La fractura de cadera en ancianos es un problema de salud grave y frecuente que afecta mayormente a personas mayores de 65 años. En México, se ha observado un aumento anual en su incidencia, siendo las mujeres las más afectadas. Esta condición no solo conlleva un alto riesgo de mortalidad a corto y largo plazo, sino que también resulta en una significativa discapacidad y la aparición de otros síndromes geriátricos que complican el manejo integral del paciente. Comprender sus causas, consecuencias y, sobre todo, su manejo es crucial para mejorar la calidad de vida de nuestros adultos mayores y prevenir futuros eventos.
Entendiendo las Fracturas de Cadera en Adultos Mayores
Más del 90% de las fracturas de cadera ocurren en personas mayores de 65 años. En México, la tasa anual es alta, especialmente en mujeres. Esta afección no es solo una lesión física, sino que desencadena una cascada de complicaciones biológicas, psicológicas y sociales.
Una fractura de cadera aumenta significativamente el riesgo de discapacidad a mediano y largo plazo. Cerca del 50% de los pacientes no recuperan su nivel de movilidad previo, y un 30% requiere institucionalización durante el año siguiente. Además, se asocia con otros síndromes geriátricos como la inmovilidad, úlceras por presión, depresión, polifarmacia y el delirium.
Factores de Riesgo Clave en Fracturas de Cadera Geriátricas
Las fracturas de cadera son el resultado de la combinación de un factor predisponente, como la osteoporosis, y un factor precipitante, siendo una caída en el 90% de los casos. La edad avanzada y el antecedente de caídas previas son los predictores de riesgo más importantes.
Diversas comorbilidades aumentan el riesgo de caídas hasta 3.5 veces en adultos mayores, incluyendo:
- Antecedente de evento vascular cerebral
- Osteoartritis de rodilla
- Problemas ortopédicos en el pie
- Déficit visual o auditivo
- Deterioro cognoscitivo o demencia
- Uso de dispositivos para la asistencia de la marcha
- Enfermedad de Parkinson
- Incontinencia urinaria
- Fármacos antiepilépticos
La polifarmacia (prescripción de múltiples fármacos) es un síndrome geriátrico que se asocia a lesiones graves por caídas. Ciertos medicamentos aumentan este riesgo, como benzodiacepinas, antipsicóticos, antidepresivos, antiepilépticos, antihipertensivos, vasodilatadores, diuréticos, antiarrítmicos y antihistamínicos.
Los factores de riesgo extrínsecos, relacionados con el entorno, también son cruciales:
- Obstáculos durante la marcha: tapetes, mascotas, superficies irregulares, calzado inadecuado.
- Barreras arquitectónicas: escaleras estrechas o con escalones altos, ausencia de pasamanos, retretes demasiado bajos, falta de superficies antiderrapantes en el baño, muebles bajos.
- Problemas de visión: graduación inadecuada de lentes, poca iluminación.
Se recomienda la prueba “Levántate y Anda” (Up & Go) para evaluar la movilidad y el balance. Si el paciente completa la tarea en 20 segundos o menos, tiene un riesgo bajo de caídas; si no, el riesgo es alto.
Prevención de Caídas y Fragilidad en Ancianos con Fractura de Cadera
Prevenir las caídas es fundamental. En pacientes hospitalizados, las intervenciones incluyen la revisión y retiro de fármacos precipitantes, hidratación adecuada, movilización gradual y búsqueda intencionada de hipotensión ortostática. También es vital manejar el delirium postoperatorio y vigilar a pacientes con déficit visual.
La fragilidad es un factor de riesgo independiente para eventos adversos postoperatorios. Los pacientes frágiles tienen 2.5 veces más posibilidades de complicaciones, el doble de estancia hospitalaria en cirugías menores, y hasta un 80% más en cirugías mayores como las de cadera. Las intervenciones para prevenir la fragilidad incluyen ejercicio de resistencia, aumento del aporte proteico, intervenciones cognoscitivas, mejorar las redes de apoyo y el tratamiento oportuno de la depresión.
Manejo Integral de la Fractura de Cadera: Intervenciones Hospitalarias
El manejo de la fractura de cadera requiere un enfoque multidisciplinario, desde la intervención quirúrgica hasta la rehabilitación y la atención de comorbilidades.
