Soporte Vital Avanzado en Trauma (ATLS)

El Soporte Vital Avanzado en Trauma (ATLS) es un sistema estandarizado y sistemático para la evaluación y manejo inicial de pacientes con trauma. Este enfoque es crucial para reducir la mortalidad, especialmente durante el "segundo pico" de muerte post-traumática, que ocurre minutos a horas después de la lesión, abarcando condiciones como hematomas subdurales o epidurales, hemoneumotórax y rupturas esplénicas. Dominar el ATLS es fundamental para estudiantes y profesionales de la salud.Este artículo te proporcionará un resumen completo de ATLS, ideal para estudiar y comprender sus pilares fundamentales en la atención de urgencias.

ATLS: La Clave en el Manejo Inicial del Trauma

El ATLS fue diseñado para proporcionar una respuesta rápida y efectiva a las lesiones traumáticas. Su objetivo es identificar y tratar las condiciones que ponen en peligro la vida de manera inmediata. Las principales causas de mortalidad por trauma incluyen accidentes de tráfico (23%) y suicidios (15%).

Distribución Trimodal de la Muerte por Trauma

Comprender los momentos críticos es esencial en ATLS:

• Primer pico: Segundos a minutos después de la lesión (ej., lesiones en encéfalo, médula espinal, ruptura aórtica). La muerte es casi instantánea.
• Segundo pico: Minutos a horas después de la lesión (ej., hematoma subdural, laceraciones hepáticas, hemoneumotórax). ¡Aquí es donde la intervención con ATLS es más efectiva y vital!
• Tercer pico: Días o semanas después de la lesión (ej., sepsis, disfunción orgánica múltiple). Estas complicaciones se previenen con un buen manejo inicial.

Evaluación y Manejo del Paciente Traumático según ATLS

El protocolo ATLS sigue un orden riguroso para asegurar una atención integral:

1. Preparación: Asegurar que el equipo y el entorno estén listos.
2. Triage: Clasificación de pacientes según la gravedad para priorizar la atención.
3. Revisión Primaria: Identificación y manejo de lesiones que amenazan la vida de inmediato.
4. Revisión Secundaria: Evaluación completa de la cabeza a los pies, una vez estabilizado el paciente.
5. Tratamiento Definitivo: Implementación de terapias específicas y, si es necesario, traslado a un centro especializado.

Revisión Primaria: El ABCDE del Trauma

La revisión primaria se enfoca en el mnemotécnico ABCDE, con una "X" previa muy importante:

• X (Exanguinación): Control de hemorragias exanguinantes. Es la principal causa prevenible de muerte. Se debe abordar antes que cualquier otra cosa.
• A (Vía Aérea y Control Cervical): Mantener la permeabilidad de la vía aérea y proteger la columna cervical. Una respuesta verbal adecuada del paciente sugiere una vía aérea sin compromiso. La elevación del mentón o el deslizamiento cervical son técnicas iniciales. Se usa un collarín Filadelfia que no se retira hasta la revisión secundaria. Se debe buscar sangrado, piezas dentales, trauma facial o inconsciencia que puedan comprometer la vía aérea. Las quemaduras faciales, ronquera o presencia de quemaduras en cejas y vibrisas nasales son signos de quemadura en la vía aérea. La intubación se indica con un Glasgow de 8 o menos. Otros criterios incluyen fracturas maxilofaciales severas, riesgo de aspiración, PaO2 menor de 60 mmHg o PCO2 mayor de 50 mmHg, lesiones traqueales/laríngeas, o quemaduras faciales o del cuello. La tríada de fractura laríngea es ronquera, enfisema y fractura palpable. Se recomiendan medicamentos como Etonidato o Succinilcolina para la intubación asistida.
• B (Ventilación o Breathing): Asegurar una ventilación adecuada. Se evalúa la expansión torácica y la auscultación.
• C (Circulación y Control de Hemorragias): Evaluar el estado circulatorio y controlar las hemorragias. Se investigan fuentes de hemorragia y se solicita un FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma), que es el estándar de oro para sangrado interno. Si no hay FAST, se realiza un lavado peritoneal diagnóstico (es positivo si hay líquido libre). Para este, se requiere vaciamiento gástrico y urinario (contraindicación de sonda urinaria: sospecha de daño uretral o equimosis en periné). La punción es infraumbilical en no embarazadas y masculinos, y supraumbilical en embarazadas. El 70% del volumen circulante es venoso. La taquicardia es el primer cambio en un choque hemorrágico Clase III. La sangre "O negativo" y plasma "AB positivo" se transfunden en caso de desconocimiento del grupo y Rh, en una relación 1:1. El choque neurogénico se caracteriza por hipotensión sin taquicardia ni vasoconstricción cutánea compensadora.
• D (Déficit Neurológico): Evaluación neurológica rápida, principalmente con la Escala de Glasgow. Un TCE leve es de 13-15 puntos, moderado de 9-12 puntos y severo de 8-13 puntos (nota: la fuente presenta un rango para severo que se solapa con moderado; se debe usar Glasgow < 8 para severo en general). La anisocoria, ojos de mapache, signo de Battle, rinorraquia y otorraquia son signos generales de fracturas de cráneo.
• E (Exposición y Control Ambiental): Desvestir completamente al paciente para examinarlo, pero cubrirlo con mantas térmicas para evitar la hipotermia.

