Las várices esofágicas y gástricas son complicaciones serias de la hipertensión portal, una condición a menudo asociada con la cirrosis hepática. Comprender su diagnóstico y tratamiento es crucial para estudiantes y profesionales de la salud. Este artículo te guiará a través de los aspectos más importantes, desde su detección hasta las estrategias de manejo para prevenir el sangrado y sus recurrencias.
Varices Esofágicas y Gástricas: Conceptos Clave para el Estudio
La hipertensión portal se define por un aumento del gradiente de presión portosistémico (GPVH), es decir, la diferencia de presiones entre la vena porta y la vena cava inferior. Un GPVH igual o mayor a 10 mmHg indica un riesgo elevado de desarrollar várices gastroesofágicas y otras complicaciones de la enfermedad hepática descompensada, conocido como “hipertensión portal clínicamente significativa”.
Las várices esofágicas se presentan en el 40% de los pacientes con cirrosis compensada y en el 60% de aquellos con ascitis. Su aparición se correlaciona con la gravedad de la enfermedad hepática, siendo más comunes en pacientes con clase C de Child-Pugh (más del 85%) que en los de clase A (20-40%). Cada episodio de sangrado variceal conlleva una mortalidad del 30% y un riesgo de recurrencia del 70% en el año siguiente.
Por otro lado, las várices gástricas afectan al 20% de los pacientes con hipertensión portal y son responsables del 5-10% de todos los sangrados digestivos altos en cirróticos. Tienen un riesgo de sangrado del 10-16% en un año y del 25% a los dos años.
Definiciones Importantes para Estudiantes
Para un estudio profundo, es esencial familiarizarse con estos términos:
- Sangrado variceal: Sangrado visible de una várice esofágica o gástrica durante la endoscopia, o la presencia de várices esofágicas grandes con sangrado en el estómago sin otra causa identificada.
- Tiempo cero: Momento de la admisión a la atención médica.
- Sangrado clínicamente significativo: Transfusión de ≥ 2 unidades de sangre en 24 horas desde el tiempo cero, junto con hipotensión (PAS ≤ 100 mmHg), cambios posturales ≥ 20 mmHg y/o frecuencia cardíaca ≥ 100.
- Episodio agudo de sangrado: Evento de sangrado en un intervalo de 120 horas (5 días) desde el tiempo cero.
- Falla de tratamiento: Ocurre dentro de las 120 horas si hay hematemesis o sangre > 100 ml en aspirado nasogástrico 2 horas post-tratamiento, choque hipovolémico, o disminución de hemoglobina ≥ 3 gr en 24 horas.
- Resangrado temprano: Sangrado entre > 120 horas y < 6 semanas desde el tiempo cero, con hemostasia previa mantenida por al menos 24 horas.
- Resangrado tardío: Sangrado que ocurre ≥ 6 semanas desde el tiempo cero.
- Resangrado clínicamente significativo: Presencia de melena o hematemesis recurrente y al menos uno de los siguientes: ingreso hospitalario, transfusión de concentrado eritrocitario, disminución de 3 gr/dl de hemoglobina, o muerte dentro de las primeras 6 semanas.
- Mortalidad temprana: Muerte dentro de las primeras 6 semanas del episodio inicial de sangrado.
Diagnóstico de Várices Esofágicas y Gástricas: Métodos y Predictores
Las várices esofágicas están presentes en el 50% de los pacientes con cirrosis hepática. Aunque la exploración física puede revelar ectasias vasculares o colaterales porto-sistémicas abdominales, su ausencia no descarta la hipertensión portal ni las várices.
La endoscopia (Gold Estándar) se recomienda para todos los pacientes con cirrosis hepática al momento del diagnóstico para la detección oportuna de várices esofágicas y gástricas.
Durante la endoscopia, se evalúan factores predictores de hemorragia:
- Ubicación: Las esofágicas sangran más que las gástricas.
