Manejo Integral de Fraturas de Quadril em Geriatria

As fraturas de quadril em idosos representam um desafio significativo na geriatria, dada sua alta incidência e as múltiplas complicações associadas. O manejo integral de fraturas de quadril em geriatria não busca apenas reparar o dano ósseo, mas também abordar as síndromes geriátricas e as comorbidades preexistentes, fundamentais para uma recuperação bem-sucedida e a melhoria da qualidade de vida do paciente. Este artigo explora em detalhe os aspectos-chave desse manejo, desde a prevenção de quedas até a reabilitação pós-operatória, oferecendo um guia completo para estudantes interessados em compreender a complexidade dessa condição.

Epidemiologia e Consequências das Fraturas de Quadril em Idosos

A fratura de quadril é uma condição predominante no idoso, afetando mais de 90% dos pacientes com mais de 65 anos. No México, a incidência tem mostrado um aumento anual, com uma probabilidade de 8,5% em mulheres e 3,8% em homens a partir dos 50 anos. Essa lesão acarreta um prognóstico grave, com uma mortalidade de 10% ao mês e um terço ao ano pós-fratura.

Além da mortalidade, a fratura de quadril aumenta o risco de incapacidade a médio e longo prazo. Cerca de 50% dos pacientes não recuperam seu nível de mobilidade prévio, 35% perdem a independência para se locomover e até 30% são institucionalizados no ano seguinte ao evento. Essa situação se agrava pela aparição ou exacerbação de síndromes geriátricas como imobilidade, úlceras por pressão, depressão, polifarmácia e delirium, impactando as esferas biológica, psicológica e social do indivíduo.

Fatores de Risco e Prevenção de Quedas em Geriatria

As fraturas de quadril são resultado da interação entre um fator predisponente, como a osteoporose, e um fator precipitante, sendo as quedas a causa em 90% dos casos. Mais de um terço dos idosos com mais de 65 anos sofre uma queda ao ano, e uma em cada dez resulta em uma lesão grave.

Preditores de Risco de Quedas e Comorbidades

Os principais preditores de risco de quedas são a idade e o histórico de quedas prévias. Diversas comorbidades aumentam o risco em até 3,5 vezes:

• Histórico de acidente vascular cerebral (AVC).
• Osteoartrite de joelho.
• Problemas ortopédicos no pé.
• Déficit visual ou auditivo.
• Comprometimento cognitivo ou demência.
• Uso de dispositivos de assistência à marcha.
• Doença de Parkinson.
• Incontinência urinária.
• Fármacos antiepilépticos.

A polifarmácia, caracterizada pelo uso de múltiplos fármacos, é uma síndrome geriátrica associada a lesões graves por quedas. Certos medicamentos aumentam o risco de tremor, rigidez, instabilidade, hipotensão ortostática, tontura ou alteração do estado de alerta. Entre eles se incluem benzodiazepínicos, antipsicóticos, antidepressivos, antiepilépticos, anti-hipertensivos, vasodilatadores, diuréticos, antiarrítmicos e anti-histamínicos.

Fatores Extrínsecos e Avaliação do Risco Ambiental

Os fatores de risco extrínsecos, relacionados com o ambiente, também contribuem para as quedas:

• Obstáculos na marcha: tapetes, animais de estimação, superfícies irregulares, calçado inadequado.
• Barreiras arquitetônicas: escadas estreitas ou com degraus altos, ausência de corrimãos, vasos sanitários baixos, falta de superfícies antiderrapantes no banheiro, móveis baixos.
• Problemas de visão: grau inadequado dos óculos, pouca iluminação.

Para avaliar a mobilidade e o equilíbrio, recomenda-se o teste "Levante-se e Ande" (Up & Go). Se um idoso completa a tarefa em 20 segundos ou menos, é considerado de baixo risco de quedas; se excede este tempo, o risco é alto.

Intervenções para a Prevenção de Quedas

As medidas preventivas em pacientes hospitalizados incluem:

• Revisão e retirada de fármacos precipitantes (diuréticos, sedativos, opioides, vasodilatadores, betabloqueadores).
• Hidratação adequada.
• Mobilização gradual (sentado, membros) antes da deambulação.
• Busca ativa por hipotensão ortostática.
• Manejo oportuno do delirium pós-operatório.
• Adesão a uma rotina de micção.
• Vigilância de pacientes com déficit visual e uso de apoios sensoriais (óculos, aparelhos auditivos).
• Evitar levantar-se bruscamente em repouso prolongado ou sob efeitos de opioides/anestésicos.
• Revisar consumo de cálcio e vitamina D; indicar densitometria óssea e considerar bifosfonatos.
• Revisar o ambiente domiciliar e a lista de medicamentos do paciente em cada consulta médica.

