Podcast o Patológia lymfatických uzlín

Kapitoly

Záhada zdurenej uzliny

Strážna veža imunity

Výcvikové centrum B-lymfocytov

T-lymfocyty a diaľnice pre lymfu

Keď sa uzlina zväčší

Zápaly v uzlinách: Lymfadenitídy

Granulómy a iné špeciality

Keď uzliny starnú a slabnú

Parazity a mačky

Huby v uzlinách

Keď telo reaguje prehnane

Lymfadenitída a vírusy

Klasické bakteriálne infekcie

Zhrnutie a záver

Přepis

Lukáš: Predstavte si študenta, volajme ho Adam. Týždeň pred dôležitou skúškou si nahmatá na krku malú, trochu bolestivú hrčku. Okamžite ho prepadne panika. Čo to je? Je to vážne? Myšlienky mu víria hlavou a nedokáže sa sústrediť na učenie.

Simona: A presne túto situáciu zažil snáď každý z nás. Ten malý moment strachu, kým zistíme, že to nie je nič hrozné. V skutočnosti je to len znamenie, že Adamov imunitný systém je v plnej pohotovosti. Toto je Studyfi Podcast.

Lukáš: Takže tá hrčka je vlastne dobré znamenie? To znie trochu paradoxne. Čo to teda presne je, Simona?

Simona: Je to zdurená lymfatická uzlina. A áno, je to signál, že telo bojuje s nejakou infekciou, napríklad s obyčajným prechladnutím. Lymfatické uzliny si môžete predstaviť ako také malé vojenské základne alebo kontrolné stanovištia imunitného systému.

Lukáš: Vojenské základne, to sa mi páči! Ako taká základňa vyzerá zvnútra?

Simona: Každá uzlina je obalená pevným väzivovým puzdrom. Z neho dovnútra vystupujú priehradky, takzvané trabekuly, ktoré ju delia na menšie časti. Celý vnútorný priestor je vystužený sieťou z retikulárneho väziva. Je to ako lešenie, na ktorom môžu imunitné bunky pohodlne sedieť a čakať na akciu.

Lukáš: Takže majú svoje stanovištia a čakajú na nepriateľa. A kde presne sa odohráva ten hlavný boj?

Simona: Ten sa odohráva v parenchýme, čo je funkčné tkanivo uzliny. A to sa delí na tri hlavné zóny: kôru, parakortex a dreň. Každá má svoju špecifickú úlohu.

Lukáš: Dobre, poďme na to postupne. Začnime kôrou. Čo sa deje tam?

Simona: Kôra, alebo kortex, je vonkajšia časť. A je to hlavne domov B-lymfocytov. Sú tu usporiadané do takých guľovitých útvarov, ktorým hovoríme lymfatické folikuly. Je to v podstate ich výcvikové centrum.

Lukáš: Takže tu sa B-lymfocyty učia bojovať? Ako to prebieha?

Simona: Presne tak. Máme tu sekundárne folikuly, ktoré sú aktívne. V ich strede je takzvané zárodočné centrum. Tu sa B-lymfocyty, ktoré sa už stretli s nepriateľom – teda antigénom – rýchlo delia a zdokonaľujú svoje zbrane, protilátky. Je to taký drsný výcvikový kemp.

Lukáš: A čo sa stane s tými, ktoré tréningom neprejdú?

Simona: Tie, ktoré nevytvoria dostatočne kvalitnú protilátku, dostanú príkaz na sebazničenie – apoptózu. Prežijú len tí najlepší z najlepších. Tí sa potom premenia na plazmatické bunky, ktoré masovo produkujú protilátky, alebo na pamäťové bunky, ktoré si nepriateľa zapamätajú na celý život.

Lukáš: Wow, imunitný systém je naozaj nekompromisný. Žiadne druhé šance.

Simona: Presne tak. Okolo tohto rušného centra je potom plášťová zóna, kde sú vytlačené naivné B-lymfocyty, ktoré ešte len čakajú na svoju prvú bitku.

Lukáš: Dobre, B-lymfocyty máme v kôre. Kde sú ich kolegovia, T-lymfocyty?