Atención Quirúrgica y Medidas Generales Postoperatorias
El retraso innecesario de la cirugía (más de 48 horas) duplica las complicaciones postoperatorias. Se recomienda la cirugía temprana (dentro de 24-36 horas) una vez que el paciente está estabilizado. La anestesia regional es preferible, ya que reduce el riesgo de delirium postoperatorio. Se recomienda profilaxis antibiótica intravenosa en la inducción de la anestesia.
Después de la cirugía, se aconseja la oxigenoterapia rutinaria durante las primeras 72 horas y la remoción temprana de drenajes quirúrgicos. Las heridas cerradas con vicryl subcutáneo tienen menores tasas de complicaciones superficiales que las cerradas con grapas metálicas.
Prevención de Trombosis Venosa Profunda en Fracturas de Cadera
Los adultos mayores con fractura de cadera tienen un alto riesgo de trombosis venosa profunda. Se recomienda tromboprofilaxis no farmacológica y farmacológica de forma rutinaria. Los dispositivos mecánicos útiles incluyen la compresión neumática intermitente y las medias de compresión graduada (usar por encima de la rodilla desde un día antes de la cirugía hasta el egreso).
La tromboprofilaxis farmacológica debe iniciarse inmediatamente después de la fractura. Se sugiere profilaxis dual con dispositivo neumático y un antitrombótico como las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) por un mínimo de 10-14 días en el hospital y hasta 35 días después del egreso. Ejemplos incluyen:
- Heparina no fraccionada: 5000 UI subcutáneas cada 12 horas.
- Enoxaparina: 40 mg subcutáneo cada 24 horas.
- Dalteparina: 2500 unidades subcutáneas antes de cirugía y 5000 unidades cada 24 horas después.
En pacientes con bajo peso (menos de 45 kg), se debe tener precaución con las dosis fijas de HBPM. La Warfarina puede ser una opción para el postoperatorio, con un INR objetivo de 2-2.5.
Manejo del Dolor en el Postoperatorio de Fractura de Cadera
El dolor postoperatorio debe ser monitorizado sistemáticamente, considerándolo como el quinto signo vital. Un manejo inadecuado del dolor puede llevar a delirium, estancia hospitalaria prolongada, retraso en la rehabilitación, ansiedad, constipación y deterioro funcional. Las escalas categóricas verbales son las preferidas por los adultos mayores para evaluar el dolor.
La analgesia debe ser multimodal, combinando bloqueos regionales con analgésicos opioides y no opioides. Los opioides (tramadol, buprenorfina) son la elección para dolor severo, pero deben usarse con cautela en ancianos debido a la respuesta heterogénea y el riesgo de delirium. Se recomienda un régimen basal, cuando sea necesario y preventivo (por ejemplo, antes de la fisioterapia). El tramadol en gotas puede ser adecuado con menos efectos adversos respiratorios.
Los AINEs son eficaces para dolor moderado/severo, pero están contraindicados si la depuración de creatinina es menor a 50 ml/min. Su uso debe ser breve (7-10 días) o intermitente. La administración inicial debe ser intravenosa o neuroaxial, cambiando a oral una vez controlado el dolor y reiniciada la función gastrointestinal. Se recomienda continuar analgésicos hasta por 6 meses, ya que el dolor puede persistir.
Detección y Tratamiento de la Depresión y Ansiedad en Ancianos
Es fundamental detectar y tratar la depresión y la ansiedad en todos los adultos mayores con fractura de cadera. Una pregunta directa como “¿Se siente triste o deprimido?” puede ser un buen tamizaje. Si la respuesta es afirmativa, se recomienda aplicar la escala GDS de 15 reactivos. Los ISRS o IRSN son los fármacos de primera línea, con un tratamiento mínimo de un año para evitar recaídas. Las dosis iniciales recomendadas para adultos mayores son:
- Paroxetina: 10mg cada 24 horas.
- Sertralina: 25mg cada 24 horas.
- Venlafaxina: 75mg cada 24 horas.
- Citalopram: 10mg cada 24 horas.
Prevención de Infecciones Urinarias y Respiratorias en el Adulto Mayor
Para prevenir infecciones urinarias asociadas a sonda vesical, se debe evitar su uso prolongado. Se recomienda retirar el catéter vesical entre 48-72 horas del postoperatorio en reemplazo total de cadera o cirugías relacionadas. Esto reduce el riesgo de infecciones hasta en un 56%.