Medidas Gerais e Manejo Cirúrgico da Fratura de Quadril

O manejo inicial e a intervenção cirúrgica são críticos para o prognóstico do paciente.

Urgência Cirúrgica e Redução de Complicações

O atraso desnecessário da cirurgia (mais de 48 horas) duplica as complicações pós-operatórias (úlceras por pressão, pneumonia, infecções urinárias, trombose venosa profunda, embolia pulmonar) e aumenta a morbidade e a mortalidade. Recomenda-se a cirurgia precoce (dentro de 24-36 horas) uma vez que o paciente esteja estabilizado clinicamente.

Suporte Respiratório e Anestesia

Apoia-se o uso rotineiro de oxigenoterapia durante as primeiras 72 horas pós-cirurgia, avaliando a saturação de oxigênio desde a admissão. A anestesia regional é preferida, pois reduz o risco de delirium pós-operatório.

Cuidado da Ferida Cirúrgica

Recomenda-se profilaxia antibiótica intravenosa na indução da anestesia. Os drenos cirúrgicos podem não ser necessários e, se usados, aconselha-se sua remoção precoce (aproximadamente 24 horas). As feridas fechadas com grampos metálicos têm taxas mais altas de complicações superficiais do que as fechadas com vicryl subcutâneo.

Manejo Clínico Intrahospitalar e Prevenção de Complicações

O manejo das fraturas de quadril em geriatria implica uma abordagem multidisciplinar para prevenir diversas complicações.

Tromboprofilaxia em Fraturas de Quadril

Os idosos com fratura de quadril têm um alto risco de trombose venosa profunda devido à idade, estase venosa, inflamação sistêmica e cirurgia ortopédica. Recomenda-se tromboprofilaxia não farmacológica e farmacológica de maneira rotineira.

• Não farmacológica: Compressão pneumática intermitente e meias de compressão graduada (acima do joelho) desde um dia antes da cirurgia até a deambulação ou alta.
• Farmacológica: Iniciar imediatamente após a fratura. Prefere-se profilaxia dupla (dispositivo pneumático + antitrombótico como heparina de baixo peso molecular - HBPM) por 10-14 dias em internação e até 35 dias pós-alta. Se a cirurgia atrasar, as HBPM são suspensas 12 horas antes. Usa-se heparina não fracionada (5000 UI SC a cada 12 horas) ou heparinas de baixo peso molecular (HBPM) como enoxaparina (40 mg SC a cada 24 horas) ou dalteparina (2500 UI SC). No pós-operatório, continua-se com HBPM por 5-10 dias. Se não houver cirurgia e o paciente estiver imóvel, 5000 UI SC a cada 24 horas por 12-14 dias.
• Precaução: Doses fixas de HBPM requerem cuidado em pacientes com menos de 45 kg. A varfarina (INR 2-2,5, iniciando 2 mg/dia) é uma alternativa, mas o risco de tromboembolismo é maior com ácido acetilsalicílico.

Prevenção e Tratamento do Delirium Pós-operatório

O delirium afeta até 62% dos pacientes com fratura de quadril, manifestando-se desde o incidente até 3 dias pós-cirurgia. É um fator de risco para internação hospitalar prolongada e deterioração funcional. O diagnóstico é realizado com o método CAM (Confusion Assessment Method).

As medidas preventivas e de manejo são:

• Não farmacológicas: Primeira linha de manejo. Proteção de via aérea, oxigenação adequada, balanço hidroeletrolítico, suporte nutricional, hidratação e manejo adequado da dor.
• Farmacológicas: Haloperidol em baixas doses para reduzir severidade e duração do delirium, assim como a internação hospitalar. Também se podem usar antipsicóticos atípicos (risperidona, olanzapina) e, em casos selecionados, baixas doses de benzodiazepínicos. É crucial o diagnóstico etiológico, buscando causas metabólicas, infecciosas, farmacológicas (especialmente as de ação no SNC) e, se necessário, neuroimagem.

Prevenção e Tratamento da Desnutrição

A desnutrição é comum e aumenta as complicações. Diagnostica-se pela presença de dois ou mais dos seguintes:

• Perda de peso ≥5% em 1 mês ou ≥10% em 6 meses.
• IMC < 21 kg/m2.
• Albumina < 3,5 g/dL.
• Exame Mini-Nutricional (MNA) < 17 pontos.
• Avaliação global subjetiva grau C.

