Soporte Vital de Trauma Prehospitalario

El Soporte Vital de Trauma Prehospitalario (PHTLS, por sus siglas en inglés) es una disciplina crucial que aborda la atención de pacientes traumatizados antes de su llegada a un centro hospitalario. Su objetivo principal es optimizar la supervivencia y reducir las secuelas de las lesiones, una de las principales causas de mortalidad a nivel mundial, especialmente en personas menores de 44 años. Comprender sus principios es fundamental para cualquier estudiante en el campo de la salud.Este artículo desglosa los puntos clave del PHTLS, ofreciendo un resumen claro y conciso para tu estudio. Abordaremos la epidemiología de las lesiones, las fases de asistencia, las prioridades en la valoración del paciente, las técnicas de manejo de vía aérea y ventilación, el control de hemorragias, la fluidoterapia y la cinemática del trauma. Prepárate para dominar este tema vital para tu formación académica.

La Lesión: Una Epidemia Silenciosa y Sus Implicaciones en el Soporte Vital Prehospitalario

Las lesiones representan una carga global significativa, causando casi 14,000 muertes diarias. Son la principal causa de muerte en pacientes menores de 44 años y figuran entre las cinco primeras causas de muerte en la mayoría de los países, sin importar su nivel de desarrollo.

Tipos de Lesiones y Fuentes de Energía

Una lesión se define como un suceso dañino provocado por alguna forma de energía física o por barreras a su flujo normal. Entender los tipos de energía es crucial para el abordaje en el soporte vital prehospitalario:

• Energía mecánica: Provocada por un objeto en movimiento.
• Energía química: Resulta de la interacción de productos químicos con los tejidos humanos.
• Energía térmica: Asociada a aumentos de temperatura y calor.
• Energía por radiación: Onda electromagnética sin masa física que viaja en forma de rayos.
• Energía eléctrica: Movimiento de electrones entre dos puntos.
• Barreras al flujo normal: La asfixia y la hipotermia son ejemplos de lesiones físicas causadas por la interrupción del flujo normal de energía, como el oxígeno o el calor, en el organismo.

La Lesión como Enfermedad: El Triángulo Epidemiológico

Para que se produzca una lesión, tres factores deben interactuar simultáneamente, similar al triángulo epidemiológico de las enfermedades:

• Un agente que cause la lesión (ej., energía física).
• Un huésped donde el agente pueda residir (ej., el cuerpo humano).
• Un ambiente propicio para el contacto entre el agente y el huésped.

Asistencia al Trauma: Fases Clave y la Hora de Oro del Trauma Prehospitalario

La asistencia al trauma se divide en fases temporales, cada una con objetivos específicos para mejorar el pronóstico del paciente.

Fase Previa al Episodio: Prevención de Lesiones

La prevención es fundamental. Incluye medidas como el uso de casco en motocicletas, el cinturón de seguridad en vehículos y la concienciación sobre el consumo de alcohol al conducir. Estas acciones pueden reducir drásticamente la incidencia y gravedad de las lesiones, impactando directamente en la necesidad de soporte vital de trauma prehospitalario.

Fase del Episodio: Protección del Personal

Durante el incidente, el personal de asistencia prehospitalaria debe priorizar su propia protección y predicar con el ejemplo. La seguridad en la escena es primordial antes de cualquier intervención.

Fase Posterior al Episodio: Clasificación Trimodal de las Muertes por Traumatismos

La mortalidad por traumatismos se clasifica en tres fases:

• Primera fase: Minutos hasta 1 hora después. Estas muertes son a menudo inevitables.
• Segunda fase: Horas siguientes. Muchas de estas muertes pueden prevenirse con una buena asistencia prehospitalaria.
• Tercera fase: Días o semanas después. Generalmente debidas a falla multiorgánica.

La Hora de Oro: Un Concepto Fundamental

El concepto de la "Hora de Oro" subraya que los pacientes que reciben asistencia definitiva poco después de una lesión grave tienen una tasa de supervivencia superior. Para el profesional prehospitalario, esto se traduce en:

• Mantener la oxigenación y perfusión del paciente.
• Traslado rápido a un centro de atención apropiado.

