El manejo de la primera crisis convulsiva es un tema crucial en la medicina de urgencias y la neurología. Comprender los pasos adecuados desde el diagnóstico inicial hasta el tratamiento posterior es vital para mejorar el pronóstico del paciente. Este artículo está diseñado para ofrecer una guía clara y exhaustiva sobre cómo abordar una primera crisis convulsiva, basándose en recomendaciones clínicas actuales y utilizando un lenguaje accesible para estudiantes y profesionales.
¿Qué hacer ante la primera crisis convulsiva? Evaluación inicial
El abordaje de la primera crisis convulsiva comienza en el servicio de urgencias. Es fundamental realizar un triage adecuado (manchester y el tipo pediátrico canadiense) a todo paciente que acuda por este motivo. La evaluación inicial se centra en recabar información clave sobre el evento.
Datos clínicos esenciales a investigar
Para un diagnóstico preciso, se deben investigar los siguientes datos clínicos:
- Presencia de afectación del estado de conciencia.
- Tipo y topografía de la actividad motora.
- Síntomas sensoriales, autónomicos y psíquicos.
- Conducta preictal, ictal y postictal.
Las crisis convulsivas sintomáticas se clasifican en agudas y remotas, según su relación temporal. Adicionalmente, se debe realizar una exploración neurológica dirigida a buscar signos de hipertensión intracraneal, irritación meníngea, déficit neurológico focal u otra urgencia neurológica.
Diagnóstico Diferencial de la Primera Crisis Convulsiva
Es crucial diferenciar una crisis convulsiva de los eventos paroxísticos no epilépticos (EpnE). Estos son episodios neurológicos que simulan una crisis, pero no están relacionados con fenómenos epilépticos. Aproximadamente el 20% al 30% de los pacientes que consultan por una primera CC en realidad presentan EpnE.
Los EpnE se catalogan según su etiología, incluyendo:
- Psicógenos.
- Paroxísticos motores.
- Paroxísticos del sueño.
- Paroxísticos por hipoxia o anoxia.
- Misceláneos.
Aproximadamente el 50% de los casos con EpnE son de naturaleza orgánica y fisiológica, mientras que el resto son pseudocrisis, siendo el desorden conversivo la etiología más común en adolescentes.
Pruebas Diagnósticas Clave en la Primera Crisis Convulsiva
El manejo de la primera crisis convulsiva incluye la selección adecuada de pruebas diagnósticas para confirmar la etiología y planificar el tratamiento. En pacientes que se han recuperado completamente, los estudios de laboratorio no son necesarios a menos que existan datos específicos que los justifiquen.
Estudios de laboratorio específicos
Se recomienda realizar los siguientes estudios bajo condiciones específicas:
- Citometría hemática, glucosa y sodio séricos: En casos de primera CC con vómito, diarrea, deshidratación, o afectación progresiva/persistente del estado de conciencia.
- Punción lumbar: Ante la sospecha de infección del Sistema Nervioso Central (SNC).
- Examen toxicológico: Si se sospecha abuso de sustancias psicoactivas o exposición a tóxicos.
Exámenes de Gabinete: EEG y Neuroimagen
- Electroencefalografía (EEG): Se recomienda realizar un EEG en quienes han presentado una CC de primera vez no provocada para establecer un diagnóstico temprano. Este debe incluir vigilia o sueño, con desvelo y fotoestimulación, durando de 25 a 35 minutos y con estimulación fótica intermitente, sonora, hiperventilación y apertura/cierre ocular. La EEG ambulatoria se recomienda cuando la valoración clínica y el EEG estándar no son concluyentes.
- Polisomnografía: Para establecer el diagnóstico diferencial entre trastornos del sueño y CC, se aconseja efectuar polisomnografía (EEG de sueño con monitorización simultánea de movimientos oculares, electrocardiograma, esfuerzo respiratorio y movilidad torácica).
- Video-EEG: Es recomendable considerarlo cuando existe sospecha clínica de CC y el EEG estándar no muestra descargas epileptiformes.
- Neuroimagen (RM o TC): Se recomienda realizar un estudio de neuroimagen (RM de primera elección; o TC) en pacientes con una primera CC que presenten:
- Crisis focales.
- Persistencia de estado mental alterado.
- Traumatismo craneal reciente.
- Cáncer.
- Infección por VIH.
Se optará por la Tomografía Computarizada (TC) en pacientes con condición clínica de urgencia (TCE), contraindicación para RM, falta de recursos para RM, o personas que no se recuperan del estado postictal después de una hora de la CC.
Manejo durante la Primera Crisis Convulsiva: Cuidados y Tratamiento de Urgencia
El manejo de la primera crisis convulsiva en fase aguda es crucial para la seguridad del paciente. Durante los primeros 5 minutos de la fase ictal, se recomiendan los siguientes cuidados:
- Mantener la calma.
- Colocar al paciente en decúbito lateral, procurando espacio suficiente a su alrededor.
- Controlar la vía aérea.
- No colocar objetos en la boca.
- Medir la duración de la CC.
- Remover órtesis (si aplica).
Estado Epiléptico y Tratamiento Farmacológico Inicial
Una crisis convulsiva con una duración mayor de 5 minutos puede definirse como estado o estatus epiléptico. Para su control, se utiliza tratamiento farmacológico en la fase de terapia inicial (5 a 20 minutos de iniciada la CC).
Las benzodiacepinas son la primera elección:
- Lorazepam o diazepam (vía intravenosa).
