La sepsis severa y el choque séptico representan condiciones médicas críticas que requieren un diagnóstico rápido y un tratamiento intensivo. Comprender estos estados es crucial para cualquier estudiante de ciencias de la salud, ya que son la principal causa de morbilidad y mortalidad en pacientes de Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Este artículo te guiará a través de los conceptos esenciales para el diagnóstico y tratamiento de la sepsis grave y el choque séptico en adultos, basado en las últimas recomendaciones.
¿Qué es la Sepsis Severa y el Choque Séptico? Definiciones Clave
Para entender el diagnóstico y tratamiento de la sepsis severa y el choque séptico, primero debemos definir estos términos, que son fundamentales en la medicina de urgencias y cuidados intensivos.
- Sepsis: Se define como un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) con sospecha o evidencia de infección documentada. Es una reacción exagerada del cuerpo a una infección.
- Sepsis Grave: Esta condición se presenta cuando la sepsis se asocia con disfunción orgánica, anormalidades de la perfusión (suministro de sangre a los órganos) o hipotensión (presión arterial baja) dependiente de la sepsis, la cual responde a una adecuada administración de líquidos.
- Choque Séptico: Es una forma de sepsis grave caracterizada por hipotensión persistente que no responde a la reanimación con líquidos. Esto indica un fallo circulatorio severo.
Factores de Riesgo para Desarrollar Sepsis Grave y Choque Séptico
Ciertos grupos de personas tienen un riesgo mayor de desarrollar sepsis. Identificar estos factores es clave para una prevención y un monitoreo adecuados.
El riesgo se incrementa significativamente en:
- Extremos de la vida: Bebés menores de un año y adultos mayores de 60 años.
- Pacientes inmunocomprometidos: Aquellos con sistemas inmunitarios debilitados.
- Heridas y traumatismos: Lesiones que pueden ser puertas de entrada para infecciones.
- Adicciones: Especialmente al alcohol y drogas, que pueden comprometer la salud general y el sistema inmunitario.
- Procedimientos invasivos: Catéteres, cirugías, intubaciones, entre otros.
- Variabilidad genética: Predisposición individual.
Las personas hospitalizadas con enfermedades graves tienen un riesgo aún mayor debido a:
- La enfermedad subyacente que ya los debilita.
- El uso previo de antibióticos que puede alterar la flora bacteriana.
- La resistencia bacteriana hospitalaria, que dificulta el tratamiento.
- Los procedimientos invasivos frecuentes en el entorno hospitalario.
Diagnóstico de Sepsis Severa: Indicadores Clínicos y de Laboratorio
El diagnóstico de sepsis grave es un proceso complejo que combina la evaluación clínica con una serie de pruebas de laboratorio. Es fundamental para iniciar el tratamiento temprano.
Criterios de SRIS y Alteraciones Hematológicas
Para confirmar el diagnóstico de SRIS y los procesos sépticos, además de los datos clínicos, se requiere documentar en la citología hemática la presencia de:
- Leucocitosis: Un recuento de glóbulos blancos superior a 12,000 células/mm³.
- Leucopenia: Un recuento de glóbulos blancos inferior a 4,000 células/mm³.
- Bandemia: Más del 10% de formas inmaduras de neutrófilos (bandas).
Marcadores Bioquímicos Esenciales
La evaluación de marcadores bioquímicos es vital para monitorizar la gravedad y la evolución del paciente.
- Hiperglucemia: En pacientes con sepsis, sepsis grave o choque séptico sin diabetes previa, la hiperglucemia (niveles séricos >120 mg/dL o >7.7 mmol/L) puede presentarse como respuesta metabólica al proceso inflamatorio. Es crucial investigar antecedentes de diabetes y monitorear los niveles de glucosa cada turno en UCI y cada 24 horas durante la estancia hospitalaria.
- Procalcitonina (PCT): Sus niveles séricos se elevan a partir de las 6 horas del inicio de la sepsis, sirviendo como un marcador relacionado con la gravedad y la evolución de la infección. Se recomienda monitorizarla cada 24 horas.
- Proteína C Reactiva (PCR): Utilizada como marcador de un estado inflamatorio agudo, su concentración plasmática debe reportarse paralelamente al curso clínico de la infección. Su descenso indica la resolución del proceso, y se recomienda su determinación desde la sospecha y durante el seguimiento diario.
- Lactato y Déficit de Base: La determinación de lactato es indispensable. Cuando no es posible, el déficit de base se utiliza como medida equivalente para evaluar la perfusión tisular.
