Evaluación y Manejo Inicial del Trauma

La Evaluación y Manejo Inicial del Trauma es un pilar fundamental en la atención de pacientes con lesiones graves, con el objetivo primordial de salvar vidas y minimizar secuelas. Esta guía completa, basada en los principios del ATLS (Advanced Trauma Life Support), te proporcionará una comprensión clara y estructurada de cómo abordar estas situaciones críticas, desde la evaluación inicial hasta el tratamiento definitivo. Entender estos conceptos es crucial para cualquier estudiante de medicina y profesional de la salud.

Importancia de la Evaluación y Manejo Inicial del Trauma

El trauma es una de las principales causas de mortalidad a nivel mundial, con una distribución trimodal de la muerte que subraya la importancia de una intervención rápida y efectiva:

• Primer pico: Ocurre en segundos a minutos post-lesión (lesiones en encéfalo, médula espinal, ruptura aórtica o de grandes vasos).
• Segundo pico: Ocurre en minutos a horas post-lesión (hematomas subdurales o epidurales, laceraciones hepáticas, hemoneumotórax, ruptura esplénica, trauma pélvico). ¡Aquí es donde la aplicación del ATLS es vital!
• Tercer pico: Ocurre días o semanas post-lesión (sepsis, disfunción orgánica múltiple).

Las principales causas de mortalidad por trauma incluyen accidentes de tráfico (23%) y suicidio (15%). La correcta evaluación y manejo inicial del trauma busca actuar en ese segundo pico para mejorar drásticamente el pronóstico del paciente.

Fases de la Evaluación y Manejo del Trauma

El abordaje sistemático del trauma se divide en las siguientes fases:

1. Preparación
2. Triage
3. Revisión Primaria (ABCDE)
4. Revisión Secundaria
5. Tratamiento Definitivo

Revisión Primaria: El ABCDE del Trauma

La Revisión Primaria es una evaluación rápida y sistemática para identificar y tratar lesiones que comprometen la vida de forma inmediata. Antes de la “A”, se puede considerar la “X” de hemorragia exanguinante, la principal causa prevenible de muerte.

Una forma sencilla de evaluar rápidamente A, B, C y D es cuestionar al paciente por su nombre y qué sucedió. Una respuesta adecuada sugiere que no hay compromiso grave de la vía aérea (A), que la respiración no está comprometida (B), y que no hay alteración grave de la conciencia (C y D).

A: Vía Aérea y Control Cervical

El objetivo es asegurar la permeabilidad de la vía aérea y proteger la columna cervical. Siempre asume una lesión cervical hasta que se demuestre lo contrario, manteniendo el control cervical con un collarín Philadelphia.

Búsqueda de y Manejo:

• Obstrucción de la vía aérea: Sangrado, piezas dentales, trauma facial, inconsciencia. Manejo: Desobstrucción, aspiración de sangrado.
• Trauma facial severo: Intubación si hay riesgo de aspiración de sangre/vómito, hipoxemia (PO2 < 60 mmHg) o hipercapnia (PCO2 > 50 mmHg).
• Quemaduras en vía aérea: Quemaduras faciales, cejas, vibrisas nasales, ronquera. Indicación de intubación.
• Lesión traqueal o laríngea: Considerar intubación. La tríada de fractura laríngea es ronquera, enfisema y fractura palpable.
• Trauma craneoencefálico grave (Glasgow ≤ 8): Intubación para protección de vía aérea.

Medicamentos para Intubación Asistida: Etomidato o Succinilcolina.

B: Respiración (Breathing) y Ventilación

Evaluar la calidad de la respiración y la ventilación. Aquí se buscan lesiones torácicas que pongan en riesgo la vida, como:

• Neumotórax a Tensión: Aire a presión en la cavidad pleural con mecanismo de válvula unidireccional. Causa común: barotrauma en ventilación mecánica. Clínica: Dificultad respiratoria, ingurgitación yugular, ausencia de movimientos respiratorios y ruidos respiratorios, timpanismo, datos de choque obstructivo. Diagnóstico: Clínico. Tratamiento de agudo: Descompresión con aguja (5to espacio intercostal, línea medio axilar) o toracotomía con dedo. Tratamiento definitivo: Tubo de tórax.
• Neumotórax Abierto: Defecto importante en la pared torácica que permanece abierto. Ocasiona desequilibrio de presiones. Clínica: “Herida que respira”, dificultad respiratoria, dolor, ausencia de ruidos respiratorios. Diagnóstico: Clínico. Tratamiento de agudo: Cierre con apósito de tres lados (válvula). Tratamiento definitivo: Tubo de tórax previo al cierre del defecto.
• Hemotórax Masivo: Acumulación de >1500 ml de sangre o 1/3 de la volemia en el espacio pleural. Causa: Heridas penetrantes que lesionan vasos. Clínica: Datos de choque hipovolémico, matidez a la percusión, abolición de ruidos respiratorios. Diagnóstico: Clínico y radiográfico. Tratamiento de agudo: Tubo de tórax 28-32 French (5to espacio intercostal, línea medio axilar). Tratamiento definitivo: Toracotomía si drena >1500 ml o >200 ml/hr por 2-4 horas.
• Tórax Inestable (Flail Chest): Dos o más costillas fracturadas en dos o más sitios continuos. Clínica: Disnea, dolor, respiración paradójica, crepitación. Diagnóstico: Clínico y radiográfico. Manejo: Intubación si PaO2 < 60 mmHg o SatO2 < 90%, oxígeno, analgesia.
• Taponamiento Cardiaco: Sangre en el pericardio, usualmente por trauma penetrante. Clínica: Tríada de Beck (ingurgitación yugular, hipotensión, ruidos cardiacos velados), pulso paradójico. Diagnóstico: Clínico y FAST positivo. EKG: alternancia eléctrica del QRS, bajo voltaje. Tratamiento de agudo: Pericardiocentesis subxifoidea. Tratamiento definitivo: Pericardiotomía.

