Resumo de Tópicos Essenciais em Clínica Médica
Tópicos Essenciais em Clínica Médica: Guia Completo e Otimizado
Introdução
Diabetes mellitus (DM) é um grupo de doenças caracterizado por hiperglicemia crônica resultante de deficiência absoluta (DM1) ou relativa de insulina associada à resistência insulínica (DM2). Este material resume diagnóstico, rastreio, manejo ambulatorial e hospitalar, ajustes de insulina, complicações agudas e crônicas e diabetes gestacional com ênfase em pontos cobrados em provas clínicas.
Definição: Diabetes mellitus é hiperglicemia crônica causada por deficiência absoluta ou relativa de insulina, diagnosticada por critérios laboratoriais reconhecidos.
1. Diagnóstico e rastreamento
Critérios diagnósticos (adulto não gestante — SBD 2025)
- Glicemia de jejum: normal <100 mg/dL, pré-diabetes $100\text{–}125$ mg/dL, diabetes $\ge 126$ mg/dL.
- HbA1c: pré-diabetes $5{,}7%\text{–}6{,}4%$, diabetes $\ge 6{,}5%$.
- TOTG 75 g — 2 h: pré-diabetes $140\text{–}199$ mg/dL, diabetes $\ge 200$ mg/dL.
- TOTG 75 g — 1 h (novo): pré-diabetes $155\text{–}208$ mg/dL, diabetes $\ge 209$ mg/dL.
- Glicemia ao acaso + sintomas = diabetes se $\ge 200$ mg/dL.
Observação: Em assintomáticos, confirmar com 2 exames alterados (mesmos ou em ocasiões diferentes). Em sintomáticos com glicemia ao acaso $\ge 200$ mg/dL, diagnóstico é direto.
Rastreamento
- Fazer rastreio em todo adulto $\ge 35$ anos; em qualquer idade se sobrepeso/obesidade + $\ge 1$ fator de risco (história familiar, sedentarismo, hipertensão, dislipidemia, SOP, DMG prévio, DCV). Reavaliar a cada 3 anos se normal; anual se pré-diabetes ou $\ge 3$ fatores.
💡 Věděli jste?Did you know que o TOTG não é teste de triagem de rotina; usa-se jejum + HbA1c como avaliação inicial?
2. Tratamento do DM2 (ambulatorial)
Princípios
- MEV (mudança estilo de vida): dieta, atividade física $\ge 150$ min/sem, perda de 7% do peso quando indicada.
- Meta: HbA1c alvo usual $<7%$ (individualizar em idosos/frágeis); jejum $80\text{–}130$ mg/dL; pós-prandial $<180$ mg/dL.
Fluxograma farmacológico (SBD 2025)
- Avaliar perfil cardiorrenal antes de escolher fármaco.
- Alto risco cardiovascular/IC/DRD: iniciar iSGLT2 ou agonista de GLP-1 + metformina (independentemente da HbA1c).
- Sem alto risco: metformina + MEV; adicionar segunda droga se não atingir meta em ~3 meses.
- HbA1c >9% sintomático ou catabolismo: insulinizar (NPH bedtime 10 UI ou $0{,}1\text{–}0{,}2;\text{UI/kg}$) e titular pela glicemia de jejum.
Características das classes (tabela comparativa)
| Classe | Vantagens principais | Riscos/observações |
|---|---|---|
| Metformina | efeito cardiometabólico, custo baixo | risco deficiênc. B12; suspender em TFG baixa/instabilidade |
| iSGLT2 | benefício renal e cardíaco; reduz progressão DRD | risco CAD euglicêmica, genitais |
| GLP-1 | perda de peso, benefício CV (alguns) | uso até TFG $\ge 15$ |
| iDPP4 | seguro em insuficiência renal/idoso | baixo efeito, baixo risco hipoglicemia |
| Sulfonilureias | bom efeito pós-prandial inicial | risco hipoglicemia (idosos/renal) |
💡 Věděli jste?Fun fact: Em pacientes com alto risco cardiovascular, a indicação de iSGLT2 ou GLP-1 é prioritária independentemente do valor de HbA1c, refletindo mudança nas diretrizes recentes.
3. Hiperglicemia hospitalar
Definição e princípios
- Hiperglicemia hospitalar: glicemia $>140$ mg/dL em paciente internado, com ou sem DM prévio.
- Não diagnosticar DM durante o agudo — solicite HbA1c para distinguir estresse de DM prévio: HbA1c $\ge 6{,}5%$ = DM prévio.
- Meta glicêmica em internados (críticos e não críticos): $100\text{–}180$ mg/dL. Controle intensivo (ex.: $<110$) aumenta risco de hipoglicemia.
- Suspender antidiabéticos orais na internação; pedir HbA1c.
Quando iniciar insulina de horários
- Iniciar esquema de horários (basal-bolus) se $\ge 2$ glicemias $>180$ mg/dL por dia.
- Esquema ouro: basal (glargina/detemir/NPH) + prandial (regular/análogos) + correção. Dose total inicial $\approx 0{,}3\text{–}0{,}5;\text{UI/kg/dia}$.
- Sliding scale isolado é proscrito.