Valoración del Paciente en el Soporte Vital de Trauma Prehospitalario

Una valoración sistemática y rápida es esencial para identificar y tratar las lesiones que ponen en peligro la vida.

Prioridades en la Asistencia al Paciente Traumatizado

El orden de prioridades en la atención al paciente traumatizado es crucial y debe seguirse estrictamente:

1. Vía aérea.
2. Ventilación.
3. Oxigenación.
4. Control de la hemorragia.
5. Perfusión.
6. Función neurológica.

El tiempo en la escena no debe exceder los 10 minutos; cuanto más corto, mejor.

Valoración Primaria (ABCDE) en el Trauma Prehospitalario

La valoración primaria es una evaluación rápida para identificar y tratar lesiones que comprometen la vida.

• A: Control de Vía Aérea (Airway) y Estabilización de Columna Cervical

• Asegurar una vía aérea permeable y sin riesgo de obstrucción.

• Utilizar métodos manuales (desplazamiento mandibular, elevación del mentón) y extraer cuerpos extraños, sangre o vómito.

• Si el tiempo y el material lo permiten, controlar la vía aérea con métodos mecánicos.

• Cualquier sonido proveniente de la vía aérea superior (estridor, gorgoteo) es un mal signo.

• Pacientes en decúbito supino tienen riesgo de obstrucción por caída de la lengua.

• En casos de traumatismos faciales masivos con hemorragia activa, el paciente puede mantenerse en la posición en que fue hallado si mantiene su vía aérea abierta.

• La pulsioximetría continua es necesaria en todos los pacientes con intubación endotraqueal.

• Estabilización de Columna Cervical

• Es imperativo mantener la columna cervical estabilizada durante todas las maniobras de la vía aérea en pacientes con sospecha de trauma.

• B: Respiración (Breathing)

• Una vez abierta la vía aérea, comprobar si el paciente respira.

• Apnea: Iniciar ventilación asistida inmediatamente con dispositivo mascarilla-ambú con $\text{O}_2$ suplementario. Prepararse para protección mecánica de la vía aérea.

• Paciente respira: Evaluar frecuencia y profundidad respiratoria. La frecuencia respiratoria (FR) normal (eupnea) es de 12-20 rpm. Bradipnea es <12 rpm; taquipnea es 20-30 rpm; taquipnea grave es >30 rpm.

• Observar la elevación del tórax y el uso de músculos accesorios.

• Hipoventilación, hipoxemia e hipoxia son complicaciones a vigilar.

• Preoxigenar al paciente traumatizado con $\text{FiO}_2$ de 1 antes de cualquier procedimiento de vía aérea.

• C: Circulación y Hemorragia

• Control de la Hemorragia: La hemorragia exanguinante debe controlarse inmediatamente mediante presión directa, vendaje compresivo o torniquetes.

• No se recomiendan los "puntos de presión".

• En heridas por objetos empalados, aplicar presión a los lados del objeto, nunca encima. Los objetos empalados no deben extraerse.

• La aplicación de presión directa sobre una hemorragia potencialmente exanguinante es prioritaria sobre la colocación de vías EV o la reanimación con líquidos.

• En sospecha de hemorragia interna (p.ej., fractura de pelvis), reposición de líquidos EV y traslado inmediato. La fractura de pelvis se asocia a hemorragias internas masivas.

• Perfusión: Evaluar pulso (frecuencia, ritmo, calidad), color, temperatura y humedad de la piel. El tiempo de llenado capilar es un mal indicador de shock.

• D: Discapacidad (Evaluación Neurológica)

• Evaluar la función cerebral.

• Disminución del estado de conciencia puede deberse a hipoxia, hipoperfusión cerebral, lesión del SNC, intoxicación o trastorno metabólico.

• Evaluar pupilas (tamaño, simetría, reactividad).

• Utilizar la Escala de Coma de Glasgow (respuesta ocular, verbal, motora). Un paciente beligerante, combativo o poco colaborador debe considerarse hipóxico hasta que se demuestre lo contrario.

