Podcast o Zadná uveitída: Príčiny a liečba

Kapitoly

Čo je zadná uveitída?

Infekční votrelci: Toxoplazmóza

Ďalší parazit: Toxokaróza

Neinfekčné príčiny: Keď telo útočí samo na seba

Ochorenia s exotickými názvami

Syndróm súcitného oka

Syndrómy bielych bodiek

Maskujúce syndrómy: Keď to nie je zápal

Keď útočia zvieratá

Starí známi strašiaci

Vírusová invázia

Agresívne retinálne nekrózy

Diagnostika ako detektívka

Možnosti liečby a prognóza

Zhrnutie a rozlúčka

Přepis

Sofia: Predstav si Martina, študenta medicíny v piatom ročníku. Učí sa na štátnice, oči má neustále ponorené v knihách. Jedného dňa si ale všimne, že videnie na jednom oku má akési zahmlené. Najprv to pripisuje únave, no potom sa objavia drobné plávajúce bodky, ako sadze vo vzduchu. Ignoruje to, no o týždeň sa mu začnú písmená v knihách vlniť a v strede zorného poľa sa mu objaví tmavý fľak. Zrazu nejde o únavu, ale o niečo, čo mu môže ohroziť nielen skúšky, ale aj zrak.

Jakub: A presne takto, nenápadne a zradne, sa môže prejaviť zadná uveitída. Problém, ktorý sa odohráva hlboko v zákulisí oka.

Sofia: Toto je Studyfi Podcast, sprievodca tvojím štúdiom medicíny.

Sofia: Jakub, poďme na to od základov. Uveitída znie ako zápal... niečoho. Čo presne je tá uvea a prečo je dôležitá zadná časť?

Jakub: Presne tak, Sofia. Uvea je stredná, cievnatá vrstva oka. A zadná uveitída je zápal v tej najhlbšej časti oka, ktorý postihuje cievnatku, teda choroideu, a sietnicu. Je to ako požiar v riadiacej veži oka.

Sofia: Riadiaca veža? To znie vážne. Prečo je to taký problém?

Jakub: Pretože práve tam sa odohráva samotné videnie. Sietnica premieňa svetlo na nervové signály. Ak je tam zápal, naruší sa celý tento proces. A preto pacienti, ako náš fiktívny Martin, vidia rozmazane, majú v zornom poli škvrny alebo vlnenie obrazu, takzvané metamorfopsie.

Sofia: Takže tie plávajúce zákaly a iskrenie nie sú len nejaká drobnosť, ale signál, že sa niečo deje priamo na sietnici alebo v cievnatke.

Jakub: Presne. A delíme ich podľa toho, čo ich spôsobilo. A tu to začína byť zaujímavé. Príčiny môžu byť infekčné alebo neinfekčné.

Sofia: Dobre, poďme na prvú skupinu – infekčné. Ktorí sú hlavní podozriví?

Jakub: Hlavným podozrivým, skoro ako v detektívke, je často parazit menom *Toxoplasma gondii*. Väčšina ľudí si ho spája s mačkami, a majú pravdu.

Sofia: Takže klasika, pozor na mačky? Znamená to, že každý, kto má doma mačku, je v ohrození?

Jakub: Nie tak celkom. Človek sa nakazí najmä oocystou, napríklad z nedostatočne umytej zeleniny, ovocia alebo nedostatočne tepelne upraveného mäsa. Mačka je len definitívny hostiteľ, ktorý parazita vylučuje.

Sofia: A ako to vyzerá v oku? Čo tam ten parazit robí?

Jakub: Vytvorí fokálne, belavé ložisko nekrotizujúcej retinitídy. Oftalmológovia majú pre to taký poetický opis: „svetlo majáku v hmle“. Tá hmla je vlastne zápalová reakcia v sklovci, teda vitritída.

Sofia: Svetlo majáku v hmle... to je dosť dramatický obraz. Lieči sa to?

Jakub: Určite. Aj keď parazita v jeho spiacej forme, takzvaných bradyzoitoch, úplne nezničíme, liečba je účinná proti aktívnej forme, tachyzoidom. Používa sa kombinácia antibiotík, napríklad pyrimetamín so sulfadiazínom. A čo je dôležité, kortikosteroidy sa pridávajú až po dvoch-troch dňoch antibiotickej liečby, aby sme najprv potlačili infekciu a až potom tlmili zápal.

