Definición Universal del Infarto de Miocardio

La Definición Universal del Infarto de Miocardio es un pilar fundamental en la cardiología moderna. Comprender sus criterios y clasificaciones es esencial tanto para el diagnóstico clínico como para la investigación, permitiendo una mejor atención y tratamiento de los pacientes. Este artículo te guiará a través de los conceptos más importantes de la Cuarta Definición Universal del Infarto de Miocardio, basándose en el consenso de las principales sociedades cardiológicas globales.

Qué Hay de Nuevo en la Definición Universal del Infarto de Miocardio

La evolución en la comprensión del infarto de miocardio (IM) ha llevado a revisiones periódicas de su definición. La Cuarta Definición Universal del Infarto de Miocardio, publicada en la Rev Esp Cardiol. 2019; 72(1): 72.e1-e27, introduce y actualiza varios conceptos clave para mejorar la precisión diagnóstica y el manejo clínico. Este análisis detallado te ayudará a dominar el tema.

Conceptos Novedosos y Actualizados Clave

Entre los conceptos más relevantes, se destaca la diferenciación clara entre infarto de miocardio y daño miocárdico. Es crucial entender que la elevación de las troponinas cardiacas (cTn) indica daño miocárdico, pero no siempre es un infarto. Solo si hay evidencia clínica de isquemia miocárdica aguda se diagnostica infarto.

Otros puntos importantes son:

• La importancia del daño miocárdico periprocedimiento tras intervenciones cardiacas y no cardiacas, considerándolo una entidad distinta del IM.
• La consideración del remodelado eléctrico (memoria cardiaca) en la evaluación de trastornos de la repolarización.
• El uso de la resonancia magnética cardiovascular (RMC) para establecer la etiología del daño miocárdico y la angiografía coronaria por tomografía computarizada (Angio-TC) para sospecha de IM.
• Énfasis en la relación causal entre rotura de placa y aterotrombosis coronaria para el IM tipo 1.
• Detalle de los contextos de desequilibrio entre aporte y demanda de oxígeno no relacionados con aterotrombosis aguda para el IM tipo 2.
• La relevancia de la enfermedad coronaria (EC) en el pronóstico y tratamiento del IM tipo 2.
• Clarificación del IM tipo 3 como categoría útil para diferenciarlo de la muerte súbita cardiaca.
• Diferenciación entre daño miocárdico y IM relacionado con el procedimiento para los IM tipos 4 y 5.
• Aspectos analíticos de las troponinas cardiacas de alta sensibilidad (hs-cTn), incluyendo protocolos rápidos de exclusión e inclusión y criterios de cambio (delta).
• Nuevos patrones de bloqueo de rama y elevación del segmento ST en aVR como equivalente del IAMCEST.
• Detección electrocardiográfica de isquemia en pacientes con desfibrilador implantable o marcapasos.

Apartados Nuevos Considerados

La definición ahora abarca específicamente condiciones como el síndrome de tako-tsubo, el MINOCA (infarto de miocardio sin enfermedad coronaria aterosclerótica obstructiva), la enfermedad renal crónica, la fibrilación auricular, la perspectiva regulatoria del IM en ensayos clínicos, y el infarto de miocardio silente o no diagnosticado.

Definiciones Universales de Daño Miocárdico e Infarto de Miocardio: Resumen y Criterios Diagnósticos

Esta síntesis es crucial para comprender las bases de la definición.

Criterios de Daño Miocárdico

El término daño miocárdico se utiliza cuando existe evidencia de valores elevados de troponina cardiaca (cTn), con al menos un valor por encima del límite superior de referencia (LSR) del percentil 99. Se considera agudo si hay un aumento o caída de estos valores.

Criterios de Infarto Agudo de Miocardio (IM tipos 1, 2 y 3)

El infarto agudo de miocardio se diagnostica cuando hay daño miocárdico agudo con evidencia clínica de isquemia miocárdica aguda, junto con un aumento o caída de los valores de cTn (al menos 1 valor > LSR del percentil 99), y al menos una de las siguientes condiciones:

• Síntomas de isquemia miocárdica.
• Cambios isquémicos nuevos en el ECG.
• Aparición de ondas Q patológicas.
• Evidencia por imagen de pérdida de miocardio viable o anomalías regionales de la motilidad de la pared, nuevas y compatibles con etiología isquémica.
• Identificación de un trombo coronario por angiografía o autopsia (no aplica a IM tipos 2 o 3).

Es importante recordar que la demostración post mortem de aterotrombosis aguda en la arteria culpable cumple los criterios de IM tipo 1. Un desequilibrio miocárdico entre aporte y demanda de oxígeno no relacionado con aterotrombosis aguda es IM tipo 2. La muerte cardiaca con síntomas y cambios isquémicos en el ECG antes de la disponibilidad o alteración de cTn es IM tipo 3.