• E: Exposición

• Exponer completamente al paciente retirando la ropa (cortándola si es necesario) para una valoración completa.

• Es crucial mantener la temperatura corporal del paciente dentro de los límites normales para prevenir la hipotermia.

Valoración Secundaria en el Trauma Prehospitalario

La valoración secundaria se realiza solo después de completar la primaria, identificar y tratar lesiones con riesgo vital e iniciar la reanimación. Los pacientes críticos deben ser trasladados lo antes posible, sin demorar el transporte para canulación EV o valoración secundaria.

• Constantes Vitales: Monitorizar cada 3-5 minutos.
• Anamnesis SAMPLE:
• Síntomas
• Alergias
• Medicamentos habituales
• Past history (antecedentes personales)
• Last meal (última ingesta)
• Eventos que ocasionaron la lesión

Técnicas de Manejo de Vía Aérea y Ventilación en Soporte Vital de Trauma Prehospitalario

El manejo adecuado de la vía aérea y la ventilación es un pilar del soporte vital de trauma prehospitalario.

Aspiración de Vía Aérea

• Indicada en pacientes incapaces de eliminar secreciones, sangre, vómito o cuerpos extraños.
• Técnica: Preoxigenar con $\text{FiO}_2$ de 1. Insertar la sonda sin aspiración, luego conectar y mantener por 15-30 segundos mientras se retira. Reoxigenar y ventilar al paciente con al menos 5 ventilaciones asistidas. Repetir si es necesario, dejando tiempo para la reoxigenación.
• Complicaciones: Hipoxemia y estimulación vagal (bradicardia e hipotensión).
• Tipo de sonda: Sonda rígida para orofaringe, sonda blanda para tubo endotraqueal.

Dispositivos para el Control de la Vía Aérea

• Maniobras manuales: Desplazamiento mandibular y elevación del mentón.
• Cánula Orofaríngea (COF):
• Indicaciones: Paciente incapaz de mantener vía aérea permeable, evitar que muerda el tubo ET.
• Contraindicaciones: Paciente consciente o semiinconsciente.
• Complicaciones: Estimula el reflejo nauseoso (arcadas, vómitos, laringoespasmo).
• Cánula Nasofaríngea (CNF):
• Indicaciones: Paciente incapaz de mantener vía aérea permeable.
• Contraindicaciones: No necesaria para vía aérea complementaria.
• Complicaciones: Posible hemorragia durante su introducción.
• Dispositivos Supraglóticos (ej. Combitube, mascarilla laríngea):
• Indicaciones: Paciente traumatizado inconsciente sin reflejo del vómito y en apnea o FR < 10x'. Si no se consigue intubación ET y no se puede ventilar con ambú, COF o CNF.
• Contraindicaciones: Reflejo del vómito intacto, enfermedad esofágica (ingesta de cáusticos).
• Complicaciones: Náuseas y vómitos (aspiración), lesión esofágica, hipoxia (calibre luminal incorrecto).
• La mascarilla laríngea no evita la regurgitación ni protege la tráquea.
• Tubo Endotraqueal (ET):
• Ventajas: Aísla la vía aérea, elimina necesidad de sellado mascarilla-cara, reduce riesgo de aspiración, facilita aspiración traqueal profunda, previene insuflación gástrica.
• Indicaciones: Incapacidad del paciente para proteger vía aérea, necesidad de altas concentraciones de $\text{O}_2$ o ventilación asistida.
• Contraindicaciones: Ausencia de entrenamiento, proximidad al centro receptor (relativa).
• Complicaciones: Hipoxemia por intentos prolongados, estimulación vagal, traumatismo de vía aérea (hemorragia, edema), intubación de bronquio derecho o esofágica, vómitos con aspiración, daño dental, lesión de cuerdas vocales.
• Si se fracasa tras tres intentos de intubación, considerar una técnica de rescate.
• Ventilación Transtraqueal Percutánea (Traqueostomía con aguja):
• Ventajas: Facilidad de acceso/inserción, material mínimo, no incisión, mínimo entrenamiento.
• Mantiene $\text{CO}_2$ aceptable por 30 minutos.
• Indicaciones: Falla de métodos alternativos y no es posible ventilar con ambú.
• Contraindicaciones: Posibilidad de asegurar vía aérea con otra técnica, falta de material/entrenamiento.
• Complicaciones: Hipercapnia por uso prolongado, lesión de estructuras vecinas.
• Cricotiroidotomía Quirúrgica:
• Técnica de ÚLTIMO RECURSO. Apertura en la membrana cricotiroidea.
• Indicaciones: Traumatismos faciales masivos, imposibilidad de control de vía aérea con maniobras menos invasivas, hemorragia traqueobronquial activa.
• Contraindicaciones: Lesiones laringotraqueales, posibilidad de intubación, niños menores de 10 años, entrenamiento insuficiente.
• Complicaciones: Técnica prolongada, hemorragia, aspiración, lesión de estructuras adyacentes.

