Fraturas de Quadril em Idosos: Manejo Integral

A fratura de quadril em idosos é um problema de saúde grave e frequente que afeta principalmente pessoas com mais de 65 anos. No México, tem-se observado um aumento anual em sua incidência, sendo as mulheres as mais afetadas. Essa condição não só acarreta um alto risco de mortalidade a curto e longo prazo, mas também resulta em significativa incapacidade e no surgimento de outras síndromes geriátricas que complicam o manejo integral do paciente. Compreender suas causas, consequências e, principalmente, seu manejo é crucial para melhorar a qualidade de vida dos nossos idosos e prevenir futuros eventos.

Entendendo as Fraturas de Quadril em Idosos

Mais de 90% das fraturas de quadril ocorrem em pessoas com mais de 65 anos. No México, a taxa anual é alta, especialmente em mulheres. Essa condição não é apenas uma lesão física, mas desencadeia uma cascata de complicações biológicas, psicológicas e sociais.

Uma fratura de quadril aumenta significativamente o risco de incapacidade a médio e longo prazo. Cerca de 50% dos pacientes não recuperam seu nível de mobilidade prévio, e 30% necessitam de institucionalização durante o ano seguinte. Além disso, associa-se a outras síndromes geriátricas como a imobilidade, úlceras por pressão, depressão, polifarmácia e o delirium.

Fatores de Risco Chave em Fraturas de Quadril Geriátricas

As fraturas de quadril são o resultado da combinação de um fator predisponente, como a osteoporose, e um fator precipitante, sendo uma queda em 90% dos casos. A idade avançada e o histórico de quedas prévias são os preditores de risco mais importantes.

Diversas comorbidades aumentam o risco de quedas em até 3,5 vezes em idosos, incluindo:

• Histórico de acidente vascular cerebral (AVC)
• Osteoartrite de joelho
• Problemas ortopédicos nos pés
• Déficit visual ou auditivo
• Declínio cognitivo ou demência
• Uso de dispositivos de auxílio à marcha
• Doença de Parkinson
• Incontinência urinária
• Fármacos antiepilépticos

A polifarmácia (prescrição de múltiplos fármacos) é uma síndrome geriátrica que se associa a lesões graves por quedas. Certos medicamentos aumentam esse risco, como benzodiazepínicos, antipsicóticos, antidepressivos, antiepilépticos, anti-hipertensivos, vasodilatadores, diuréticos, antiarrítmicos e anti-histamínicos.

Os fatores de risco extrínsecos, relacionados ao ambiente, também são cruciais:

• Obstáculos durante a marcha: tapetes, animais de estimação, superfícies irregulares, calçados inadequados.
• Barreiras arquitetônicas: escadas estreitas ou com degraus altos, ausência de corrimãos, vasos sanitários muito baixos, falta de superfícies antiderrapantes no banheiro, móveis baixos.
• Problemas de visão: grau inadequado dos óculos, iluminação inadequada.

Recomenda-se o teste “Levante-se e Ande” (Up & Go) para avaliar a mobilidade e o equilíbrio. Se o paciente completa a tarefa em 20 segundos ou menos, tem um risco baixo de quedas; caso contrário, o risco é alto.

Prevenção de Quedas e Fragilidade em Idosos com Fratura de Quadril

Prevenir as quedas é fundamental. Em pacientes internados, as intervenções incluem a revisão e suspensão de fármacos precipitantes, hidratação adequada, mobilização gradual e busca ativa por hipotensão ortostática. Também é vital manejar o delirium pós-operatório e monitorar pacientes com déficit visual.

A fragilidade é um fator de risco independente para eventos adversos pós-operatórios. Pacientes frágeis têm 2,5 vezes mais chances de complicações, o dobro do tempo de internação em cirurgias menores, e até 80% mais em cirurgias maiores como as de quadril. As intervenções para prevenir a fragilidade incluem exercício de resistência, aumento do aporte proteico, intervenções cognitivas, melhorar as redes de apoio e o tratamento oportuno da depressão.

Manejo Integral da Fratura de Quadril: Intervenções Hospitalares

O manejo da fratura de quadril requer uma abordagem multidisciplinar, desde a intervenção cirúrgica até a reabilitação e o manejo de comorbidades.