Casos especiais
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Diabetes Mellitus - Guia
Klíčové pojmy: Não diagnosticar DM na hiperglicemia hospitalar — pedir HbA1c, Hiperglicemia hospitalar: alvo 100–180 mg/dL; iniciar basal-bolus se ≥2 glicemias >180 mg/dL/dia, Fenômeno do alvorecer vs Somogyi decidido pela glicemia às 3h, NPH noturna ↑ para alvorecer; NPH noturna ↓ para Somogyi, CAD: hidratação → checar K → insulina IV (0,1 UI/kg/h) → glicose quando 200–250 mg/dL, Bicarbonato na CAD somente se pH <6,9, Rastreio de retinopatia/DRD no diagnóstico do DM2; monofilamento para neuropatia, DMG <20 sem: jejum 92–125 = DMG; 24–28 sem: TOTG 75 g, 1 valor anormal basta, NPH deve ser homogeneizada antes da aplicação, Em alto risco CV/renal iniciar iSGLT2 ou GLP-1 com metformina independente da HbA1c
## Introdução
Diabetes mellitus (DM) é um grupo de doenças caracterizado por hiperglicemia crônica resultante de deficiência absoluta (DM1) ou relativa de insulina associada à resistência insulínica (DM2). Este material resume diagnóstico, rastreio, manejo ambulatorial e hospitalar, ajustes de insulina, complicações agudas e crônicas e diabetes gestacional com ênfase em pontos cobrados em provas clínicas.
> Definição: Diabetes mellitus é hiperglicemia crônica causada por deficiência absoluta ou relativa de insulina, diagnosticada por critérios laboratoriais reconhecidos.
## 1. Diagnóstico e rastreamento
### Critérios diagnósticos (adulto não gestante — SBD 2025)
- Glicemia de jejum: normal <100 mg/dL, pré-diabetes $100\text{–}125$ mg/dL, diabetes $\ge 126$ mg/dL.
- HbA1c: pré-diabetes $5{,}7\%\text{–}6{,}4\%$, diabetes $\ge 6{,}5\%$.
- TOTG 75 g — 2 h: pré-diabetes $140\text{–}199$ mg/dL, diabetes $\ge 200$ mg/dL.
- TOTG 75 g — 1 h (novo): pré-diabetes $155\text{–}208$ mg/dL, diabetes $\ge 209$ mg/dL.
- Glicemia ao acaso + sintomas = diabetes se $\ge 200$ mg/dL.
> Observação: Em assintomáticos, confirmar com 2 exames alterados (mesmos ou em ocasiões diferentes). Em sintomáticos com glicemia ao acaso $\ge 200$ mg/dL, diagnóstico é direto.
### Rastreamento
- Fazer rastreio em todo adulto $\ge 35$ anos; em qualquer idade se sobrepeso/obesidade + $\ge 1$ fator de risco (história familiar, sedentarismo, hipertensão, dislipidemia, SOP, DMG prévio, DCV). Reavaliar a cada 3 anos se normal; anual se pré-diabetes ou $\ge 3$ fatores.
Did you know que o TOTG não é teste de triagem de rotina; usa-se jejum + HbA1c como avaliação inicial?
## 2. Tratamento do DM2 (ambulatorial)
### Princípios
- MEV (mudança estilo de vida): dieta, atividade física $\ge 150$ min/sem, perda de 7% do peso quando indicada.
- Meta: HbA1c alvo usual $<7\%$ (individualizar em idosos/frágeis); jejum $80\text{–}130$ mg/dL; pós-prandial $<180$ mg/dL.
### Fluxograma farmacológico (SBD 2025)
1. Avaliar perfil cardiorrenal antes de escolher fármaco.
2. Alto risco cardiovascular/IC/DRD: iniciar iSGLT2 ou agonista de GLP-1 + metformina (independentemente da HbA1c).
3. Sem alto risco: metformina + MEV; adicionar segunda droga se não atingir meta em ~3 meses.
4. HbA1c >9\% sintomático ou catabolismo: insulinizar (NPH bedtime 10 UI ou $0{,}1\text{–}0{,}2\;\text{UI/kg}$) e titular pela glicemia de jejum.
### Características das classes (tabela comparativa)
| Classe | Vantagens principais | Riscos/observações |
|---|---:|---|
| Metformina | efeito cardiometabólico, custo baixo | risco deficiênc. B12; suspender em TFG baixa/instabilidade |
| iSGLT2 | benefício renal e cardíaco; reduz progressão DRD | risco CAD euglicêmica, genitais |
| GLP-1 | perda de peso, benefício CV (alguns) | uso até TFG $\ge 15$ |
| iDPP4 | seguro em insuficiência renal/idoso | baixo efeito, baixo risco hipoglicemia |
| Sulfonilureias | bom efeito pós-prandial inicial | risco hipoglicemia (idosos/renal) |
Fun fact: Em pacientes com alto risco cardiovascular, a indicação de iSGLT2 ou GLP-1 é prioritária independentemente do valor de HbA1c, refletindo mudança nas diretrizes recentes.
## 3. Hiperglicemia hospitalar
### Definição e princípios
- Hiperglicemia hospitalar: glicemia $>140$ mg/dL em paciente internado, com ou sem DM prévio.
- Não diagnosticar DM durante o agudo — solicite HbA1c para distinguir estresse de DM prévio: HbA1c $\ge 6{,}5\%$ = DM prévio.
- Meta glicêmica em internados (críticos e não críticos): $100\text{–}180$ mg/dL. Controle intensivo (ex.: $<110$) aumenta risco de hipoglicemia.
- Suspender antidiabéticos orais na internação; pedir HbA1c.
### Quando iniciar insulina de horários
- Iniciar esquema de horários (basal-bolus) se $\ge 2$ glicemias $>180$ mg/dL por dia.
- Esquema ouro: basal (glargina/detemir/NPH) + prandial (regular/análogos) + correção. Dose total inicial $\approx 0{,}3\text{–}0{,}5\;\text{UI/kg/dia}$.
- Sliding scale isolado é proscrito.
### Casos especiais
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