Fisiologia e Manejo do Parto

O parto é um dos eventos mais transformadores na vida de uma mulher. Compreender a fisiologia e manejo do parto é fundamental para profissionais de saúde e futuras mães. Este artigo detalha os fenômenos fisiológicos e os procedimentos chave que acompanham a expulsão do feto e da placenta.

O que é o Parto e Como é Definido?

O parto é o conjunto de fenômenos fisiológicos que determinam e acompanham a expulsão do feto e da placenta da cavidade uterina para o exterior, através do canal de parto. É considerado normal e espontâneo quando cumpre certos critérios. Para que este processo ocorra, são necessárias contrações uterinas rítmicas, regulares, intensas e prolongadas, que produzam o apagamento, a dilatação do colo uterino e a descida do feto.

O início do parto é diagnosticado quando a gestante apresenta:

• Duas ou mais contrações rítmicas em 10 minutos, cada uma com 30-60 segundos de duração, por um período mínimo de 1 hora.
• Modificações cervicais, com um apagamento maior ou igual a 80% e pelo menos 2 cm de dilatação.

O diagnóstico de internação também considera a paridade (Fórmula Obstétrica: Gravidez, Paridade, Abortos), a idade gestacional, a presença de patologias e o trabalho de parto atual.

Os Períodos do Parto: Fisiologia e Atenção

O parto é dividido em quatro períodos bem definidos, cada um com suas próprias características fisiológicas e necessidades de manejo:

1. Período de Dilatação
2. Período Expulsivo
3. Período de Dequitação
4. Período de Hemostasia

1. Primeiro Período: Dilatação e suas Modificações

Este período se caracteriza pela presença de contrações rítmicas que levam à dilatação completa do colo uterino. Subdivide-se em duas fases:

• Fase Latente: Ocorre o apagamento e a dilatação do colo até os 3 cm.
• Fase Ativa: Segue-se à fase latente, com uma dilatação rápida do colo uterino.

Modificações Fisiológicas Chave:

• Apagamento: O colo se encurta e afina, expresso em porcentagem. Em nulíparas, geralmente ocorre antes das contrações verdadeiras. Frequentemente, é expelido o tampão mucoso cervical, um muco espesso e sanguinolento.
• Contrações: Geram-se do fundo uterino, irradiando dor para a coluna lombar e abdome inferior, aumentando em intensidade e frequência. É crucial diferenciá-las das contrações de Braxton Hicks (falsas), que são breves, menos intensas, não produzem dilatação e podem ser aliviadas com deambulação, hidratação ou analgesia.
• Insinuação: Ocorre uma mudança na forma do abdome e uma sensação de alívio pela descida do feto. A respiração é facilitada e aumenta a frequência de micção. A insinuação é expressa pela distância da cabeça fetal às espinhas isquiáticas (planos de DeLee/Hodge), sendo 0 o nível das espinhas isquiáticas e +5 a cabeça visível no introito vaginal.

Ações durante a Dilatação:

Durante este período, é fundamental proporcionar o conforto da mãe:

• Posição confortável: Deambular, sentar-se sobre uma bola (de parto) ou deitar-se.
• Hidratação: Ingerir líquidos em pequenos goles.
• Preparação: Preparação pubo-perineal e, se necessário, enema retal.
• Acesso venoso: Instalação de acesso venoso periférico (AVP) com soro fisiológico.
• Monitoramento materno: Avaliar a condição materna mediante controle de sinais vitais (CSV).
• Bem-estar fetal: Avaliar o bem-estar fetal com ausculta dos batimentos cardiofetais (BCF) e monitoramento contínuo. O monitoramento fetal é uma técnica indolor e não invasiva que controla a atividade uterina e o bem-estar fetal.

Manejo na Fase Ativa:

• Controle de BCF a cada 30 minutos.
• Toque vaginal (TV) para avaliar: apagamento (%), dilatação (cm), situação, posição e estado das membranas.

Membranas Ovulares e Líquido Amniótico:

A rotura das membranas ovulares (âmnio e córion) pode ser espontânea ou artificial.

