Definição Universal do Infarto do Miocárdio

A Definição Universal do Infarto do Miocárdio é um pilar fundamental na cardiologia moderna. Compreender seus critérios e classificações é essencial tanto para o diagnóstico clínico quanto para a pesquisa, permitindo um melhor cuidado e tratamento dos pacientes. Este artigo te guiará pelos conceitos mais importantes da Quarta Definição Universal do Infarto do Miocárdio, baseando-se no consenso das principais sociedades cardiológicas globais.

O Que Há de Novo na Definição Universal do Infarto do Miocárdio

A evolução na compreensão do infarto do miocárdio (IM) levou a revisões periódicas de sua definição. A Quarta Definição Universal do Infarto do Miocárdio, publicada na Rev Esp Cardiol. 2019; 72(1): 72.e1-e27, introduz e atualiza vários conceitos-chave para melhorar a precisão diagnóstica e o manejo clínico. Esta análise detalhada te ajudará a dominar o tema.

Conceitos-Chave Novos e Atualizados

Entre os conceitos mais relevantes, destaca-se a diferenciação clara entre infarto do miocárdio e lesão miocárdica. É crucial entender que a elevação das troponinas cardíacas (cTn) indica lesão miocárdica, mas nem sempre é um infarto. Somente se houver evidência clínica de isquemia miocárdica aguda se diagnostica infarto.

Outros pontos importantes são:

• A importância da lesão miocárdica periprocedimento após intervenções cardíacas e não cardíacas, considerando-a uma entidade distinta do IM.
• A consideração do remodelamento elétrico (memória cardíaca) na avaliação de distúrbios da repolarização.
• O uso da ressonância magnética cardiovascular (RMC) para estabelecer a etiologia da lesão miocárdica e da angiografia coronariana por tomografia computadorizada (Angio-TC) para suspeita de IM.
• Ênfase na relação causal entre ruptura de placa e aterotrombose coronariana para o IM tipo 1.
• Detalhe dos contextos de desequilíbrio entre oferta e demanda de oxigênio não relacionados com aterotrombose aguda para o IM tipo 2.
• A relevância da doença arterial coronariana (DAC) no prognóstico e tratamento do IM tipo 2.
• Esclarecimento do IM tipo 3 como categoria útil para diferenciá-lo da morte súbita cardíaca.
• Diferenciação entre lesão miocárdica e IM relacionado ao procedimento para os IM tipos 4 e 5.
• Aspectos analíticos das troponinas cardíacas de alta sensibilidade (hs-cTn), incluindo protocolos rápidos de exclusão e inclusão e critérios de mudança (delta).
• Novos padrões de bloqueio de ramo e elevação do segmento ST em aVR como equivalente do IAMCSST.
• Detecção eletrocardiográfica de isquemia em pacientes com desfibrilador implantável ou marca-passo.

Tópicos Novos Considerados

A definição agora abrange especificamente condições como a síndrome de Takotsubo, o MINOCA (infarto do miocárdio sem doença arterial coronariana obstrutiva), a doença renal crônica, a fibrilação atrial, a perspectiva regulatória do IM em ensaios clínicos, e o infarto do miocárdio silencioso ou não diagnosticado.

Definições Universais de Lesão Miocárdica e Infarto do Miocárdio: Resumo e Critérios Diagnósticos

Esta síntese é crucial para compreender as bases da definição.

Critérios de Lesão Miocárdica

O termo lesão miocárdica é utilizado quando existe evidência de valores elevados de troponina cardíaca (cTn), com pelo menos um valor acima do limite superior de referência (LSR) do percentil 99. É considerada aguda se houver um aumento ou queda desses valores.

Critérios de Infarto Agudo do Miocárdio (IM tipos 1, 2 e 3)

O infarto agudo do miocárdio é diagnosticado quando há lesão miocárdica aguda com evidência clínica de isquemia miocárdica aguda, juntamente com um aumento ou queda dos valores de cTn (pelo menos 1 valor > LSR do percentil 99), e pelo menos uma das seguintes condições:

• Sintomas de isquemia miocárdica.
• Novas alterações isquêmicas no ECG.
• Aparecimento de ondas Q patológicas.
• Evidência por imagem de perda de miocárdio viável ou anormalidades regionais da motilidade da parede, novas e compatíveis com etiologia isquêmica.
• Identificação de um trombo coronariano por angiografia ou autópsia (não se aplica a IM tipos 2 ou 3).

É importante recordar que a demonstração post-mortem de aterotrombose aguda na artéria culpada cumpre os critérios de IM tipo 1. Um desequilíbrio miocárdico entre oferta e demanda de oxigênio não relacionado com aterotrombose aguda é IM tipo 2. A morte cardíaca com sintomas e alterações isquêmicas no ECG antes da disponibilidade ou alteração de cTn é IM tipo 3.