Disfunción Orgánica: Manifestaciones y Monitoreo
La sepsis grave implica disfunción de órganos, que debe ser detectada y monitoreada activamente.
- Falla Renal Aguda: Se debe a factores inmunológicos, tóxicos e inflamatorios que afectan la microvasculatura y los túbulos renales. Los niveles séricos de creatinina se elevan >0.5 mg/dL, indicando disfunción renal. Es vital medir la creatinina sérica cada 24 horas y mantener el flujo sanguíneo renal mediante administración de líquidos y vasopresores como la norepinefrina.
- Trastornos de la Coagulación: Existe una interdependencia entre la inflamación y la coagulación. Se observa un incremento del INR >1.5 o TTPa >60 segundos. Se debe medir la coagulación cada 24 horas.
- Trombocitopenia: Un recuento de plaquetas <100,000 células/mm³ es un dato de disfunción orgánica.
- Hiperbilirrubinemia: En sepsis grave, puede presentarse como manifestación de falla orgánica o hepatitis reactiva, con valores de bilirrubina total >4 mg/dL o 70 mmol/L. Debe monitorearse cada 24 horas.
- Gases en Sangre Arterial: Se recomienda efectuar la determinación de gases en sangre arterial y calcular la PaO2/FiO2 por turno durante el estado crítico del paciente.
Cultivos de Sangre: Identificación del Agente Causal
Los hemocultivos son esenciales para identificar el agente infeccioso, aunque su porcentaje de positividad oscila entre el 30% y el 50% en sepsis grave o choque séptico. Son obligatorios antes de iniciar la terapia antimicrobiana para conocer el patrón de resistencia. Se recomienda tomarlos de accesos vasculares con más de 48 horas de instalación.
Tratamiento para Sepsis Grave y Choque Séptico: Un Enfoque Integral
El tratamiento para sepsis grave y choque séptico debe iniciarse en las primeras 6 horas para disminuir la mortalidad en un 16.5%. Un enfoque integral es crucial.
Metas de la Reanimación Hemodinámica
Las metas de la reanimación en sepsis grave y choque séptico incluyen:
- Presión Venosa Central (PVC): 8-12 mm Hg.
- Presión Arterial Media (PAM): ≥65 mm Hg.
- Gasto Urinario (GU): ≥0.5 mL/kg/hora.
- Saturación de Oxígeno de Sangre Venosa (SATVO2): ≥70% o Saturación de Oxígeno de Sangre Venosa Mezclada (SATV mezclada) ≥65%.
Terapia de Líquidos
Se recomienda iniciar la reanimación con:
- Soluciones cristaloides: ≥1000 mL en 30 minutos.
- Soluciones coloides: 300 a 500 mL en 30 minutos.
La velocidad de administración debe ajustarse según las metas hemodinámicas y disminuirse si existe falla cardíaca.
Transfusión de Productos Sanguíneos
- Concentrados Eritrocitarios: Se transfieren cuando la hemoglobina es <7.0 g/dL, con el objetivo de mantenerla entre 7 y 9 g/dL, una vez resuelta la hipoperfusión y sin isquemia miocárdica, hipoxemia grave, hemorragia aguda, enfermedad cardíaca cianótica o acidosis láctica.
- Plasma Fresco Congelado: NO se utiliza si no hay hemorragia o no se planean procedimientos invasivos, incluso con trastornos de la coagulación.
- Plaquetas: La transfusión se realiza cuando:
- El conteo es <5,000/mm³ con sangrado aparente.
- Existe riesgo significativo de hemorragia y el conteo es de 5,000/mm³ a 30,000/mm³.
- Se planea un procedimiento quirúrgico o invasivo para mantener un conteo ≥50,000/mm³.
Vasopresores e Inotrópicos
Si las metas de reanimación con líquidos no se logran en las primeras 6 horas, se deben iniciar vasopresores para mantener una PAM ≥65 mm Hg.
- Primera elección: Dopamina o Norepinefrina para corregir el choque séptico.
- Dobutamina: Recomendada en pacientes con disfunción miocárdica (gasto cardíaco bajo y presiones de llenado elevadas).
Terapia con Corticosteroides
Si la hipotensión persiste a pesar de la reanimación con líquidos y vasopresores, se recomienda el uso de:
- Hidrocortisona: 200 a 300 mg/día por siete días, dividida en tres o cuatro dosis o en infusión continua.