Las infecciones de vías respiratorias bajas, como la neumonía postoperatoria, son un riesgo. Factores como EPOC, deterioro cognoscitivo, delirium, inmovilización y dolor postoperatorio aumentan este riesgo. La hipoalbuminemia (albúmina sérica menor a 3.5 g/dL) es un marcador de mayor riesgo de complicaciones pulmonares.
El diagnóstico de neumonía postoperatoria requiere alta sospecha clínica, con la presencia de un nuevo infiltrado en radiografía de tórax, fiebre, expectoración purulenta, leucocitosis, hipoxia o alteración del estado de conciencia en mayores de 70 años.
Profilaxis y Tratamiento del Delirium en Pacientes Geriátricos
El delirium postoperatorio es común, presentándose hasta en el 62% de los pacientes con fractura de cadera. Su diagnóstico se apoya en el método CAM (Confusion Assessment Method). Las medidas de prevención incluyen protección de la vía aérea, oxigenación adecuada, balance hidroelectrolítico y nutricional, hidratación y manejo adecuado del dolor.
Las intervenciones no farmacológicas son la primera línea de manejo. Se recomienda la profilaxis con haloperidol a dosis bajas para reducir la severidad y duración del delirium, así como la estancia hospitalaria. También se pueden usar antipsicóticos atípicos (risperidona, olanzapina) y, en casos seleccionados, dosis bajas de benzodiacepinas.
Abordaje de la Malnutrición en Fracturas de Cadera
La malnutrición es frecuente y aumenta el riesgo de complicaciones. Se diagnostica por pérdida de peso significativa, IMC bajo, albúmina sérica disminuida (<3.5 g/dL) o puntaje bajo en la Escala Mini-Nutricional (MNA). Se recomienda el uso del MNA para diseñar intervenciones nutricionales antes y después de la cirugía.
La nutrición enteral nocturna o suplementos nutricionales orales son útiles si la ingesta es baja. La nutrición parenteral está indicada para periodos de ayuno prolongados (más de 3 días) o cuando la vía enteral es insuficiente.
Prevención de Úlceras por Presión en Adultos Mayores Postrados
Las úlceras por presión (UPP) afectan hasta el 40% de los pacientes. Se recomienda usar escalas de predicción como la Escala de Norton para identificar pacientes de alto riesgo. Las medidas preventivas incluyen:
- Posicionamiento adecuado: Girar y reposicionar al paciente cada dos horas, con especial cuidado en la región sacra. Colocar al paciente en un ángulo de 30 grados en decúbito lateral y usar almohadas entre tobillos y rodillas.
- Minimizar la inmovilidad: Inicio temprano de fisioterapia y suspensión de fármacos sedantes.
- Manejar la incontinencia: Limpieza y mantenimiento de la piel seca para evitar irritación.
- Evaluación nutricia: Aporte proteico de 1.2-1.5 mg/kg peso/día en pacientes de alto riesgo.
- Colchones especiales: Uso de colchones para aliviar la presión (ej. de presión alterna) en lugar de colchones estándar.
Prevención de Constipación o Íleo Postoperatorio
El íleo paralítico postoperatorio es multifactorial, y la edad es un factor de riesgo. La constipación hospitalaria es común, especialmente con inmovilidad y uso de opioides. Los signos y síntomas incluyen distensión abdominal, dolor difuso, náuseas/vómito, y retraso en el tránsito intestinal. Para determinar la etiología, se recomiendan estudios de electrolitos, creatinina, BH, pruebas de función hepática y estudios de imagen abdominal.
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Tratamiento y Rehabilitación de las Fracturas de Cadera
Terapia para la Osteoporosis y Prevención de Nuevas Fracturas
Una fractura de cadera es una manifestación de osteoporosis grave. La deficiencia de vitamina D es común. Se recomienda la administración de suplementos de vitamina D (400-800 UI) y calcio (1200 mg) en todos los casos, además de bifosfonatos como alendronato (10 mg diarios), risedronato (5 mg diarios) o ácido zoledrónico (5 mg intravenoso una vez al año). El ácido zoledrónico, iniciado dentro de los 90 días post-cirugía, puede reducir nuevas fracturas y mejorar la supervivencia.
Rehabilitación Temprana y Prevención de Complicaciones
La rehabilitación debe comenzar desde el preoperatorio para prevenir el síndrome de inmovilidad. La deambulación asistida temprana (dentro de las 48 horas post-cirugía) acelera la recuperación funcional. Se recomienda un proceso de movilización temprana supervisado durante los primeros 40 días.