Recomenda-se usar o MNA intrahospitalarmente para guiar intervenções nutricionais antes e depois da cirurgia. Para desnutrição moderada a severa, a nutrição enteral noturna por sonda nasogástrica é uma opção. Suplementos nutricionais orais são usados se a ingestão oral for >75% das necessidades calóricas; se for <75%, considera-se sonda. A nutrição parenteral é indicada em jejum >3 dias ou quando a via oral/enteral é insuficiente por mais de 7-10 dias.

Prevenção de Úlceras por Pressão (UPP)

As UPP afetam até 40% dos pacientes com fratura de quadril. Recomenda-se o uso da Escala de Norton para identificar pacientes de alto risco. A pontuação avalia estado físico, mental, atividade, mobilidade e incontinência. Uma pontuação de 10-12 indica risco alto e 5-9 risco muito alto.

Medidas preventivas:

• Posição do paciente: Manter uma posição adequada na cama, evitar inclinações. Virar e reposicionar a cada 2 horas (supino para decúbito lateral a 30 graus, usando travesseiros entre tornozelos e joelhos). Elevar cabeça e tronco não mais de 30 graus para evitar deslizamento.
• Intervenções adicionais:
• Minimizar a imobilidade (fisioterapia precoce, evitar sedativos).
• Manejar a incontinência (limpeza da pele, fraldas anti-umidade).
• Avaliação nutricional formal (aporte proteico de 1,2-1,5 mg/kg peso/dia em risco alto).
• Usar colchões para alívio de pressão (ex., colchões de pressão alternada).

Prevenção de Constipação ou Íleo Pós-operatório

O íleo paralítico pós-operatório é multifatorial (alteração nervosa simpática, hormonal, inflamatória, efeitos de analgésicos/anestésicos) e a idade é um fator de risco. Suspeita-se de IPPP se após 3-5 dias houver distensão abdominal, meteorismo, flatulência, dor difusa, náuseas/vômitos, atraso no trânsito ou incapacidade de tolerar dieta oral. Os exames para determinar a etiologia incluem eletrólitos, creatinina, BUN, hemograma, testes de função hepática, lipase, amilase, radiografia ou tomografia abdominal.

Manejo da Dor Pós-operatória

Um manejo inadequado da dor no idoso com fratura de quadril pode levar a delirium, internação prolongada, atraso na reabilitação, locomoção prejudicada aos 6 meses, ansiedade, constipação, imobilidade e complicações pulmonares. As escalas categóricas verbais são as preferidas pelos idosos.

• Monitorização: Considerar a dor como o quinto sinal vital.
• Não farmacológico: Meios físicos (termoterapia, eletroterapia) para reduzir o consumo de medicamentos.
• Farmacológico (multimodal): Combinação de bloqueio regional anestésico com opioides e não opioides. Os opioides (tramadol, buprenorfina) são a escolha para dor severa, com acompanhamento devido à resposta heterogênea em idosos. Recomenda-se um regime basal, sob demanda e preventivo (ex. antes da fisioterapia). O tramadol é dosificado a 25mg a cada 8 horas (máx. 200mg/dia) e a apresentação em gotas é adequada. Os AINEs (anti-inflamatórios não esteroides) são eficazes para dor moderada/severa, mas contraindicados se a depuração de creatinina for inferior a 50 ml/min e só são usados por períodos breves (7-10 dias) ou intermitentes pelo risco de sangramento digestivo ou dano renal. A administração inicial deve ser intravenosa ou neuroaxial, mudando para oral ao controlar a dor e reiniciar a função gastrointestinal. Os analgésicos devem ser mantidos por até 6 meses, já que 50% dos pacientes apresenta dor após este período.

Prevenção de Infecções do Trato Urinário Associadas a Cateter Vesical (ITU-ACV)

Define-se por sinais/sintomas de infecção urinária com mais de 10.000 UFC/mL em urina obtida por cateter, recentemente inserido ou retirado. É fundamental evitar o uso prolongado do cateter vesical. Recomenda-se retirá-lo entre 48-72 horas do pós-operatório em artroplastia total de quadril ou cirurgias relacionadas, e entre 24-48 horas em artroplastia de joelho.

