias ≥15%. Para tratamiento empírico:

• Cistitis no complicada: Fosfomicina, cefalosporinas orales de segunda generación, amoxicilina-clavulánico.
• IVU febril ambulatoria: Cefalosporinas de tercera generación orales; amoxicilina-clavulánico o cefalosporinas de segunda generación (según resistencias). En alérgicos, aminoglucósido IM o ciprofloxacino oral.
• Hospitalización: Cefalosporina de tercera generación o aminoglucósido. Asociar ampicilina empíricamente si se sospecha grampositivos o enterococo (menores de 3 meses, malformación urológica). En casos graves, carbapenémicos.

Tratamiento Sintomático: Antiinflamatorios no esteroideos y corticoides pueden reducir el riesgo de cicatrices renales en pacientes seleccionados.

Seguimiento y Pronóstico: Informar a la familia sobre síntomas de IVU y necesidad de tratamiento precoz. No se recomiendan urocultivos/análisis sistemáticos de orina durante o tras tratamiento si la evolución clínica es favorable. Los estudios de imagen se indican según el riesgo de alteración nefrourológica o daño renal.

Manejo Inicial de Intoxicaciones en Pediatría: Descontaminación y Soporte

Las intoxicaciones son un tema crucial en pediatría clínica, y su manejo oportuno puede ser vital. El pilar del manejo es la monitorización y el tratamiento de soporte. Los factores de riesgo de intoxicación en niños deben ser conocidos por todos.

Definiciones y Epidemiología

• Intoxicación: Proceso patológico con signos y síntomas específicos causados por un tóxico.
• Tóxico: Agente capaz de producir daño por alteración bioquímica.
• El 20% de los pacientes intoxicados se hospitalizan; 1% va a UCI.

Factores de Riesgo para Intoxicaciones

1. Huésped (niño):

• Edad: La oralidad después de los 9 meses; conducta exploradora entre 2 y 6 años.
• Adolescentes: Depresión, cambios de conducta, entorno.

2. Agente (sustancia):

• Inexistencia de envases especiales o almacenamiento inadecuado.
• Administración incorrecta de medicamentos (padres o personal de salud).
• Uso indiscriminado de sustancias folklóricas.

3. Medio Ambiente:

• Contaminación ambiental.
• Viviendas pequeñas, poco ventiladas, con materiales de riesgo.
• Habitar en zonas endémicas de animales de ponzoña.
• Descuido por parte de los cuidadores.

¿Cuándo Sospechar una Intoxicación?

• Evento clínico súbito, daño multisistémico sin causa aparente.
• Alteración del estado de alerta en paciente previamente sano.
• Convulsiones de novo, cuadro gastrointestinal súbito.
• Intentos previos de suicidio.
• Historia clínica que no concuerda con la exploración física.
• Edad de 1 a 5 años (hábito de pica).
• Introducción de medicación nueva en casa (enfermedad en un familiar).
• Visita o vacaciones en casa ajena.
• Historia previa de intoxicaciones accidentales.
• Alteración aguda de la conciencia, cambio agudo e inexplicable de la conducta.
• Olores inusuales, acidosis o alcalosis metabólicas, arritmias, vómitos incoercibles, cianosis, afectación de varios órganos/sistemas.

Toxidromes Comunes en Pediatría

Sustancias No Absorbidas por Carbón Activado

• Metales pesados (plomo, hierro, litio).
• Corrosivos (sustancias ácidas y alcalinas).
• Hidrocarburos (keroseno, gasolina).
• Alcoholes (acetona, etanol, metanol).
• Iones inorgánicos (sodio, potasio, fluoruro).
• Pesticidas (organofosforados).

Manejo Inicial de Intoxicaciones

1. Fase de emergencia: Descontaminación. Retirar al paciente de la exposición, quitar la ropa, lavar con abundante agua a chorro.
2. Fase de apoyo vital avanzado: NO LO DEJE MORIR. Tratar hallazgos que amenacen la vida, estabilizar.

Medidas Toxicológicas Específicas

Solo se realizan en casos seleccionados.

1. Lavado Gástrico:

• Indicación: Primeros 60 minutos post-exposición. Alcohol etílico, aspirina, carbamazepina (hasta 12h).
• Procedimiento: Sonda oro/nasogástrica, lavar con solución salina (10ml/kg) en decúbito lateral izquierdo y Trendelenburg.
• Contraindicaciones: Deterioro neurológico o pérdida de reflejos protectores de vía aérea, productos corrosivos (ácidos, álcalis), derivados de petróleo, riesgo de hemorragia o perforación.