• Rotura Espontânea das Membranas (REM): Ocorre durante o trabalho de parto, usualmente entre 6-8 cm de dilatação.
• Rotura Prematura das Membranas (RPM): Acontece antes do início do trabalho de parto (10% dos partos a termo).
• Rotura Prematura Pré-termo das Membranas (RPPM): A rotura ocorre antes das 37 semanas de gestação.
• Amniotomia (RAM): Realiza-se com 4 cm ou mais de dilatação e a cabeça fetal bem insinuada (espinhas 0), para diminuir o risco de prolapso de cordão. Utiliza-se para melhorar a dinâmica uterina. O procedimento implica usar um amniotomo introduzido com cuidado para romper a bolsa, observando a saída e as características do líquido amniótico.

Sinais de Alarme na Dilatação:

É crucial estar alerta a:

1. Contrações a cada 5 minutos durante 1 hora.
2. Perda de líquido amniótico.
3. Hemorragia vaginal significativa.
4. Diminuição dos movimentos fetais.

Analgesia do Parto:

As mulheres em trabalho de parto que aceitem o tratamento têm acesso à analgesia farmacológica, indicada por um profissional médico. Isso faz parte da atenção GES (Garantias Explícitas em Saúde) no Chile, com tempos máximos de espera e valores a pagar definidos.

Parto Iminente:

Indica que o segundo período é iminente e se caracteriza por:

• Dilatação de 10 cm.
• Apresentação em espinhas +2 ou mais.
• Mãe com desejo de fazer força (pujar).
• Posição da mãe de acordo com o plano de parto, sendo a litotomia (inclinação não menor que 45°) a mais comum.

2. Segundo Período: Expulsivo e o Nascimento

Este período abrange desde a dilatação completa até a expulsão do recém-nascido (RN). A mãe sente desejo de fazer força e é motivada a realizar manobras de Valsalva. Controlam-se os BCF a cada 5 minutos. A episiotomia é indicada em caso de descida difícil ou prolongada, ou em partos instrumentados, para ampliar o canal vaginal. Realiza-se com a cabeça coroando (espinhas +4) após infiltração com lidocaína.

Manejo do Parto de Vértice:

A apresentação cefálica bem fletida denomina-se apresentação de vértice, sendo a mais favorável. O parto de vértice é o conjunto de fenômenos fisiológicos onde a cabeça e os ombros se acomodam à pelve materna, descem e saem em forma de espiral.

• Avaliação inicial: Sinais vitais maternos (CSV), dinâmica uterina (DU), toque vaginal (TV) para avaliar tampão mucoso, características do colo, estado das membranas e líquido amniótico, descida da apresentação.
• Bem-estar fetal: Manobras de Leopold, BCF, estimativa de peso fetal e líquido amniótico.
• Controle da DU: Mão sobre o fundo uterino, contando contrações em 10 minutos (normal: 3-5). Complicações incluem hiperdinamia (>5/10 min), hipodinamia (<2/10 min), incoordenação ou contratura uterina.
• BCF: Controle a cada 15 min (120-160 bat/min). Complicações: taquicardia (>160), bradicardia (<110).
• Preparação: Lavagem cirúrgica das mãos, EPI, luvas estéreis, kit de parto (campo estéril, compressas, pinças, tesouras, clamp).
• Controle contínuo: CSV maternos a cada 30 min, BCF após cada puxo.

Proteção do Períneo e Expulsão da Cabeça:

Durante a expulsão da cabeça, é crucial proteger o períneo para evitar lacerações. Isso se realiza colocando uma mão com uma compressa entre o reto e a fúrcula vulvar, pressionando para cima e para dentro (pressionando o mento fetal). A outra mão, com uma segunda compressa, é colocada na parte superior da vulva, pressionando para baixo para evitar lacerações e empurrar o occipúcio para baixo e para fora. Essas manobras favorecem a flexão da cabeça, facilitam a saída e evitam a expulsão violenta que poderia causar lacerações perineais e hemorragia intracraniana fetal.