Simona: Tí sídlia hneď pod kôrou, v zóne zvanej parakortex. Nie sú tak pekne zorganizovaní vo folikuloch, je to tam také... difúznejšie. Ale je to kriticky dôležitá oblasť pre bunkovú imunitu.

Lukáš: Takže B-lymfocyty sú ako letectvo s protilátkovými bombami a T-lymfocyty sú špeciálne pozemné jednotky?

Simona: To je skvelá analógia! Presne tak. A potom máme dreň, alebo medulu. To sú vnútorné povrazce buniek, kde nájdeme hlavne plazmatické bunky, ktoré už chrlia protilátky do obehu, a tiež makrofágy, teda upratovaciu čatu.

Lukáš: A ako sa vlastne ten nepriateľ, ten antigén, do uzliny dostane? Musí existovať nejaký vchod a východ.

Simona: Samozrejme. Do uzliny vstupuje lymfa viacerými prívodnými cievami, takzvanými vas afferens. Lymfa potom pomaly preteká cez systém kanálikov – sinusov. Najprv pod puzdrom, potom okolo trabekúl a nakoniec cez dreň.

Lukáš: Takže lymfa vlastne obmýva všetky tie zóny a ukazuje imunitným bunkám, čo sa deje v tele?

Simona: Presne. Je to ako spravodajská služba. Makrofágy a dendritické bunky v lymfe prinášajú "vzorky" nepriateľov a prezentujú ich B a T-lymfocytom. Keď sa nájde zhoda, spustí sa masívna imunitná reakcia. A na konci všetka prefiltrovaná lymfa odteká jednou jedinou odvodnou cievou, vas efferens.

Lukáš: A teraz sa vráťme k nášmu Adamovi. Keď sa táto imunitná reakcia spustí, znamená to, že sa všetky tie bunky začnú množiť? A preto uzlina napuchne?

Simona: Áno, presne to sa deje. Podľa typu hrozby môže nastať niekoľko vecí. Ak ide o bakteriálnu infekciu, ktorá si vyžaduje protilátky, nastane takzvaná folikulárna hyperplázia. To znamená, že sa masívne zväčšia folikuly v kôre, pretože B-lymfocyty sa zbesilo množia.

Lukáš: Čiže B-lymfocyty majú párty.

Simona: Dá sa to tak povedať. Ale ak ide napríklad o vírusovú infekciu, ako je infekčná mononukleóza, vtedy reagujú hlavne T-lymfocyty. Dochádza k parakortikálnej hyperplázii – zväčší sa teda zóna T-lymfocytov.

Lukáš: A existuje aj tretia možnosť?

Simona: Áno, sinusová histiocytóza. To je stav, kedy sa rozšíria tie kanáliky, sinusy, a naplnia sa makrofágmi. Často to vidíme v uzlinách, ktoré drénujú oblasť s nádorom. Je to akoby sa upratovacia čata pripravovala na veľkú prácu.

Lukáš: Takže pohľadom na zväčšenú uzlinu pod mikroskopom vie patológ povedať, aký typ boja v tele asi prebieha.

Simona: Presne tak. Tvar a veľkosť folikulov, hustota buniek v parakortexe, šírka sinusov... to všetko sú dôležité stopy, ktoré nám pomáhajú určiť diagnózu.

Lukáš: Dobre, poďme sa pozrieť na konkrétne choroby. Keď sa uzlina zapáli, hovoríme tomu lymfadenitída. Čo je taký najbežnejší príklad?

Simona: Asi najznámejšia je infekčná mononukleóza, spôsobená vírusom Epstein-Barrovej, alebo EBV. Mnohí ju poznajú ako "chorobu z bozkávania".

Lukáš: Klasika. Ako sa prejaví v uzlinách?

Simona: Typicky vidíme masívnu parakortikálnu hyperpláziu, teda zmnoženie T-lymfocytov. Proliferujú tam takzvané imunoblasty, ktoré môžu niekedy dokonca pripomínať nádorové bunky, čo môže patológa trochu zmiasť.

Lukáš: A čo iné vírusy? Napríklad cytomegalovírus alebo herpes?