Estudios Complementarios en Revisión Primaria

Durante la revisión primaria, los únicos estudios que se pueden realizar son:

• Radiografía AP de tórax.
• Radiografía AP de pelvis.
• FAST.
• Colocación de sondas nasogástrica (NGS) y vesical.

Revisión Secundaria: Evaluación Exhaustiva

Una vez que el paciente está estable y las lesiones que amenazan la vida han sido manejadas, se procede con la revisión secundaria. Aquí se pueden realizar todos los estudios de gabinete necesarios, como TAC, ecografía, radiografías de fémur o columna, etc.

Trauma Torácico en ATLS: Lesiones Vitales

Las lesiones torácicas que ponen en riesgo la vida se abordan principalmente en la fase B (Breathing) y C (Circulación) de la revisión primaria.

Neumotórax a Tensión

• Definición: Aire que penetra a presión en la cavidad pleural por un mecanismo de válvula unidireccional.
• Fisiopatología: La causa más común es la ventilación mecánica con presión positiva (barotrauma).
• Manifestación Clínica: Dificultad respiratoria, ingurgitación yugular, ausencia de movimientos respiratorios y ruidos respiratorios, timpanismo a la percusión. Puede haber datos de choque obstructivo (compresión cardíaca por desplazamiento mediastínico).
• Diagnóstico: Clínico, aunque en una Rx de tórax se observa tráquea, mediastino, corazón y grandes vasos desplazados.
• Tratamiento en Agudo: Descompresión con aguja (5-8 cm) en el 5to espacio intercostal (o 2do espacio, según otras ediciones) del hemitórax afectado. Si no resuelve, toracotomía con un dedo. El manejo definitivo es un tubo de tórax en el 5to espacio intercostal, línea medio axilar.

Hemotórax Masivo

• Definición: Acumulación de más de 1500 ml de sangre (o un tercio de la volemia) en el espacio pleural.
• Fisiopatología: Heridas penetrantes que lesionan grandes vasos.
• Manifestación Clínica: Datos de choque hipovolémico, matidez a la percusión, abolición de ruidos respiratorios.
• Diagnóstico: Clínico y radiográfico.
• Tratamiento en Agudo y Definitivo: Tubo torácico de 28-32 French en el 5to espacio intercostal, línea medio axilar. Toracotomía si drena más de 1500 ml o más de 200 ml en 2 horas.

Taponamiento Cardíaco

• Definición: Acumulación de sangre en el pericardio.
• Etiología: Generalmente por trauma penetrante.
• Manifestación Clínica: Pulso paradójico (disminución de presión sistólica > 10 mmHg durante la inspiración), respiración de Kussmaul (aumento paradójico de presión venosa yugular en inspiración). La Tríada de Beck es clásica: ingurgitación yugular, hipotensión y ruidos cardíacos velados.
• Diagnóstico: Clínico y FAST positivo. En EKG, se puede observar alternancia eléctrica del QRS o bajo voltaje de QRS.
• Tratamiento: Pericardiocentesis subxifoidea con aguja de 15 cm (idealmente guiada por USG). El tratamiento definitivo es la pericardiotomía.

Neumotórax Abierto

• Definición: Defectos importantes de la pared torácica que permanecen abiertos, causando desequilibrio de presiones.
• Manifestación Clínica: "Herida que respira" (paso de aire a través de la herida), dificultad respiratoria, dolor torácico, ausencia de ruidos respiratorios.
• Diagnóstico: Clínico.
• Tratamiento: Cierre con un apósito oclusivo en tres lados (en forma de válvula de 3 sellos). Antes del cierre del defecto, se coloca un tubo de tórax en el 5to espacio intercostal, línea medio axilar.