Prevenção de Infecções das Vias Aéreas Inferiores

Fatores de risco exclusivos em idosos incluem Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC), comprometimento cognitivo, AVC prévio, delirium, dependência funcional, imobilização, distúrbios de deglutição (Parkinson), saúde bucal precária, xerostomia, refluxo gastroesofágico, uso de bloqueadores neuromusculares de longa ação, dor pós-operatória e sonolência. A hipoalbuminemia (<3,5 g/dL) é um marcador de risco. A pneumonia pós-operatória se origina por colonização do trato aerodigestivo ou aspiração de secreções contaminadas. Suspeita-se com novo infiltrado/consolidação em radiografia, febre persistente, expectoração purulenta, leucocitose, hipoxia, ou alteração da consciência sem causa aparente em maiores de 70 anos.

Associação da Síndrome da Fragilidade e Fratura de Quadril

A fragilidade é um fator de risco independente para eventos adversos pós-operatórios. Os pacientes frágeis têm 2,5 vezes mais complicações, o dobro de tempo de internação hospitalar em cirurgias menores, um aumento de 80% no tempo de internação em cirurgias maiores como a de quadril, e 20 vezes mais institucionalização na alta. As intervenções para prevenir a fragilidade incluem exercício de resistência, aumento do aporte proteico, intervenções cognitivas, melhora das redes de apoio e tratamento oportuno da depressão.

Uso de Inibidores da Bomba de Prótons (IBP)

A terapia supressora de ácido clorídrico associa-se a um aumento da mortalidade em um ano se mantida na alta. Também se relaciona com infecção por Clostridium difficile, pneumonias e aumento do risco de fraturas. Outros efeitos adversos são hipomagnesemia, diarreia, infecções gastrointestinais, má absorção de cálcio, vitamina B12 e ferro, e hipergastrinemia. Não se recomenda seu emprego na ausência de sangramento digestivo alto, refluxo gastroesofágico, gastrite erosiva, esofagite, dispepsia, redução de úlceras gastrointestinais, complicações por AINEs, doença péptica ulcerosa ou profilaxia de úlceras de estresse em pacientes de alto risco. A profilaxia de úlceras de estresse é indicada em coagulopatia, ventilação mecânica >48h, histórico de úlcera/sangramento gastrointestinal, ou pelo menos dois de: sepse, internação em UTI >1 semana, sangramento gastrointestinal oculto >6 dias, uso de glicocorticoides.

Manejo a Longo Prazo e Recuperação Integral

O caminho para a recuperação completa de uma fratura de quadril é prolongado e requer um acompanhamento contínuo.

Tratamento para a Osteoporose Pós-Fratura

A fratura de quadril é uma manifestação de osteoporose grave; 20% dos pacientes sofrerão outra fratura nos próximos 2 anos. Mais de 50% desses pacientes apresentam deficiência de vitamina D. Recomenda-se suplementos de vitamina D (400-800 UI) e cálcio (1200 mg), além de bifosfonatos. Uma infusão anual de ácido zoledrônico (5 mg IV) iniciada nos primeiros 90 dias pós-cirurgia reduz o risco de novas fraturas e pode melhorar a sobrevida. Outras opções de bifosfonatos são alendronato 10 mg diários ou risedronato 5 mg diários.

Rastreamento e Manejo da Depressão

É fundamental realizar rastreamento de depressão e intervenções psicológicas em todos os idosos com fratura de quadril. Uma pergunta inicial como "Você se sente triste ou deprimido?" pode ser um rastreamento eficaz. Se a resposta for afirmativa, recomenda-se aplicar o GDS de 15 itens. Os fármacos de primeira linha são os inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRS) ou noradrenalina (IRSN). O tratamento farmacológico deve ser mantido por um mínimo de um ano. Doses iniciais recomendadas: Paroxetina 10mg/24h, Sertralina 25mg/24h, Venlafaxina 75mg/24h, Citalopram 10mg/24h.

Apoio ao Cuidador Principal e Prevenção de Sobrecarga

O cuidado prolongado de um idoso com fratura de quadril impacta negativamente a saúde do cuidador, predispondo a depressão, ansiedade e insônia. Recomenda-se avaliar a sobrecarga do cuidador primário antes da alta hospitalar mediante a Escala de Sobrecarga do Cuidador de Zarit. É essencial que os cuidadores recebam avaliação por serviço social, psicologia, psiquiatria, enfermagem geriátrica e geriatria, e sejam encaminhados a grupos de apoio social se necessário.

