# Lúpus Eritematoso Mucocutâneo

O Lúpus Eritematoso Mucocutâneo (LEM) abrange as diversas manifestações do Lúpus Eritematoso (LE) que afetam a pele e as membranas mucosas. É crucial entender que essas manifestações podem ser os primeiros sinais da doença, mesmo antes que sintomas sistêmicos mais graves se apresentem. Este artigo te guiará pelos diferentes tipos, sintomas e tratamentos desta complexa condição.

Lúpus Eritematoso Mucocutâneo: Uma Visão Geral

O lúpus eritematoso se subdivide em lúpus eritematoso sistêmico (LES) e lúpus eritematoso cutâneo (LEC). Enquanto o LES afeta múltiplos órgãos, o LEC se concentra na pele e nas mucosas (bucal, nasal, genital e conjuntiva). As manifestações cutâneas são a segunda manifestação clínica mais frequente no LES, depois do acometimento articular.

É importante destacar que, entre 20% e 25% dos pacientes, as manifestações cutâneas são os primeiros sinais da doença. De fato, quatro dos onze critérios de classificação do Colégio Americano de Reumatologia para o LES correspondem a manifestações mucocutâneas, como o eritema malar, as lesões de lúpus discoide, a fotossensibilidade e as úlceras orais ou nasofaríngeas indolores.

Classificação das Lesões Cutâneas no Lúpus Eritematoso

As lesões cutâneas do LE são classificadas em dois grandes grupos:

• Lesões Específicas: Aquelas que mostram achados histológicos característicos do lúpus eritematoso. Subdividem-se em:
• Lúpus Eritematoso Cutâneo Agudo (LECA)
• Lúpus Eritematoso Cutâneo Subagudo (LECSA)
• Lúpus Eritematoso Cutâneo Crônico (LECC)
• Lesões Não Específicas: São lesões que podem se apresentar em doenças não relacionadas ao LE e, por si só, não confirmam o diagnóstico de LEC. Incluem:
• Vasculite cutânea
• Livedo reticular
• Fenômeno de Raynaud
• Alopecia difusa
• Telangiectasias periungueais
• Eritema pérnio
• Fotossensibilidade
• Esclerodactilia
• Anetodermia
• Tromboflebite
• Nódulo reumatoide
• Urticária
• Eritromelalgia
• Eritema multiforme

Tipos de Lúpus Eritematoso Cutâneo Específico

Aprofundemos nas características de cada tipo de LEC específico, que são chave para um diagnóstico preciso.

Lúpus Eritematoso Cutâneo Agudo (LECA)

O LECA se apresenta em duas formas clínicas principais:

1. Localizada: É a variedade mais frequente, conhecida como exantema malar ou "em asas de borboleta", limitada à face.
2. Generalizada: Uma erupção maculopapular ou morbiliforme que ocorre em 5-10% dos casos.

O LECA é mais comum em mulheres, com uma relação de 8:1 em relação aos homens. Essas lesões geralmente curam sem deixar atrofia, cicatrizes residuais ou telangiectasias, embora a hiperpigmentação ou hipopigmentação possa persistir. Os pacientes com LECA podem ter uma maior frequência de anticorpos anti-RNP.

Quando as lesões de LECA se limitam à face, é crucial realizar um diagnóstico diferencial para descartar condições como queimadura solar, rosácea, dermatite seborreica, fotossensibilidade por fármacos, eczema, dermatomiosite, exantema lúpico, fotoalergia/fototoxicidade, toxicodermia, exantema viral e eczema generalizado.

Lúpus Eritematoso Cutâneo Subagudo (LECSA)

No LECSA, aproximadamente 80% dos pacientes desenvolvem lesões cutâneas no tronco e nas extremidades torácicas, enquanto 20% apresentam lesões na face e no couro cabeludo. É observado com maior frequência em mulheres caucasianas na terceira década da vida, com uma relação mulher:homem de 3.2:1.

As lesões de LECSA desaparecem sem deixar cicatriz, mas podem deixar hipopigmentação e telangiectasias. Foram descritas duas formas clínicas:

• Pápulo-descamativa psoriasiforme: A mais frequente, frequentemente associada a acometimento sistêmico.
• Anular-policíclica: Manifesta-se com placas de bordas eritemato-descamativas, ocasionalmente pseudovesiculosas e com crostas, que confluem formando placas policíclicas.

Os pacientes com LECSA têm uma maior prevalência de artralgias, xeroftalmia, artrite e nefropatia em comparação com aqueles com LECC. Aproximadamente 80% dos pacientes com LECSA desenvolvem lesões cutâneas no tronco e nas extremidades torácicas.

