Fisiología y Manejo del Parto

El parto es uno de los eventos más transformadores en la vida de una mujer. Comprender la fisiología y manejo del parto es fundamental para profesionales de la salud y futuras madres. Este artículo detalla los fenómenos fisiológicos y los procedimientos clave que acompañan la expulsión del feto y la placenta.

¿Qué es el Parto y Cómo se Define?

El parto es el conjunto de fenómenos fisiológicos que determinan y acompañan la expulsión del feto y la placenta desde la cavidad uterina al exterior, a través del canal del parto. Se considera normal y espontáneo cuando cumple ciertos criterios. Para que este proceso se lleve a cabo, se requieren contracciones uterinas rítmicas, regulares, intensas y prolongadas, que produzcan el borramiento, la dilatación del cuello uterino y el descenso del feto.

El inicio del parto se diagnostica cuando la embarazada presenta:

• Dos o más contracciones rítmicas en 10 minutos, cada una de 30-60 segundos de duración, por un período mínimo de 1 hora.
• Modificaciones cervicales, con un borramiento mayor o igual al 80% y al menos 2 cm de dilatación.

El diagnóstico de ingreso también considera la paridad (Fórmula Obstétrica: Gravidez, Paridad, Abortos), la edad gestacional, la presencia de patologías y el trabajo de parto actual.

Los Períodos del Parto: Fisiología y Atención

El parto se divide en cuatro períodos bien definidos, cada uno con sus propias características fisiológicas y necesidades de manejo:

1. Periodo de Dilatación
2. Periodo Expulsivo
3. Periodo de Alumbramiento
4. Periodo de Hemostasia

1. Primer Periodo: Dilatación y sus Modificaciones

Este periodo se caracteriza por la presencia de contracciones rítmicas que llevan a la dilatación completa del cuello uterino. Se subdivide en dos fases:

• Fase Latente: Se produce el borramiento y la dilatación del cuello hasta los 3 cm.
• Fase Activa: Viene a continuación de la fase latente, con una dilatación rápida del cuello uterino.

Modificaciones Fisiológicas Clave:

• Borramiento: El cuello se acorta y adelgaza, expresado en porcentaje. En nulíparas, suele ocurrir antes de las contracciones verdaderas. A menudo, se expulsa el tapón mucoso cervical, un moco espeso y sanguinolento.
• Contracciones: Se generan desde el fondo uterino, irradiando dolor a la columna lumbar y abdomen inferior, aumentando en intensidad y frecuencia. Es crucial diferenciarlas de las contracciones de Braxton Hicks (falsas), que son breves, menos intensas, no producen dilatación y pueden aliviarse con deambulación, hidratación o analgesia.
• Encajamiento: Se produce un cambio en la forma del abdomen y una sensación de aligeramiento por el descenso del feto. La respiración se facilita y aumenta la frecuencia de micción. El encajamiento se expresa por la distancia de la cabeza fetal a las espinas ciáticas (planos de DeLee/Hodge), siendo 0 el nivel de las espinas ciáticas y +5 la cabeza visible en el introito vaginal.

Acciones durante la Dilatación:

Durante este período, es fundamental procurar el confort de la madre:

• Posición cómoda: Deambular, sentarse sobre un balón o recostarse.
• Hidratación: Ingerir líquidos a sorbos.
• Preparación: Preparación pubo-perianal y, si es necesario, enema rectal.
• Acceso venoso: Instalación de vía venosa periférica (VVP) con suero fisiológico.
• Monitoreo materno: Valorar la condición materna mediante control de signos vitales (CSV).
• Bienestar fetal: Valorar el bienestar fetal con auscultación de latidos cardiofetales (LCF) y monitoreo continuo. El monitoreo fetal es una técnica indolora y no invasiva que controla la actividad uterina y el bienestar fetal.

Manejo en la Fase Activa:

• Control de LCF cada 30 minutos.
• Tacto vaginal (TV) para valorar: borramiento (%), dilatación (cm), situación, posición y estado de las membranas.