Sofia: Aha, takže najprv zneškodniť votrelca a až potom hasiť požiar, ktorý spôsobil.

Jakub: Perfektná analógia! Presne tak. Vďaka liečbe sú jazvy po zápale menšie a riziko recidívy klesá o polovicu.

Sofia: Super. Okrem toxoplazmózy, sú tu aj iní parazitárni strašiaci?

Jakub: Áno, máme tu ešte toxokarózu. Spôsobuje ju *Toxocara canis* alebo *cati* – teda škrkavka psia alebo mačacia. Postihuje hlavne deti, ktoré sa hrajú napríklad na pieskovisku, kde môžu byť vajíčka.

Sofia: A čo sa deje v oku pri toxokaróze? Je to podobné?

Jakub: Je to trochu iné. Larva sa krvou dostane do oka, usídli sa na sietnici a vytvorí tam taký granulóm – biele alebo sivé ložisko. A teraz pozor, kľúčový moment je, že ťažkosti sa často prejavia, až keď larva odumrie!

Sofia: Počkať, takže problém nastane až po smrti parazita?

Jakub: Presne tak. Telo zareaguje na mŕtvu larvu silnou zápalovou reakciou. Preto je kľúčová spolupráca s infektológom. Keď on nasadí antiparazitickú liečbu, napríklad mebendazol, my oftalmológovia musíme pacienta sledovať, lebo očakávame, že sa nález v oku môže paradoxne zhoršiť.

Sofia: To je fascinujúce. A u detí to môže byť asi dosť zradné. Spomínal si, že môže imitovať aj niečo vážnejšie.

Jakub: Áno, a toto je extrémne dôležité pre skúšky. Toxokaróza môže spôsobiť leukokóriu, teda biely reflex zrenice, a strabizmus. A to sú presne príznaky, ktoré môžu znamenať aj retinoblastóm, zhubný nádor sietnice u detí. Rozlíšiť nám to pomôže ultrazvuk – retinoblastóm má typické kalcifikáty, granulóm po toxokare nie.

Sofia: Dobre, infekcie máme za sebou. Čo tá druhá, neinfekčná skupina? Tam už asi nebudú parazity, ale skôr nejaký problém s imunitou, však?

Jakub: Bingo. Tu ide o autoimunitné procesy. Telo si z nejakého dôvodu začne myslieť, že tkanivá oka sú nepriateľ a zaútočí na ne. Často je to spojené s iným systémovým ochorením.

Sofia: Napríklad?

Jakub: Klasickým príkladom je sarkoidóza. Je to multisystémové ochorenie, kde sa v tele tvoria malé zápalové uzlíky, granulómy. V pľúcach, koži, a veľmi často aj v očiach.

Sofia: Ako spoznáme sarkoidózu v oku? Má nejaké typické znaky?

Jakub: Má. Okrem granulomatóznej prednej uveitídy vidíme v sklovci útvary pripomínajúce „snehové gule“ alebo „retiazky perál“. A veľmi typický je obraz vaskulitídy, teda zápalu ciev sietnice, ktorý vyzerá ako „kvapkajúci vosk zo sviečky“ pozdĺž žíl.

Sofia: Oftalmológia je plná poetických prirovnaní. Snehové gule, kvapkajúci vosk... skoro ako zimná rozprávka.

Jakub: Veru. Len táto rozprávka sa lieči kortikosteroidmi a imunosupresívami.

Sofia: Poďme na ďalšie systémové ochorenia. Určite existujú aj ďalšie, ktoré by sme mali poznať.

Jakub: Samozrejme. Napríklad Morbus Behcet. To je okluzívna vaskulitída, ktorá postihuje cievy a je typická pre oblasť Stredozemného mora a Blízkeho východu, pozdĺž starej Hodvábnej cesty.

Sofia: Čo je pre Behcetovu chorobu charakteristické?

Jakub: Klinicky sú to afty v ústach, na genitáliách a uveitída. V oku je typický hypopyon – to je hladinka hnisu v prednej komore – ale na relatívne pokojnom, nečervenom oku. To je veľmi podozrivé.