Criterios de Infarto de Miocardio Relacionado con Procedimientos Coronarios (IM tipos 4 y 5)

Estos tipos se refieren a eventos ocurridos tras intervenciones específicas:

• IM tipo 4a: Relacionado con la intervención coronaria percutánea (ICP).
• IM tipo 5: Relacionado con la cirugía de revascularización coronaria (CABG).

El diagnóstico en estos casos se define arbitrariamente por una elevación de cTn significativa (>5 veces el LSR del percentil 99 para IM tipo 4a y >10 veces para IM tipo 5) dentro de las 48 horas post-procedimiento, junto con cambios isquémicos en el ECG, ondas Q patológicas, evidencia por imagen de pérdida de miocardio viable, o hallazgos angiográficos de complicaciones que limitan el flujo.

Otros subtipos de IM tipo 4 incluyen el IM tipo 4b (trombosis del stent) y el IM tipo 4c (reestenosis), ambos con criterios de IM tipo 1.

Criterios de Infarto de Miocardio Previo o Silente/No Diagnosticado

El diagnóstico de IM previo o silente se cumple con cualquiera de los siguientes:

• Ondas Q patológicas (ver tabla en el material fuente) con o sin síntomas, en ausencia de causas no isquémicas.
• Evidencia por imagen de pérdida de miocardio viable siguiendo un patrón compatible con etiología isquémica.
• Hallazgos anatomopatológicos de IM previo.

Implicaciones y Uso de la Definición Universal del Infarto de Miocardio

La definición tiene profundas implicaciones individuales y poblacionales. Un diagnóstico preciso es la base para pruebas adicionales, cambios en el estilo de vida, tratamiento y pronóstico. Además, facilita la planificación de programas de asistencia sanitaria y la asignación de recursos. Es una característica esencial para la práctica clínica y la investigación.

Desafíos y Consideraciones

La perspectiva general indica que la enfermedad cardiovascular es un problema sanitario global. Cambiar los biomarcadores y criterios diagnósticos añade retos a la comprensión epidemiológica. Para los epidemiólogos, una definición homogénea de casos es vital para las comparaciones y análisis de tendencias. La OMS recomienda el uso de esta definición en entornos con recursos, adaptando estándares en zonas con limitaciones.

El uso de la definición universal en el sistema de salud exige la integración de hallazgos clínicos, ECG, datos de laboratorio e imágenes. Los registros electrónicos modernos presentan tanto ventajas como dificultades para la verificación de diagnósticos, requiriendo un esfuerzo para crear un fenotipo de IM computable (tipos 1-5) que permita comparaciones fiables entre instituciones y el seguimiento de tendencias epidemiológicas.

Patología, Biomarcadores y ECG en el Diagnóstico del Infarto de Miocardio

Características Patológicas

Patológicamente, el IM es la muerte celular miocárdica por isquemia prolongada. Los cambios ultraestructurales ocurren rápidamente, y la necrosis progresa de subendocardio a subepicardio. El tratamiento de reperfusión temprano es crucial para minimizar el daño.

Detección por Biomarcadores

Las troponinas cardiacas I (cTnI) y T (cTnT) son los biomarcadores de elección. La hs-cTn es la recomendada por su alta sensibilidad. El daño miocárdico se define por cTn > percentil 99 del LSR. Aunque la cTn refleja daño, no especifica el mecanismo; la elevación de cTn en el contexto de isquemia miocárdica aguda define el infarto.

• Aspectos Analíticos: La sensibilidad de las pruebas de cTn varía. Se recomienda presentar los valores en nanogramos por litro. Los análisis de hs-cTn pueden detectar valores bajos y cambios pequeños, acortando el tiempo de diagnóstico a 3-6 horas.
• Límite Superior de Referencia (LSR) del Percentil 99: Es el umbral para daño miocárdico. Se recomienda usar valores específicos de sexo para hs-cTn. Es crucial diferenciar el daño agudo del crónico mediante la monitorización seriada de cTn.

Detección Electrocardiográfica (ECG)

El ECG es fundamental para el diagnóstico de IM y la clasificación en IAMCEST (con elevación del segmento ST) o IAMSEST (sin elevación del segmento ST).

• Síntomas y ECG: Los síntomas isquémicos (molestias torácicas, disnea, fatiga) junto con cambios en el ECG y elevación de cTn, confirman el IM.
• Derivaciones Suplementarias: Las derivaciones V7-V9 y V3R-V4R son útiles para detectar isquemia miocárdica inferobasal y del ventrículo derecho, respectivamente.
• Infarto de Miocardio Previo o Silente: Se identifica por ondas Q patológicas o evidencia por imagen de pérdida de miocardio viable. Estos eventos se asocian con un mayor riesgo de muerte.
• Condiciones que Confunden el Diagnóstico: Bloqueos de rama, marcapasos, fibrilación auricular, hipertrofia ventricular, miocarditis, etc., pueden alterar el ECG y dificultar el diagnóstico, requiriendo una interpretación cuidadosa.

