O manejo da primeira crise convulsiva é um tema crucial na medicina de urgência e na neurologia. Compreender os passos adequados, desde o diagnóstico inicial até o tratamento posterior, é vital para melhorar o prognóstico do paciente. Este artigo foi elaborado para oferecer um guia claro e exaustivo sobre como abordar uma primeira crise convulsiva, baseando-se em recomendações clínicas atuais e utilizando uma linguagem acessível para estudantes e profissionais.

O que fazer diante da primeira crise convulsiva? Avaliação inicial

A abordagem da primeira crise convulsiva começa no serviço de urgência. É fundamental realizar uma triagem adequada (Manchester e o tipo pediátrico canadense) em todo paciente que chega por este motivo. A avaliação inicial foca em coletar informações-chave sobre o evento.

Dados clínicos essenciais a investigar

Para um diagnóstico preciso, os seguintes dados clínicos devem ser investigados:

Presença de alteração do estado de consciência.
Tipo e topografia da atividade motora.
Sintomas sensoriais, autonômicos e psíquicos.
Conduta pré-ictal, ictal e pós-ictal.

As crises convulsivas sintomáticas são classificadas em agudas e remotas, conforme sua relação temporal. Adicionalmente, deve-se realizar uma exploração neurológica direcionada a buscar sinais de hipertensão intracraniana, irritação meníngea, déficit neurológico focal ou outra urgência neurológica.

Diagnóstico Diferencial da Primeira Crise Convulsiva

É crucial diferenciar uma crise convulsiva dos eventos paroxísticos não epilépticos (EPNE). Estes são episódios neurológicos que simulam uma crise, mas não estão relacionados com fenômenos epilépticos. Aproximadamente 20% a 30% dos pacientes que consultam por uma primeira CC na realidade apresentam EPNE.

Os EPNE são catalogados segundo sua etiologia, incluindo:

Psicogênicos.
Paroxísticos motores.
Paroxísticos do sono.
Paroxísticos por hipóxia ou anóxia.
Miscelâneos.

Aproximadamente 50% dos casos com EPNE são de natureza orgânica e fisiológica, enquanto o restante são pseudocrises, sendo o transtorno conversivo a etiologia mais comum em adolescentes.

Exames Diagnósticos Essenciais na Primeira Crise Convulsiva

O manejo da primeira crise convulsiva inclui a seleção adequada de exames diagnósticos para confirmar a etiologia e planejar o tratamento. Em pacientes que se recuperaram completamente, os exames laboratoriais não são necessários, a menos que existam dados específicos que os justifiquem.

Exames laboratoriais específicos

Recomenda-se realizar os seguintes exames sob condições específicas:

Hemograma completo, glicemia e sódio séricos: Em casos de primeira CC com vômito, diarreia, desidratação, ou alteração progressiva/persistente do estado de consciência.
Punção lombar: Diante da suspeita de infecção do Sistema Nervoso Central (SNC).
Exame toxicológico: Se houver suspeita de abuso de substâncias psicoativas ou exposição a tóxicos.

Exames de Imagem: EEG e Neuroimagem

Eletroencefalografia (EEG): Recomenda-se realizar um EEG em quem apresentou uma CC de primeira vez não provocada para estabelecer um diagnóstico precoce. Este deve incluir vigília ou sono, com privação de sono e fotoestimulação, durando de 25 a 35 minutos e com estimulação fótica intermitente, sonora, hiperventilação e abertura/fechamento ocular. O EEG ambulatorial é recomendado quando a avaliação clínica e o EEG padrão não são conclusivos.
Polissonografia: Para estabelecer o diagnóstico diferencial entre transtornos do sono e CC, aconselha-se efetuar polissonografia (EEG de sono com monitorização simultânea de movimentos oculares, eletrocardiograma, esforço respiratório e mobilidade torácica).
Vídeo-EEG: É recomendável considerá-lo quando existe suspeita clínica de CC e o EEG padrão não mostra descargas epileptiformes.
Neuroimagem (RM ou TC): Recomenda-se realizar um estudo de neuroimagem (RM de primeira escolha; ou TC) em pacientes com uma primeira CC que apresentem:
Crises focais.
Persistência de estado mental alterado.
Traumatismo craniano recente.
Câncer.
Infecção por HIV.

Optar-se-á pela Tomografia Computadorizada (TC) em pacientes com condição clínica de urgência (TCE), contraindicação para RM, falta de recursos para RM, ou pessoas que não se recuperam do estado pós-ictal após uma hora da CC.

Manejo durante a Primeira Crise Convulsiva: Cuidados e Tratamento de Urgência

O manejo da primeira crise convulsiva na fase aguda é crucial para a segurança do paciente. Durante os primeiros 5 minutos da fase ictal, recomendam-se os seguintes cuidados:

Manter a calma.
Colocar o paciente em decúbito lateral, procurando espaço suficiente ao seu redor.
Controlar a via aérea.
Não colocar objetos na boca.
Medir a duração da CC.
Remover órteses (se aplicável).

Estado Epiléptico e Tratamento Farmacológico Inicial

Uma crise convulsiva com duração superior a 5 minutos pode ser definida como estado ou status epilepticus. Para seu controle, utiliza-se tratamento farmacológico na fase de terapia inicial (5 a 20 minutos após o início da CC).

Os benzodiazepínicos são a primeira escolha:

Lorazepam ou Diazepam (via intravenosa).
Diazepam retal ou Midazolam (via intramuscular ou intranasal).