Extração de Ombros e Circulares de Cordão:

Uma vez que a cabeça sai, ela rotaciona espontaneamente 90°. Se não for espontânea, é assistida suavemente. Neste momento, palpa-se o pescoço fetal para verificar circulares de cordão (redutíveis ou irredutíveis) e as libera se presentes.

Para a extração de ombros, colocam-se ambas as mãos ao redor do pescoço com os dedos indicador e médio em forma de tesoura. Exerce-se tração da cabeça para baixo e para fora para o ombro anterior, seguida de uma tração para cima e para fora para o ombro posterior. Uma vez que os ombros saem, o resto do corpo é expelido rapidamente.

Nascimento e Contato Pele a Pele (CPP):

Em um parto normal com um RN em boas condições, fomenta-se o contato pele a pele (CPP) durante pelo menos 60 minutos (mínimo 30). Isso favorece o reconhecimento sensorial mútuo (visão, audição, olfato, tato), o rastejamento, a busca do mamilo e o início da amamentação. Se a mãe não puder realizar o CPP, o pai pode fazê-lo.

Benefícios do CPP:

• Regula a temperatura corporal do bebê.
• Reduz as infecções.
• Favorece o início de uma amamentação bem-sucedida.
• Menor duração do choro do recém-nascido.
• Diminui o estresse do recém-nascido.
• Melhora a estabilidade cardiorrespiratória do bebê.
• Reduz o risco de estresse pós-traumático na mãe.

O CPP é evitado em RN com depressão neonatal que requerem reanimação, RN com mecônio não vigorosos ou RN menores de 34 semanas.

Avaliação do Recém-Nascido: Teste de APGAR

A condição do RN é avaliada no minuto 1 e 5 mediante o teste de APGAR, que mede:

• 7-10: Apgar normal.
• 3-6: Depressão cardiorrespiratória moderada.
• 0-2: Depressão cardiorrespiratória severa.

O resultado aos 5 minutos tem maior prognóstico de morbimortalidade. Também devem ser detectadas malformações congênitas visíveis.

3. Terceiro Período: Dequitação da Placenta

Este período vai desde a expulsão do RN até a expulsão da placenta (aproximadamente 30 minutos). É reconhecido por três sinais:

• O útero ascende no abdome.
• Produz-se um jato de sangue.
• Observa-se o alongamento do cordão umbilical.

Após a expulsão, a placenta e as membranas devem ser revisadas minuciosamente.

Complicações da Dequitação:

• Inversão uterina: Ocorre ao tracionar o cordão (urgência obstétrica).
• Atonia uterina: Sangramento excessivo sem diminuição do tamanho do útero.

4. Quarto Período: Hemostasia (Pós-parto Imediato)

As duas horas posteriores à expulsão da placenta são cruciais para a hemostasia uterina, através de dois mecanismos:

• Retratilidade: Encurtamento permanente e passivo da fibra muscular uterina.
• Contratilidade: Encurtamento intermitente e ativo da fibra muscular.

Neste período, monitora-se a retração uterina, o sangramento vaginal, a frequência cardíaca (FC) e a pressão arterial (PA).

Tipos de Contrações Pós-parto:

• Retração uterina: Contração permanente; o útero é palpado duro e firme no hipogástrio.
• Contrações espontâneas ou "entuertos": Ocorrem no puerpério imediato e nos primeiros dias do puerpério precoce. São regulares e coordenadas no início, depois diminuem em intensidade e frequência. Se sobrepõem à retração.
• Contrações induzidas: Pela sucção do mamilo pelo RN, liberando ocitocina (reflexo mama-hipotálamo-hipófise). Ocorrem durante todo o puerpério enquanto persistir a amamentação.

Mudanças Fisiológicas no Puerpério Normal:

O puerpério se caracteriza por importantes mudanças fisiológicas, especialmente nas mamas e no útero.

