Guía de Manejo del Infarto STEMI

La Guía de Manejo del Infarto STEMI es crucial para entender cómo actuar rápidamente ante esta emergencia cardíaca. Un infarto de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI) requiere un diagnóstico y tratamiento expeditos para salvar vidas y preservar la función del corazón. Este artículo desglosa los puntos clave para estudiantes y profesionales de la salud, siguiendo las últimas recomendaciones.

Diagnóstico Temprano del Infarto STEMI: Clave para la Supervivencia

El diagnóstico rápido es fundamental. Ante la sospecha de un infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST, la realización e interpretación de un electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones es la prioridad. Este debe hacerse dentro de los primeros 10 minutos del contacto inicial con el paciente.

Criterios Electrocardiográficos de STEMI

Según el consenso de la AHA, la calibración estándar del ECG es 10 mm/mV. Los hallazgos que indican oclusión coronaria aguda incluyen:

• Elevación del segmento ST de ≥1 mm en al menos dos derivaciones electroanatómicas contiguas, medida en el punto J, sin hipertrofia ventricular izquierda.
• Bloqueo de la rama izquierda del haz de His (BRIHH), nuevo o presumiblemente nuevo, en un contexto de isquemia miocárdica.
• Elevación del segmento ST en derivaciones V2 y V3 con umbrales específicos:
• ≥2.5 mm en hombres menores de 40 años.
• ≥2 mm en hombres de 40 años o más.
• ≥1.5 mm en mujeres.

La presencia de un bloqueo de rama izquierda o derecha nuevos, o presumiblemente nuevos, junto con síntomas de isquemia (dolor torácico retroesternal intenso y prolongado o equivalentes anginosos), también establece el diagnóstico de STEMI.

ECG Seriado y Derivaciones Especiales

En pacientes con sospecha de cardiopatía isquémica, si el primer ECG no es diagnóstico, se recomienda realizar ECG seriados para buscar cambios dinámicos. Para infartos específicos:

• Infarto posterior: Utilizar derivaciones de la pared torácica posterior (V7, V8, V9).
• Infarto de ventrículo derecho: Usar derivaciones precordiales derechas (V3R y V4R).

Rol del Ecocardiograma en el Infarto STEMI

El ecocardiograma es una herramienta diagnóstica y de evaluación importante. Se recomienda realizarlo en varias situaciones:

• Dolor torácico agudo con sospecha de IAM CEST y un ECG no diagnóstico. En estos casos, una ecocardiografía urgente debe considerarse antes de la coronariografía.
• Evaluación de un paciente sin dolor torácico pero con sospecha de isquemia o marcadores de laboratorio indicativos de infarto.
• Presencia de complicaciones hemodinámicas o mecánicas.
• Evaluación de la función ventricular, tanto sistólica como diastólica.
• En pacientes inestables (shock cardiogénico), puede realizarse de urgencia sin retrasar la angiografía.
• Para evaluar la función del ventrículo izquierdo (VI) y derecho (VD) en reposo, detectar complicaciones mecánicas post-IAM y excluir trombos en el VI.

Si la ecocardiografía no es concluyente, se debe considerar otro método de imagen, preferiblemente la resonancia magnética cardíaca (RMC).

Tratamiento Farmacológico y Manejo Inicial del Infarto STEMI

El manejo inicial se centra en optimizar la oxigenación, reducir el riesgo de trombosis y controlar los factores de riesgo.

Oxigenoterapia

La administración de oxígeno está indicada solo en pacientes con hipoxemia (SaO2 menor a 90% o PaO2 menor a 60 mmHg). En pacientes sin hipoxia, el oxígeno suplementario puede aumentar el daño miocárdico temprano y se asocia con un mayor tamaño del infarto a los 6 meses.

Terapia Antiplaquetaria

La terapia antiplaquetaria es esencial para prevenir la formación de coágulos.

• Ácido Acetilsalicílico (AAS):

• Administrar en pacientes con sospecha de infarto o antecedentes de enfermedad aterotrombótica aguda para reducir muerte y reinfarto.

• Dosis de 162-325 mg antes de la intervención coronaria percutánea (ICP) primaria.

• Dosis de 150-300 mg (preferiblemente 300 mg) a pacientes con IAMCEST que reciben tratamiento fibrinolítico.

• Después de ICP, es razonable usar 100-150 mg al día.

• Dosis bajas (75–100 mg) de aspirina están indicadas de forma continua.

• Terapia Antiplaquetaria Dual (DAPT):

• Se recomienda aspirina más ticagrelor o prasugrel (o clopidogrel si los anteriores no están disponibles o contraindicados) durante 12 meses después de la ICP, a menos que haya un riesgo excesivo de sangrado.