Atenção Cirúrgica e Medidas Gerais Pós-operatórias

O atraso desnecessário da cirurgia (mais de 48 horas) duplica as complicações pós-operatórias. Recomenda-se a cirurgia precoce (dentro de 24-36 horas) uma vez que o paciente esteja estabilizado. A anestesia regional é preferível, pois reduz o risco de delirium pós-operatório. Recomenda-se profilaxia antibiótica intravenosa na indução da anestesia.

Após a cirurgia, aconselha-se a oxigenoterapia rotineira durante as primeiras 72 horas e a remoção precoce de drenos cirúrgicos. As feridas fechadas com vicryl subcutâneo têm menores taxas de complicações superficiais do que as fechadas com grampos metálicos.

Prevenção de Trombose Venosa Profunda em Fraturas de Quadril

Os idosos com fratura de quadril têm um alto risco de trombose venosa profunda. Recomenda-se tromboprofilaxia não farmacológica e farmacológica de forma rotineira. Os dispositivos mecânicos úteis incluem a compressão pneumática intermitente e as meias de compressão graduada (usar acima do joelho desde um dia antes da cirurgia até a alta).

A tromboprofilaxia farmacológica deve ser iniciada imediatamente após a fratura. Sugere-se profilaxia dual com dispositivo pneumático e um antitrombótico como as heparinas de baixo peso molecular (HBPM) por um mínimo de 10-14 dias no hospital e até 35 dias após a alta. Exemplos incluem:

• Heparina não fracionada: 5000 UI subcutâneas a cada 12 horas.
• Enoxaparina: 40 mg subcutâneo a cada 24 horas.
• Dalteparina: 2500 unidades subcutâneas antes da cirurgia e 5000 unidades a cada 24 horas depois.

Em pacientes com baixo peso (menos de 45 kg), deve-se ter precaução com as doses fixas de HBPM. A Varfarina pode ser uma opção para o pós-operatório, com um INR alvo de 2-2,5.

Manejo da Dor no Pós-operatório de Fratura de Quadril

A dor pós-operatória deve ser monitorada sistematicamente, considerando-a como o quinto sinal vital. Um manejo inadequado da dor pode levar a delirium, tempo de internação prolongado, atraso na reabilitação, ansiedade, constipação e deterioração funcional. As escalas categóricas verbais são as preferidas pelos idosos para avaliar a dor.

A analgesia deve ser multimodal, combinando bloqueios regionais com analgésicos opioides e não opioides. Os opioides (tramadol, buprenorfina) são a escolha para dor severa, mas devem ser usados com cautela em idosos devido à resposta heterogênea e ao risco de delirium. Recomenda-se um regime basal, conforme necessário e preventivo (por exemplo, antes da fisioterapia). O tramadol em gotas pode ser adequado com menos efeitos adversos respiratórios.

Os AINEs são eficazes para dor moderada/severa, mas estão contraindicados se a depuração de creatinina for menor que 50 ml/min. Seu uso deve ser breve (7-10 dias) ou intermitente. A administração inicial deve ser intravenosa ou neuroaxial, mudando para oral uma vez controlada a dor e reiniciada a função gastrointestinal. Recomenda-se continuar analgésicos por até 6 meses, já que a dor pode persistir.

Detecção e Tratamento da Depressão e Ansiedade em Idosos

É fundamental detectar e tratar a depressão e a ansiedade em todos os idosos com fratura de quadril. Uma pergunta direta como “Você se sente triste ou deprimido?” pode ser um bom rastreamento. Se a resposta for afirmativa, recomenda-se aplicar a escala GDS de 15 itens. Os ISRS ou IRSN são os fármacos de primeira linha, com um tratamento mínimo de um ano para evitar recaídas. As doses iniciais recomendadas para idosos são:

• Paroxetina: 10mg a cada 24 horas.
• Sertralina: 25mg a cada 24 horas.
• Venlafaxina: 75mg a cada 24 horas.
• Citalopram: 10mg a cada 24 horas.

Prevenção de Infecções Urinárias e Respiratórias no Idoso

Para prevenir infecções urinárias associadas à sonda vesical, deve-se evitar seu uso prolongado. Recomenda-se retirar o cateter vesical entre 48-72 horas do pós-operatório em artroplastia total de quadril ou cirurgias relacionadas. Isso reduz o risco de infecções em até 56%.