Shock en Trauma: Identificación y Manejo en el Soporte Vital Prehospitalario

El shock es una hipoperfusión celular generalizada, donde el aporte de $\text{O}_2$ es inadecuado. Revertir o prevenir la hipoxia e hipoperfusión es vital para la supervivencia.

Tolerancia de Órganos a la Isquemia

Fisiopatología del Shock

• La presión de pulso = PA sistólica – PA diastólica.
• La PA Media = PA diastólica + 1/3 Presión de pulso.
• La Ley de Starling establece que a mayor precarga, mayor fuerza de contracción cardiaca.
• El Sistema Nervioso Simpático aumenta la FR y FC, redistribuye la circulación a órganos no esenciales (piel, digestivo, riñones).
• El Sistema Nervioso Parasimpático reduce la FR y FC, e incrementa la actividad gastrointestinal.

Tipos de Shock Relevantes en Trauma

• Hipovolémico: Causa más frecuente. Puede ser por deshidratación o hemorragia.
• Distributivo: Neurogénico, sepsis, anafilaxia.
• Cardiogénico: Causas intrínsecas (contusión cardíaca, arritmias, rotura valvular) o extrínsecas (taponamiento cardíaco, neumotórax a tensión).

Valoración y Signos de Shock

• Siempre valorar todos los casos de shock como hemorrágicos hasta que se demuestre lo contrario.
• Reducción de perfusión en órganos no vitales: Piel fría, extremidades frías y cianóticas, llenado capilar lento.
• Acidosis: Metabolismo anaeróbico produce ventilaciones rápidas (taquipnea).
• Taquicardia (>100 lpm), disminución de PA sistólica y presión de pulso (signos tardíos).
• Disminución del nivel de conciencia.
• Disminución de diuresis.
• Taquipnea (>30 rpm) es un signo temprano de shock avanzado. FR lenta con shock indica shock profundo y paro cardíaco inminente.
• Un paciente ansioso y agresivo que intenta quitarse la máscara de oxígeno puede indicar isquemia cerebral.
• Una FC superior a 120 lpm es un signo definitivo de shock.
• La PA es un signo menos sensible de shock, disminuye solo en hipovolemia profunda.
• En politraumatismo, lesiones encefálicas no causan hipotensión hasta que el cerebro comienza a herniarse.

Shock Hipovolémico / Hemorrágico

Los mecanismos de compensación funcionan hasta cierto punto. El descenso de la PA marca la transformación de un shock compensado en descompensado. Un paciente con signos de compensación (taquicardia) ya está en shock.

Shock Neurogénico

Debido a traumatismo en columna vertebral toracolumbar, con pérdida de control simpático. Presenta disminución de PA, piel seca y caliente debajo de la lesión, pulso débil. La presión de pulso se mantiene normal o aumenta. Si no hay TEC y está en decúbito supino, el paciente está alerta, lúcido y orientado.

Tratamiento y Fluidoterapia en el Soporte Vital de Trauma Prehospitalario

Las intervenciones prehospitalarias deben ser rápidas y efectivas para estabilizar al paciente.