Neumotórax Simple

• Definición: Aire en el espacio pleural con colapso del parénquima pulmonar (menos severo que el neumotórax a tensión).
• Etiología: Lesiones traumáticas, siendo el trauma cerrado la causa más común.
• Manifestación Clínica: Dificultad respiratoria leve a moderada, disminución de movimientos respiratorios, timpanismo a la percusión, disminución de ruidos respiratorios.
• Diagnóstico: Clínico y radiográfico.
• Tratamiento: Tubo torácico de 28-32 French.

Hemotórax (no masivo)

• Definición: Acumulación de menos de 1500 ml de sangre en la cavidad torácica.
• Etiología: Heridas penetrantes que lesionan vasos.
• Manifestación Clínica: Matidez a la percusión, disminución de ruidos respiratorios.
• Diagnóstico: Clínico y radiográfico.
• Tratamiento: Tubo torácico de 28-32 French (5to espacio intercostal, línea medio axilar).

Tórax Inestable

• Definición: Dos o más costillas fracturadas en dos o más sitios continuos.
• Manifestación Clínica: Disnea, dolor intenso, respiración paradójica, crepitación a la palpación, disminución de ruidos respiratorios.
• Diagnóstico: Clínico y radiográfico.
• Tratamiento: Oxígeno y analgesia. Intubación si la PaO2 es menor de 60 mmHg o la saturación de oxígeno es menor del 90% (compromiso vital).

Disección Traumática de la Aorta

• Causas: Caída de gran altura o accidente automovilístico (trauma por desaceleración).
• Sitio más frecuente: Cerca del ligamento arterioso.
• Evolución: Rápida y fatal. Se presenta con dolor torácico, hipotensión persistente, ensanchamiento mediastinal en radiografía de tórax y desviación de tráquea y esófago a la derecha.
• Tratamiento: Reparación quirúrgica.

Trauma Craneoencefálico (TCE) en ATLS

El TCE se evalúa en la fase D (Déficit Neurológico) de la revisión primaria. Una vez más, la Escala de Glasgow es fundamental.

Manejo del TCE

• Fluidoterapia IV: Reanimación con Ringer Lactato o Harttman (solución isotónica). Evitar soluciones glucosadas por riesgo de hiperglucemia. Mantener la normonatremia, ya que la hipernatremia se asocia a edema cerebral.
• Hiperventilación: Mantener normocarbia (PCO2 entre 35-45 mmHg). La hiperventilación (PCO2 menor de 35 mmHg) causa vasoconstricción cerebral e isquemia. La hipoventilación (PCO2 mayor de 45 mmHg) causa vasodilatación y aumenta la presión intracraneal.
• Manitol al 20%: Primera elección para disminuir la presión intracraneal (no usar en pacientes hipotensos).
• Solución Salina Hipertónica: Segunda elección para disminuir la presión intracraneal (se puede usar en pacientes hipotensos).
• Anticonvulsivantes: Fenitoína 1 gr (primera opción) o Benzodiazepinas (segunda opción).

Indicaciones de TAC en TCE

• TCE Leve (Glasgow 13-15): Glasgow < 15 después de 2 horas, fractura de cráneo, más de 2 vómitos, convulsiones, edad > 65 años, pérdida de conciencia > 5 minutos, amnesia retrógrada > 30 minutos.
• TCE Moderado (Glasgow 9-12): Todos requieren TAC. Repetir TAC en 24 horas si el primero es anormal.
• TCE Grave (Glasgow < 8): Todos requieren TAC. Repetir TAC en 24 horas si el primero es anormal.

Fracturas de Cráneo

• Piso anterior: Rinorraquia.
• Piso anterior (otra manifestación): Neumotímpano + Otorraquia.
• Clínica general: Anisocoria, ojos de mapache (equimosis periorbitaria), signo de Battle (equimosis retroauricular), rinorraquia, otorraquia.