Critérios de Infarto do Miocárdio Relacionado a Procedimentos Coronarianos (IM tipos 4 e 5)

Estes tipos referem-se a eventos ocorridos após intervenções específicas:

• IM tipo 4a: Relacionado à intervenção coronariana percutânea (ICP).
• IM tipo 5: Relacionado à cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM).

O diagnóstico nestes casos é definido arbitrariamente por uma elevação significativa de cTn (>5 vezes o LSR do percentil 99 para IM tipo 4a e >10 vezes para IM tipo 5) dentro das 48 horas pós-procedimento, juntamente com alterações isquêmicas no ECG, ondas Q patológicas, evidência por imagem de perda de miocárdio viável, ou achados angiográficos de complicações que limitam o fluxo.

Outros subtipos de IM tipo 4 incluem o IM tipo 4b (trombose do stent) e o IM tipo 4c (reestenose), ambos com critérios de IM tipo 1.

Critérios de Infarto do Miocárdio Prévio ou Silencioso/Não Diagnosticado

O diagnóstico de IM prévio ou silencioso é cumprido com qualquer um dos seguintes:

• Ondas Q patológicas (ver tabela no material fonte) com ou sem sintomas, na ausência de causas não isquêmicas.
• Evidência por imagem de perda de miocárdio viável seguindo um padrão compatível com etiologia isquêmica.
• Achados anatomopatológicos de IM prévio.

Implicações e Uso da Definição Universal do Infarto do Miocárdio

A definição tem profundas implicações individuais e populacionais. Um diagnóstico preciso é a base para exames adicionais, mudanças no estilo de vida, tratamento e prognóstico. Além disso, facilita o planejamento de programas de assistência à saúde e a alocação de recursos. É uma característica essencial para a prática clínica e a pesquisa.

Desafios e Considerações

A perspectiva geral indica que a doença cardiovascular é um problema de saúde global. Alterar os biomarcadores e critérios diagnósticos adiciona desafios à compreensão epidemiológica. Para os epidemiologistas, uma definição homogênea de casos é vital para as comparações e análises de tendências. A OMS recomenda o uso desta definição em ambientes com recursos, adaptando padrões em áreas com limitações.

O uso da definição universal no sistema de saúde exige a integração de achados clínicos, ECG, dados laboratoriais e imagens. Os registros eletrônicos modernos apresentam tanto vantagens quanto dificuldades para a verificação de diagnósticos, exigindo um esforço para criar um fenótipo de IM computável (tipos 1-5) que permita comparações confiáveis entre instituições e o monitoramento de tendências epidemiológicas.

Patologia, Biomarcadores e ECG no Diagnóstico do Infarto do Miocárdio

Características Patológicas

Patologicamente, o IM é a morte celular miocárdica por isquemia prolongada. As alterações ultraestruturais ocorrem rapidamente, e a necrose progride do subendocárdio para o subepicárdio. O tratamento de reperfusão precoce é crucial para minimizar a lesão.

Detecção por Biomarcadores

As troponinas cardíacas I (cTnI) e T (cTnT) são os biomarcadores de escolha. A hs-cTn é a recomendada por sua alta sensibilidade. A lesão miocárdica é definida por cTn > percentil 99 do LSR. Embora a cTn reflita lesão, não especifica o mecanismo; a elevação de cTn no contexto de isquemia miocárdica aguda define o infarto.

• Aspectos Analíticos: A sensibilidade dos testes de cTn varia. Recomenda-se apresentar os valores em nanogramos por litro. As análises de hs-cTn podem detectar valores baixos e pequenas alterações, encurtando o tempo de diagnóstico para 3-6 horas.
• Limite Superior de Referência (LSR) do Percentil 99: É o limiar para lesão miocárdica. Recomenda-se usar valores específicos de sexo para hs-cTn. É crucial diferenciar a lesão aguda da crônica mediante a monitorização seriada de cTn.

Detecção Eletrocardiográfica (ECG)

O ECG é fundamental para o diagnóstico de IM e a classificação em IAMCSST (com supradesnivelamento do segmento ST) ou IAMSSST (sem supradesnivelamento do segmento ST).

• Sintomas e ECG: Os sintomas isquêmicos (desconforto torácico, dispneia, fadiga) juntamente com alterações no ECG e elevação de cTn, confirmam o IM.
• Derivações Suplementares: As derivações V7-V9 e V3R-V4R são úteis para detectar isquemia miocárdica inferobasal e do ventrículo direito, respectivamente.
• Infarto do Miocárdio Prévio ou Silencioso: É identificado por ondas Q patológicas ou evidência por imagem de perda de miocárdio viável. Estes eventos associam-se a um maior risco de morte.
• Condições que Confundem o Diagnóstico: Bloqueios de ramo, marca-passo, fibrilação atrial, hipertrofia ventricular, miocardite, etc., podem alterar o ECG e dificultar o diagnóstico, exigindo uma interpretação cuidadosa.

