Manejo Integral de Fracturas de Cadera en Geriatría

Las fracturas de cadera en personas mayores representan un desafío significativo en la geriatría, dada su alta incidencia y las múltiples complicaciones asociadas. El manejo integral de fracturas de cadera en geriatría no solo busca reparar el daño óseo, sino también abordar los síndromes geriátricos y las comorbilidades preexistentes, fundamentales para una recuperación exitosa y la mejora de la calidad de vida del paciente. Este artículo explora en detalle los aspectos clave de este manejo, desde la prevención de caídas hasta la rehabilitación postoperatoria, ofreciendo una guía completa para estudiantes interesados en comprender la complejidad de esta condición.

Epidemiología y Consecuencias de las Fracturas de Cadera en Adultos Mayores

La fractura de cadera es una condición predominante en el adulto mayor, afectando a más del 90% de los pacientes mayores de 65 años. En México, la incidencia ha mostrado un aumento anual, con una probabilidad del 8.5% en mujeres y 3.8% en hombres a partir de los 50 años. Esta lesión conlleva un pronóstico grave, con una mortalidad del 10% al mes y un tercio al año post-fractura.

Además de la mortalidad, la fractura de cadera aumenta el riesgo de discapacidad a mediano y largo plazo. Cerca del 50% de los pacientes no recuperan su nivel de movilidad previo, el 35% pierde la independencia para moverse y hasta el 30% son institucionalizados en el año siguiente al evento. Esta situación se agrava por la aparición o exacerbación de síndromes geriátricos como inmovilidad, úlceras por presión, depresión, polifarmacia y delirium, impactando las esferas biológica, psicológica y social del individuo.

Factores de Riesgo y Prevención de Caídas en Geriatría

Las fracturas de cadera son resultado de la interacción entre un factor predisponente, como la osteoporosis, y un factor precipitante, siendo las caídas la causa en el 90% de los casos. Más de un tercio de los adultos mayores de 65 años sufren una caída al año, y una de cada diez resulta en una lesión grave.

Predictores de Riesgo de Caídas y Comorbilidades

Los principales predictores de riesgo de caídas son la edad y el historial de caídas previas. Diversas comorbilidades aumentan el riesgo hasta 3.5 veces:

• Antecedente de evento vascular cerebral.
• Osteoartritis de rodilla.
• Problemas ortopédicos en el pie.
• Déficit visual o auditivo.
• Deterioro cognoscitivo o demencia.
• Uso de dispositivos de asistencia para la marcha.
• Enfermedad de Parkinson.
• Incontinencia urinaria.
• Fármacos antiepilépticos.

La polifarmacia, caracterizada por el uso de múltiples fármacos, es un síndrome geriátrico asociado a lesiones graves por caídas. Ciertos medicamentos aumentan el riesgo de temblor, rigidez, inestabilidad, hipotensión ortostática, mareo o alteración del estado de alerta. Entre ellos se incluyen benzodiacepinas, antipsicóticos, antidepresivos, antiepilépticos, antihipertensivos, vasodilatadores, diuréticos, antiarrítmicos y antihistamínicos.

Factores Extrínsecos y Evaluación del Riesgo Ambiental

Los factores de riesgo extrínsecos, relacionados con el entorno, también contribuyen a las caídas:

• Obstáculos en la marcha: tapetes, mascotas, superficies irregulares, calzado inadecuado.
• Barreras arquitectónicas: escaleras estrechas o con escalones altos, ausencia de pasamanos, retretes bajos, falta de superficies antiderrapantes en el baño, muebles bajos.
• Problemas de visión: graduación inadecuada de lentes, poca iluminación.

Para evaluar la movilidad y el balance, se recomienda la prueba "Levántate y Anda" (Up & Go). Si un adulto mayor completa la tarea en 20 segundos o menos, se considera de bajo riesgo de caídas; si excede este tiempo, el riesgo es alto.

Intervenciones para la Prevención de Caídas

Las medidas preventivas en pacientes hospitalizados incluyen:

• Revisión y retiro de fármacos precipitantes (diuréticos, sedantes, opioides, vasodilatadores, betabloqueadores).
• Hidratación adecuada.
• Movilización gradual (sentado, extremidades) antes de la deambulación.
• Búsqueda intencionada de hipotensión ortostática.
• Manejo oportuno del delirium postoperatorio.
• Adherencia a una rutina de micción.
• Vigilancia de pacientes con déficit visual y uso de apoyos sensoriales (lentes, audífonos).
• Evitar incorporarse bruscamente en reposo prolongado o bajo efectos de opioides/anestésicos.
• Revisar consumo de calcio y vitamina D; indicar densitometría ósea y considerar bifosfonatos.
• Revisar el ambiente domiciliario y la lista de medicamentos del paciente en cada visita médica.

