Fyzikální vyšetření krku

Vítejte u našeho průvodce fyzikálním vyšetřením krku, klíčovou součástí každé komplexní lékařské prohlídky. Tato oblast našeho těla ukrývá mnoho důležitých struktur, jejichž správné fungování je nezbytné pro naše zdraví. Pochopení, jak se krk vyšetřuje a co mohou jednotlivé nálezy znamenat, je pro studenty medicíny i pro laickou veřejnost nesmírně cenné. Pojďme se podívat na to, co všechno můžeme na krku pozorovat, palpovat a poslouchat.

Základy fyzikálního vyšetření krku: Co si všímat?

Při vyšetření krku se zaměřujeme na několik klíčových aspektů. Je důležité si všímat celkového vzhledu, případných změn na kůži, symetrie a přítomnosti jakýchkoli viditelných abnormalit. Například vodorovná jizva po strumektomii je obvykle zřetelná v oblasti jugula. Postiradiační změny na kůži krku zase často souvisejí s radioterapií zhoubných nádorů. Zvětšená štítná žláza (struma), zvětšené lymfatické uzliny nebo náplň krčních žil mohou signalizovat patologické stavy.

Pohyb krku: Volný rozsah nebo omezení?

Normálně je pohyb krku volný všemi směry. Jakékoli omezení pohybu může být důležitým diagnostickým vodítkem.

Možné patologické nálezy pohybu:

• Omezení pohybu se často projevuje u vertebrogenních syndromů, meningeálního dráždění, Bechtěrevovy choroby nebo torticollis spastica (tonická kontraktura m. sternocleidomastoideus).
• Mussetův příznak je abnormální pohyb hlavy a krku, který je typický pro aortální insuficienci.

Změna držení krku: Indikátor problémů

Kromě omezení pohybu je důležité sledovat i celkové držení krku a hlavy.

Možné patologické nálezy držení:

• Deviace stranou může být následkem krvácení do krčního svalstva, ruptury svalu, fibrositidy nebo reflexního spazmu svalstva.
• Opistotonus je charakteristické zvrácení hlavy a krku dozadu, typické například u tetanu.

Krční žíly: Městnání před srdcem?

Náplň krčních žil poskytuje důležité informace o stavu kardiovaskulárního systému. U ležícího zdravého člověka s elevací hlavy v úhlu 45 stupňů by náplň neměla přesahovat vodorovnou rovinu procházející sternokostální skloubení o více než 2 cm.

Patologická náplň krčních žil a související jevy:

• Zvýšená náplň odpovídá městnání před pravým srdcem a projevuje se u pravostranné srdeční slabosti, konstriktivní a exsudativní perikarditidy, nebo trikuspidálních vad.
• Pozitivní žilní puls je patrný při insuficienci trikuspidální chlopně.
• Hepatojugulární reflux představuje zvýšenou náplň krčních žil přetrvávající po celou dobu tlaku ruky na játra (30–60 vteřin). Vzniká při pravostranném srdečním selhání a trikuspidální insuficienci; u zdravých jedinců se objeví pouze krátkodobě v úvodu vyšetření.
• Stokesův límec souvisí s městnáním krve v oblasti hlavy a krku, vyznačuje se edémem a cyanózou. Tento nález nejčastěji vzniká tumorózní kompresí horní duté žíly.

Štítná žláza: Palpace a hodnocení

Štítná žláza není běžně viditelná ani hmatná, což podtrhuje význam správné palpační techniky.

Technika vyšetření štítné žlázy:

Vyšetření provádíme palpací přední části krku bříšky prstů, nejčastěji lékař stojí za zády vyšetřovaného. Bříšky prstů se snaží nahmatat laterální okraje štítné žlázy a popsat její charakter (povrch, velikost, konzistence). K lepšímu odlišení tkáně žlázy od okolních struktur vyzveme pacienta k opakovanému polknutí, čímž dojde k pohybu žlázy pod prsty. Pro zvýšení přehlednosti můžeme pacienta vyzvat k rotaci v krční páteři doprava a doleva, což uvolní stejnostranný kývač.