Lúpus Eritematoso Cutâneo Crônico (LECC)

O LECC é a variedade mais frequente de LEC e se caracteriza por uma evolução crônica benigna. As variantes clínicas incluem:

• Lúpus Eritematoso Discoide (LED): A manifestação mais comum do LECC, observado em mulheres entre a quarta e quinta década da vida. As lesões evoluem para cicatrizes residuais com atrofia central e bordas eritematosas definidas. Distinguem-se duas variantes:
• LED localizado (70%): A forma mais frequente, com placas simétricas na face (74%, frequentemente "em asas de borboleta"), couro cabeludo (20%) e pavilhões auriculares (17%).
• LED generalizado (30%): São detectados anticorpos anti-DNA de cadeia simples em 20% dos pacientes com LED, especialmente em formas extensas. Se houver LED generalizado ou exacerbação de lesões localizadas com fenômeno de Raynaud, recomenda-se reavaliar o caso para investigar progressão para LES e presença de anticorpos anti-DNA.
• Lúpus Eritematoso Hipertrófico ou Verrucoso: Uma forma menos comum.
• Paniculite Lúpica ou Lúpus Eritematoso Profundo: Observada em mulheres de meia-idade, caracteriza-se por nódulos subcutâneos ou placas infiltradas, bem definidas, persistentes e indolores, com superfície cutânea normal.
• Lúpus Pérnio: Variante pouco frequente, com pápulas eritematovioláceas, infiltradas ao toque, pruriginosas ou dolorosas, localizadas em regiões acrais (dedos, calcanhares, joelhos, cotovelos, nariz, orelhas).
• Lúpus Túmido: Mais frequente em homens, com placas eritemato-edematosas, bem delimitadas, de bordas elevadas, em áreas fotoexpostas como a face e o terço superior do tronco, mostrando intensa fotossensibilidade.

Em pacientes com LECC, é frequente a presença de anticorpos anti-Ro (SSA), anti-La (SSB) e fator reumatoide.

Lesões na Mucosa Oral: Uma Manifestação Comum

O acometimento da mucosa oral no LE varia, apresentando-se em 20-25% dos pacientes com LEC e até 50% naqueles com LES. Essas lesões podem ser eritematosas, discoides ou ulcerativas (indolores), afetando principalmente a mucosa bucal, o palato duro e a borda labial.

A xeroftalmia é outra manifestação oral, observada em aproximadamente 20% dos pacientes com LES e LEC. A queilite lúpica, que pode se apresentar em LES e LECC, manifesta-se com placas queratóticas assintomáticas, predominantemente no lábio inferior, as quais podem se erodir e se tornar dolorosas.

As formas clínicas do Lúpus Eritematoso Mucoso (LEM) têm predileção por diferentes zonas:

• Placas descamativas: Semimucosa labial.
• Lesões discoides: Bochechas.
• Máculas e placas eritematosas (com ou sem ulceração): Palato duro.

Lúpus Eritematoso Induzido por Fármacos: Considerações Importantes

O lúpus eritematoso sistêmico induzido por fármacos se caracteriza por sintomas sistêmicos como febre, mialgias, artralgias, perda de peso e serosite, associados a anticorpos anti-histona. Os fármacos mais implicados são hidralazina, isoniazida, anticonvulsivantes, procainamida e etanercepte.

Fármacos associados ao LECSA induzido por fármacos incluem hidroclorotiazida, bloqueadores dos canais de cálcio, inibidores da enzima conversora de angiotensina, terbinafina, griseofulvina, docetaxel, tamoxifeno, leflunomida, carbamazepina e fenitoína. Outros com associação provável são etanercepte, efalizumabe, naproxeno, piroxicam, lansoprazol, pravastatina e sinvastatina.

Diagnóstico e Tratamento do Lúpus Eritematoso Mucocutâneo

O estudo histológico das lesões é fundamental para o diagnóstico do LEC, requerendo uma correlação clínico-patológica. As lesões histopatológicas entre LES e LEC são idênticas, com o depósito de mucina sendo um sinal constante em todos os estágios.

O tratamento se divide em tópico e sistêmico, buscando controlar a doença e melhorar a qualidade de vida do paciente.

Tratamento Tópico para Lesões Cutâneas

A fotoproteção é essencial. Deve-se informar ao paciente sobre a necessidade de se proteger da luz solar e de fontes artificiais de radiação ultravioleta, bem como evitar fármacos fotossensibilizantes. Isso inclui o uso de protetor solar (FPS 50, aplicar 2mg/cm² 20-30 minutos antes da exposição e a cada 4 horas), roupas escuras de manga longa, guarda-chuvas, bonés e evitar a exposição intensa, especialmente ao meio-dia no verão.

Também se sugere a administração de vitamina D3 (colecalciferol) em pacientes com LEC que evitam o sol e usam protetor solar, especialmente se tomam corticosteroides, devido ao risco de osteoporose.