Otros problemas torácicos menos severos pero importantes incluyen el neumotórax simple (aire en espacio pleural con colapso de parénquima, tratado con tubo torácico de 28-32 French) y el hemotórax (<1500 ml de sangre en espacio pleural, tratado con tubo torácico de 28-32 French).

C: Circulación y Control de Hemorragias

Identificar y controlar fuentes de hemorragia. La taquicardia es el primer cambio que observamos en un choque hemorrágico (Clase III).

• Evaluación: Buscar fuentes de hemorragia. Solicitar FAST ante sospecha de sangrado interno (estándar de oro). Si no hay FAST, realizar lavado peritoneal diagnóstico (es positivo si hay líquido libre). Contraindicación de sonda urinaria: sospecha de daño uretral o equimosis en periné. La punción para lavado peritoneal es infraumbilical en no embarazadas y masculinos, y supraumbilical en embarazadas.
• Reanimación: Transfusión de sangre O negativo y plasma AB positivo (en relación 1:1) en pacientes sin tipificación. El volumen venoso representa el 70% del volumen circulante.
• Choque Neurogénico: Se caracteriza por hipotensión sin taquicardia ni vasoconstricción cutánea compensadora.

D: Déficit Neurológico

Evaluar el estado neurológico utilizando la Escala de Coma de Glasgow:

• TCE Leve: 13-15 puntos
• TCE Moderado: 9-12 puntos
• TCE Severo: ≤ 8 puntos

E: Exposición y Control Ambiental

Desvestir completamente al paciente para una evaluación integral y cubrir con mantas térmicas para prevenir la hipotermia.

Anexos de Revisión Primaria

Los únicos estudios que se pueden realizar en esta fase son Radiografía AP de tórax y pelvis, FAST, colocación de sondas nasogástrica (NGS) y vesical.

Revisión Secundaria: Evaluación Detallada del Trauma

La revisión secundaria se realiza una vez estabilizado el paciente. Aquí se puede realizar cualquier estudio de gabinete necesario (TAC, ecografía, RX de fémur, columna, etc.) para identificar todas las lesiones. Esta fase incluye un examen de cabeza a pies, historia clínica detallada y reevaluación continua.

Manejo del Trauma Craneoencefálico (TCE)

El manejo del TCE se aborda en la “D” de déficit neurológico. La TAC es el estudio de elección en la revisión secundaria. Se recomienda el uso de Ringer Lactato o Harttman (solución isotónica) para la reanimación, evitando soluciones glucosadas por riesgo de hiperglucemia. Mantener una normocarbia (PCO2 35-45 mmHg) para evitar isquemia cerebral (por vasoconstricción con PCO2 < 35 mmHg) o aumento de PIC (por vasodilatación con PCO2 > 45 mmHg).

Manejo de la Presión Intracraneal (PIC):

• Manitol al 20%: Primera elección, no usar en hipotensos.
• Solución Salina Hipertónica: Segunda elección, se puede usar en hipotensos.

Anticonvulsivantes: Fenitoína (1g, primera opción) o Benzodiazepinas (segunda opción).

Indicaciones de TAC craneal:

• TCE Leve (Glasgow 13-15):
• Glasgow < 15 después de 2 horas
• Fractura de cráneo
• Más de 2 vómitos o convulsiones
• Mayores de 65 años
• Pérdida de conciencia > 5 min
• Amnesia retrógrada > 30 min
• TCE Moderado (Glasgow 9-12): Todos requieren TAC. Repetir TAC en 24h si el primero es anormal.
• TCE Grave (Glasgow ≤ 8): Todos requieren TAC. Repetir TAC en 24h si el primero es anormal.