Lesiones Intracraneales

Las lesiones intracraneales se clasifican en focales y difusas:

Lesiones Focales:

• Hematoma Epidural: Sangre en el espacio epidural. Causa arterial, generalmente de la arteria meníngea media. Presenta deterioro neurológico y afección del III par craneal (anisocoria). En TAC se ve una lesión biconvexa. Requiere neurocirugía.
• Hematoma Subdural: Sangre en el espacio subdural. Causa venosa. Causa deterioro neurológico grave. En TAC se ve una lesión bicóncava o en "semiluna". Requiere neurocirugía.
• Contusión y Hematoma Intracerebral: Sangre en el parénquima cerebral o ventrículos. Causa por trauma. Deterioro neurológico severo. En TAC se ve hemorragia intraparenquimatosa o ventricular. Valoración por neurocirugía (desplazamiento ≥ 5 mm indica necesidad de cirugía).

Lesiones Difusas:

• Concusión, múltiples contusiones, lesión axonal difusa.

Trauma Espinal y de Cuello en ATLS

La inmovilización cervical es crucial en todos los pacientes con sospecha de trauma espinal.

• Dislocación Atlantooccipital (decapitación interna): El paciente fallece al instante por apnea (pérdida de control respiratorio).
• Fractura de Atlas (C1, Fractura de Jefferson): Mecanismo por carga axial.
• Lesión de Carótida (trauma de cuello/cervical): Sospechar si hay fractura de C1-C3 o fractura en el foramen transverso.
• C5: Sitio más común de fractura cervical.
• C5-C6: Nivel más común de subluxación.

Trauma Abdominal en ATLS

El trauma abdominal se clasifica en cerrado y penetrante, con diferentes órganos afectados según el tipo.

• Trauma Cerrado (80%): Bazo (55%) e Hígado (45%).
• Trauma Penetrante (20%):
• Por arma blanca: Hígado (40%) e intestino delgado (30%).
• Por arma de fuego: Intestino delgado (50%) y colon (40%).
• Causa número 1 de hematoma retroperitoneal: Fractura de pelvis.

Diagnóstico del Trauma Abdominal

• Trauma Abierto (lesión que atraviesa el peritoneo): Laparotomía exploratoria.
• Trauma Cerrado (no atraviesa el músculo):
• Hemodinámicamente Estable: TAC.
• Hemodinámicamente Inestable: FAST o Lavado Peritoneal Diagnóstico.

Preguntas Frecuentes sobre ATLS para Estudiantes

¿Qué es el enfoque XABCDE en ATLS y por qué es importante?

El enfoque XABCDE es un sistema mnemotécnico para la evaluación rápida y priorización del paciente traumatizado. La "X" significa "Exanguinación", destacando que el control de hemorragias masivas que amenazan la vida debe ser la primera prioridad. Luego sigue la vía aérea (A), ventilación (B), circulación (C), déficit neurológico (D) y exposición/control ambiental (E). Es crucial porque asegura que las condiciones más letales se aborden de inmediato, mejorando significativamente las posibilidades de supervivencia del paciente.

¿Cuándo se realiza una toracotomía en un paciente con hemotórax masivo según ATLS?

Según las guías ATLS, la toracotomía se indica en casos de hemotórax masivo si el drenaje inicial de sangre a través del tubo torácico supera los 1500 ml, o si el drenaje continuo es de más de 200 ml por hora durante 2 a 4 horas. Estas cifras indican una hemorragia activa significativa que probablemente requiera intervención quirúrgica directa para controlar la fuente del sangrado.

¿Cuáles son los criterios para intubar a un paciente con trauma facial severo o quemaduras en la vía aérea?

La intubación está indicada en trauma facial severo por el riesgo de obstrucción de la vía aérea o aspiración de sangre/vómito. En quemaduras de la vía aérea, signos como quemaduras faciales, de cejas o vibrisas nasales, ronquera o estridor, son indicativos. Otros criterios incluyen un Glasgow menor de 8, hipoxemia (PaO2 menos de 60 mmHg) o hipercapnia (PCO2 mayor de 50 mmHg), que sugieren una incapacidad para mantener una ventilación adecuada y proteger la vía aérea.

¿Cuál es el tratamiento inicial para un neumotórax a tensión y por qué es una emergencia?

El tratamiento inicial para un neumotórax a tensión es la descompresión con aguja, preferiblemente una aguja de 5-8 cm en el 5to espacio intercostal, línea medio axilar. Es una emergencia crítica porque el aire atrapado bajo presión en el espacio pleural comprime el pulmón, desplaza el mediastino, e interfiere con el retorno venoso al corazón, causando un choque obstructivo que puede llevar rápidamente a la muerte si no se resuelve de inmediato.