Reabilitação Física para a Recuperação Funcional

A reabilitação é chave para recuperar a funcionalidade. Utiliza-se o índice de Barthel para valorar as atividades de vida diária (AVDs) antes e depois da fratura. A deambulação assistida precoce (dentro das 48 horas pós-cirurgia, se possível) acelera a recuperação funcional e favorece a alta para o domicílio. Recomenda-se um programa de mobilização precoce supervisionado durante os primeiros 40 dias pós-cirurgia, protegendo a coluna lombar, quadril não afetado e joelho.

O programa de reabilitação deve iniciar no pré-operatório para prevenir a síndrome da imobilidade. Antes de iniciar a sedestação e a descarga parcial de peso, devem-se considerar:

• Revisar saturação de oxigênio.
• Avaliar estado hidroeletrolítico (atenção à hiponatremia).
• Valorar estado cognitivo ou delirium e corrigir sua causa.
• Controle adequado da dor.
• Valorar função vesical e intestinal.
• Rastreamento e manejo de doenças concomitantes e outras síndromes geriátricas.

No pós-cirúrgico imediato, iniciar alongamento muscular ativo assistido dos quatro membros. Se o ortopedista indicar apoio no membro operado, começa-se com descargas parciais de peso (20-50%) usando um andador (sem rodas) por 3-4 semanas. Também se sugere fisioterapia pulmonar (drenagem postural, vibropercussão, manejo de secreções) 2-3 vezes ao dia.

Prevenção e Manejo da Hipotensão Ortostática

A hipotensão ortostática (diminuição da pressão arterial sistólica - PAS ≥20 mmHg ou pressão arterial diastólica - PAD ≥10 mmHg ao iniciar a bipedestação) afeta mais de 20% dos pacientes maiores de 65 anos e associa-se a repouso prolongado.

Para preveni-la e corrigi-la recomenda-se:

• Mudanças de posição graduais: decúbito ventral para sedestação progressivamente, monitorizando a pressão arterial. Elevar a cabeceira a 30°, 45°, 60° e 90° com intervalos de 3-5 minutos, avaliando a PA em cada mudança. Mesma técnica para a bipedestação.
• Dentro do programa de reabilitação precoce:
• Meias de compressão graduada em membros pélvicos permanentes (em repouso).
• Exercícios isométricos de membros superiores e inferiores e abdominais durante as mudanças de posição.
• Elevação de membros pélvicos acima do nível do coração 15-30 minutos, 3 vezes ao dia.
• Mobilização ativa, livre ou assistida de tornozelos (para cima e para baixo, círculos, flexão/extensão dos dedos).

Perguntas Frequentes sobre o Manejo Integral de Fraturas de Quadril em Geriatria

Por que é tão grave uma fratura de quadril no idoso?

É grave porque acarreta uma alta taxa de mortalidade (até um terço dos pacientes falece ao ano) e uma significativa perda de independência. Aumenta o risco de complicações como delirium, úlceras por pressão e desnutrição, deteriorando a qualidade de vida e aumentando a necessidade de cuidados a longo prazo.

O que é o delirium pós-operatório e como se previne?

O delirium pós-operatório é um estado de confusão agudo, comum após uma fratura de quadril. Previne-se com medidas não farmacológicas como manter uma adequada oxigenação, hidratação, nutrição e manejo da dor. Em casos de alto risco, pode-se usar haloperidol em baixas doses ou antipsicóticos atípicos.

Como se maneja a dor depois da cirurgia de quadril em idosos?

O manejo da dor deve ser multimodal, combinando bloqueios regionais com analgésicos opioides (como tramadol) e não opioides. É crucial monitorar a dor sistematicamente, ajustando as doses e buscando um equilíbrio para minimizar efeitos adversos. Recomenda-se manter a analgesia por até 6 meses se necessário.

Que importância tem a reabilitação precoce na recuperação?

A reabilitação precoce, iniciada idealmente dentro das 48 horas pós-cirurgia, é fundamental para acelerar a recuperação funcional, prevenir a síndrome da imobilidade e aumentar as chances de o paciente retornar ao seu domicílio. Inclui mobilização gradual, exercícios e manejo da hipotensão ortostática.

Que papel o cuidador principal desempenha na recuperação do idoso com fratura de quadril?

O cuidador principal é vital no processo de recuperação, mas seu trabalho pode levar a uma sobrecarga física e emocional. É crucial avaliar seu bem-estar mediante escalas como a de Zarit e oferecer-lhe apoio psicológico, social e educacional para prevenir depressão, ansiedade e insônia, garantindo que possa continuar prestando o cuidado necessário de forma eficaz.