Fracturas de Cráneo: pueden manifestarse con rinorraquia (piso anterior), otorraquia, neumotímpano (piso anterior), anisocoria, ojos de mapache (equimosis periorbitaria) o signo de Battle (equimosis retroauricular).

Lesiones Intracraneales:

• Focales: Hematoma epidural (lesión arterial de la arteria meníngea media, biconvexa en TAC, deterioro neurológico y afección del III par craneal), hematoma subdural (lesión venosa, bicóncavo o en “semiluna” en TAC, deterioro neurológico grave), contusión y hematoma intracerebral (sangre en parénquima/ventrículos, hemorragia intraparenquimatosa/ventricular en TAC, deterioro neurológico severo).
• Difusas: Conmoción, múltiples contusiones, lesión axonal.

El tratamiento de estas lesiones focales a menudo requiere valoración y manejo neuroquirúrgico, especialmente si el desplazamiento es mayor o igual a 5 mm.

Trauma Espinal

Es fundamental inmovilizar a todos los pacientes con sospecha de trauma espinal. El sitio más común de fractura cervical es C5, y de subluxación es C5-C6.

• Dislocación Atlantooccipital (decapitación interna): Muerte instantánea por apnea.
• Fractura del Atlas (C1 o Fractura de Jefferson): Por carga axial.
• Lesión de Carótida (Trauma de cuello): Sospechar con fractura de C1-C3 o fractura en el foramen transverso.

Disección Traumática de la Aorta

Causas: Caídas de gran altura, accidentes automovilísticos (trauma por desaceleración). Sitio más frecuente: cerca del ligamento arterioso. Evolución rápida y fatal. Clínica: dolor torácico, hipotensión persistente, ensanchamiento mediastinal en radiografía, desviación de tráquea y esófago a la derecha. Tratamiento: Reparación quirúrgica.

Trauma de Abdomen

• Trauma Cerrado (80%): Lesión más común de bazo (55%) e hígado (45%).
• Trauma Penetrante (20%):
• Arma Blanca: Hígado (40%) e intestino delgado (30%).
• Arma de Fuego: Intestino delgado (50%) y colon (40%).
• Hematoma retroperitoneal: Causa número 1 es fractura de pelvis.

Diagnóstico:

• Abierto: Laparotomía.
• Cerrado:
• Hemodinámicamente estable: TAC.
• Hemodinámicamente inestable: FAST o Lavado Peritoneal Diagnóstico.

Preguntas Frecuentes sobre la Evaluación y Manejo Inicial del Trauma

¿Cuáles son las causas de mortalidad por trauma y cómo se distribuyen?

Las principales causas de mortalidad por trauma son accidentes de tráfico (23%) y suicidio (15%). La muerte se distribuye en tres picos: segundos a minutos post-lesión (p. ej., lesiones cerebrales graves), minutos a horas post-lesión (p. ej., hemoneumotórax, trauma esplénico), y días a semanas post-lesión (p. ej., sepsis). El ATLS se enfoca en el segundo pico.

¿Cómo se evalúa rápidamente la vía aérea, respiración y circulación en el trauma?

Una forma sencilla es preguntarle al paciente su nombre y qué sucedió. Una respuesta clara indica que probablemente la vía aérea (A) y la respiración (B) no están comprometidas, y la conciencia (D) no está gravemente alterada. Para la circulación (C), se buscan fuentes de hemorragia y se evalúan signos de choque como la taquicardia.

¿Qué lesiones torácicas son consideradas inmediatamente letales y cómo se manejan?

Las lesiones torácicas inmediatamente letales son: Neumotórax a tensión, Neumotórax abierto, Hemotórax masivo, Tórax inestable y Taponamiento cardiaco. Sus manejos incluyen descompresión con aguja o toracotomía con dedo, cierre de heridas con apósitos de tres lados, colocación de tubos torácicos, intubación para soporte ventilatorio y pericardiocentesis, según la lesión específica.

¿Cuándo está indicado realizar una TAC en un paciente con traumatismo craneoencefálico (TCE)?

Las indicaciones varían según la gravedad del TCE. En TCE leve (Glasgow 13-15), se indica TAC si el Glasgow es <15 después de 2h, hay fractura de cráneo, más de 2 vómitos, convulsiones, edad >65, pérdida de conciencia >5 min o amnesia retrógrada >30 min. En TCE moderado (Glasgow 9-12) y grave (Glasgow ≤ 8), siempre se requiere TAC, repitiéndose en 24h si el primero es anormal.

¿Cuál es el manejo inicial de un paciente con sospecha de trauma abdominal?

Para el trauma abdominal cerrado, si el paciente está hemodinámicamente estable, se realiza una TAC. Si está inestable, se prioriza un FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma) o un Lavado Peritoneal Diagnóstico. En trauma abdominal abierto, el tratamiento definitivo suele ser la laparotomía exploradora.