As infecções das vias aéreas inferiores, como a pneumonia pós-operatória, são um risco. Fatores como DPOC, declínio cognitivo, delirium, imobilização e dor pós-operatória aumentam esse risco. A hipoalbuminemia (albumina sérica menor que 3,5 g/dL) é um marcador de maior risco de complicações pulmonares.

O diagnóstico de pneumonia pós-operatória requer alta suspeita clínica, com a presença de um novo infiltrado em radiografia de tórax, febre, expectoração purulenta, leucocitose, hipóxia ou alteração do estado de consciência em maiores de 70 anos.

Profilaxia e Tratamento do Delirium em Pacientes Geriátricos

O delirium pós-operatório é comum, apresentando-se em até 62% dos pacientes com fratura de quadril. Seu diagnóstico é apoiado no método CAM (Confusion Assessment Method). As medidas de prevenção incluem proteção da via aérea, oxigenação adequada, equilíbrio hidroeletrolítico e nutricional, hidratação e manejo adequado da dor.

As intervenções não farmacológicas são a primeira linha de manejo. Recomenda-se a profilaxia com haloperidol em doses baixas para reduzir a severidade e duração do delirium, bem como o tempo de internação. Também podem ser usados antipsicóticos atípicos (risperidona, olanzapina) e, em casos selecionados, doses baixas de benzodiazepínicos.

Abordagem da Desnutrição em Fraturas de Quadril

A desnutrição é frequente e aumenta o risco de complicações. É diagnosticada por perda de peso significativa, IMC baixo, albumina sérica diminuída (<3,5 g/dL) ou pontuação baixa na Escala Mini-Nutricional (MNA). Recomenda-se o uso do MNA para desenhar intervenções nutricionais antes e depois da cirurgia.

A nutrição enteral noturna ou suplementos nutricionais orais são úteis se a ingestão for baixa. A nutrição parenteral é indicada para períodos de jejum prolongados (mais de 3 dias) ou quando a via enteral é insuficiente.

Prevenção de Úlceras por Pressão em Idosos Acamados

As úlceras por pressão (UPP) afetam até 40% dos pacientes. Recomenda-se usar escalas de predição como a Escala de Norton para identificar pacientes de alto risco. As medidas preventivas incluem:

• Posicionamento adequado: Virar e reposicionar o paciente a cada duas horas, com especial cuidado na região sacra. Colocar o paciente em um ângulo de 30 graus em decúbito lateral e usar travesseiros entre tornozelos e joelhos.
• Minimizar a imobilidade: Início precoce de fisioterapia e suspensão de fármacos sedativos.
• Manejar a incontinência: Limpeza e manutenção da pele seca para evitar irritação.
• Avaliação nutricional: Aporte proteico de 1,2-1,5 mg/kg peso/dia em pacientes de alto risco.
• Colchões especiais: Uso de colchões para aliviar a pressão (ex. de pressão alternada) em vez de colchões padrão.

Prevenção de Constipação ou Íleo Pós-operatório

O íleo paralítico pós-operatório é multifatorial, e a idade é um fator de risco. A constipação hospitalar é comum, especialmente com imobilidade e uso de opioides. Os sinais e sintomas incluem distensão abdominal, dor difusa, náuseas/vômito e atraso no trânsito intestinal. Para determinar a etiologia, recomendam-se exames de eletrólitos, creatinina, hemograma completo, testes de função hepática e exames de imagem abdominal.

Tratamento e Reabilitação das Fraturas de Quadril

Terapia para a Osteoporose e Prevenção de Novas Fraturas

Uma fratura de quadril é uma manifestação de osteoporose grave. A deficiência de vitamina D é comum. Recomenda-se a administração de suplementos de vitamina D (400-800 UI) e cálcio (1200 mg) em todos os casos, além de bifosfonatos como alendronato (10 mg diários), risedronato (5 mg diários) ou ácido zoledrônico (5 mg intravenoso uma vez ao ano). O ácido zoledrônico, iniciado dentro de 90 dias pós-cirurgia, pode reduzir novas fraturas e melhorar a sobrevida.

Reabilitação Precoce e Prevenção de Complicações

A reabilitação deve começar desde o pré-operatório para prevenir a síndrome da imobilidade. A deambulação assistida precoce (dentro das 48 horas pós-cirurgia) acelera a recuperação funcional. Recomenda-se um processo de mobilização precoce supervisionado durante os primeiros 40 dias.