- Tamaño: Mayor riesgo en várices grandes (>5 mm).
- Signos rojos: Estigma de sangrado inminente (ej. estría roja, punto de fibrina, mancha rojo cereza).
Para pacientes sin várices, el GPVH > 10 mmHg es el predictor más fuerte de desarrollo de várices esofágicas y otras complicaciones de la cirrosis. Un GPVH < 10 mmHg indica bajo riesgo a 5 años.
Métodos No Invasivos y su Utilidad
Algunas opciones no invasivas pueden sugerir la presencia de várices esofágicas en pacientes con hipertensión portal, aunque su precisión predictiva no es totalmente satisfactoria:
- INR mayor a 1.5.
- Diámetro de la vena porta mayor a 13 mm por ultrasonido.
- Plaquetas menores de 150.000/μl.
No se recomienda usar estos hallazgos individualmente para el diagnóstico. La cápsula endoscópica, aunque bien tolerada, no sustituye a la endoscopia para la detección de várices esofágicas (sensibilidad 84.8%, especificidad 84.3%).
Tratamiento Inicial del Sangrado Digestivo Variceal Agudo
El sangrado variceal remite espontáneamente en 40-50% de los pacientes, y con los tratamientos actuales, se controla en más del 80%. Los objetivos principales son:
- Resucitación hemodinámica.
- Prevención y tratamiento de complicaciones.
- Control del sangrado.
Factores como edad avanzada, comorbilidades, género masculino y un retraso de la endoscopia superior a 24 horas duplican el riesgo de muerte. La exploración física completa, prestando atención a la temperatura (las infecciones aumentan la mortalidad), confusión e ictericia es vital.
Medidas de Soporte y Farmacológicas
- Accesos venosos: Colocar dos accesos intravenosos (16-18 G) al ingreso. En casos difíciles, se puede considerar un acceso venoso central.
- Reposición de volumen: Iniciar precozmente con coloides para mantener la presión sistólica entre 90-100 mmHg, evitando la sobrecarga para prevenir la hipertensión portal de rebote.
- Transfusión: Mantener niveles de hemoglobina entre 7 y 8 gr/dl. Transfundir plaquetas si hay sangrado activo y plaquetas < 50.000/μl. Transfundir plasma fresco congelado si el fibrinógeno es < 1 gr/L o TP, INR, o TTPa > 1.5 veces lo normal.
- Fármacos vasoactivos: La terlipresina se recomienda en todos los pacientes con sospecha de sangrado variceal (2 mg IV cada 4 horas, titulando a 1 mg IV cada 4 horas si el sangrado se controla, máximo 5 días). Vigilar la hiponatremia. Es la terapia de primera línea preferida sobre octreótide. La somatostatina y sus análogos como el octreótide (50 mcg en bolo, seguido de infusión de 25-50 mcg/hr por 5 días) también son efectivos. Estos deben usarse en conjunto con la terapia endoscópica y continuarse por 5 días.
- Antibióticos: Las infecciones bacterianas son comunes y aumentan la mortalidad. Se recomienda iniciar terapia antibiótica (ej. ceftriaxona 1 gr/día IV por 7 días) desde el ingreso en todos los pacientes con sospecha o confirmación de sangrado variceal, especialmente en cirrosis avanzada o alta resistencia a quinolonas. Si son dados de alta antes, ciprofloxacino 500 mg VO cada 12 horas hasta completar los 7 días.
La endoscopia de urgencia debe realizarse dentro de las primeras 12 horas de presentación, posterior a la reanimación hemodinámica.
Tratamiento Endoscópico para el Control del Sangrado
En el manejo del sangrado variceal agudo, se recomienda la combinación de fármacos vasoactivos y ligadura variceal. La ligadura variceal endoscópica (LVE) es la terapia de elección para el sangrado de várices esofágicas, ya que tiene menos efectos adversos y menor mortalidad que la escleroterapia. El diagnóstico de sangrado variceal se confirma al observar sangrado activo o signos recientes como un punto de fibrina o un “pezón blanco”.
