Enfermedades Infecciosas: Diagnóstico y Tratamiento

Las enfermedades infecciosas representan un vasto campo en la medicina, abarcando condiciones causadas por patógenos como bacterias, virus, hongos y parásitos. Comprender su diagnóstico y tratamiento es crucial para estudiantes de medicina y profesionales de la salud. Este artículo te guiará a través de los aspectos más importantes de estas afecciones, desde la meningitis hasta las infecciones gastrointestinales, con un enfoque práctico y claro.

Diagnóstico y Tratamiento de la Meningitis y Encefalitis

La meningitis es una inflamación de las membranas que rodean el cerebro y la médula espinal. Su diagnóstico y tratamiento dependen de la causa subyacente, que puede ser viral, bacteriana o fúngica.

Meningitis Viral

La causa más común de meningitis viral recurrente es el VHS-2. Generalmente, el tratamiento es de soporte, pero es vital identificarla para descartar otras causas más graves.

Meningitis Bacteriana

Esta es una emergencia médica. Los hallazgos típicos en el líquido cefalorraquídeo (LCR) incluyen: más de 1000 leucocitos/μL con predominio de neutrófilos, y glucosa inferior a 40 mg/dL. La Neisseria del serogrupo B no está cubierta por la vacuna meningocócica tetravalente.

Para pacientes mayores de 50 años, el tratamiento antibiótico empírico incluye ampicilina, ceftriaxona y vancomicina. La dexametasona se utiliza como tratamiento adyuvante.

Meningitis Crónica y Tuberculosis

Las causas más comunes de meningitis crónica son la tuberculosis y las infecciones fúngicas. La meningitis tuberculosa se manifiesta con neuropatías craneales, alteraciones del estado mental y SIADH. El tratamiento empírico consiste en una terapia antituberculosa de 4 fármacos más dexametasonas.

Meningitis Asociada a la Atención Médica

En este escenario, la terapia antibiótica empírica incluye vancomicina más cefepima, ceftazidima o meropenem.

Leptospirosis

La exposición a agua dulce puede provocar leptospirosis, manifestándose con meningitis, uveítis, erupción, conjuntiva roja, linfadenopatía y hepatoesplenomegalia.

Encefalitis

• Encefalitis por VZV: Se diagnostica mediante PCR en LCR.
• Encefalitis anti-NMDAR: Es una encefalitis no infecciosa asociada con cambios de comportamiento.

Infecciones de Piel y Tejidos Blandos

Estas infecciones varían en gravedad, desde celulitis leve hasta fascitis necrotizante, y requieren un diagnóstico y tratamiento adecuados para prevenir complicaciones.

• Celulitis leve no purulenta: Se trata con clindamicina, penicilina, cefalosporina o dicloxacilina.
• Fascitis necrosante por Streptococcus del grupo A: Requiere desbridamiento quirúrgico, penicilina y clindamicina.
• Infección cutánea purulenta con signos sistémicos: Incisión y drenaje, seguido de trimetoprim-sulfametoxazol o doxiciclina.

Infecciones por Exposición Específica

• Agua salada: La celulitis con ampollas hemorrágicas después de la exposición al agua salada sugiere infección por Vibrio vulnificus o Vibrio parahaemolyticus.
• Peceras, peces, mariscos: La infección crónica de la piel después de este contacto puede ser por Mycobacterium marinum.

Mordeduras

• Mordedura de gato severa: Requiere antibióticos como piperacilina-tazobactam, ampicilina-sulbactam, imipenem o meropenem.
• Mordedura de perro complicada (profilaxis): Amoxicilina-clavulanato.
• Evaluación post-mordedura de animal: Vacunación contra la rabia y el tétanos.
• Evaluación post-mordedura humana: Vacunación contra el tétanos y la hepatitis B.

Síndrome de Shock Tóxico

• Estreptocócico: Penicilina y clindamicina.
• MSSA: Nafcilina y clindamicina.
• MRSA: Linezolid o vancomicina más clindamicina.

Osteomielitis: Infección Ósea

La osteomielitis es una infección del hueso que requiere un diagnóstico y tratamiento precisos para evitar la destrucción ósea y la propagación de la infección.