Mudanças Mamárias e Amamentação:

• Diminuição brusca de progesterona, que suprime a ação inibitória sobre a síntese de leite.
• Aumento do fluxo sanguíneo para as mamas.
• Colostro: Líquido amarelado, rico em proteínas (imunoglobulina A) e sais, secretado até o 3º-4º dia pós-parto.
• Se o bebê não mama frequentemente nos primeiros dias, as mamas podem ingurgitar-se.
• Após 30-40 horas, a composição do leite muda rapidamente (aumento de lactose), o que aumenta seu volume.
• A sucção do mamilo libera β-endorfinas, que inibem a secreção de GnRH (impedindo ovulação e menstruação) e favorecem a liberação de prolactina. A prolactina estimula a produção de leite, e a ocitocina permite sua ejeção.

Mudanças Uterinas:

• Involução uterina: O útero volta ao seu tamanho e posição normal, passando de 1500 gr para 60-80 gr.
• Entuertos: Contrações uterinas que ajudam na involução.
• Decídua: A camada externa se desprende e faz parte da secreção vaginal; a camada interna desenvolve o endométrio.
• Loquios: Fluxo sanguinolento que evolui: vermelhos (hemáticos) nos primeiros 2-3 dias, amarronzados (serosos) depois, e branco-amarelados (brancos) entre os dias 6-7.
• Recuperação: O assoalho pélvico, ligamentos uterinos, paredes vaginais e parede abdominal se recuperam gradualmente.

Tempos Estimados no Manejo do Parto

Conhecer os tempos esperados para cada estágio do parto é fundamental para seu manejo adequado:

Perguntas Frequentes sobre o Parto

Qual é a diferença entre trabalho de parto verdadeiro e falso?

O trabalho de parto verdadeiro apresenta contrações uterinas em intervalos regulares que se tornam mais breves e aumentam em intensidade progressivamente. O desconforto é sentido no abdome e região sacral, e o colo uterino se dilata. O desconforto não é aliviado com sedação. No falso trabalho de parto (pródromos), as contrações são irregulares, os intervalos permanecem longos, a intensidade não muda, o desconforto é principalmente no abdome inferior, o colo uterino não se dilata e o desconforto pode ser aliviado com sedação.

O que é o parto em apresentação de vértice?

O parto em apresentação de vértice é o mais comum e fisiológico. Ocorre quando a apresentação cefálica está bem fletida, ou seja, a cabeça do bebê entra no canal de parto com o mento tocando o esterno. Isso apresenta o menor diâmetro da cabeça (o occipúcio ou vértice é o ponto mais proeminente) e se acomoda ao maior diâmetro da pelve materna, facilitando uma descida e saída em forma de espiral.

Quais são as complicações mais comuns da dinâmica uterina durante o parto?

As complicações mais comuns da dinâmica uterina incluem a hiperdinamia (mais de 5 contrações em 10 minutos), a hipodinamia (menos de 2 contrações em 10 minutos), a incoordenação da dinâmica (contrações irregulares ou ineficazes) e a contratura uterina (contração sustentada sem relaxamento). Essas situações requerem intervenção para assegurar o bem-estar materno e fetal.

Que benefícios o contato pele a pele imediatamente após o nascimento proporciona?

O contato pele a pele (CPP) entre a mãe e o recém-nascido, ou o pai e o recém-nascido, é crucial. Regula a temperatura corporal do bebê, reduz infecções, favorece o início bem-sucedido da amamentação, diminui o choro do recém-nascido, reduz o estresse do bebê, melhora sua estabilidade cardiorrespiratória e diminui o risco de estresse pós-traumático na mãe. Além disso, facilita o vínculo e o reconhecimento mútuo.

O que são os loquios e como evoluem depois do parto?

Os loquios são o fluxo sanguinolento que a mulher expele depois do parto. Evoluem em cor e composição. Nos primeiros 2 a 3 dias são loquios hemáticos, de cor vermelho intenso. Depois mudam para loquios serosos, com uma cor amarronzada. Finalmente, entre os 6-7 dias, tornam-se loquios brancos, com um aspecto branco-amarelado. A observação dos loquios é importante para monitorar a involução uterina e detectar possíveis complicações.