Sofia: A potom je tu ešte skleróza multiplex, tá tiež postihuje oči, však? Aj keď väčšinou skôr zrakový nerv.

Jakub: Áno, optická neuritída je klasika, ale SM môže spôsobiť aj intermediálnu uveitídu. Vznikajú tam takzvané „snehové lavice“ na periférii sietnice. Zase sme pri zimných športoch.

Sofia: Zdá sa. A čo taký Vogt-Koyanagi-Harada syndróm? To znie naozaj exoticky.

Jakub: To je. Je to autoimunitná reakcia namierená proti bunkám obsahujúcim melanín – melanocytom. Takže nepostihuje len oko, ale aj kožu, vlasy a vnútorné ucho.

Sofia: Takže pacienti majú problémy so zrakom, sluchom a aj zmeny na koži?

Jakub: Presne. Ochorenie má niekoľko fáz. Začína to ako chrípka, potom príde akútna fáza s obojstrannou uveitídou a odlúčením sietnice. Neskôr, v rekonvalescentnej fáze, sa objaví vitiligo, teda strata pigmentu na koži, polióza, čo sú biele mihalnice alebo pramene vlasov. A očné pozadie získa typický obraz „západu slnka“ – sunset glow fundus.

Sofia: To je neuveriteľné, ako je všetko v tele prepojené. Ale počula som ešte o jednom veľmi špecifickom type uveitídy – o sympatickej oftalmii.

Jakub: Áno, to je jedna z najzaujímavejších a najobávanejších diagnóz v oftalmológii. Ide o obojstrannú panuveitídu, ktorá vznikne po prenikajúcom poranení alebo operácii jedného oka.

Sofia: Počkaj. Zraním si jedno oko a zapáli sa mi to druhé, zdravé?

Jakub: Presne tak. To zdravé oko „súcití“ s tým zraneným. Imunitný systém sa po úraze dostane do kontaktu s vnútroočnými antigénmi, ktoré predtým nepoznal. Považuje ich za cudzie a vytvorí si proti nim protilátky. No a tieto protilátky potom napadnú obe oči.

Sofia: To je desivé. Dá sa tomu nejako predísť?

Jakub: Prevencia je kľúčová. Preto sa veľmi devastované, slepé a bolestivé oko po úraze niekedy musí odstrániť – enukleovať – aby sa predišlo tejto imunitnej reakcii a zachránilo sa aspoň to zdravé oko. Je to extrémne zriedkavé, ale o to dôležitejšie je na to myslieť.

Sofia: Dobre, toľko rôznych príčin a prejavov. A čo tie takzvané „White-Dot Syndromes“? Syndrómy bielych bodiek?

Jakub: To je skupina zriedkavých, idiopatických zápalov, ktoré postihujú hlavne cievnatku. Spoločným znakom sú početné biele ložiská na očnom pozadí. Patrí sem viacero ochorení, každé s trochu iným priebehom.

Sofia: Vieš nám dať nejaký príklad?

Jakub: Napríklad Birdshot chorioretinopatia. Názov dostala podľa toho, že ložiská vyzerajú ako po výstrele z brokovnice. Je to chronické, obojstranné ochorenie, silne asociované s antigénom HLA-A29. Je to dôležitý fakt pre skúšky.

Sofia: Takže ak vidím pacienta so typickými „birdshot“ léziami, mal by som hneď pátrať po HLA-A29.

Jakub: Presne tak. Liečba je dlhodobá, imunosupresívna a úspešnosť môžeme sledovať napríklad pomocou ERG vyšetrenia, ktoré meria elektrickú aktivitu sietnice.

Sofia: A ďalší príklad? Možno nejaký s lepšou prognózou?

Jakub: Dobre, tak niečo optimistickejšie. MEWDS – Multiple Evanescent White Dot Syndrome. Syndróm miznúcich bielych bodiek. Už názov napovedá, že prognóza je dobrá. Je to samolimitujúce ochorenie, postihuje mladé ženy, často po prechladnutí, a zrak sa zvyčajne do pár týždňov upraví sám.

Sofia: Takže sme prebrali infekcie, autoimunitné ochorenia... Je ešte niečo, čo môže uveitídu napodobniť?