Diagnóstico

• La prueba de imagen inicial más rentable y específica es la radiografía simple.
• Después de una radiografía negativa, la RM con y sin contraste es la imagen de elección.
• Para la infección del pie diabético, la biopsia ósea es la prueba diagnóstica.
• Para la osteomielitis vertebral, se recomienda un cultivo de sangre en todos los pacientes.

Factores de Riesgo

• Úlceras del pie diabético: Hueso expuesto, diámetro >2 cm, o úlcera que no cicatriza.
• Osteomielitis vertebral: Edad avanzada, inmunocompromiso, catéteres permanentes, hemodiálisis, uso de drogas inyectables.

Tratamiento

• Hardware ortopédico retenido: Rifampicina más un segundo agente antiestafilocócico.
• Osteomielitis vertebral (antibióticos empíricos): Justificados en sepsis grave, déficit neurológico progresivo, inestabilidad espinal o absceso epidural.
• El organismo más común que causa osteomielitis vertebral es S. aureus.

Fiebre de Origen Desconocido (FOD)

Se define como fiebre ≥ 38,3 °C durante ≥ 3 semanas sin diagnóstico después de 2 visitas al consultorio.

Inmunodeficiencias

• Inmunodeficiencia Variable Común (CVID): Mayor riesgo de enfermedad autoinmune, enfermedad inflamatoria intestinal, granulomas no caseificantes, bronquiectasias y malignidad. Cualquier vacuna viva está contraindicada.
• Deficiencia temprana del complemento: Riesgo temprano de infección por organismos encapsulados y riesgo de enfermedades no infecciosas como LES.
• Anticuerpos anti-IgA IgE: Asociados con posible anafilaxia a hemoderivados.

Agentes de Bioterrorismo

Conocer estos patógenos es vital para la salud pública.

• Ántrax por inhalación: Hallazgo característico en la radiografía de tórax es el mediastino ensanchado. El tratamiento posterior a la exposición es ciprofloxacina, levofloxacina o doxiciclina.
• Viruela: La profilaxis posterior a la exposición es la vacuna contra la viruela.
• Yersinia pestis: Cocobacilos gramnegativos con forma de “imperdible”.
• Botulismo: Las “4 D” son diplopía, disartria, disfonía y disfagia.

Enfermedades del Viajero

Los viajeros están expuestos a diversas infecciones. La prevención y el diagnóstico y tratamiento adecuados son esenciales.

• Malaria: Es la causa más común de enfermedad febril en viajeros que regresan. P. falciparum y P. knowlesi se asocian con niveles altos de parasitemia.
• Fiebre Tifoidea: Fiebre, bradicardia relativa, dolor abdominal y erupción de “mancha rosada”.
• Diarrea del viajero: Indicaciones para profilaxis incluyen EII o inmunocompromiso. El tratamiento para la diarrea grave en el sudeste asiático es azitromicina; en otros lugares, una fluoroquinolona, rifaximina o rifamicina.
• Fiebre del Dengue: Enfermedad febril transmitida por mosquitos con dolor lumbosacro intenso.
• Virus del Zika: Complicación importante en mujeres es la malformación fetal. El diagnóstico temprano se realiza con PCR con transcriptasa inversa en suero y orina.
• Hepatitis A: La profilaxis se administra con una vacuna de dosis única 1-2 semanas antes del viaje.
• Brucelosis no complicada: Tratamiento con doxiciclina extendida más rifampicina o gentamicina.

Infecciones Gastrointestinales

Las infecciones gastrointestinales son muy comunes. Un diagnóstico y tratamiento preciso es crucial para una rápida recuperación.