Intervención Limitada en la Escena

• Controlar problemas de la vía aérea.
• Apoyo ventilatorio: $\text{FiO}_2 \ge 0.85$.
• Identificar parada cardíaca: iniciar masaje cardíaco si está indicado.
• Controlar la hemorragia exanguinante.
• Transporte rápido.

Oxigenación y Ventilación Asistida

• Vigilar que $\text{SatO}_2 > 95%$ a nivel del mar en todo paciente traumatizado.
• Se contraindica la hiperventilación durante la ventilación asistida (reduce el aporte de $\text{O}_2$ a los tejidos). Se recomienda una FR de 10x'.
• Pacientes que precisan tratamiento inmediato de la vía aérea: apnea, compromiso respiratorio evidente, FR > 20x', emisión de ruidos durante la respiración.

Control de Hemorragias

• Presión directa.
• Vendajes compresivos: Venda elástica, férulas neumáticas.
• Torniquete: En extremidades. En situaciones con traslado >4 horas, se puede intentar retirar lentamente si el sangrado cesó, dejándolo en su lugar. No retirar si hay shock III/IV, amputación completa, imposibilidad de observación o si lleva colocado >6 horas.
• Agentes hemostáticos: En tronco.
• Cuando la PA ha bajado por pérdida de sangre, el objetivo no es volverla a valores normales, sino mantenerla a un nivel que permita la perfusión sin continuar la pérdida de sangre (PA sistólica objetivo: 80-90 mmHg).

Acceso Vascular y Fluidoterapia

• La canulación EV en la escena solo prolonga el tiempo sobre el terreno y retrasa el transporte. Nunca debe demorar el traslado.
• Se ha demostrado beneficio de líquidos EV en el ámbito prehospitalario solo si el paciente sangra de 25-100 ml/min, la velocidad de administración es igual a la de sangrado y el tiempo de traslado es >30 minutos.
• En pacientes con shock, colocar dos catéteres EV (14-16G) en una vena del antebrazo. Vía venosa central o disección venosa no son adecuadas prehospitalariamente.
• Si no se consigue acceso EV, considerar vía intraósea.

Reanimación con Volumen

• Sangre: No práctico prehospitalariamente.
• Cristaloides isotónicos: Lactato Ringer es la solución de elección. NaCl 0.9% es alternativa, pero puede causar hipercloremia en grandes cantidades. Soluciones de glucosa en agua no son buenos expansores de volumen.
• Cristaloides hipertónicos: No aprobados por la FDA.
• Coloides sintéticos: No han demostrado superioridad sobre cristaloides y no se recomiendan.
• Sustitutos de sangre: Solo en investigación.
• Todos los líquidos EV deben administrarse a 39°C.
• En pacientes con sospecha de hemorragia interna incontrolada (tórax, abdomen), ajustar la dosis de cristaloides para mantener una PAS de 80-90 mmHg y una PAM de 60-65 mmHg.
• Solo en caso de TEC, mantener una PAS >90 mmHg y una PAM de 85-90 mmHg.
• En hemorragia controlada, adultos con shock II, III o IV deben recibir un bolo de 1-2 litros de Lactato Ringer. Si hay respuesta transitoria o nula, sospechar hemorragia mantenida y mantener "hipotensión relativa".

Cinemática del Trauma: Entendiendo los Mecanismos de Lesión

La cinemática del trauma es el estudio de la energía y cómo se transfiere al cuerpo, siendo clave para predecir lesiones no evidentes.

Principios de la Cinemática

• Primera Ley de Newton: Un cuerpo en reposo permanece en reposo y un cuerpo en movimiento permanece en movimiento a menos que actúe una fuerza externa.
• Ley de conservación de energía: La energía no se crea ni se destruye, solo se transforma.
• Energía cinética = ½ mv². El aumento de energía cinética es mayor con el aumento de la velocidad que con el de la masa.
• Masa x aceleración = Fuerza = masa x desaceleración. Hay una relación inversa entre la distancia de frenado y la gravedad de las lesiones.