Simona: Tie môžu robiť veľmi podobný obraz ako EBV. Pri cytomegalovíruse sú typické veľké bunky s inklúziami v jadre, ktoré vyzerajú ako "sovie oko". Pri herpetických infekciách môžeme zase vidieť ložiská nekrózy, teda odumretého tkaniva.

Lukáš: Často sa v súvislosti s uzlinami spomína aj sarkoidóza. Čo je to zač?

Simona: Sarkoidóza je systémové ochorenie, ktorého príčina nie je úplne jasná. V uzlinách, ale aj v pľúcach a iných orgánoch, sa tvoria takzvané granulómy. Sú to vlastne organizované zhluky imunitných buniek, hlavne epiteloidných a obrovských viacjadrových buniek.

Lukáš: Takže imunitný systém sa snaží niečo ohraničiť?

Simona: Presne. Je to ako keby staval múr okolo niečoho, čo nevie odstrániť. Na rozdiel od tuberkulózy, kde v strede granulómu býva kazeifikačná nekróza – vyzerá to ako syr – pri sarkoidóze nekróza typicky chýba.

Lukáš: Zaujímavé. A spomínala si aj dermatopatickú lymfadenopatiu. To znie komplikovane.

Simona: Znie, ale je to celkom logické. Ide o reakciu uzlín na chronické kožné ochorenia, napríklad psoriázu alebo ekzémy. V uzlinách, najmä v slabinách a v podpazuší, sa hromadí pigment melanín z kože. Uzlina je potom na reze tmavšia.

Lukáš: Môžu lymfatické uzliny aj... zostarnúť alebo sa opotrebovať?

Simona: Určite. Pri dlhodobej antigénnej stimulácii alebo vo vyššom veku sa môžu "vyčerpať". Dochádza k atrofii, kedy je funkčné tkanivo nahradené tukom. Pod mikroskopom potom vidíme len tenký polmesiac lymfatického tkaniva nad morom tuku.

Lukáš: To asi nie je ideálne pre imunitnú odpoveď u starších ľudí.

Simona: Veru nie. Ďalšou zmenou je fibróza, teda jazvenie. Namiesto funkčného tkaniva vzniká väzivo. To sa často deje v uzlinách v pľúcnych híloch u ľudí, ktorí vdychujú veľa prachu, alebo v slabinových uzlinách po opakovaných zápaloch.

Lukáš: A čo taký infarkt uzliny? To znie dramaticky.

Simona: Aj to sa môže stať. Zvyčajne je to dôsledok niečoho iného – napríklad rýchlo rastúceho lymfómu alebo metastázy, ktorá stlačí cievy a preruší prívod krvi. Časť uzliny alebo aj celá uzlina potom odumrie. Je dôležité to správne vyšetriť, aby sme odhalili príčinu.

Lukáš: Takže lymfatické uzliny sú naozaj dynamické a fascinujúce štruktúry. Sú to nielen strážcovia našej imunity, ale aj kronikári bitiek, ktoré naše telo viedlo.

Simona: Presne tak. Sú to malí, ale neuveriteľne dôležití hrdinovia, ktorí pracujú nepretržite, aj keď o nich vôbec nevieme. Teda... až kým si nenahmatáme tú zdurenú hrčku na krku.

Lukáš: No a sme vo finále! Ako poslednú veľkú tému dnešného maratónu o lymfatických uzlinách tu máme... lymfadenitídu. Znie to ako niečo, čo by som si nechcel objednať v reštaurácii.

Simona: To rozhodne nie. Lymfadenitída je v podstate len zápal lymfatických uzlín. A ako uvidíme, príčiny môžu byť naozaj pestré – od úplne bežných až po celkom exotické.

Lukáš: Tak poďme na to. Čím začneme? Niečím, čo pozná každý?

Simona: Začnime niečím, čo pozná každý majiteľ mačky. Toxoplazmová lymfadenitída.

Lukáš: Áno, toxoplazmóza! To je tá choroba, kvôli ktorej sa tehotné ženy boja mačiek, však?

Simona: Presne tak. Spôsobuje ju prvok *Toxoplasma gondii*. Človek sa nakazí buď kontaktom s mačkami, alebo zjedením nedostatočne tepelne upraveného mäsa.