Membranas Ovulares y Líquido Amniótico:

La rotura de las membranas ovulares (amnios y corion) puede ser espontánea o artificial.

• Rotura Espontánea de Membranas (REM): Ocurre durante el trabajo de parto, usualmente entre 6-8 cm de dilatación.
• Rotura Prematura de Membranas (RPM): Sucede antes del inicio del trabajo de parto (10% de los partos de término).
• Rotura Prematura de Pretérmino de Membranas (RPPM): La rotura ocurre antes de las 37 semanas de gestación.
• Rotura Artificial de Membranas (RAM): Se realiza con 4 cm o más de dilatación y la cabeza fetal bien encajada (espinas 0), para disminuir el riesgo de prolapso de cordón. Se utiliza para mejorar la dinámica uterina. El procedimiento implica usar un amniótomo introducido con cuidado para romper la bolsa, observando la salida y características del líquido amniótico.

Signos de Alarma en Dilatación:

Es crucial estar alerta a:

1. Contracciones cada 5 minutos durante 1 hora.
2. Pérdida de líquido amniótico.
3. Hemorragia vaginal significativa.
4. Disminución de los movimientos fetales.

Analgesia del Parto:

Las mujeres en trabajo de parto que acepten el tratamiento tienen acceso a analgesia farmacológica, indicada por un profesional médico. Esto forma parte de la atención GES (Garantías Explícitas en Salud) en Chile, con tiempos máximos de espera y montos a pagar definidos.

Parto Inminente:

Indica que el segundo período es inminente y se caracteriza por:

• Dilatación de 10 cm.
• Presentación en espinas +2 o más.
• Madre con deseos de pujar.
• Posición de la madre según el plan de parto, siendo la litotomía (inclinación no menor a 45°) la más común.

2. Segundo Periodo: Expulsivo y el Nacimiento

Este periodo abarca desde la dilatación completa hasta la expulsión del recién nacido (RN). La madre siente deseos de pujar y se le motiva a realizar maniobras de Valsalva. Se controlan los LCF cada 5 minutos. La episiotomía se indica en caso de descenso difícil o prolongado, o en partos instrumentados, para ampliar el canal vaginal. Se realiza con la cabeza coronando (espinas +4) previa infiltración con lidocaína.

Manejo del Parto de Vértice:

La presentación cefálica bien flectada se denomina presentación de vértice, siendo la más favorable. El parto de vértice es el conjunto de fenómenos fisiológicos donde la cabeza y los hombros se acomodan a la pelvis materna, descienden y salen en forma de espiral.

• Evaluación inicial: Signos vitales maternos (CSV), dinámica uterina (DU), tacto vaginal (TV) para evaluar tapón mucoso, características del cuello, estado de membranas y líquido amniótico, descenso de la presentación.
• Bienestar fetal: Maniobras de Leopold, LCF, estimación de peso fetal y líquido amniótico.
• Control de DU: Mano sobre el fondo uterino, contando contracciones en 10 minutos (normal: 3-5). Complicaciones incluyen hiperdinamia (>5/10 min), hipodinamia (<2/10 min), incoordinación o contractura uterina.
• LCF: Control cada 15 min (120-160 lat/min). Complicaciones: taquicardia (>160), bradicardia (<110).
• Preparación: Lavado quirúrgico de manos, EPP, guantes estériles, paquete de parto (campo estéril, compresas, pinzas, tijeras, clamp).
• Control continuo: CSV maternos cada 30 min, LCF después de cada pujo.

Protección del Periné y Expulsión de la Cabeza:

Durante la expulsión de la cabeza, es crucial proteger el periné para evitar desgarros. Esto se realiza colocando una mano con una compresa entre el recto y la horquilla vulvar, presionando hacia arriba y adentro (presionando el mentón fetal). La otra mano, con una segunda compresa, se coloca en la parte superior de la vulva, presionando hacia abajo para evitar desgarros y empujar el occipucio hacia abajo y afuera. Estas maniobras favorecen la flexión de la cabeza, facilitan la salida y evitan la expulsión violenta que podría causar desgarros perineales y hemorragia intracraneal fetal.