La Colisión y los Tres Impactos

Una colisión es el intercambio de energía cuando un objeto con energía impacta con otro (vehículo, bala, caída, explosión). Cuando no se comprenden los principios de cinemática, lesiones no evidentes pero graves podrían quedar sin diagnóstico. Se producen tres impactos:

1. Impacto de los dos objetos (ej. vehículo contra objeto).
2. Impacto de los ocupantes del vehículo (ej. ocupante contra volante).
3. Impacto de los órganos vitales dentro de los ocupantes (ej. corazón contra pared torácica).

Traumatismos Contusos

• Fuerzas de cizallamiento: Cambio de velocidad donde un órgano o estructura cambia de velocidad más que otro, produciendo separación y rotura.
• Fuerzas de compresión: Atrapamiento directo de un órgano o estructura entre otros.

Accidentes de Tráfico: Tipos de Impacto

• Impacto Frontal:
• Impacto de volante contra tórax (fracturas costales, aplastamiento de corazón/pulmones).
• Trayectoria ascendente y por arriba: Cabeza colisiona con parabrisas/marco/techo (columna cervical vulnerable). Impacto de tórax/abdomen con volante (rotura de diafragma, vísceras huecas, cizallamiento de riñones/hígado/bazo).
• Trayectoria descendente y por abajo: Deslizamiento del asiento contra salpicadero. Rodillas rectas (fractura de tobillo), rodillas flexionadas (impacto contra salpicadero: luxación de rodilla, lesión arteria poplítea, fractura de fémur o luxación acetabular).
• Cinturón de seguridad: Disminuye lesiones mortales. Un mal uso no protege e incluso puede provocar lesiones (ej., por encima de la pelvis atrapa órganos abdominales).
• Airbag: Muy eficaz en impactos frontales/casi frontales. Se desinflan rápido, ineficaces en impactos múltiples. Pueden causar abrasiones.
• Impacto Posterior: Tronco hacia adelante, si el reposacabezas está mal colocado, hiperextensión cervical. Más riesgo si se asocia a impacto frontal (doble impacto).
• Impacto Lateral: Lesiones por aceleración lateral o deformación del compartimento. Cinco regiones vulnerables: clavícula, tórax (fractura costal, cizallamiento de aorta), abdomen y pelvis (fractura de pelvis, lesiones esplénicas/hepáticas), cuello (fractura vertebral), cabeza.
• Impacto con Rotación: Un ángulo del vehículo choca con un objeto. Lesiones combinadas de frontal y lateral. Las más graves afectan al pasajero más cercano al punto de impacto.
• Vueltas de Campana: Múltiples lesiones de cizallamiento. Los ocupantes pueden ser lanzados fuera (mortalidad 77%).

Accidentes de Motocicleta

• Impacto frontal: Motorista choca contra manillar (cabeza, tórax, abdomen, pelvis). Pies en pedales: muslos contra manillar (fracturas bilaterales de fémur).
• Impacto angular: Choque contra un objeto en ángulo. Moto cae sobre motorista o lo aplasta. Lesiones de miembros superiores e inferiores, fracturas y lesiones de tejidos blandos.
• Impacto con lanzamiento: Dada la falta de sujeciones.

Lesiones de Peatones

• En adultos:

1. 1er impacto: Parte inferior de las piernas (fractura de tibia y peroné).
2. 2do impacto: Abdomen y tórax golpeados contra el capó (fractura de fémur, pelvis, costillas, lesiones intratorácicas/abdominales); cabeza contra capó/parabrisas (cara, cabeza, fractura cervical).
3. 3er impacto: Víctima lanzada contra el pavimento.

• En niños:

1. 1er impacto: Parachoques contra muslos o pelvis (lesiones en cintura pélvica y fémur).
2. 2do impacto: Parte frontal del capó golpea el tórax; cabeza y cara contra el frente o parte superior del capó.
3. 3er impacto: Por su menor tamaño/peso, a veces son arrastrados bajo el vehículo.