Lukáš: A čo to spraví s uzlinami?

Simona: Väčšinou je infekcia úplne bez príznakov. Ale keď sa pozrieme pod mikroskop, vidíme takzvanú toxoplazmovú triádu. To je reaktívny folikul, skupinky epiteloidných buniek a monocytoidné elementy. Je to taký podpis toxoplazmy v uzline.

Lukáš: Takže mačka vám môže zanechať v uzlinách malý... suvenír.

Simona: Dá sa to tak povedať. Ale neboj sa, imunitný systém si s tým väčšinou hravo poradí.

Lukáš: Dobre, od mačiek sa presuňme k niečomu ďalšiemu. Čo tu máme ďalej? Huby?

Simona: Áno, presne tak. Existujú aj lymfadenitídy spôsobené hubami. Napríklad kryptokoková lymfadenitída. Spôsobuje ju *Cryptococcus neoformans*.

Lukáš: A to nájdem kde? V lese na prechádzke?

Simona: Skôr v kontaminovanej pôde. Človek sa nakazí vdýchnutím. Postihuje to hlavne pľúca a mozog, najmä u ľudí s oslabenou imunitou, kde môže spôsobiť vážne meningitídy.

Lukáš: A v uzlinách to vyzerá ako?

Simona: Tvoria sa tam granulómy – to sú zhluky imunitných buniek. A v nich, v takých veľkých viacjadrových bunkách, nájdeme samotné kryptokoky. Sú tam pekne schované.

Lukáš: A čo ďalšie huby? Máme aj iných kandidátov?

Simona: Máme. Napríklad histoplazmóza, ktorú spôsobuje *Histoplasma capsulatum*. U zdravých ľudí infekcia prebehne bez príznakov, ale u imunosuprimovaných sa môže prejaviť horúčkami a chudnutím.

Lukáš: A jej finta je v čom?

Simona: V tom, že sa schováva v makrofágoch! Makrofágy ju pohltia, ale nedokážu ju zničiť. Takže ona sa v nich veselo množí. Keď makrofág nakoniec zahynie, histoplazmy sa uvoľnia a pohltia ich ďalšie makrofágy. Je to taký začarovaný kruh.

Lukáš: To znie ako veľmi zákerný podnájomník.

Simona: To teda je. A ešte spomeniem pneumocystovú lymfadenitídu od *Pneumocystis jirovecii*. Tá napáda hlavne novorodencov a pacientov s imunodeficienciou a spôsobuje ťažké zápaly pľúc.

Lukáš: Dobre, toľko k parazitom a hubám. Ale nie vždy musí byť na vine nejaký cudzí votrelec, však? Niekedy si to telo spraví samo?

Simona: Presne tak. Hovoríme tomu reaktívna lymfoidná hyperplázia. Je to jedna z najčastejších zmien v uzlinách. Ide o ich zväčšenie, ktoré je spôsobené zmnožením buniek ako odpoveď na nejaký podnet – infekciu, lieky, alergény...

Lukáš: Takže uzlina vlastne len prehnane reaguje na niečo, čo sa jej nepáči.

Simona: Áno. A potom tu máme pár špeciálnych, aj keď vzácnych prípadov. Napríklad Rosaiovo-Dorfmanovo ochorenie. To postihuje hlavne deti a prejavuje sa masívnym, ale nebolestivým zväčšením krčných uzlín.

Lukáš: Čím je také špeciálne pod mikroskopom?

Simona: Tým, že v uzline vidíme fenomén zvaný emperipoléza. Predstav si veľký histiocyt, čo je typ imunitnej bunky, a v jeho vnútri sú ďalšie živé bunky, napríklad lymfocyty, ktoré ním len tak prechádzajú. Nie sú zjedené, len sú na návšteve.

Lukáš: Wow, takže bunkové Airbnb?

Simona: Perfektné prirovnanie! A ďalšou raritou je Kikuchiho-Fujimotoova lymfadenopatia. Tá postihuje hlavne mladé ženy v Ázii a v uzline vidíme ložiská odumretých buniek. Vyzerá to ako absces, ale nie je to hnis.

Lukáš: Dobre, poďme k vírusom. Tie sa s lymfatickým systémom asi dosť kamarátia, však?