Antes de iniciar la sedestación y la descarga parcial de peso, es crucial revisar la saturación de oxígeno, el estado hidroelectrolítico (especialmente hiponatremia), el estado cognoscitivo y el control del dolor. También se deben valorar la función vesical e intestinal y manejar enfermedades concomitantes.
Se deben iniciar programas de estiramiento muscular activo asistido de las cuatro extremidades, y descargas parciales de peso (20-50% del peso corporal) con andadera (sin ruedas) durante 3-4 semanas, si lo indica el ortopedista. En pacientes hospitalizados, la fisioterapia pulmonar (drenaje postural, vibropercusión) es esencial.
Para prevenir la hipotensión ortostática, común en mayores de 65 años, se recomienda iniciar los cambios de posición gradualmente, elevando la cabecera de la cama progresivamente y realizando valoraciones de la tensión arterial. Las maniobras de rehabilitación incluyen medias de compresión, ejercicios isométricos y elevación de miembros pélvicos.
Impacto de los Inhibidores de la Bomba de Protones (IBP)
La terapia supresora de ácido clorhídrico con IBP se asocia con un aumento de la mortalidad a un año, infecciones (Clostridium difficile, neumonías) y un incremento en el riesgo de fracturas de cadera. No se recomienda su uso rutinario en adultos mayores, a menos que existan indicaciones específicas como sangrado gastrointestinal, ERGE, gastritis erosiva, dispepsia, úlcera péptica o profilaxis de úlceras por estrés en pacientes de alto riesgo (coagulopatía, ventilación mecánica >48h, antecedente de úlcera o sangrado GI, o al menos dos factores como sepsis, UCI >1 semana, sangrado oculto o uso de glucocorticoides).
Apoyo al Cuidador Principal de Ancianos con Fractura de Cadera
El cuidado de un adulto mayor con fractura de cadera tiene un impacto negativo en la salud del cuidador, predisponiéndolos a depresión, ansiedad e insomnio. Se recomienda evaluar el cansancio del cuidador primario antes del egreso hospitalario mediante la Escala de Sobrecarga del Cuidador de Zarit. Es fundamental que los cuidadores reciban evaluación y apoyo de trabajo social, psicología, enfermería geriátrica y geriatría, y sean derivados a grupos de apoyo si es necesario.
Preguntas Frecuentes (FAQ) sobre Fracturas de Cadera en Ancianos
¿Qué es el manejo integral de la fractura de cadera en ancianos?
El manejo integral es un enfoque multidisciplinario que abarca desde la cirugía temprana y el control del dolor, hasta la prevención de complicaciones como trombosis, infecciones, delirium y úlceras por presión, así como la rehabilitación funcional y el apoyo psicológico, extendiéndose al cuidado del paciente en casa y el bienestar del cuidador.
¿Cuáles son los riesgos de retrasar la cirugía de una fractura de cadera en un adulto mayor?
Retrasar la cirugía más de 48 horas duplica el riesgo de complicaciones postoperatorias graves, incluyendo úlceras por presión, neumonía, infecciones urinarias, trombosis venosa profunda y embolia pulmonar, lo que aumenta la morbilidad y afecta la mortalidad.
¿Cómo se previene el delirium postoperatorio en pacientes con fractura de cadera?
La prevención incluye medidas no farmacológicas como asegurar una adecuada oxigenación, hidratación, nutrición y un excelente control del dolor. En casos de alto riesgo, se puede considerar la profilaxis con haloperidol a dosis bajas o antipsicóticos atípicos.
¿Qué importancia tiene la rehabilitación temprana después de una fractura de cadera?
La rehabilitación temprana, idealmente iniciada dentro de las 48 horas post-cirugía, es crucial porque acelera la recuperación funcional del paciente, reduce la estancia hospitalaria y se asocia con un mayor número de egresos directos a domicilio, mejorando significativamente la independencia y calidad de vida.
¿Qué papel juegan los familiares o cuidadores en la recuperación?
Los familiares y cuidadores son fundamentales en el proceso de recuperación, brindando apoyo en la movilidad, la higiene y la administración de medicamentos. Sin embargo, su labor es exigente, por lo que es vital evaluar su nivel de sobrecarga y ofrecerles apoyo psicológico y social para prevenir el desgaste y asegurar un cuidado continuo y de calidad.