Extracción de Hombros y Circulares de Cordón:

Una vez que la cabeza sale, rota espontáneamente 90°. Si no es espontánea, se asiste suavemente. En este momento, se palpa el cuello fetal para verificar circulares de cordón (reductibles o irreductibles) y se liberan si están presentes.

Para la extracción de hombros, se colocan ambas manos alrededor del cuello con los dedos índice y medio en forma de tijera. Se ejerce tracción de la cabeza hacia abajo y afuera para el hombro anterior, seguida de una tracción hacia arriba y afuera para el hombro posterior. Una vez que salen los hombros, el resto del cuerpo se expulsa rápidamente.

Nacimiento y Contacto Piel a Piel (CPP):

En un parto normal con un RN en buenas condiciones, se fomenta el contacto piel a piel (CPP) durante al menos 60 minutos (mínimo 30). Esto favorece el reconocimiento sensorial mutuo (visión, audición, olfato, tacto), la reptación, la búsqueda del pezón y el inicio de la lactancia. Si la madre no puede realizar el CPP, el padre puede hacerlo.

Beneficios del CPP:

• Regula la temperatura corporal del bebé.
• Reduce las infecciones.
• Favorece el inicio de una lactancia exitosa.
• Menor duración del llanto del recién nacido.
• Disminuye el estrés del recién nacido.
• Mejora la estabilidad cardiorrespiratoria del bebé.
• Reduce el riesgo de estrés postraumático en la madre.

El CPP se evita en RN con depresión neonatal que requieren reanimación, RN con meconio no vigorosos o RN menores de 34 semanas.

Evaluación del Recién Nacido: Test de APGAR

La condición del RN se evalúa al minuto 1 y 5 mediante el test de APGAR, que mide:

• 7-10: Apgar normal.
• 3-6: Depresión cardiorrespiratoria moderada.
• 0-2: Depresión cardiorrespiratoria severa.

El resultado a los 5 minutos tiene mayor pronóstico de morbimortalidad. También se deben detectar malformaciones congénitas visibles.

3. Tercer Periodo: Alumbramiento de la Placenta

Este periodo va desde la expulsión del RN hasta la expulsión de la placenta (aproximadamente 30 minutos). Se reconoce por tres signos:

• El útero asciende en el abdomen.
• Se produce un chorro de sangre.
• Se observa el alargamiento del cordón umbilical.

Tras la expulsión, la placenta y las membranas deben revisarse minuciosamente.

Complicaciones del Alumbramiento:

• Inversión uterina: Se produce al traccionar el cordón (urgencia obstétrica).
• Atonía uterina: Sangrado excesivo sin disminución del tamaño del útero.

4. Cuarto Periodo: Hemostasia (Postparto Inmediato)

Las dos horas posteriores a la expulsión de la placenta son cruciales para la hemostasia uterina, a través de dos mecanismos:

• Retractilidad: Acortamiento permanente y pasivo de la fibra muscular uterina.
• Contractilidad: Acortamiento intermitente y activo de la fibra muscular.

En este periodo, se vigilan la retracción uterina, el sangrado vaginal, la frecuencia cardíaca (FC) y la presión arterial (P/A).

Tipos de Contracciones Postparto:

• Retracción uterina: Contracción permanente; el útero se palpa duro y firme en el hipogastrio.
• Contracciones espontáneas o "entuertos": Ocurren en el puerperio inmediato y los primeros días del puerperio temprano. Son regulares y coordinadas al principio, luego disminuyen en intensidad y frecuencia. Se superponen con la retracción.
• Contracciones inducidas: Por la succión del pezón por el RN, liberando oxitocina (reflejo mama-hipotálamo-hipófisis). Ocurren durante todo el puerperio mientras persista la lactancia.

Cambios Fisiológicos en el Puerperio Normal:

El puerperio se caracteriza por importantes cambios fisiológicos, especialmente en las mamas y el útero.