Simona: To si píš. Napríklad aj po očkovaní, typicky proti osýpkam, sa v uzlinách môžu objaviť špeciálne viacjadrové bunky. Volajú sa Warthin-Finkeldeyove bunky.

Lukáš: A tie isté sa objavujú aj niekde inde, ak sa nemýlim?

Simona: Správne, objavujú sa aj pri AIDS. A tým sa dostávame k HIV lymfadenitíde. Vírus HIV má obrovskú afinitu k CD4 T-lymfocytom, takže lymfatické uzliny sú jeho hlavným bojiskom.

Lukáš: A ako sa to prejavuje v čase?

Simona: Mení sa to. Podľa klinického štádia rozoznávame tri histologické obrazy. V akútnej fáze, nazvime ju obraz A, sú uzliny hyperaktívne, folikuly sú obrovské, všetko sa množí.

Lukáš: A potom? Predpokladám, že to nevydrží večne.

Simona: Presne. Prichádza obraz B, prechodný, kde sa štruktúra začína rúcať. A nakoniec obraz C, kde sú uzliny úplne vyčerpané a atrofické. Hovorí sa im aj "vyhasnuté" uzliny. Dochádza k fibróze a uzlina v podstate prestáva fungovať.

Lukáš: A na záver sa pozrime na staré známe baktérie. Čo taká klasická hnisavá lymfadenitída?

Simona: Tú spôsobujú bežné baktérie ako streptokoky a stafylokoky. Typicky sa objaví ako reakcia na nejakú lokálnu infekciu – napríklad absces pri zube, zapálená rana alebo apendicitída. Uzliny v danej oblasti sa zduria a môžu sa naplniť hnisom.

Lukáš: A čo choroba z mačacieho poškriabania? To znie ako niečo z rozprávky.

Simona: Je to reálna vec! Spôsobuje ju baktéria *Bartonella henselae* a ako názov napovedá, prenáša sa poškriabaním od mačky. V uzline vzniká takzvaný nekrotizujúci granulomatózny zápal.

Lukáš: Takže mačky nám spôsobujú nielen toxoplazmózu, ale aj toto. Skvelé.

Simona: A aby sme nezabudli na pohlavne prenosné choroby. Lymphogranuloma venereum, spôsobené chlamýdiami, alebo syfilis, spôsobený *Treponema pallidum*. Obe sa prejavujú typickým zväčšením uzlín, hlavne v oblasti slabín.

Lukáš: A samozrejme, nemôžeme vynechať tuberkulózu.

Simona: Určite nie. Tuberkulózna lymfadenitída je veľmi dôležitá. Baktérie *Mycobacterium tuberculosis* vytvárajú v uzlinách kazeifikačnú nekrózu – ložiská mŕtveho tkaniva, ktoré pripomínajú syr. Odtiaľ názov "kazeózna". Uzliny potom môžu fibrotizovať a kalcifikovať.

Lukáš: Simona, to bola teda jazda. Od prvokov, cez huby, vírusy až po baktérie. Prešli sme si snáď všetkých možných vinníkov, ktorí môžu trápiť naše lymfatické uzliny.

Simona: Presne tak. Dnešný diel bol naozaj nabitý. Začali sme základmi lymfatického systému, prešli sme si rôzne typy buniek, ktoré v ňom nájdeme, a skončili sme pri lymfadenitídach, teda zápaloch uzlín.

Lukáš: Kľúčové je asi zapamätať si, že zväčšená uzlina je len symptóm. Je to signál, že telo s niečím bojuje. A úlohou lekára je zistiť, s čím presne.

Simona: Áno. Či už je to bežná infekcia, autoimunitná reakcia alebo niečo vážnejšie. Každá má svoje špecifické črty, ktoré vieme odhaliť pod mikroskopom.

Lukáš: Perfektné zhrnutie. Týmto by sme sa pre dnešok chceli rozlúčiť. Dúfame, že ste sa niečo nové naučili a že vás svet pod mikroskopom bavil aspoň tak ako nás. Ďakujeme za pozornosť!

Simona: Majte sa krásne a dopočutia pri ďalšom diele Studyfi Podcastu!