• Diarrea acuosa (<3 días) en pacientes sanos: Generalmente no requiere pruebas de laboratorio.
• Campylobacter: Fuente común en aves poco cocidas.
• Salmonella no tifoidea: Causa de enfermedad gastrointestinal por reptiles y anfibios. El tratamiento para la infección no complicada en pacientes <50 años es atención de apoyo. Los factores de alto riesgo para infección invasiva incluyen edad >50 años, implantes protésicos, ASCVD e inmunocompromiso.
• E. coli enterohemorrágica: Causa colitis hemorrágica después de consumir carne de res contaminada. El tratamiento es de soporte.
• Yersinia enterocolítica: Infección GI que puede simular apendicitis.
• C. difficile: El factor de riesgo más importante es la terapia con antibióticos. El diagnóstico se realiza con NAAT para genes de toxina. La colitis fulminante se trata con vancomicina oral, metronidazol IV y, si hay íleo, enema de vancomicina.
• Giardiasis: Tratamiento con metronidazol, tinidazol o nitazoxanida.
• Criptosporidio: Causa de diarrea relacionada con la piscina.
• Amebiasis: Tratamiento inicial con metronidazol o tinidazol.
• Ciclospora: Causa protozoaria de diarrea del viajero en áreas tropicales y subtropicales.

Tuberculosis (TB)

El diagnóstico y tratamiento de la TB son fundamentales para el control de esta enfermedad infecciosa global.

Diagnóstico y Cribado

• Prueba cutánea de tuberculina (PPD): Positiva si ≥5 mm en VIH positivo; ≥15 mm en pacientes sin factores de riesgo.
• Ensayo de liberación de interferón-γ (IGRA): Prueba preferida en pacientes con vacuna BCG.
• NAAT: Prueba después de un frotis de esputo positivo para TB.

Tratamiento y Control

• Tratamiento inicial: INH, rifampicina, pirazinamida y etambutol.
• Control de infecciones hospitalarias: Aislamiento aerotransportado.
• Criterios de no contagio (CDC): Tratado durante 2 semanas, mejoría clínica, 3 frotis de esputo negativos recolectados con 8 horas de diferencia.
• NTM pulmonar más común en EE. UU.: Complejo Mycobacterium avium.

Infecciones Fúngicas

Las infecciones fúngicas pueden ser superficiales o invasivas, requiriendo un diagnóstico y tratamiento específicos.

• Candidiasis invasiva (sin afectación del SNC/ojos): Equinocandinas.
• Aspergilosis invasiva: Factores de riesgo incluyen neutropenia, TCMH, trasplante de órgano sólido y neoplasia maligna hematológica. El “Signo de halo” en la TC de pulmón (atenuación en vidrio deslustrado que rodea el nódulo) es característico. El tratamiento de primera línea es voriconazol.
• Meningitis criptocócica: El antígeno criptocócico en LCR es una prueba altamente sensible. La terapia de inducción es anfotericina B y flucitosina.
• Histoplasmosis aguda y diseminada: El antígeno urinario de histoplasma es un ensayo sensible. El tratamiento inicial para la diseminada es anfotericina B liposomal.
• Coccidioidomicosis: Síndromes clínicos incluyen infección pulmonar aguda o crónica, cutánea y meningitis. El tratamiento para la sintomática es fluconazol.
• Esporotricosis: Infección fúngica del tejido cutáneo y linfocutáneo.
• Mucormicosis rinocerebral: Hallazgo patognomónico es la escara negra de la nariz/paladar. Hay cinco formas clínicas principales: rinocerebral, pulmonar, abdominal/pélvico/gastrointestinal, cutánea primaria y diseminada.

Infecciones de Transmisión Sexual (ITS)

El diagnóstico y tratamiento de las ITS son cruciales para la salud sexual y reproductiva.

• Clamidia y Gonorrea: Detección y diagnóstico mediante NAAT en orina o frotis genital.
• Infección gonocócica urogenital no complicada (si se descarta clamidia): Ceftriaxona 500 mg IM una vez.
• Epididimitis en hombres jóvenes sexualmente activos: Causada por gonorrea y clamidia.
• Herpes simple genital: Diagnóstico mediante NAAT. El tratamiento inicial para la infección primaria es aciclovir, valaciclovir o famciclovir.
• Sífilis primaria: Úlcera genital indurada e indolora (chancro).
• Sífilis secundaria: Manifestación más común es la erupción con afectación de palmas y plantas.
• Verrugas genitales: No requieren pruebas de laboratorio.

Infecciones en Pacientes Trasplantados y Hospitalizados

Los pacientes inmunocomprometidos o con dispositivos invasivos tienen riesgos específicos.