Medidas Generales y Manejo Quirúrgico de la Fractura de Cadera

El manejo inicial y la intervención quirúrgica son críticos para el pronóstico del paciente.

Urgencia Quirúrgica y Reducción de Complicaciones

El retraso innecesario de la cirugía (más de 48 horas) duplica las complicaciones postoperatorias (úlceras por presión, neumonía, infecciones urinarias, trombosis venosa profunda, embolismo pulmonar) e incrementa la morbilidad y la mortalidad. Se recomienda la cirugía temprana (dentro de las 24-36 horas) una vez que el paciente esté estabilizado médicamente.

Soporte Respiratorio y Anestesia

Se apoya el uso rutinario de oxigenoterapia durante las primeras 72 horas post-cirugía, evaluando la saturación de oxígeno desde la admisión. La anestesia regional es preferida, ya que reduce el riesgo de delirium postoperatorio.

Cuidado de la Herida Quirúrgica

Se recomienda profilaxis antibiótica intravenosa en la inducción de la anestesia. Los drenajes quirúrgicos pueden no ser necesarios y, de usarse, se aconseja su remoción temprana (aproximadamente 24 horas). Las heridas cerradas con grapas metálicas tienen tasas más altas de complicaciones superficiales que las cerradas con vicryl subcutáneo.

Manejo Médico Intrahospitalario y Prevención de Complicaciones

El manejo de las fracturas de cadera en geriatría implica un enfoque multidisciplinario para prevenir diversas complicaciones.

Tromboprofilaxis en Fracturas de Cadera

Los adultos mayores con fractura de cadera tienen un alto riesgo de trombosis venosa profunda debido a la edad, estasis venosa, inflamación sistémica y cirugía ortopédica. Se recomienda tromboprofilaxis no farmacológica y farmacológica de manera rutinaria.

• No farmacológica: Compresión neumática intermitente y medias de compresión graduada (arriba de la rodilla) desde un día antes de la cirugía hasta la deambulación o egreso.
• Farmacológica: Iniciar inmediatamente después de la fractura. Se prefiere profilaxis dual (dispositivo neumático + antitrombótico como HBPM) por 10-14 días en hospitalización y hasta 35 días post-egreso. Si la cirugía se retrasa, las HBPM se suspenden 12 horas antes. Se usa heparina no fraccionada (5000 UI SC cada 12 horas) o heparinas de bajo peso molecular (HBPM) como enoxaparina (40 mg SC cada 24 horas) o dalteparina (2500 UI SC). En el postoperatorio, se continúa con HBPM por 5-10 días. Si no hay cirugía y el paciente está inmóvil, 5000 UI SC cada 24 horas por 12-14 días.
• Precaución: Dosis fijas de HBPM requieren cuidado en pacientes de menos de 45 kg. La warfarina (INR 2-2.5, iniciando 2 mg/día) es una alternativa, pero el riesgo de tromboembolismo es mayor con ácido acetilsalicílico.

Prevención y Tratamiento del Delirium Postoperatorio

El delirium afecta hasta el 62% de los pacientes con fractura de cadera, manifestándose desde el incidente hasta 3 días post-cirugía. Es un factor de riesgo para estancia hospitalaria prolongada y deterioro funcional. El diagnóstico se realiza con el método CAM (Confusion Assessment Method).

Las medidas preventivas y de manejo son:

• No farmacológicas: Primera línea de manejo. Protección de vía aérea, oxigenación adecuada, balance hidroelectrolítico, soporte nutricio, hidratación y manejo adecuado del dolor.
• Farmacológicas: Haloperidol a dosis bajas para reducir severidad y duración del delirium, así como la estancia hospitalaria. También se pueden usar antipsicóticos atípicos (risperidona, olanzapina) y, en casos seleccionados, dosis bajas de benzodiacepinas. Es crucial el diagnóstico etiológico, buscando causas metabólicas, infecciosas, farmacológicas (especialmente los de acción en SNC) y, si es necesario, neuroimagen.

Prevención y Tratamiento de la Malnutrición

La malnutrición es común y aumenta las complicaciones. Se diagnostica por la presencia de dos o más de los siguientes:

• Pérdida de peso ≥5% en 1 mes o ≥10% en 6 meses.
• IMC < 21 kg/m2.
• Albúmina < 3.5 g/dL.
• Examen Mini-Nutricional (MNA) < 17 puntos.
• Valoración global subjetiva grado C.