Cambios Mamarios y Lactancia:

• Disminución brusca de progesterona, que suprime la acción inhibitoria sobre la síntesis de leche.
• Aumento del flujo sanguíneo a las mamas.
• Calostro: Líquido amarillento, rico en proteínas (inmunoglobulina A) y sales, secretado hasta el 3er-4to día postparto.
• Si el bebé no mama frecuentemente en los primeros días, las mamas pueden ingurgitarse.
• Después de 30-40 horas, la composición de la leche cambia rápidamente (aumento de lactosa), lo que incrementa su volumen.
• La succión del pezón libera β-endorfinas, que inhiben la secreción de GnRH (impidiendo ovulación y menstruación) y favorecen la liberación de prolactina. La prolactina estimula la producción de leche, y la oxitocina permite su eyección.

Cambios Uterinos:

• Involución uterina: El útero vuelve a su tamaño y posición normal, pasando de 1500 gr a 60-80 gr.
• Entuertos: Contracciones uterinas que ayudan a la involución.
• Decidua: La capa externa se desprende y forma parte de la secreción vaginal; la capa interna desarrolla el endometrio.
• Loquios: Flujo sanguinolento que evoluciona: rojos (hemáticos) los primeros 2-3 días, parduzcos (serosos) después, y amarillo-blancuzcos (blancos) entre los días 6-7.
• Recuperación: El piso pélvico, ligamentos uterinos, paredes vaginales y pared abdominal se recuperan gradualmente.

Tiempos Estimados en el Manejo del Parto

Conocer los tiempos esperados para cada etapa del parto es fundamental para su manejo adecuado:

Preguntas Frecuentes sobre el Parto

¿Cuál es la diferencia entre trabajo de parto verdadero y falso?

El trabajo de parto verdadero presenta contracciones uterinas a intervalos regulares que se hacen más breves y aumentan en intensidad progresivamente. El malestar se siente en abdomen y región sacra, y el cuello uterino se dilata. El malestar no se alivia con sedación. En el falso trabajo de parto (pródromos), las contracciones son irregulares, los intervalos permanecen largos, la intensidad no cambia, el malestar es principalmente en el abdomen inferior, el cuello uterino no se dilata y el malestar puede aliviarse con sedación.

¿Qué es el parto en presentación de vértice?

El parto en presentación de vértice es el más común y fisiológico. Se da cuando la presentación cefálica está bien flectada, es decir, la cabeza del bebé entra en el canal de parto con el mentón tocando el esternón. Esto presenta el menor diámetro de la cabeza (el occipucio o vértice es el punto más prominente) y se acomoda al mayor diámetro de la pelvis materna, facilitando un descenso y salida en forma de espiral.

¿Cuáles son las complicaciones más comunes de la dinámica uterina durante el parto?

Las complicaciones más comunes de la dinámica uterina incluyen la hiperdinamia (más de 5 contracciones en 10 minutos), la hipodinamia (menos de 2 contracciones en 10 minutos), la incoordinación de la dinamia (contracciones irregulares o ineficaces) y la contractura uterina (contracción sostenida sin relajación). Estas situaciones requieren intervención para asegurar el bienestar materno y fetal.

¿Qué beneficios aporta el contacto piel a piel inmediatamente después del nacimiento?

El contacto piel a piel (CPP) entre la madre y el recién nacido, o el padre y el recién nacido, es crucial. Regula la temperatura corporal del bebé, reduce infecciones, favorece el inicio exitoso de la lactancia, disminuye el llanto del recién nacido, reduce el estrés del bebé, mejora su estabilidad cardiorrespiratoria y disminuye el riesgo de estrés postraumático en la madre. Además, facilita el vínculo y el reconocimiento mutuo.

¿Qué son los loquios y cómo evolucionan después del parto?

Los loquios son el flujo sanguinolento que la mujer expulsa después del parto. Evolucionan en color y composición. Los primeros 2 a 3 días son loquios hemáticos, de color rojo intenso. Luego cambian a loquios serosos, con un color parduzco. Finalmente, entre los 6-7 días, se vuelven loquios blancos, con un aspecto amarillo-blancuzco. La observación de los loquios es importante para monitorizar la involución uterina y detectar posibles complicaciones.