• Infección por CMV: Manifestaciones específicas de órganos incluyen neumonía, encefalitis, esofagitis y colitis. La prevención después del HSCT se basa en el monitoreo NAAT para viremia por CMV. La profilaxis es valganciclovir.
• Infección por VEB: Causa el trastorno linfoproliferativo postrasplante (PTLD), que se presenta con fiebre postrasplante en el período medio a tardío, linfadenopatía y masa extraganglionar.
• Prevención de hongos después del HSCT: Posaconazol o voriconazol.
• Prevención de infecciones en general: Higiene de manos.

Infecciones Nosocomiales

• Bacteriuria asintomática asociada a catéter: No requiere tratamiento.
• CAUTI (Infección del tracto urinario asociada a catéter): Manejo inicial es retirar el catéter.
• Infecciones del sitio quirúrgico (SSI): Diagnóstico con cultivo de drenaje, líquido purulento y tejido infectado. Cirugías como cardiotorácica y ortopédica requieren examen nasal preoperatorio para S. aureus. No hay impacto en continuar antibióticos profilácticos después de la operación.
• CLABSI (Infección del torrente sanguíneo asociada a línea central):
• Staphylococcus coagulasa negativo no complicado: Retirar el catéter y repetir hemocultivos.
• Sin complicaciones sin S. aureus: Duración del tratamiento de 7-14 días.
• Protocolo diario para prevenir: Evaluación de la necesidad continua de una línea central.
• Bacteriemia por MSSA: Tratamiento con penicilina semisintética resistente a la penicilinasa o cefalosporina de primera generación.
• Bacteriemia por S. aureus: CIM de vancomicina deseada ≤ 2 μg/mL.
• Neumonía asociada al ventilador (VAP): Duración del tratamiento ≤ 7 días.

VIH/SIDA

El diagnóstico y tratamiento del VIH han evolucionado significativamente, mejorando la calidad de vida de los pacientes.

Diagnóstico

• Infección aguda por VIH: Antígeno/anticuerpo de VIH positivo, inmunoensayo de diferenciación negativo, NAAT de ARN positivo.
• Prueba de VIH falsamente positiva: Antígeno/anticuerpo positivo pero inmunoensayo de diferenciación y ARN del VIH negativos.
• Pruebas virales especializadas después del diagnóstico: Resistencia viral del genotipo.

Manejo y Prevención

• TAR (Terapia Antirretroviral): Se inicia cuando el paciente esté listo, en cualquier conteo de CD4. El régimen preferido para la mayoría es 2 inhibidores de transcriptasa inversa nucleósidos con un inhibidor de transferencia de cadena de integrasa. Se debe continuar durante el embarazo y el síndrome inflamatorio de reconstitución inmune.
• PEP (Profilaxis post-exposición): Tenofovir, emtricitabina y dolutegravir o raltegravir.
• PrEP (Profilaxis pre-exposición): Tenofovir más emtricitabina.
• Vacunación neumocócica: PCV 13-valente y PPSV 23-valente.

Complicaciones y Profilaxis

• Síndrome inflamatorio de reconstitución inmune (IRIS): “Desenmascaramiento” de una infección previa después de iniciar el tratamiento del VIH.
• Candidiasis orofaríngea: Tratamiento con fluconazol oral.
• Recuentos de CD4 y riesgo:
• <200/μL: Mayor riesgo de neumonía por Pneumocystis. La profilaxis se suspende con CD4 ≥ 200/μL durante ≥ 3 meses.
• <100/μL: Mayor riesgo de toxoplasmosis.
• <50/μL: Mayor riesgo de infección por MAC.
• Sarcoma de Kaposi: Nódulos cutáneos violáceos indoloros en pacientes con SIDA.

Otras Infecciones Importantes

Influenza

• Tratamientos con inhibidores de la neuraminidasa: Oseltamivir (oral), zanamivir (nasal), peramivir (IV).

Varicela y Herpes Zóster

• Varicela: Erupción con distribución centrípeta de máculas, pápulas, vesículas en varias etapas de desarrollo.
• Herpes zóster ótico (Ramsay Hunt): Vesículas dolorosas del canal auditivo y parálisis de Bell.

Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC)

El diagnóstico y tratamiento adecuado reduce la morbilidad y mortalidad.

• Exposición al ganado: Causa NAC por Coxiella burnetii (fiebre Q) o Francisella tularensis (tularemia neumónica).
• Estudios de diagnóstico para ambulatorios: Ninguno.
• Antibióticos a evitar en embarazadas: Quinolonas y tetraciclinas.
• Tratamiento ambulatorio en sanos: Amoxicilina, doxiciclina o macrólido (si resistencia neumocócica <25%).
• Tratamiento en UCI: Cefalosporina de tercera generación o ampicilina-sulbactam más un macrólido o una quinolona.
• Duración en NAC no complicada con mejoría rápida: 5 días.

Enfermedades Transmitidas por Garrapatas

• Enfermedad de Lyme:
• Profilaxis antibiótica: Dentro de las 72 horas si la garrapata estuvo adherida ≥ 36 horas.
• Eritema migratorio con exposición a garrapatas: No requiere pruebas.
• Carditis de Lyme: Bloqueo del nódulo AV.
• Neuroborreliosis: Meningitis, parálisis facial, radiculopatía.
• Síndrome post-Lyme: Síntomas debilitantes persistentes después del tratamiento.
• Babesiosis: Inclusiones tétradas o intra-anillo de eritrocitos. Tratamiento leve con atovacuona más azitromicina.
• STARI: Erupción autolimitada asociada con la garrapata Lone Star (Amblyomma americanum).
• HME (Ehrlichiosis Monocítica Humana): Mórulas en frotis de sangre periférica.
• Fiebre Maculosa de las Montañas Rocosas: Erupción macular tardía alrededor de tobillos y muñecas que se disemina centralmente y progresa a petequias o púrpura.

Infecciones del Tracto Urinario (ITU)

Un buen diagnóstico y tratamiento evita la progresión a pielonefritis.

• ITU no complicada en mujeres: No requiere pruebas más allá del análisis de orina.
• Detección de bacteriuria asintomática: Embarazo o procedimiento urológico invasivo planeado.
• Pielonefritis no complicada: 7 días de ciprofloxacina o 5 días de levofloxacina. Las imágenes se indican si la fiebre dura >72 horas o hay bacteriemia persistente.
• Antibióticos profilácticos en ITU recurrente: ≥ 3 ITU en 12 meses o ≥ 2 en 6 meses.
• Prostatitis ambulatoria: Fluoroquinolona o trimetoprim-sulfametoxazol.

Efectos Secundarios de Antibióticos

• Fluoroquinolonas: Tendinitis y rotura de tendón.
• Daptomicina (ambulatoria): Monitoreo semanal de creatinina y creatina quinasa.

Preguntas Frecuentes (FAQ) sobre Enfermedades Infecciosas

¿Cuál es la prueba diagnóstica más rentable para la osteomielitis?

La radiografía simple es la prueba de imagen más rentable y específica para el diagnóstico inicial de la osteomielitis. Si es negativa y la sospecha persiste, se procede a una resonancia magnética.

¿Qué antibióticos se usan para la meningitis bacteriana en adultos mayores?

Para pacientes mayores de 50 años, el tratamiento antibiótico empírico para la meningitis bacteriana incluye ampicilina, ceftriaxona y vancomicina, a menudo complementado con dexametasona.

¿Cómo se diagnostica la infección por C. difficile?

La prueba más rápida, sensible y específica para la colitis por C. difficile es la NAAT (prueba de amplificación de ácido nucleico) para los genes de toxina de C. difficile.

¿Cuándo se suspende la profilaxis de Pneumocystis en pacientes con VIH?

La profilaxis para la neumonía por Pneumocystis se puede suspender en pacientes con VIH tratados cuando el recuento de CD4 es igual o superior a 200/μL durante al menos 3 meses.

¿Cuál es el tratamiento inicial para la aspergilosis invasiva?

El voriconazol es el tratamiento de primera línea recomendado para la aspergilosis invasiva, una infección fúngica grave que afecta principalmente a pacientes inmunocomprometidos.