Caídas

• Estimar altura, superficie de impacto, parte del cuerpo que impacta primero.
• Caídas desde una altura 3 veces superior a la víctima son graves.
• Caídas sobre los pies (síndrome de Don Juan): Fracturas bilaterales de calcáneo, tobillo, tibia y peroné, caderas, columna vertebral lumbar o dorsal.
• Caídas sobre las manos: Fractura de Colles bilateral.
• Caídas sobre la cabeza: Fractura de columna cervical.

Traumatismos Penetrantes

• Armas de baja energía: Cuchillos o punzones. Patrones de herida específicos según el agresor.
• Armas de media y alta energía: Armas de fuego.

Lesiones por Onda Expansiva (Explosiones)

• Lesiones primarias: Onda expansiva produce estrés y cizallamiento en órganos llenos de aire (rotura de membrana timpánica, estallido pulmonar).
• Lesiones secundarias: Heridas penetrantes por fragmentos expelidos (laceraciones, amputaciones traumáticas).
• Lesiones terciarias: Onda de choque lanza objetos grandes o individuos (contusiones, síndrome compartimental, aplastamiento).
• Lesiones cuaternarias: Calor, fuego y humo (quemaduras, lesiones por inhalación, asfixia).
• Lesiones quinarias: "Bombas sucias" (bacterias o material radiactivo).

Lesiones Torácicas Específicas en el Contexto del Trauma Prehospitalario

El manejo de lesiones torácicas es una prioridad en el soporte vital de trauma prehospitalario.

Neumotórax

• Simple: Aire en el espacio pleural.
• Síntomas: Dificultad respiratoria, disminución de murmullo vesicular, percusión timpánica en hemitórax afectado.
• Tratamiento: $\text{O}_2$ suplementario, monitorización con oxímetro de pulso, canalización vía EV y preparación para shock. Puede evolucionar a neumotórax a tensión.
• Abierto: Neumotórax asociado a un defecto en la pared torácica.
• Causas: Heridas por arma de fuego, explosiones, punzopenetrantes.
• Signos: Ruido por paso de aire a través del defecto.
• Tratamiento: Sellar el defecto con gasa vaselinada, papel aluminio o envoltorio plástico. No usar gasa simple. El sello debe fijarse en 3 lados para crear un efecto de válvula de aleteo.
• A Tensión: El aire sigue entrando al espacio pleural y queda atrapado, aumentando la presión intratorácica. Es una emergencia vital.
• Síntomas: Disminución de gasto cardíaco e intercambio gaseoso (shock descompensado), cianosis, distensión yugular (ausente si hay shock), hipertimpanismo a la percusión, desviación de la tráquea (tardío), disminución de murmullo vesicular, descompensación hemodinámica.
• Tratamiento: Descomprimir con aguja (segundo espacio intercostal, línea medioclavicular del lado afectado) o retirar apósito oclusivo en caso de neumotórax abierto que evoluciona a tensión. Introducir aguja y catéter (10-16G) hasta que salga aire y asegurar el catéter.

Lesiones Musculoesqueléticas y su Relación con la Hemorragia

Las fracturas pueden causar hemorragias internas significativas, contribuyendo al shock.

Hemorragia Interna Aproximada Asociada a Fracturas

Todas las posibles fracturas deben ser inmovilizadas para reducir la hemorragia.

Factores de Confusión y Valoración de la Escena

Diversos factores pueden complicar la valoración y el tratamiento de pacientes traumatizados.

Factores de Confusión en la Valoración

• Edad: Extremos de la vida tienen menor capacidad de compensación.
• Forma física: Atletas pueden enmascarar signos de shock.
• Embarazo: Gestantes no muestran signos de shock hasta pérdida del 30-35%, pero el feto se afecta mucho antes.
• Enfermedades preexistentes.
• Medicamentos: Betabloqueadores, antagonistas de calcio, AINEs.
• Intervalo entre la lesión y la asistencia.