O uso de esteroides tópicos de alta potência é recomendado para o lúpus eritematoso discoide, como o creme de fluocinolona (0.05%), que é mais eficaz que a hidrocortisona (1%). A escolha do corticoesteroide depende da área de aplicação e da atividade da lesão:

• Face: Esteroides de baixa potência (hidrocortisona 1%).
• Tronco e extremidades: Esteroides de moderada potência.
• Couro cabeludo, palmas e plantas: Esteroides de alta potência (clobetasol).

Os esteroides em solução, loção e espuma devem ser usados em áreas pilosas por tempo limitado e intermitente. Os inibidores de calcineurina tópicos (tacrolimus pomada 0.1% ou pimecrolimus creme) podem ser aplicados duas vezes ao dia por 4-8 semanas, especialmente em áreas propensas à atrofia.

Terapias como laser, crioterapia e dermoabrasão só devem ser consideradas no LEC, especialmente em lesões crônicas persistentes de LED, após uma análise crítica risco-benefício, avaliação de outras opções e consideração do fenômeno de Koëbner. Estas devem ser aplicadas com precaução, em casos selecionados e preferencialmente em pacientes tratados com antimaláricos.

Tratamento Sistêmico para Casos Mais Graves

O tratamento sistêmico é indicado quando as lesões cutâneas são disseminadas, progridem rapidamente, recorrem após reduzir ou suspender o tratamento tópico, ou não respondem a este. Os antimaláricos são uma opção principal para LED nas seguintes situações:

1. O tratamento tópico é ineficaz ou há recaída ao suspendê-lo.
2. As lesões cutâneas são desfigurantes ou mutilantes.
3. A extensão das lesões é muito grande para tratamento tópico.
4. Não existem contraindicações.

Os antimaláricos podem ser usados em lesões precoces ou leves sem acometimento orgânico ou como poupadores de esteroides. Para acometimento sistêmico, a monoterapia com antimaláricos não costuma ser suficiente. Antes de usar hidroxicloroquina, deve-se avaliar a função renal e hepática. Estão contraindicados em casos de hipersensibilidade a 4-aminoquinolonas, retinopatia, distúrbios hematopoiéticos, deficiência de glicose-6-fosfato-desidrogenase e miastenia gravis.

Se houver uma reação cutânea adversa à hidroxicloroquina, pode-se substituí-la por cloroquina em doses baixas. Além disso, recomenda-se reduzir ou suspender o tabagismo, já que pode melhorar a resposta ao tratamento sistêmico de primeira linha.

Outros tratamentos sistêmicos incluem:

• Metotrexato (MTX): Recomendado em LEC refratário a antimaláricos ou em intolerância à hidroxicloroquina/cloroquina, especialmente em LECSA e LED localizado.
• Isotretinoína: Considerada um fármaco de segunda linha em LEC pela Academia Americana de Dermatologia, especialmente útil em formas hiperceratóticas/verrucosas.
• Dapsona: Relatos de casos sugerem que doses de 25 a 150 mg/dia podem induzir remissão em LEC, particularmente em LED, LECSA e LEP.
• Talidomida: Evidência de eficácia (50-100 mg/dia) em LEC grave refratário a tratamento convencional, embora com efeitos secundários como teratogenicidade, polineuropatia periférica (25%), sonolência e constipação.

Perguntas Frequentes sobre Lúpus Eritematoso Mucocutâneo

Qual a diferença entre lúpus cutâneo e sistêmico?

O lúpus eritematoso cutâneo (LEC) afeta principalmente a pele e as mucosas, enquanto o lúpus eritematoso sistêmico (LES) é uma doença autoimune que pode afetar múltiplos órgãos internos, como rins, cérebro, articulações e coração, além da pele.

Quais são as manifestações mais comuns na face no lúpus cutâneo?

As manifestações mais comuns na face incluem o exantema malar ou "em asas de borboleta" do Lúpus Eritematoso Cutâneo Agudo (LECA) e as placas simétricas de Lúpus Eritematoso Discoide (LED) localizado. O Lúpus Túmido também pode aparecer em áreas fotoexpostas da face.

O lúpus eritematoso mucocutâneo deixa cicatrizes?

Depende do tipo. As lesões de Lúpus Eritematoso Cutâneo Agudo (LECA) e Subagudo (LECSA) geralmente curam sem deixar cicatrizes, embora possam persistir hipo/hiperpigmentação ou telangiectasias. Em contrapartida, o Lúpus Eritematoso Discoide (LED), uma forma de Lúpus Eritematoso Cutâneo Crônico (LECC), costuma evoluir para a formação de cicatrizes residuais com atrofia central.