Jakub: Áno, a to je extrémne dôležitá kategória – takzvané maskujúce syndrómy. Sú to stavy, ktoré vyzerajú ako uveitída, ale v skutočnosti nemajú zápalový pôvod. Bunky, ktoré vidíme v oku, nie sú zápalové, ale napríklad nádorové alebo červené krvinky.

Sofia: Čiže liečba kortikosteroidmi by v tomto prípade nielenže nepomohla, ale mohla by aj uškodiť?

Jakub: Presne! To je tá pasca. Najzávažnejším maskujúcim syndrómom je vnútroočný lymfóm. Je to typ non-Hodgkinovho lymfómu, ktorý často postihuje aj centrálny nervový systém. Typicky sa prejavuje u starších pacientov ako vitritída, ktorá nereaguje na protizápalovú liečbu.

Sofia: Na čo si teda dať pozor?

Jakub: Na staršieho pacienta s chronickou uveitídou, ktorá sa nelepší. Vtedy treba spozornieť a pátrať po lymfóme. Diagnóza sa potvrdí z odberu vzorky sklovca počas operácie, takzvanej pars plana vitrektómie.

Sofia: A sú aj nejaké benígne maskujúce syndrómy?

Jakub: Určite. Napríklad Schwartzov syndróm. To je vlastne staré odlúčenie sietnice, kde sa do sklovca uvoľnia fotoreceptory a pigment, čo imituje zápal. Alebo aj vnútroočné cudzie teliesko, ktoré chronicky dráždi oko.

Sofia: Takže ponaučenie je, že nie všetko, čo vyzerá ako zápal, je naozaj zápal. Treba myslieť široko.

Jakub: Vždy. Diagnostika uveitíd je ako detektívna práca. Vyžaduje si dôkladnú anamnézu, detailné vyšetrenie a často aj spoluprácu s inými odbormi – reumatológmi, infektológmi, neurológmi.

Sofia: Fantastické zhrnutie, Jakub. Od parazitov cez autoimunitu až po skrytých imitátorov. Je to naozaj komplexná téma.

Sofia: Takže baktérie a parazity nie sú jediní vinníci, keď ide o infekcie v oku. Čo ďalšie by sme mali poznať?

Jakub: Presne tak, Sofia. Spektrum je naozaj široké. A niekedy sa zdroj skrýva tam, kde by sme to najmenej čakali... napríklad v našich domácich miláčikoch.

Sofia: V mačkách? Povedz mi, že to nie je od toho, ako na mňa tá moja stále uprene pozerá.

Jakub: Nie, nie, ich pohľad ti neublíži. Ale ich pazúriky... to je iný príbeh. Hovoríme o chorobe z mačacieho škrabnutia. Spôsobuje ju baktéria Bartonella henselae.

Sofia: Dáva zmysel. Takže poškriabanie mačkou môže spôsobiť zápal oka?

Jakub: Presne tak. Ale prenášačom môže byť aj blcha. Očné postihnutie je našťastie vzácne, no ak k nemu dôjde, prejaví sa zvyčajne len na jednom oku. Pacient má zápal spojivky, zdurené uzliny a na sietnici môžeme vidieť niečo, čomu hovoríme makulárna hviezdicová figúra.

Sofia: Hviezdicová figúra? To znie skoro pekne na takú nepríjemnú diagnózu.

Jakub: Vizuálne áno. Dobrá správa je, že ochorenie väčšinou odznie samo a nevyžaduje liečbu. Úplne iný prípad je ale ďalší prenášač z ríše zvierat... kliešť.

Sofia: Ach, lymská borelióza. O tej sme už všetci počuli.

Jakub: Áno, a môže postihnúť aj oči. Zápaly, ako napríklad uveitída, sa typicky objavujú v druhom štádiu ochorenia. Pacienti sa sťažujú na citlivosť na svetlo, červené oči a zhoršené videnie.

Sofia: Ako sa to lieči? Predpokladám, že antibiotikami.

Jakub: Správne. Kľúčový je doxycyklín. Ak je však postihnutý aj centrálny nervový systém, musíme nasadiť silnejšiu, vnútrožilovú liečbu, napríklad ceftriaxonom.