Se recomienda usar el MNA intrahospitalariamente para guiar intervenciones nutricionales antes y después de la cirugía. Para malnutrición moderada a severa, la nutrición enteral nocturna por sonda nasogástrica es una opción. Suplementos nutricionales orales se usan si la ingesta oral es >75% de los requerimientos calóricos; si es <75%, se considera sonda. La nutrición parenteral se indica en ayuno >3 días o cuando la vía oral/enteral es insuficiente por más de 7-10 días.

Prevención de Úlceras por Presión (UPP)

Las UPP afectan hasta el 40% de los pacientes con fractura de cadera. Se recomienda el uso de la Escala de Norton para identificar pacientes de alto riesgo. La puntuación evalúa estado físico, mental, actividad, movilidad e incontinencia. Una puntuación de 10-12 indica riesgo alto y 5-9 riesgo muy alto.

Medidas preventivas:

• Posición del paciente: Mantener una posición adecuada en cama, evitar inclinaciones. Girar y reposicionar cada 2 horas (supino a decúbito lateral a 30 grados, usando almohadas entre tobillos y rodillas). Elevar cabeza y dorso no más de 30 grados para evitar deslizamiento.
• Intervenciones adicionales:
• Minimizar la inmovilidad (fisioterapia temprana, evitar sedantes).
• Manejar la incontinencia (limpieza de piel, pañales antihumedad).
• Evaluación nutricia formal (aporte proteico de 1.2-1.5 mg/kg peso/día en riesgo alto).
• Usar colchones para aliviar la presión (ej., colchones de presión alterna).

Prevención de Constipación o Íleo Postoperatorio

El íleo paralítico postoperatorio es multifactorial (alteración nerviosa simpática, hormonal, inflamatoria, efectos de analgésicos/anestésicos) y la edad es un factor de riesgo. Se sospecha IPPP si tras 3-5 días hay distensión abdominal, meteorismo, flatulencia, dolor difuso, náuseas/vómitos, retraso en el tránsito o incapacidad para tolerar dieta oral. Los estudios para determinar la etiología incluyen electrolitos, creatinina, BUN, biometría hemática, pruebas de función hepática, lipasa, amilasa, radiografía o tomografía abdominal.

Manejo del Dolor Postoperatorio

Un manejo inadecuado del dolor en el adulto mayor con fractura de cadera puede llevar a delirium, estancia prolongada, retraso en la rehabilitación, pobre locomoción a los 6 meses, ansiedad, constipación, inmovilidad y complicaciones pulmonares. Las escalas categóricas verbales son las preferidas por los adultos mayores.

• Monitorización: Considerar el dolor como el quinto signo vital.
• No farmacológico: Medios físicos (termoterapia, electroterapia) para reducir el consumo de medicamentos.
• Farmacológico (multimodal): Combinación de bloqueo regional anestésico con opioides y no opioides. Los opioides (tramadol, buprenorfina) son la elección para dolor severo, con seguimiento por la respuesta heterogénea en adultos mayores. Se recomienda un régimen basal, a demanda y preventivo (ej. antes de fisioterapia). El tramadol se dosifica a 25mg cada 8 horas (máx. 200mg/día) y la presentación en gotas es adecuada. Los AINE son eficaces para dolor moderado/severo, pero contraindicados si la depuración de creatinina es menor a 50 ml/min y solo se usan por periodos breves (7-10 días) o intermitentes por el riesgo de sangrado digestivo o daño renal. La administración inicial debe ser intravenosa o neuroaxial, cambiando a oral al controlar el dolor y reiniciar la función gastrointestinal. Los analgésicos deben mantenerse hasta 6 meses, ya que el 50% de los pacientes presenta dolor después de este periodo.

Prevención de Infecciones Urinarias Asociadas a Sonda Vesical

Se define por signos/síntomas de infección urinaria con más de 10,000 UFC/ml en orina obtenida por catéter, recientemente colocado o retirado. Es fundamental evitar el uso prolongado del catéter vesical. Se recomienda retirarlo entre 48-72 horas del postoperatorio en reemplazo total de cadera o cirugías relacionadas, y entre 24-48 horas en reemplazo de rodilla.