Antes de iniciar a sedestação e a descarga parcial de peso, é crucial revisar a saturação de oxigênio, o estado hidroeletrolítico (especialmente hiponatremia), o estado cognitivo e o controle da dor. Também devem ser avaliadas a função vesical e intestinal e manejadas doenças concomitantes.

Devem ser iniciados programas de alongamento muscular ativo assistido das quatro extremidades, e descargas parciais de peso (20-50% do peso corporal) com andador (sem rodas) durante 3-4 semanas, se indicado pelo ortopedista. Em pacientes internados, a fisioterapia pulmonar (drenagem postural, vibropercussão) é essencial.

Para prevenir a hipotensão ortostática, comum em maiores de 65 anos, recomenda-se iniciar as mudanças de posição gradualmente, elevando a cabeceira da cama progressivamente e realizando avaliações da pressão arterial. As manobras de reabilitação incluem meias de compressão, exercícios isométricos e elevação de membros pélvicos.

Impacto dos Inibidores da Bomba de Prótons (IBP)

A terapia supressora de ácido clorídrico com IBP associa-se a um aumento da mortalidade em um ano, infecções (Clostridium difficile, pneumonias) e um incremento no risco de fraturas de quadril. Não se recomenda seu uso rotineiro em idosos, a menos que existam indicações específicas como sangramento gastrointestinal, DRGE, gastrite erosiva, dispepsia, úlcera péptica ou profilaxia de úlceras de estresse em pacientes de alto risco (coagulopatia, ventilação mecânica >48h, histórico de úlcera ou sangramento GI, ou pelo menos dois fatores como sepse, UTI >1 semana, sangramento oculto ou uso de glicocorticoides).

Apoio ao Cuidador Principal de Idosos com Fratura de Quadril

O cuidado de um idoso com fratura de quadril tem um impacto negativo na saúde do cuidador, predispondo-os a depressão, ansiedade e insônia. Recomenda-se avaliar o esgotamento do cuidador primário antes da alta hospitalar mediante a Escala de Sobrecarga do Cuidador de Zarit. É fundamental que os cuidadores recebam avaliação e apoio de serviço social, psicologia, enfermagem geriátrica e geriatria, e sejam encaminhados a grupos de apoio se necessário.

Perguntas Frequentes (FAQ) sobre Fraturas de Quadril em Idosos

O que é o manejo integral da fratura de quadril em idosos?

O manejo integral é uma abordagem multidisciplinar que abrange desde a cirurgia precoce e o controle da dor, até a prevenção de complicações como trombose, infecções, delirium e úlceras por pressão, bem como a reabilitação funcional e o apoio psicológico, estendendo-se ao cuidado do paciente em casa e ao bem-estar do cuidador.

Quais são os riscos de atrasar a cirurgia de uma fratura de quadril em um idoso?

Atrasar a cirurgia mais de 48 horas duplica o risco de complicações pós-operatórias graves, incluindo úlceras por pressão, pneumonia, infecções urinárias, trombose venosa profunda e embolia pulmonar, o que aumenta a morbidade e afeta a mortalidade.

Como se previne o delirium pós-operatório em pacientes com fratura de quadril?

A prevenção inclui medidas não farmacológicas como assegurar uma adequada oxigenação, hidratação, nutrição e um excelente controle da dor. Em casos de alto risco, pode-se considerar a profilaxia com haloperidol em doses baixas ou antipsicóticos atípicos.

Que importância tem a reabilitação precoce depois de uma fratura de quadril?

A reabilitação precoce, idealmente iniciada dentro das 48 horas pós-cirurgia, é crucial porque acelera a recuperação funcional do paciente, reduz o tempo de internação e associa-se a um maior número de altas diretas para casa, melhorando significativamente a independência e a qualidade de vida.

Que papel desempenham os familiares ou cuidadores na recuperação?

Os familiares e cuidadores são fundamentais no processo de recuperação, oferecendo apoio na mobilidade, higiene e administração de medicamentos. No entanto, sua tarefa é exigente, por isso é vital avaliar seu nível de sobrecarga e oferecer-lhes apoio psicológico e social para prevenir o desgaste e assegurar um cuidado contínuo e de qualidade.