O principal efeito adverso dos benzodiazepínicos é a depressão respiratória, que se apresenta com menor frequência em crianças do que em adultos.

Fase Secundária do Tratamento

Na fase secundária, recomenda-se continuar o tratamento estabelecido para o estado epiléptico por equipe qualificada em segundo ou terceiro nível de atenção. Os medicamentos utilizados nesta fase incluem:

Fenitoína.
Fosfenitoína.
Fenobarbital.
Ácido valproico.
Levetiracetam.

Todos administrados por via intravenosa.

Tratamento Anticonvulsivante Após a Primeira Crise

O tratamento anticonvulsivante após a primeira crise requer uma avaliação cuidadosa do risco de recorrência. O risco de uma CC não provocada é de 10% na população geral, e o de uma segunda crise não provocada é de 45% na idade pediátrica, especialmente se ocorrer 24 horas após a primeira.

Considera-se que as crises focais têm maior risco de desenvolver epilepsia do que as crises generalizadas. Geralmente, recomenda-se evitar o uso de antiepilépticos após uma primeira CC não provocada.

Fatores de Risco para Iniciar Tratamento Antiepiléptico

Recomenda-se iniciar tratamento antiepiléptico em pacientes que apresentem qualquer um dos seguintes fatores de risco:

Lesão cerebral prévia (crises convulsivas sintomáticas remotas).
Crises convulsivas focais.
Crises convulsivas durante o sono.
História familiar de epilepsia.
Exame neurológico anormal.
Atraso psicomotor.
Estado epiléptico.
EEG anormal.
Anormalidades no estudo de imagem.

Antiepilépticos Conforme o Tipo de Crise

Para as crises generalizadas, utilizam-se:

Valproato de magnésio.
Fenobarbital.
Levetiracetam.
Lamotrigina.
Topiramato.
Fenitoína.

Para as crises focais, empregam-se:

Levetiracetam.
Lamotrigina.
Oxcarbazepina.
Carbamazepina.
Topiramato.
Valproato.
Fenitoína.
Fenobarbital.

É importante considerar os riscos: a Fenitoína agrava as crises de ausência, e a Carbamazepina e Oxcarbazepina podem exacerbar ausências, mioclonias, crises tônicas e atônicas.

Critérios de Encaminhamento e Hospitalização para a Primeira Crise Convulsiva

O manejo da primeira crise convulsiva também inclui saber quando encaminhar o paciente e quando hospitalizá-lo. Recomenda-se encaminhar todo paciente em que se suspeita ou apresenta uma crise convulsiva pela primeira vez a um hospital de segundo nível para avaliação pelo serviço de pediatria.

Critérios de Hospitalização

Os critérios para hospitalização em pessoas que apresentaram uma CC incluem:

Idade inferior a um ano com crise convulsiva afebril.
Crise convulsiva febril complexa ou atípica.
Estado pós-ictal de 30 minutos após o evento convulsivo.
Sinais meníngeos sugestivos de infecção do SNC.
Estado epiléptico.
Déficit neurológico em paciente previamente saudável.

A maior taxa de convulsões ocorre na faixa etária de 1 a 5 anos (15/1.000 pacientes), sendo principalmente crises convulsivas febris. Entre 2% e 5% das crianças experimentam pelo menos uma crise febril antes dos 5 anos.

Fatores Precipitantes de Crises

É vital identificar possíveis fatores precipitantes de crises, como:

Febre.
Doença sistêmica concomitante ou infecção.
História de doença neurológica prévia.
Trauma.
Possível ingestão de medicamentos ou tóxicos.
Imunização recente.
História familiar de crise convulsiva.

Também é fundamental evitar a privação de sono, pois produz um aumento na ativação de descargas paroxísticas epilépticas em pessoas com epilepsia estabelecida ou alta suspeita.

Perguntas Frequentes sobre o Manejo da Primeira Crise Convulsiva

O que devo fazer primeiro se alguém tiver uma primeira crise convulsiva?

O primeiro é manter a calma, colocar a pessoa em decúbito lateral para proteger a via aérea, garantir que haja espaço ao redor e não introduzir nada em sua boca. Meça a duração da crise, se possível.

Quando uma crise convulsiva é considerada um estado epiléptico?

Uma crise convulsiva com duração superior a 5 minutos pode ser definida como estado ou status epilepticus, e requer intervenção farmacológica imediata.

Sempre se prescreve medicação após uma primeira crise convulsiva?

Nem sempre. Geralmente, recomenda-se evitar antiepilépticos após uma primeira crise não provocada, a menos que existam fatores de risco específicos como lesão cerebral prévia, crises focais, anormalidades no EEG ou história familiar de epilepsia.

Qual a diferença entre uma RM e uma TC para o diagnóstico de uma primeira crise convulsiva?

A Ressonância Magnética (RM) é a escolha de primeira linha por seu maior detalhe. A Tomografia Computadorizada (TC) é preferida em situações de urgência (TCE), quando há contraindicação para RM, não se dispõe de RM, ou se o paciente não se recupera do estado pós-ictal após uma hora.

Por que é importante evitar a privação de sono em pessoas com risco de convulsões?

A privação de sono pode aumentar a ativação de descargas paroxísticas epilépticas em pessoas com epilepsia estabelecida ou alta suspeita, o que aumenta o risco de uma nova crise.

Manejo da Primeira Crise Convulsiva