Técnicas de Imagen en el Diagnóstico del Infarto de Miocardio

Las técnicas de imagen son cruciales para el diagnóstico, caracterización y estratificación del riesgo del IM. Permiten evaluar la perfusión, viabilidad, función miocárdica y cicatrización.

• Ecocardiografía: Permite valorar la función y estructura cardiaca. Las anomalías regionales de la motilidad son un indicador temprano de isquemia. Útil para descartar otras causas de dolor torácico y complicaciones mecánicas.
• Imagen con Radioisótopos (SPECT/PET): Ofrecen una valoración directa de la viabilidad de los miocitos.
• Resonancia Magnética Cardiaca (RMC): Excelente para detectar el edema miocárdico (miocardio en riesgo), la obstrucción microvascular, la hemorragia intramiocárdica y el tamaño del infarto. Su alta resolución y especificidad para la cicatrización miocárdica (fibrosis subendocárdica) la hacen valiosa para diferenciar la cardiopatía isquémica de otras enfermedades miocárdicas.
• Angiografía Coronaria por Tomografía Computarizada (Angio-TC): Puede diagnosticar SCA en urgencias, especialmente en pacientes de riesgo bajo a intermedio con cTn normales. No obstante, el diagnóstico de IM no se basa solo en una Angio-TC.

En la presentación tardía, la imagen es útil para confirmar un IM previo mediante la detección de anomalías regionales de motilidad, engrosamiento, adelgazamiento o cicatriz.

Preguntas Frecuentes sobre la Definición Universal del Infarto de Miocardio

¿Cuál es la diferencia fundamental entre daño miocárdico e infarto de miocardio?

La diferencia principal radica en la presencia de isquemia. El daño miocárdico se refiere a cualquier elevación de las troponinas cardiacas por encima del percentil 99 del LSR, indicando lesión celular miocárdica. El infarto de miocardio, en cambio, es un daño miocárdico agudo (con patrón de aumento/caída de troponinas) que, además, muestra evidencia clínica de isquemia miocárdica aguda.

¿Por qué se clasifican los infartos de miocardio en diferentes tipos (1 al 5)?

La clasificación en tipos (1 a 5) se basa en las diferencias patológicas, clínicas y pronósticas del evento, lo que permite implementar estrategias de tratamiento más específicas. Por ejemplo, el IM tipo 1 se debe a aterotrombosis, mientras que el tipo 2 se relaciona con un desequilibrio entre el aporte y la demanda de oxígeno sin aterotrombosis aguda. Los tipos 3, 4 y 5 abordan la muerte súbita cardiaca, procedimientos percutáneos (ICP) y cirugía de revascularización coronaria (CABG), respectivamente.

¿Qué importancia tienen las troponinas de alta sensibilidad (hs-cTn) en el diagnóstico actual?

Las troponinas de alta sensibilidad (hs-cTn) son cruciales porque tienen una mayor capacidad para detectar valores de troponina muy bajos y documentar cambios pequeños, lo que acorta significativamente el tiempo para el diagnóstico de daño miocárdico y, por ende, de infarto agudo de miocardio. Su uso permite una exclusión o confirmación más rápida en pacientes con sospecha de síndrome coronario agudo, aunque siempre deben interpretarse en el contexto clínico adecuado y con un patrón de cambio.

¿Cuándo es útil la resonancia magnética cardiaca (RMC) para diagnosticar un infarto?

La RMC es muy útil para diagnosticar el infarto de miocardio, especialmente en casos de presentación atípica o cuando otros métodos no son concluyentes. Permite evaluar el miocardio en riesgo (edema), el miocardio salvado, la obstrucción microvascular y el tamaño del infarto. Es fundamental en el diagnóstico diferencial, por ejemplo, para distinguir un infarto de miocarditis o síndrome de tako-tsubo, y en la evaluación de infartos previos o silentes por su capacidad para detectar cicatrización miocárdica.

¿Qué es el MINOCA y por qué se incluye en la nueva definición?

MINOCA significa Infarto de Miocardio con Arterias Coronarias No Obstructivas. Se incluye en la nueva definición para reconocer que un infarto puede ocurrir incluso en ausencia de obstrucciones significativas en las arterias coronarias principales. Este diagnóstico requiere un enfoque distinto para identificar la causa subyacente, que puede ser variada (espasmo coronario, disección espontánea, embolia, etc.), y es crucial para el tratamiento y pronóstico del paciente.