Resumen de Varices Esofágicas y Gástricas: Manejo Clínico

## Introducción El sangrado variceal es una complicación grave asociada a la hipertensión portal. El objetivo de este material es explicar conceptos clave, criterios diagnósticos relevantes, clasificación temporal del sangrado, criterios de falla terapéutica y las medidas de soporte iniciales antes de la endoscopia, en un formato claro y útil para estudiantes que no asisten a clases presenciales. > **Definición:** La hipertensión portal es el incremento del gradiente de presión portosistémico; clínicamente se evalúa con el gradiente de presión venoso hepático (GPVH). ## Conceptos clave desglosados ### Hipertensión portal y riesgo de várices - El **GPVH** mide la diferencia de presión entre vena porta y vena cava inferior. - Predictores hemodinámicos: GPVH ≥ $10\ \mathrm{mmHg}$ se considera umbral para riesgo de desarrollar várices y otras complicaciones. > **Definición:** GPVH mayor o igual a $10\ \mathrm{mmHg}$ = hipertensión portal clínicamente significativa. ### Epidemiología breve - Várices en pacientes con cirrosis compensada: ~40%. - Várices en pacientes con ascitis: ~60%. - Relación con Child-Pugh: clase A $20\!$–$40\%$, clase C > $85\%$. - Mortalidad por cada episodio de sangrado variceal: alrededor de $30\%$. Did you know que las cápsulas endoscópicas tienen sensibilidad ~$84.8\%$ y especificidad ~$84.3\%$ para detectar várices esofágicas pero no reemplazan la endoscopia? ### Definición de sangrado variceal > **Sangrado variceal:** Sangrado de una várice esofágica o gástrica observado en endoscopia, o várices esofágicas grandes con sangrado gástrico sin otra causa identificada. ### Tiempos y clasificaciones temporales - Tiempo cero: ingreso a atención médica. - Sangrado clínicamente significativo: transfusión ≥ $2\ \mathrm{U}$ en 24 horas desde tiempo cero Y presión arterial sistólica ≤ $100\ \mathrm{mmHg}$ o cambios posturales ≥ $20\ \mathrm{mmHg}$ y/o FC ≥ $100$. - Episodio agudo: sangrado en las primeras $120$ horas ($5$ días) desde tiempo cero. - Resangrado temprano: > $120$ horas y < $6$ semanas desde tiempo cero, tras hemostasia previa de al menos $24$ horas. - Resangrado tardío: ≥ $6$ semanas desde tiempo cero. > **Definición:** Falla de tratamiento (dentro de $120$ horas) si ocurre cualquiera de: hematemesis o > $100\ \mathrm{ml}$ en aspirado nasogástrico 2 horas tras tratamiento, choque hipovolémico, o caída de hemoglobina ≥ $3\ \mathrm{g/dl}$ en 24 horas. > **Definición:** Resangrado clínicamente significativo = melena o hematemesis recurrente + al menos uno de: ingreso hospitalario, transfusión de concentrado eritrocitario, caída de $3\ \mathrm{g/dl}$ en Hb. > **Definición:** Mortalidad temprana = muerte dentro de las primeras $6$ semanas del episodio inicial. ## Métodos diagnósticos relevantes (resumen práctico) - Endoscopia digestiva alta: **Gold estándar** para detectar várices esofágicas y gástricas; además permite evaluar factores predictivos de sangrado: - Ubicación (esofágicas sangran más que gástricas). - Tamaño (mayor riesgo si > $5\ \mathrm{mm}$). - Signos rojos (estría roja, punto de fibrina, mancha rojo cereza, hematoquiste, etc.). - GPVH: mejor predictor del desarrollo de complicaciones cuando se mide invasivamente; GPVH > $10\ \mathrm{mmHg}$ es el mayor predictor para aparición de várices. - Métodos no invasivos (solo para sospecha): combinación de INR > $1.5$, diámetro de vena porta > $13\ \mathrm{mm}$ en ecografía y plaquetas < $150,000/\mu\mathrm{l}$; exactitud insuficiente para sustituir la endoscopia. - Cápsula endoscópica: sensibilidad y especificidad aceptables pero no sustituye la endoscopia diagnóstica. ## Manejo de soporte inicial previo a la endoscopia Objetivos primarios: 1. Resucitación hemodinámica. 2. Prevención y tratamiento de complicaciones (infecciones, encefalopatía, insuficiencia renal). 3. Control inicial del sangrado (fármacos vasoactivos + endoscopia). ### Evaluación inicial y monitorización - Buscar factores que duplican el riesgo de muerte: edad a