Prevención de Infecciones de Vías Respiratorias Bajas

Factores de riesgo exclusivos en adultos mayores incluyen EPOC, deterioro cognoscitivo, AVC previo, delirium, dependencia funcional, inmovilización, trastornos de deglución (Parkinson), dentición pobre, xerostomía, reflujo gastroesofágico, uso de bloqueadores neuromusculares de larga acción, dolor postoperatorio y somnolencia. La hipoalbuminemia (<3.5 g/dL) es un marcador de riesgo. La neumonía postoperatoria se origina por colonización del tracto aéreo-digestivo o aspiración de secreciones contaminadas. Se sospecha con nuevo infiltrado/consolidación en radiografía, fiebre persistente, expectoración purulenta, leucocitosis, hipoxia, o alteración de la conciencia sin causa aparente en mayores de 70 años.

Asociación del Síndrome de Fragilidad y Fractura de Cadera

La fragilidad es un factor de riesgo independiente para eventos adversos postoperatorios. Los pacientes frágiles tienen 2.5 veces más complicaciones, el doble de estancia hospitalaria en cirugías menores, un incremento del 80% en estancia en cirugías mayores como la de cadera, y 20 veces más institucionalización al egreso. Las intervenciones para prevenir la fragilidad incluyen ejercicio de resistencia, aumento del aporte proteico, intervenciones cognitivas, mejora de redes de apoyo y tratamiento oportuno de la depresión.

Uso de Inhibidores de la Bomba de Protones (IBP)

La terapia supresora de ácido clorhídrico se asocia con un incremento de la mortalidad al año si se mantiene al egreso. También se relaciona con infección por Clostridium difficile, neumonías e incremento del riesgo de fracturas. Otros efectos adversos son hipomagnesemia, diarrea, infecciones gastrointestinales, malabsorción de calcio, vitamina B12 y hierro, e hipergastrinemia. No se recomienda su empleo en ausencia de sangrado digestivo alto, reflujo gastroesofágico, gastritis erosiva, esofagitis, dispepsia, reducción de úlceras gastrointestinales, complicaciones por AINE, enfermedad péptica ulcerosa o profilaxis de úlceras por estrés en pacientes de alto riesgo. La profilaxis de úlceras por estrés se indica en coagulopatía, ventilación mecánica >48h, antecedente de úlcera/sangrado GI, o al menos dos de: sepsis, ingreso a UCI >1 semana, sangrado GI oculto >6 días, uso de glucocorticoides.

Manejo a Largo Plazo y Recuperación Integral

El camino hacia la recuperación completa de una fractura de cadera es prolongado y requiere un seguimiento continuo.

Tratamiento para la Osteoporosis Post-Fractura

La fractura de cadera es una manifestación de osteoporosis grave; el 20% de los pacientes sufrirán otra fractura en los próximos 2 años. Más del 50% de estos pacientes presentan deficiencia de vitamina D. Se recomienda suplementos de vitamina D (400-800 UI) y calcio (1200 mg), además de bifosfonatos. Una infusión anual de ácido zoledrónico (5 mg IV) iniciada en los primeros 90 días post-cirugía reduce el riesgo de nuevas fracturas y puede mejorar la supervivencia. Otras opciones de bifosfonatos son alendronato 10 mg diarios o risedronato 5 mg diarios.

Detección y Manejo de la Depresión

Es fundamental realizar detección de depresión e intervenciones psicológicas en todos los adultos mayores con fractura de cadera. Una pregunta inicial como "¿Se siente triste o deprimido?" puede ser un tamizaje efectivo. Si la respuesta es afirmativa, se recomienda aplicar el GDS de 15 reactivos. Los fármacos de primera línea son los inhibidores selectivos de recaptura de serotonina (ISRS) o noradrenalina (IRSN). El tratamiento farmacológico debe mantenerse por un mínimo de un año. Dosis iniciales recomendadas: Paroxetina 10mg/24h, Sertralina 25mg/24h, Venlafaxina 75mg/24h, Citalopram 10mg/24h.

Apoyo al Cuidador Principal y Prevención de Sobrecarga

El cuidado prolongado de un adulto mayor con fractura de cadera impacta negativamente la salud del cuidador, predisponiendo a depresión, ansiedad e insomnio. Se recomienda evaluar la sobrecarga del cuidador primario antes del egreso hospitalario mediante la Escala de Sobrecarga del Cuidador de Zarit. Es esencial que los cuidadores reciban evaluación por trabajo social, psicología, psiquiatría, enfermería geriátrica y geriatría, y sean derivados a grupos de apoyo social si es necesario.