2. Carbón Activado:

• Indicaciones: Ingestión de sustancias absorbibles por carbón activado. Tiempo <2 horas post-ingesta (considerar >2h en algunos casos).
• Dosis: Dosis única: 0.5-1 gr/kg/dosis (máx. 100g). Dosis múltiples: misma dosis cada 4h por 6 dosis (24h) con catártico.
• Administración: Vía oral o por sonda, diluido en agua o manitol. El carbón NO se extrae.
• Contraindicaciones: Intoxicaciones por alcoholes, hidrocarburos, cáusticos, litio, potasio, hierro. Pacientes con convulsiones, obnubilación o colapso hemodinámico (proteger vía aérea primero).

3. Catárticos Salinos:

• Ejemplo: Sulfato de magnesio calcinado en polvo (1gr/kg/dosis, diluido en 50-100 ml de agua cada 12h).
• Indicación: Coadministración con carbón activado en dosis múltiples para reducir efectos adversos.
• Contraindicaciones: Hipotensión, depleción de volumen, anomalías electrolíticas, insuficiencia renal, trastornos del ritmo cardíaco.

4. Irrigación Intestinal Total:

• Descripción: Medida de descontaminación gastrointestinal con polietilenglicol.
• Flujo: 9 meses-6 años: 500 ml/h; 6-12 años: 1000 ml/h; adolescentes/adultos: 1500 ml/h.
• Indicaciones: Sustancias tóxicas en grandes cantidades, medicación de liberación prolongada o con capa entérica, grandes cantidades de hierro, transportadores de drogas ilícitas.
• Contraindicaciones: Perforación u oclusión intestinal, hemorragia gastrointestinal evidente, íleo, compromiso de vía aérea, inestabilidad hemodinámica, vómito incontrolable.

5. Alcalinización Urinaria:

• Descripción: Bicarbonato de sodio 1-3 mEq/kg/dosis. Mantener pH entre 7.5 y 8.5.
• Indicaciones: Clorpropamida, fenobarbital, metotrexato y salicilatos.
• Contraindicaciones: Lesión renal aguda o crónica, falla cardíaca preexistente.

6. Técnicas de Eliminación Extracorpórea:

• Ejemplos: Diálisis peritoneal, hemodiálisis, hemofiltración, hemoperfusión, exanguinotransfusión, plasmaféresis.
• Indicaciones: Dosis tóxica, concentraciones plasmáticas muy altas, severidad clínica, complicaciones de la intoxicación, remoción >30% del tóxico. Son medidas de última elección por alto costo e invasividad.

Antídotos y Antagonistas

Preguntas Frecuentes sobre Pediatría Clínica (FAQ)

¿Cuál es el tratamiento inicial para una mordedura de serpiente en un niño?

El tratamiento inicial para una mordedura de serpiente venenosa es la estabilización del paciente y la administración de suero antiofídico específico según el tipo de serpiente. Se deben monitorear las manifestaciones locales y sistémicas, y considerar el uso de corticoides o antihistamínicos si hay reacciones alérgicas al suero, sin suspenderlo.

¿Qué diferencias hay entre los fenotipos de desnutrición Kwashiorkor y Marasmo?

El Kwashiorkor se caracteriza por edema, lesiones cutáneas y hepatomegalia, asociado a una respuesta adaptativa deficiente con niveles de insulina normales o altos. El Marasmo, aunque no se detalla su fisiopatología aquí, se enfoca más en una emaciación severa sin edema. Ambos son formas graves de desnutrición aguda.

¿Por qué es tan importante el zinc en el tratamiento de la diarrea aguda infantil?

El zinc es crucial porque disminuye la gravedad y la duración de los episodios diarreicos, y previene futuras recurrencias. La OMS y UNICEF recomiendan suplementos diarios de zinc durante 10 a 14 días para todos los niños con diarrea aguda.

¿Cuáles son las novedades más importantes en el esquema de vacunación de Colombia para 2025?

Para 2025, Colombia incorpora la vacuna contra el Virus Sincitial Respiratorio (VSR) para gestantes, y la vacuna Hexavalente acelular para bebés de bajo peso. Además, se han implementado cambios en las dosis de VPH (dosis única para niños y niñas) y la administración de la vacuna de polio es ahora exclusivamente inyectable para todas las dosis y refuerzos.

¿Cuándo debo sospechar que un niño puede estar intoxicado y qué hago primero?

Sospecha una intoxicación ante un evento clínico súbito, daño multisistémico sin causa aparente, alteración del estado de alerta, convulsiones de novo, o un cuadro gastrointestinal súbito. Lo primero es la fase de emergencia: retirar al niño de la exposición, quitarle la ropa y lavar la piel con abundante agua a chorro, para luego estabilizarlo y tratar cualquier hallazgo que amenace su vida.