- Diazepam rectal o midazolam (vía intramuscular o intranasal).
El principal efecto adverso de las benzodiacepinas es la depresión respiratoria, que se presenta con menor frecuencia en niñas/os que en adultos.
Fase Secundaria del Tratamiento
En la fase secundaria, se recomienda continuar el tratamiento establecido para el estado epiléptico por personal calificado en segundo o tercer nivel de atención. Los medicamentos utilizados en esta fase incluyen:
- Fenitoína.
- Fosfenitoína.
- Fenobarbital.
- Ácido valproico.
- Levetiracetam.
Todos administrados por vía intravenosa.
Tratamiento Anticonvulsivo Después de la Primera Crisis
El tratamiento anticonvulsivo después de la primera crisis requiere una evaluación cuidadosa del riesgo de recurrencia. El riesgo de una CC no provocada es del 10% en la población general, y el de una segunda crisis no provocada es del 45% en edad pediátrica, especialmente si ocurre 24 horas después de la primera.
Se considera que las crisis focales tienen mayor riesgo de desarrollar epilepsia que las crisis generalizadas. Generalmente, se recomienda evitar el uso de antiepilépticos después de una primera CC no provocada.
Factores de Riesgo para Iniciar Tratamiento Antiepiléptico
Se recomienda iniciar tratamiento antiepiléptico en pacientes que presenten cualquiera de los siguientes factores de riesgo:
- Lesión cerebral previa (crisis convulsivas sintomáticas remotas).
- Crisis convulsivas focales.
- Crisis convulsivas durante el sueño.
- Historia familiar de epilepsia.
- Examen neurológico anormal.
- Retraso psicomotor.
- Estado epiléptico.
- EEG anormal.
- Anormalidades en el estudio de imagen.
Antiepilépticos según el Tipo de Crisis
Para las crisis generalizadas, se utilizan:
- Valproato de magnesio.
- Fenobarbital.
- Levetiracetam.
- Lamotrigina.
- Topiramato.
- Fenitoína.
Para las crisis focales, se emplean:
- Levetiracetam.
- Lamotrigina.
- Oxcarbacepina.
- Carbamazepina.
- Topiramato.
- Valproato.
- Fenitoína.
- Fenobarbital.
Es importante considerar los riesgos: la Fenitoína agrava las crisis de ausencias, y la Carbamazepina y Oxcarbacepina pueden exacerbar ausencias, mioclonías, crisis tónicas y atónicas.
Criterios de Referencia y Hospitalización para la Primera Crisis Convulsiva
El manejo de la primera crisis convulsiva también incluye saber cuándo referir al paciente y cuándo hospitalizarlo. Se recomienda referir a todo paciente en el que se sospecha o presenta una CC de primera vez a un hospital de segundo nivel para valoración por el servicio de pediatría.
Criterios de Hospitalización
Los criterios para hospitalización en personas que presentaron una CC incluyen:
- Edad menor de un año con CC afebril.
- CC febril compleja o atípica.
- Estado postictal de 30 minutos posterior al evento convulsivo.
- Signos meníngeos sugestivos de infección del SNC.
- Estado epiléptico.
- Déficit neurológico en paciente previamente sano.
La tasa más alta de convulsiones se da en el grupo etario de 1 a 5 años (15/1,000 pacientes), siendo principalmente CC febriles. Entre el 2% y el 5% de los niños experimentan al menos una crisis febril antes de los 5 años.
Factores Precipitantes de Crisis
Es vital identificar posibles factores precipitantes de crisis, como:
- Fiebre.
- Enfermedad sistémica concomitante o infección.
- Historia de enfermedad neurológica previa.
- Trauma.
- Posible ingestión de medicamentos o tóxicos.
- Inmunización reciente.
- Historia familiar de CC.
También es fundamental evitar la privación del sueño, ya que produce un incremento en la activación de descargas paroxísticas epilépticas en personas con epilepsia establecida o alta sospecha.
Preguntas Frecuentes sobre el Manejo de la Primera Crisis Convulsiva
¿Qué es lo primero que debo hacer si alguien tiene una primera crisis convulsiva?
Lo primero es mantener la calma, colocar a la persona en decúbito lateral para proteger la vía aérea, asegurarse de que haya espacio alrededor y no introducir nada en su boca. Mida la duración de la crisis si es posible.
¿Cuándo se considera que una crisis convulsiva es un estado epiléptico?
Una crisis convulsiva con una duración mayor a 5 minutos puede definirse como estado o estatus epiléptico, y requiere intervención farmacológica inmediata.
¿Siempre se prescribe medicación después de una primera crisis convulsiva?
No siempre. Generalmente, se recomienda evitar antiepilépticos después de una primera crisis no provocada, a menos que existan factores de riesgo específicos como lesión cerebral previa, crisis focales, anomalías en el EEG o historia familiar de epilepsia.
¿Qué diferencia hay entre una RM y una TC para el diagnóstico de una primera crisis convulsiva?
La Resonancia Magnética (RM) es la elección de primera línea por su mayor detalle. La Tomografía Computarizada (TC) se prefiere en situaciones de urgencia (TCE), cuando hay contraindicación para RM, no se dispone de RM, o si el paciente no se recupera del estado postictal después de una hora.
¿Por qué es importante evitar la privación del sueño en personas con riesgo de convulsiones?
La privación del sueño puede incrementar la activación de descargas paroxísticas epilépticas en personas con epilepsia establecida o alta sospecha, lo que aumenta el riesgo de una nueva crisis.