La escleroterapia se reserva para cuando la ligadura es técnicamente difícil. Para várices gastroesofágicas tipo 1 (GOV1), se puede usar ligadura o adhesivos tisulares (N-butilcianoacrilato). Los adhesivos tisulares son recomendados para várices gastroesofágicas tipo 2 (GOV2) y várices gástricas aisladas (IGV) con sangrado agudo.
- La infusión de eritromicina (250 mg IV 30-120 min) antes de la endoscopia disminuye la necesidad de una segunda endoscopia.
- Para prevenir el resangrado de várices gástricas, se sugiere una inyección adicional (2-4 semanas después) del adhesivo tisular, junto con el uso de betabloqueadores o TIPS.
- En ausencia de servicio de endoscopia, el taponamiento con balón (Sonda Sengstaken-Blakemore) puede usarse temporalmente, preferiblemente no más de 24 horas.
Opciones Terapéuticas de Rescate
Si el tratamiento endoscópico inicial falla, o hay un resangrado clínicamente significativo, se ofrecen terapias de rescate:
- Segunda terapia endoscópica: Si el paciente está hemodinámicamente estable.
- Taponamiento con balón: Logra hemostasia en 60-90% de los casos, pero tiene altos efectos adversos. Es un puente temporal por no más de 24 horas.
- Cortocircuito Portosistémico Intrahepático Transyugular (TIPS) cubierto: Efectivo en el control del sangrado, aunque aumenta el riesgo de encefalopatía hepática y no mejora la sobrevida en pacientes inestables.
- Prótesis metálicas autoexpandibles cubiertas: Logran hemostasia en la mayoría de los casos de hemorragia refractaria, con menos complicaciones graves que la sonda de balones.
- Cirugías derivativas: Incluyen la esplenorrenal distal (técnica de Warren) y la desvascularización esofagogástrica (técnica de Sugiura).
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Profilaxis del Sangrado Variceal: Primaria y Secundaria
La profilaxis se refiere a la prevención del primer evento de sangrado (primaria) o la prevención de la recurrencia (secundaria).
Profilaxis Primaria y Cuidados Después de la Erradicación
Se recomienda realizar cambios en el estilo de vida, incluyendo dieta y ejercicio para reducir el peso corporal y el GPVH. La abstinencia de alcohol es fundamental. El tratamiento de la causa etiológica de la enfermedad hepática crónica puede mejorar la función hepática y reducir la presión portal.
La profilaxis primaria se basa en dos intervenciones:
- Manejo farmacológico: Utilizando un betabloqueador no selectivo.
- Profilaxis con endoscopia: Usando ligadura variceal endoscópica (LVE).
Los pacientes se estratifican según la clasificación de Child-Pugh (Clase A: compensada; B y C: descompensada) y el tamaño de las várices (pequeñas < 5mm; grandes > 5mm). La profilaxis primaria (betabloqueador no cardioselectivo o LVE) está recomendada para:
- Várices pequeñas en Child-Pugh B o C.
- Várices grandes, independientemente de la clase Child-Pugh.
También puede considerarse un betabloqueador no cardioselectivo en várices esofágicas pequeñas con estigma de sangrado o clase Child-Pugh C. Si hay contraindicación o intolerancia a los betabloqueadores, se recomienda LVE. La dosis de propranolol es de 20-40 mg 1-2 veces al día, titulando hasta la dosis máxima tolerada o una frecuencia cardíaca de 50-55 latidos por minuto. Los betabloqueadores deben suspenderse si el paciente desarrolla peritonitis bacteriana espontánea, daño renal o hipotensión.