Možné patologické nálezy štítné žlázy:

• Struma je jakékoli zvětšení štítné žlázy. Může být difúzní nebo uzlová a podle endokrinní aktivity pak hypo-, eu- nebo hyperfunkční.
• Malá difúzní struma oboustranně mírně zvětšená, měkké konzistence, bývá eufunkční v dospívání.
• Koloidní struma je obvykle difúzní, symetrická, tužší konzistence a vyskytuje se v dospělosti, bývá eufunkční.
• Hashimotova struma je většinou tužší konzistence, nerovného povrchu, s projevy hypotyreózy (autoimunní onemocnění).
• Při tyreoiditidě je žláza mírně zvětšená, spontánně a palpačně citlivá, v úvodu hyperfunkční, postupně přechází do hypofunkce.
• Basedowská struma je difúzně, oboustranně zvětšená, symetrická, elastická, měkká, případně s hmatným vírem a slyšitelným šelestem.
• Maligní struma je nápadně tuhá, palpačně citlivá, omezeně pohyblivá, často fixovaná ke spodině a rychle se zvětšuje.
• Nodózní struma postihuje jeden lalok nebo jeho část, klinicky se jeví jako eufunkční nebo hypofunkční.
• Retrosternální struma zasahuje retrosternálně, na krku je jen málo patrná, nemusí se funkčně projevovat, ale může způsobovat mechanické potíže.

Palpace krčních tepen (Arteria carotis)

Palpací karotid posuzujeme jejich pulzaci. Oslabená nebo nehmatná pulzace signalizuje zúžení nebo úplnou obturaci lumen cévy.

Lymfatické uzliny krku: Hledání zvětšení

Lymfatické uzliny v jednotlivých regionálních oblastech krku nejsou za normálních okolností hmatné. Při jejich hodnocení se sleduje jejich velikost, tuhost, bolestivost, ohraničení, fixace ke spodině a lokalizace.

Možné patologické nálezy lymfatických uzlin:

• Zvětšení zánětlivé:
• Jednotlivé uzliny – regionální lymfadenitida při chronické tonzilitidě, nazofaryngitidě, gingivitidě a zubních afekcích.
• Vícečetné uzliny – TBC, sarkoidóza, toxoplazmóza, infekční mononukleóza a jiné infekce.
• Zvětšení nádorové:
• Jednotlivé uzliny – tuhé solitární metastázy, například Virchowova uzlina u karcinomu žaludku (levá supraklavikulární krajina).
• Vícečetné uzliny – mnohočetné metastázy (např. karcinom štítné žlázy), hematologická onemocnění (chronická lymfatická leukemie, lymfomy).

Poslech (Auskultace) krku: Šelesty jako signál

Poslech se používá k vyšetření karotid a štítné žlázy.

• Systolický šelest nad karotidami:
• Symetrická (oboustranná) slyšitelnost – propagace z aortálního ústí.
• Asymetrická slyšitelnost – stenóza arterie.
• Šelest bývá také průkazný nad Basedowskou strumou, kde svědčí o zvýšeném průtoku krve.

Často kladené otázky k fyzikálnímu vyšetření krku

Co je to struma a jak se vyšetřuje?

Struma je jakékoli zvětšení štítné žlázy. Vyšetřuje se palpací přední části krku, kdy lékař bříšky prstů prohmatává žlázu, nejčastěji zezadu. Hodnotí se velikost, konzistence a přítomnost uzlů. Polknutí pacienta pomáhá odlišit tkáň žlázy od okolních struktur.

Proč je důležité sledovat náplň krčních žil?

Zvýšená náplň krčních žil je důležitým indikátorem městnání krve před pravým srdcem. Může signalizovat pravostrannou srdeční slabost, perikarditidu nebo vady trikuspidální chlopně, což jsou závažné srdeční problémy.

Jaké jsou nejčastější příčiny omezení pohybu krku?

Mezi nejčastější příčiny omezení pohybu krku patří vertebrogenní syndromy (problémy s krční páteří), meningeální dráždění (zánět mozkových blan), Bechtěrevova choroba nebo svalové spasmy jako torticollis spastica.

Co signalizuje zvětšení lymfatických uzlin na krku?

Zvětšení lymfatických uzlin na krku může signalizovat zánětlivé procesy (např. při chronické tonzilitidě, zubních afekcích, infekční mononukleóze) nebo nádorová onemocnění (metastázy, lymfomy, leukemie). Hodnotí se jejich velikost, tuhost, bolestivost a fixace.

Co je Mussetův příznak a s jakou diagnózou je spojen?

Mussetův příznak je abnormální, rytmický pohyb hlavy a krku, který se objevuje synchronně s tepem. Je typický pro závažnou aortální insuficienci, kdy dochází k výraznému plnění a vyprazdňování komory, což se přenáší i na krční cévy a svaly.