Valoración de la Escena y Precauciones Universales

1. Valorar la situación: Establecer si el lugar es seguro para el paciente y el equipo. Identificar modificaciones necesarias en la atención.
2. Evaluar a los pacientes: Priorizar pacientes con lesiones más graves.

• Lesiones que pueden causar la muerte.
• Lesiones que pueden causar la pérdida de un miembro.
• Lesiones que no constituyen amenaza para la vida ni riesgo de pérdida de miembro.

3. En grandes catástrofes: Los recursos se concentran en salvar el máximo número posible de víctimas (triaje).

• Catastróficas: Baja prioridad, expectante.
• Inmediato: Lesiones críticas que necesitan tiempo o equipo mínimo para asistencia y tienen alta probabilidad de sobrevivir.
• Diferido: Lesiones debilitantes que no necesitan tratamiento inmediato para salvar la vida o un miembro.
• Menor: "Heridos que caminan".
• Muerto: Sin respuesta, pulso ni respiraciones.
• Materiales Peligrosos: Identificar y establecer zonas (fría, templada, caliente).
• Precauciones Universales: Usar guantes, mascarillas, protección ocular, batas, y equipos de reanimación con válvula unidireccional para protegerse de virus como Hepatitis B/C y VIH.

Preguntas Frecuentes sobre Soporte Vital de Trauma Prehospitalario

¿Qué significa PHTLS y por qué es tan importante en la atención de trauma?

PHTLS significa "Pre-Hospital Trauma Life Support" (Soporte Vital de Trauma Prehospitalario). Es crucial porque establece un enfoque estandarizado y sistemático para la evaluación y el tratamiento de pacientes traumatizados en el entorno prehospitalario, lo que mejora las tasas de supervivencia y reduce la morbilidad al garantizar intervenciones rápidas y apropiadas antes de la llegada al hospital.

¿Cuál es la "Hora de Oro" en el trauma y cómo influye en el Soporte Vital Prehospitalario?

La "Hora de Oro" es el período crítico (generalmente la primera hora) después de una lesión traumática grave, durante el cual la intervención médica definitiva puede marcar una diferencia significativa en la supervivencia. En el soporte vital prehospitalario, esto significa que los profesionales deben priorizar la estabilización de la oxigenación y perfusión del paciente, y un traslado rápido a un centro especializado, minimizando el tiempo en la escena para asegurar que el tratamiento definitivo se inicie lo antes posible.

¿Cuáles son los principales tipos de shock que se deben reconocer en un paciente traumatizado, según el PHTLS?

Los principales tipos de shock a reconocer en un paciente traumatizado son el shock hipovolémico (causado por pérdida de volumen sanguíneo o líquidos, siendo la hemorragia la más común en trauma), el shock distributivo (como el neurogénico, anafiláctico o séptico, aunque el neurogénico es el más relevante en trauma por lesión medular), y el shock cardiogénico (por falla de la bomba cardíaca, ya sea por contusión o taponamiento cardíaco). El shock hipovolémico es el más frecuente y debe ser la primera consideración.

¿Por qué la cinemática del trauma es tan relevante para el personal prehospitalario?

La cinemática del trauma es relevante porque permite al personal prehospitalario comprender cómo las fuerzas externas (velocidad, masa, dirección del impacto) interactuaron con el cuerpo del paciente. Al analizar el mecanismo de la lesión, pueden predecir qué tipos de lesiones internas o no evidentes podrían haber ocurrido, incluso si no son inmediatamente visibles. Esta información es vital para anticipar complicaciones, priorizar la atención y preparar al centro receptor para posibles lesiones graves.

¿Qué precauciones universales son esenciales para el personal que brinda Soporte Vital de Trauma Prehospitalario?

Las precauciones universales son fundamentales para proteger al personal de la exposición a patógenos transmitidos por la sangre, como el VIH, VHB y VHC. Incluyen el uso sistemático de equipos de protección personal (EPP) como guantes, mascarillas, protección ocular y batas. Además, se deben utilizar dispositivos de reanimación con válvulas unidireccionales o membranas filtro para evitar el contacto directo boca a boca durante la ventilación asistida.