Sofia: Poďme od zvierat k chorobám, ktoré ľudstvo pozná už stáročia. Čo taký... syfilis?

Jakub: Áno, Treponema pallidum. Je to taký chameleón v medicíne a v oku vie napáchať poriadne škody vo všetkých svojich štádiách. Od zápalov na povrchu až po vážne zápaly sietnice a ciev v neskorších fázach.

Sofia: Existuje nejaký typický očný nález?

Jakub: Niekedy vidíme na očnom pozadí obraz, ktorý pripomína rozsypanú soľ a korenie. Takzvaný "salt and pepper" vzhľad. Diagnostika je kľúčová a robí sa z krvi. A pravidlom je, že pri pozitivite vždy testujeme aj na HIV.

Sofia: A liečba? Predpokladám, že penicilín, ako vždy.

Jakub: Penicilín je liekom prvej voľby. Ale je tu jedna zaujímavosť. Po podaní prvej dávky môže nastať takzvaná Jarisch-Herxheimerova reakcia.

Sofia: To znie... dramaticky.

Jakub: Aj je. Baktérie sa začnú masívne rozpadať a uvoľnia toxíny, ktoré spôsobia prudkú reakciu tela – horúčku, triašku, pokles tlaku. Preto spolu s antibiotikami podávame aj kortikoidy na utlmenie tejto reakcie.

Sofia: Wow. A čo ďalší historický strašiak, tuberkulóza?

Jakub: TBC tiež môže napadnúť oko, hoci u nás je to našťastie zriedkavé. Prejavuje sa ako chronický zápal, často na oboch očiach, ktorý zle reaguje na bežnú liečbu kortikoidmi. Diagnostika je náročná, je to takmer detektívna práca. Musíme vylúčiť všetko ostatné.

Sofia: Dobre, od baktérií sa presuňme k vírusom. Ktoré sú najväčšou hrozbou pre naše oči?

Jakub: U pacientov so zníženou imunitou, napríklad pri AIDS, je to jednoznačne cytomegalovírus, alebo CMV. Spôsobuje takzvanú CMV retinitídu.

Sofia: Čo presne to znamená?

Jakub: Je to zápal sietnice, ktorý má dva typické obrazy. Ten klasický, fulminantný, vyzerá naozaj... svojsky. Predstav si biele, vatovité ložiská zápalu s krvácaním. Popisuje sa to ako vzhľad "syra a kečupu".

Sofia: Syr a kečup? To je neuveriteľne názorné. A asi nie veľmi chutné, keď to vidíš v oku.

Jakub: To teda nie je. Je to veľmi deštruktívny proces. Bez liečby môže sietnica odumrieť za 3 až 6 mesiacov. Liečba je dlhodobá, antivirotikami, a závisí od stavu imunity pacienta.

Sofia: A čo iné bežné vírusy? Napríklad ten, čo spôsobuje mononukleózu?

Jakub: Áno, vírus Epstein-Barrovej. Ten tiež môže zablúdiť do oka, ale jeho prejavy nie sú také typické. Môže spôsobiť čokoľvek od zápalu spojiviek až po zápal vnútroočných štruktúr. Našťastie, väčšinou to prejde samo a liečbu nevyžaduje.

Sofia: Spomínal si deštrukciu sietnice. Existujú aj iné ochorenia, ktoré sú takéto agresívne?

Jakub: Bohužiaľ áno. Máme tu dve veľmi vážne diagnózy, ktoré sú spôsobené herpetickými vírusmi, teda vírusom herpes simplex a varicella zoster, ktorý spôsobuje ovčie kiahne a pásový opar.

Sofia: A to sú?

Jakub: Prvou je Akútna Retinálna Nekróza, skrátene ARN. Je to veľmi rýchlo postupujúci zápal celého oka, ktorý vedie k odumieraniu sietnice. Začína sa na jednom oku, ale často prejde aj na druhé.

Sofia: To znie desivo. Ako sa to prejavuje?

Jakub: Rýchlym poklesom videnia, bolesťou. Na sietnici vidíme žltobiele splývajúce ložiská, ktoré sa šíria z periférie do centra. Najväčším rizikom je, že až u 75% pacientov dôjde k odlúčeniu sietnice.

Sofia: Dá sa s tým niečo robiť?