Después de la erradicación de várices esofágicas, el seguimiento endoscópico se realiza a los 3 meses y luego cada 6 meses. Si las várices esofágicas recurren, deben tratarse con ligadura hasta su erradicación. Los pacientes con várices gastroesofágicas GOV1 deben ser incluidos en un programa de ligadura. En GOV2 y várices gástricas aisladas (IGV), se recomienda seguimiento endoscópico e inyección de N-butilcianoacrilato si se presentan, aunque el tiempo de seguimiento es incierto.
Para pacientes con cirrosis compensada (Child-Pugh A):
- Sin várices esofágicas y sin tratamiento etiológico: vigilancia endoscópica cada 2 años.
- Con tratamiento etiológico: vigilancia endoscópica cada 3 años.
- Con várices esofágicas pequeñas: endoscopia cada año.
La monoterapia con mononitrato de isosorbide, la derivación portosistémica y la escleroterapia no son tratamientos de primera línea para prevenir un primer sangrado.
Profilaxis Secundaria para Prevenir el Resangrado
Los betabloqueadores no cardioselectivos junto con la ligadura variceal endoscópica (LVE) son el tratamiento de elección para prevenir la recurrencia del sangrado variceal (profilaxis secundaria). Los pacientes Child-Pugh A pueden requerir solo terapia farmacológica, mientras que los Child-Pugh B o C necesitan una terapia combinada más agresiva.
- La LVE no debe usarse como monoterapia, a menos que haya intolerancia o contraindicación a los betabloqueadores.
- Los betabloqueadores pueden usarse como monoterapia en pacientes con cirrosis que no pueden o no quieren someterse a LVE.
Los betabloqueadores deben reiniciarse a dosis bajas una vez que las complicaciones (hemorragia activa, peritonitis, encefalopatía) o los parámetros (frecuencia cardíaca, hiponatremia) se resuelvan. Se recomienda la escala de MELD para estimar el riesgo de resangrado y la mortalidad a 6 semanas.
Seguimiento Post-Sangrado Variceal y Erradicación
Después de un evento de sangrado variceal tratado, se sugiere ligar las várices en intervalos de 2-4 semanas hasta su erradicación completa.
La heparina de bajo peso molecular y los antagonistas de vitamina K se aceptan para el tratamiento de la trombosis aguda del sistema venoso portal o del tracto de salida venoso hepático.
Preguntas Frecuentes para Estudiantes
¿Cuáles son los principales métodos para diagnosticar várices esofágicas en pacientes con hipertensión portal?
La endoscopia es el “Gold Estándar” para el diagnóstico, permitiendo la visualización directa y evaluación de factores de riesgo como el tamaño y los signos rojos. Métodos no invasivos como la relación INR, el diámetro de la vena porta y el recuento de plaquetas pueden sugerir la presencia de várices, pero no son diagnósticos definitivos por sí solos.
¿Qué tratamientos se recomiendan para un episodio agudo de sangrado variceal?
El manejo inicial incluye resucitación hemodinámica y uso de fármacos vasoactivos como la terlipresina. Después, la ligadura variceal endoscópica es la terapia de elección, a menudo combinada con los fármacos vasoactivos. También se administran antibióticos para prevenir infecciones.
¿Cómo se previene el primer sangrado (profilaxis primaria) en pacientes con várices?
La profilaxis primaria se logra con betabloqueadores no selectivos o ligadura variceal endoscópica, dependiendo del tamaño de las várices y la clase Child-Pugh del paciente. Es crucial la abstinencia de alcohol, control de peso y tratamiento de la causa subyacente de la enfermedad hepática. Se suspenden los betabloqueadores en caso de peritonitis bacteriana espontánea, daño renal o hipotensión.
¿Cuál es el seguimiento recomendado después de la erradicación de las várices esofágicas?
Después de la erradicación, se debe realizar un seguimiento endoscópico a los 3 meses y luego cada 6 meses. Si las várices recurren, el tratamiento con ligadura debe reiniciarse hasta su nueva erradicación.