Técnicas de Imagem no Diagnóstico do Infarto do Miocárdio

As técnicas de imagem são cruciais para o diagnóstico, caracterização e estratificação do risco do IM. Permitem avaliar a perfusão, viabilidade, função miocárdica e cicatrização.

• Ecocardiografia: Permite avaliar a função e estrutura cardíaca. As anormalidades regionais da motilidade são um indicador precoce de isquemia. Útil para descartar outras causas de dor torácica e complicações mecânicas.
• Imagem com Radioisótopos (SPECT/PET): Oferecem uma avaliação direta da viabilidade dos miócitos.
• Ressonância Magnética Cardíaca (RMC): Excelente para detectar o edema miocárdico (miocárdio em risco), a obstrução microvascular, a hemorragia intramiocárdica e o tamanho do infarto. Sua alta resolução e especificidade para a cicatrização miocárdica (fibrose subendocárdica) a tornam valiosa para diferenciar a cardiopatia isquêmica de outras doenças miocárdicas.
• Angiografia Coronariana por Tomografia Computadorizada (Angio-TC): Pode diagnosticar SCA na emergência, especialmente em pacientes de risco baixo a intermediário com cTn normais. Não obstante, o diagnóstico de IM não se baseia apenas em uma Angio-TC.

Na apresentação tardia, a imagem é útil para confirmar um IM prévio mediante a detecção de anormalidades regionais de motilidade, espessamento, adelgaçamento ou cicatriz.

Perguntas Frequentes sobre a Definição Universal do Infarto do Miocárdio

Qual é a diferença fundamental entre lesão miocárdica e infarto do miocárdio?

A diferença principal radica na presença de isquemia. A lesão miocárdica refere-se a qualquer elevação das troponinas cardíacas acima do percentil 99 do LSR, indicando lesão celular miocárdica. O infarto do miocárdio, em contrapartida, é uma lesão miocárdica aguda (com padrão de aumento/queda de troponinas) que, além disso, mostra evidência clínica de isquemia miocárdica aguda.

Por que os infartos do miocárdio são classificados em diferentes tipos (1 a 5)?

A classificação em tipos (1 a 5) baseia-se nas diferenças patológicas, clínicas e prognósticas do evento, o que permite implementar estratégias de tratamento mais específicas. Por exemplo, o IM tipo 1 se deve à aterotrombose, enquanto o tipo 2 se relaciona com um desequilíbrio entre a oferta e a demanda de oxigênio sem aterotrombose aguda. Os tipos 3, 4 e 5 abordam a morte súbita cardíaca, procedimentos percutâneos (ICP) e cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM), respectivamente.

Qual a importância das troponinas de alta sensibilidade (hs-cTn) no diagnóstico atual?

As troponinas de alta sensibilidade (hs-cTn) são cruciais porque têm uma maior capacidade de detectar valores de troponina muito baixos e documentar pequenas alterações, o que encurta significativamente o tempo para o diagnóstico de lesão miocárdica e, consequentemente, de infarto agudo do miocárdio. Seu uso permite uma exclusão ou confirmação mais rápida em pacientes com suspeita de síndrome coronariana aguda, embora sempre devam ser interpretadas no contexto clínico adequado e com um padrão de mudança.

Quando a ressonância magnética cardíaca (RMC) é útil para diagnosticar um infarto?

A RMC é muito útil para diagnosticar o infarto do miocárdio, especialmente em casos de apresentação atípica ou quando outros métodos não são conclusivos. Permite avaliar o miocárdio em risco (edema), o miocárdio salvo, a obstrução microvascular e o tamanho do infarto. É fundamental no diagnóstico diferencial, por exemplo, para distinguir um infarto de miocardite ou síndrome de Takotsubo, e na avaliação de infartos prévios ou silenciosos por sua capacidade de detectar cicatrização miocárdica.

O que é MINOCA e por que ele é incluído na nova definição?

MINOCA significa Infarto do Miocárdio com Artérias Coronárias Não Obstrutivas. É incluído na nova definição para reconhecer que um infarto pode ocorrer mesmo na ausência de obstruções significativas nas artérias coronárias principais. Este diagnóstico requer uma abordagem distinta para identificar a causa subjacente, que pode ser variada (espasmo coronariano, dissecção espontânea, embolia, etc.), e é crucial para o tratamento e prognóstico do paciente.