Jakub: Musíme konať rýchlo. Pacienta hospitalizujeme a okamžite podávame vysoké dávky antivirotík do žily. Následne pokračuje v tabletkovej forme aj niekoľko mesiacov. Často je nutný aj chirurgický zákrok.

Sofia: Spomínal si dve diagnózy. Aká je tá druhá?

Jakub: Je to v podstate ešte horšia verzia, volá sa Progresívna Vonkajšia Retinálna Nekróza, alebo PORN. Vyskytuje sa takmer výlučne u ľudí s ťažkým poškodením imunity, ako je AIDS.

Sofia: Už len ten názov... Predpokladám, že je ešte agresívnejšia.

Jakub: Oveľa. Progresia je extrémne rýchla, zápal vo vnútri oka je paradoxne menší, no nekróza sietnice je masívna a často postihuje aj centrum videnia. Liečba musí byť ešte agresívnejšia, často kombináciou viacerých antivirotík. Prognóza je, žiaľ, veľmi vážna.

Sofia: Uf, tak to sú naozaj vážne stavy. Zhrnuli sme si teda infekcie spôsobené baktériami, vírusmi, a dokonca aj tie prenášané zvieratami. Je toho naozaj veľa.

Jakub: To áno. Ale dôležité je vedieť, že nie každý zápal v oku musí byť spôsobený infekciou. Existuje celá veľká skupina zápalových ochorení, ktoré majú neinfekčnú príčinu. A o tých si môžeme povedať nabudúce.

Sofia: Tak a sme pri poslednej téme, ktorá je o niečo vážnejšia. Nádory oka. Jakub, ako sa niečo také vôbec zisťuje? Znie to ako hľadanie ihly v kope sena.

Jakub: Je to tak trochu detektívka, Sofia. Diagnostika je naozaj náročná. Používame MRI mozgu a chrbtice, aby sme našli prípadné ďalšie ložiská, a niekedy aj lumbálnu punkciu.

Sofia: Lumbálnu punkciu? Uf, to znie nepríjemne.

Jakub: Môže byť, ale je kľúčová. No najpresnejší dôkaz nám dá až diagnostická vitrektómia – keď odoberieme malú vzorku priamo zo sklovca.

Sofia: A čo v tej vzorke hľadáte okrem samotných nádorových buniek?

Jakub: Skvelá otázka. Sledujeme aj pomer špecifických látok, cytokínov. Ak imunosupresívny interleukín-10 prevyšuje prozápalový interleukín-6, je to pre nás dôležitý signál.

Sofia: Rozumiem. Takže máme diagnózu. Aké sú možnosti liečby?

Jakub: Závisí to od rozsahu. Pri lokálnom postihnutí používame rádioterapiu alebo injekcie liekov priamo do oka. Najčastejšie je to metotrexát.

Sofia: A čo ak je nádor rozšírený, napríklad aj v mozgu?

Jakub: Vtedy nastupuje systémová liečba – rádioterapia v kombinácii s chemoterapiou. Práve chemoterapia je kľúčová, lebo dokáže predĺžiť prežívanie.

Sofia: Aká je vlastne prognóza?

Jakub: Žiaľ, nie veľmi dobrá. Päťročné prežívanie sa pohybuje len okolo 25 percent. Existujú však aj iné, menej časté nádory a tiež paraneoplastické retinopatie.

Sofia: Paraneoplastické... čo? To je slušný jazykolam!

Jakub: V skratke, je to imunitná reakcia na nádor inde v tele, ktorá paradoxne poškodí sietnicu bez toho, aby tam bola jediná nádorová bunka.

Sofia: Wow. Od anatómie až po onkológiu... dnes sme toho prebrali naozaj veľa. Jakub, opäť ti veľmi pekne ďakujem za skvelé a zrozumiteľné vysvetlenia.

Jakub: Aj ja ďakujem za pozvanie, Sofia. Dúfam, že to bolo pre našich poslucháčov užitočné.

Sofia: Určite áno. Kľúčové je teda nepodceňovať preventívne prehliadky a všímať si akékoľvek zmeny. To bol pre dnešok Studyfi Podcast. Učte sa s nami aj nabudúce!

Jakub: Dopočutia a dávajte si na svoje oči pozor!