- Fludrocortisona (oral 50 μg): Corticosteroide de elección si no se dispone de hidrocortisona.
Tratamiento Antimicrobiano
El tratamiento antimicrobiano empírico debe iniciarse dentro de la primera hora de manejo, una vez tomada una vía permeable y antes de los resultados de los cultivos.
- Terapia combinada: Recomendada para pacientes con infección confirmada o sospecha de Pseudomonas spp. o en pacientes neutropénicos con sepsis grave. Se reevalúa en 3 a 5 días según la evolución clínica y hallazgos microbiológicos.
- Monoterapia empírica inicial: Incluye carbapenémicos, cefalosporinas de tercera o cuarta generación (evaluando el riesgo de BLEEs), o carboxipenicilinas de espectro extendido/ureidopenicilinas combinadas con inhibidores de BLEEs.
- Antifúngicos: El riesgo de candidemia aumenta en pacientes con procedimientos invasivos, antecedentes de antibióticos de amplio espectro o uso prolongado, e inmunocomprometidos. Se recomiendan azoles (fluconazol), equinocandinas o anfotericina B, seleccionados según el sitio de infección, gravedad e interacciones.
Medidas de Soporte y Cuidados Generales
Estas medidas son fundamentales para la recuperación del paciente en estado crítico.
- Soporte Ventilatorio: Uso de PEEP (presión positiva al final de la espiración) a partir de 5 cm H2O, ajustando de 2 a 3 cm H2O cada vez hasta lograr una oxigenación adecuada sin efectos hemodinámicos adversos. Mantener la cabeza elevada de 30º a 45º en pacientes con ventilación mecánica para reducir la incidencia de neumonía asociada a ventilación, a menos que haya contraindicación.
- Control Glucémico: Manejo de la hiperglucemia con infusión intravenosa de insulina a dosis bajas, ajustada para mantener la glucosa por debajo de 150 mg/dL.
- No Bicarbonato: No se recomienda el uso de bicarbonato en pacientes con acidosis láctica y pH ≥ 7.15.
- Profilaxis de Úlceras por Estrés: Todos los pacientes con sepsis grave o choque séptico deben recibir profilaxis con bloqueadores H2 o inhibidores de la bomba de protones.
- Nutrición Enteral Temprana: Se debe iniciar la alimentación enteral lo más temprano posible para evitar la translocación bacteriana y no utilizar la descontaminación selectiva del tracto digestivo.
- Sistema PIRO: Para el pronóstico, se recomienda utilizar el sistema PIRO (P=factores predisponentes, I=grado de agresión de la infección, R=intensidad de la respuesta, y O=número de órganos con disfunción) para la evaluación integral del paciente.
Preguntas Frecuentes sobre Sepsis Grave y Choque Séptico
Aquí respondemos algunas de las preguntas más comunes que los estudiantes tienen sobre la sepsis severa y el choque séptico.
¿Cuál es la diferencia clave entre sepsis grave y choque séptico?
La diferencia principal radica en la respuesta a la administración de líquidos. La sepsis grave incluye disfunción orgánica y puede tener hipotensión que responde a líquidos. El choque séptico es una sepsis grave con hipotensión persistente que NO responde a la reanimación con líquidos, indicando una falla circulatoria más severa.
¿Por qué es tan importante el inicio temprano del tratamiento?
El inicio temprano del tratamiento, idealmente dentro de las primeras 6 horas, es crucial porque disminuye la mortalidad en un 16.5%. Cada hora de retraso en el inicio del tratamiento antimicrobiano y la reanimación adecuada puede tener un impacto negativo significativo en el pronóstico del paciente.
¿Qué significa el sistema PIRO para el pronóstico de la sepsis?
El sistema PIRO es una herramienta para la evaluación integral del paciente con sepsis, considerando cuatro componentes: Predisposición (factores de riesgo del paciente), Infección (gravedad y características del patógeno), Respuesta (intensidad de la respuesta inflamatoria del huésped) y Organos (número y grado de disfunción orgánica). Permite una evaluación más completa del pronóstico.
¿Cómo se maneja la hiperglucemia en pacientes sépticos no diabéticos?
En pacientes sépticos sin diabetes previa, la hiperglucemia puede ocurrir como respuesta metabólica al estrés. Se maneja con infusión de insulina intravenosa, comenzando con dosis bajas y ajustándose individualmente para mantener los niveles de glucosa por debajo de 150 mg/dL. Es fundamental un monitoreo constante de los niveles de glucosa.