Rehabilitación Física para la Recuperación Funcional

La rehabilitación es clave para recuperar la funcionalidad. Se utiliza el índice de Barthel para valorar las actividades de la vida diaria antes y después de la fractura. La deambulación asistida temprana (dentro de las 48 horas post-cirugía, si es posible) acelera la recuperación funcional y favorece el egreso a domicilio. Se recomienda un programa de movilización temprana supervisado durante los primeros 40 días post-cirugía, protegiendo la columna lumbar, cadera no afectada y rodilla.

El programa de rehabilitación debe iniciar en el preoperatorio para prevenir el síndrome de inmovilidad. Antes de iniciar la sedestación y la descarga parcial de peso, se deben considerar:

• Revisar saturación de oxígeno.
• Evaluar estado hidroelectrolítico (atención a hiponatremia).
• Valorar estado cognitivo o delirium y corregir su causa.
• Control adecuado del dolor.
• Valorar función vesical e intestinal.
• Detección y manejo de enfermedades concomitantes y otros síndromes geriátricos.

En el postquirúrgico inmediato, iniciar estiramiento muscular activo asistido de las cuatro extremidades. Si el ortopedista indica apoyo en el miembro operado, se comienza con descargas parciales de peso (20-50%) usando una andadera (sin ruedas) por 3-4 semanas. También se sugiere fisioterapia pulmonar (drenaje postural, vibropercusión, manejo de secreciones) 2-3 veces al día.

Prevención y Manejo de la Hipotensión Ortostática

La hipotensión ortostática (disminución de TAS ≥20 mmHg o TAD ≥10 mmHg al iniciar la bipedestación) afecta a más del 20% de los pacientes mayores de 65 años y se asocia a reposo prolongado.

Para prevenirla y corregirla se recomienda:

• Cambios de posición graduales: decúbito prono a sedestación progresivamente, monitorizando la tensión arterial. Elevar la cabecera a 30°, 45°, 60° y 90° con intervalos de 3-5 minutos, valorando la TA en cada cambio. Misma técnica para la bipedestación.
• Dentro del programa de rehabilitación temprana:
• Medias de compresión graduada en miembros pélvicos permanentes (en reposo).
• Ejercicios isométricos de miembros superiores e inferiores y abdominales durante los cambios de posición.
• Elevación de miembros pélvicos por encima del nivel del corazón 15-30 minutos, 3 veces al día.
• Movilización activa, libre o asistida de tobillos (arriba y abajo, círculos, flexión/extensión de dedos).

Preguntas Frecuentes sobre el Manejo Integral de Fracturas de Cadera en Geriatría

¿Por qué es tan grave una fractura de cadera en el adulto mayor?

Es grave porque conlleva una alta tasa de mortalidad (hasta un tercio de los pacientes fallecen al año) y una significativa pérdida de independencia. Aumenta el riesgo de complicaciones como delirium, úlceras por presión y malnutrición, deteriorando la calidad de vida y aumentando la necesidad de cuidados a largo plazo.

¿Qué es el delirium postoperatorio y cómo se previene?

El delirium postoperatorio es un estado de confusión agudo, común tras una fractura de cadera. Se previene con medidas no farmacológicas como mantener una adecuada oxigenación, hidratación, nutrición y manejo del dolor. En casos de alto riesgo, se puede usar haloperidol a dosis bajas o antipsicóticos atípicos.

¿Cómo se maneja el dolor después de la cirugía de cadera en personas mayores?

El manejo del dolor debe ser multimodal, combinando bloqueos regionales con analgésicos opioides (como tramadol) y no opioides. Es crucial monitorear el dolor sistemáticamente, ajustando las dosis y buscando un equilibrio para minimizar efectos adversos. Se recomienda mantener la analgesia por hasta 6 meses si es necesario.

¿Qué importancia tiene la rehabilitación temprana en la recuperación?

La rehabilitación temprana, iniciada idealmente dentro de las 48 horas post-cirugía, es fundamental para acelerar la recuperación funcional, prevenir el síndrome de inmovilidad y aumentar las posibilidades de que el paciente regrese a su domicilio. Incluye movilización gradual, ejercicios y manejo de la hipotensión ortostática.

¿Qué papel juega el cuidador principal en la recuperación del adulto mayor con fractura de cadera?

El cuidador principal es vital en el proceso de recuperación, pero su labor puede llevar a una sobrecarga física y emocional. Es crucial evaluar su bienestar mediante escalas como la de Zarit y ofrecerle apoyo psicológico, social y educativo para prevenir depresión, ansiedad e insomnio, asegurando que pueda continuar brindando el cuidado necesario de manera efectiva.