• Clopidogrel se recomienda en pacientes con IAM dentro de las primeras 12-24 horas para reducir mortalidad, reinfarto o accidente cerebrovascular.

• En angioplastia coronaria percutánea compleja, se recomienda AAS y clopidogrel para reducir la estenosis del stent.

Anticoagulación

Los anticoagulantes previenen la extensión del coágulo.

• Enoxaparina vs. Heparina No Fraccionada (HNF): Se prefiere enoxaparina.
• Pacientes menores de 75 años: Bolo de 30 mg IV, seguido a los 15 minutos por 1 mg/kg SC cada 12 horas hasta la revascularización o alta (máximo 8 días). Las dosis siguientes no deben superar los 100 mg.
• Pacientes mayores de 75 años: No se recomienda bolo. Dosis inicial de 0.75 mg/kg SC cada 12 horas (máximo 75 mg por dosis).
• Insuficiencia renal (filtrado glomerular menor de 30 mL/min): Una vez al día, independientemente de la edad.
• Fondaparinux: Se utiliza en pacientes que recibieron estreptoquinasa.
• Bolo IV de 2.5 mg, seguido de 2.5 mg SC una vez al día por 8 días o hasta el alta.
• Contraindicado en diálisis peritoneal y depuración de creatinina menor de 20 mL/min/1.73m2.
• Uso general de anticoagulantes: HNF o enoxaparina se recomiendan en pacientes con IAMCEST que serán sometidos a angioplastia primaria, de rescate o farmacoinvasiva, para reducir la mortalidad cardiovascular. El uso rutinario de enoxaparina está recomendado en pacientes sometidos a ICP.

Terapia con Estatinas

Las estatinas son vitales para la reducción del colesterol y prevención secundaria.

• Atorvastatina: Se recomienda a dosis altas (≥80 mg) en el tratamiento del IAMCEST para reducir nuevos eventos cardiovasculares a corto plazo.
• Objetivo de c-LDL: Menor a 55 mg/dl o una reducción ≥50% si el c-LDL basal es de 70-135 mg/dl en pacientes de alto riesgo.
• Si el c-LDL ≥55 mg/dL persiste con la máxima dosis de estatina tolerada, se debe considerar tratamiento adicional como los inhibidores del receptor PCSK9.

Manejo de Arritmias y Seguimiento Post-Infarto

Las arritmias pueden ser complicaciones graves del IAM.

Tratamiento de Arritmias

• Cardioversión eléctrica: Se puede utilizar en pacientes con fibrilación auricular (FA) e isquemia en curso.
• Amiodarona intravenosa: Útil para reducir el riesgo de recurrencia de taquicardia ventricular.

Seguimiento Post-IAM y Criterios de Alta

La evaluación continua es fundamental para prevenir futuros eventos y optimizar el manejo del paciente.

• Ecocardiografía repetida: En pacientes con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) ≤40% antes del alta, se debe repetir la ecocardiografía a las 6-12 semanas después del IAM y tras la revascularización completa con tratamiento médico óptimo. Esto ayuda a evaluar la necesidad de implantar un desfibrilador automático implantable (DAI).

Preguntas Frecuentes (FAQ) sobre el Infarto STEMI

¿Qué es la elevación del segmento ST en el ECG?

La elevación del segmento ST es un hallazgo clave en el electrocardiograma que indica que hay una oclusión completa de una arteria coronaria, lo que resulta en un infarto de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI). Se mide en el punto J y tiene umbrales específicos dependiendo de la derivación y el paciente.

¿Por qué es tan importante realizar un ECG en los primeros 10 minutos?

Es crucial porque el tiempo es músculo. Un ECG realizado y interpretado rápidamente permite un diagnóstico temprano del STEMI, lo que a su vez posibilita iniciar la revascularización (como la angioplastia) de forma inmediata. Cada minuto cuenta para salvar el tejido cardíaco y mejorar el pronóstico del paciente.

¿Cuándo se recomienda el uso de oxígeno en un paciente con STEMI?

El oxígeno suplementario solo se recomienda para pacientes con hipoxemia, es decir, con niveles bajos de oxígeno en sangre (SaO2 < 90% o PaO2 < 60 mmHg). Administrar oxígeno a pacientes sin hipoxia puede ser perjudicial, aumentando el daño al miocardio y el tamaño del infarto.

¿Cuál es el papel de las estatinas en el manejo del IAMCEST?

Las estatinas, como la atorvastatina a dosis altas, son fundamentales para reducir los niveles de colesterol LDL y prevenir futuros eventos cardiovasculares a corto plazo en pacientes con IAMCEST. También se establecen objetivos estrictos de c-LDL y se consideran terapias adicionales si no se alcanzan con estatinas solas.