Zadná uveitída: Príčiny a liečba

Zadná uveitída predstavuje zápalové ochorenie v zadnej časti oka, ktoré postihuje predovšetkým cievnatku a sietnicu. Pre študentov oftalmológie a medicíny je pochopenie príčin a liečby tohto komplexného stavu kľúčové pre správnu diagnostiku a terapiu. Tento článok poskytuje komplexný rozbor zadnej uveitídy, jej etiológie, klinických prejavov a terapeutických prístupov. Naučte sa rozpoznať rôzne typy a ich špecifiká.

Zadná uveitída: Príčiny a kľúčové charakteristiky

Zadné uveitídy sú zápaly lokalizované v zadnej časti oka. Ich rozsah môže byť od fokálnych a difúznych choroiditíd, cez chorioretinitídy, retinitídy, neuroretinitídy až po vaskulitídy. Rozoznávame dva hlavné typy príčin: infekčné a neinfekčné.

Klasifikácia zadných uveitíd podľa etiológie

Infekčné príčiny:

• Parazitárne: Toxoplazmóza, toxokaróza, ochorenie M. Whipple.
• Vírusové: Herpesvírusy (ARN, PORN, NNHR), CMV, HIV, rubeola, EBV.
• Bakteriálne: Tuberkulóza, ochorenie mačacieho škrabnutia.
• Spirochétové: Syfilis, Lymská borelióza.
• Plesňové: Candida, Aspergillus, POHS (presumed ocular histoplasmosis syndrome).
• Vzácne: Rickettsia D., West Nile D., Dengue fever, Chikungunya, Rift Valley disease.
• Dôležité: Ak nie je potvrdený infekčný agens, diagnóza je vždy len predpokladaná.

Neinfekčné príčiny:

• Nesystémové: Bez asociácie so systémovým ochorením (napr. White-dot syndrómy).
• Systémové: S asociáciou so systémovým ochorením (napr. sarkoidóza, Morbus Behcet, Sclerosis multiplex, Vogt-Koyanagi-Harada syndróm).

Klinické prejavy zadnej uveitídy

Klinický obraz zadnej uveitídy sa môže líšiť v závislosti od príčiny. Medzi bežné symptómy patria:

• Zhoršené videnie (pokles vízu).
• Plávajúce zákaly (múšky), iskrenie, fotofóbia.
• Metamorfopsie (skreslené videnie).
• Skotómy (výpadky v zornom poli).

Infekčné zadné uveitídy: Podrobný prehľad a liečba

Infekčné zadné uveitídy sú často spôsobené rôznymi patogénmi, pričom každý má svoje špecifické prejavy a terapeutické postupy. Tu je prehľad najčastejších typov.

Toxoplazmóza: Diagnostika a terapeutické postupy

Spôsobená parazitom Toxoplasma gondii, toxoplazmóza je najčastejšou príčinou infekčnej chorioretinitídy. Človek sa nakazí oocystou z nedostatočne tepelne upraveného mäsa alebo zlej hygieny (mačky sú definitívni hostitelia).

Klinický obraz:

• Fokálne belavé/žltobelavé ložisko nekrotizujúcej retinitídy (opísané ako "svetlo majáku v hmle").
• Primoinfekcia: Solitárne neohraničené žltobelavé ložisko s vitritídou.
• Rekurentná forma: Nové ložisko pri starej pigmentom ohraničenej jazve.
• Komplikácie: Vaskulitída, zvýšený vnútroočný tlak (VOT).

Diagnostika: Klinický obraz, protilátky IgA, IgM, IgG (postupne stúpajú), PCR z vnútroočnej tekutiny.

Liečba:

• Periférne ložiská bez zhoršenia vízu – sledovanie. Akútne fázy je lepšie liečiť pre menšie jazvy.
• Antibiotiká: Pyrimetamin (Daraprim) + kyselina listová + sulfadiazín, alebo kombinácia sulfonamid (Biseptol) + spiramycín (Rovamycín), azitromycín, klindamycín. Liečba je účinná proti tachyzoitom.
• Kortikosteroidy: Prednison sa nasadzuje 2-3 dni po začatí ATB terapie a ukončuje 2-3 dni pred jej koncom.

Toxokaróza: Prejavy a špecifiká liečby

Spôsobená larvami Toxocara canis alebo cati, postihuje najmä deti, ktoré boli v kontakte so psami/mačkami. Ťažkosti sa objavia pri odumretí larvy v oku.

Klinický obraz:

• Asymptomatické až po zhoršený vízus, strabizmus, leukokóriu (dôležitá diferenciálna diagnostika s retinoblastómom).
• Na sietnici: Unilaterálny granulóm na zadnom póle alebo v periférii (biele/sivé, kruhovité, nad úrovňou, niekedy vidno larvu ako tmavé miesto).
• Môže sa vyskytnúť vitritída, chronická endoftalmitída s amóciou sietnice, predná uveitída s hypopyonom.

Diagnostika: Klinika, anamnéza, USG (retinoblastóm má kalcifikácie), vyšetrenie vnútroočnej tekutiny (eozinofily).

Liečba: Spolupráca s infektológom (antiparasitikum Mebendazol), kortikosteroidy (Prednison) pri rozpadávajúcich sa larvách. Chirurgická terapia (PPV) je možná.

Cytomegalovírusová (CMV) retinitída: U imunokompromitovaných pacientov

CMV je častá príčina morbidity a mortality u imunokompromitovaných pacientov (AIDS, leukémia, imunosupresívna terapia). Rozvoj závisí od počtu CD4 lymfocytov.

Klinický obraz:

• Fulminantný (klasický): Biele splývajúce vatovité ložiská nekrotizujúcej retinitídy s krvácaním pozdĺž cievnych arkád ("syr a kečup" vzhľad).
• Granulárny: Granulárne ložiská nekrózy v periférii s atrofiou, menej krvácania a opúzdrenia ciev.
• Pomalá progresia ochorenia, u 50% pacientov dochádza k amócii sietnice do 1 roka.

Liečba: Individualizovaná podľa imunologického statusu, tolerancie pacienta. Nutný dôkaz CMV v sklovci (PCR). Antivirotiká: intravitreálne ganciklovir, celkovo ganciklovir, foskarnet, cidofovir. Dnes prevažne valgancyklovir p.o. (indukčná a udržiavacia liečba).

Akútna retinálna nekróza (ARN) a progresívna vonkajšia retinálna nekróza (PORN)

Ide o fulminantné panuveitídy, často spôsobené HSV a VZV. Postihujú mladých, imunokompromitovaných jedincov.

ARN (Akútna retinálna nekróza):

• Klinický obraz: Granulomatózna predná uveitída, vitritída, žltobelavé splývajúce ložiská retinitídy, okluzívna vaskulitída, šíri sa z periférie do centra. Vysoké riziko amócie sietnice.
• Liečba: Acyklovir i.v. a p.o. dlhodobo, Prednison (po 2-3 dňoch od antivirotík), Anopyrin, rheologiká. Chirurgická liečba (PPV, endolaser).

PORN (Progresívna vonkajšia retinálna nekróza):

• Častejšie u imunokompromitovaných (AIDS), spôsobená VZV. Často bilaterálna, rýchla strata videnia.
• Klinický obraz: Minimálna uveitída/vitritída. Žltobelavé ložiská nekrózy v periférii sa rýchlo šíria, postihujú celú retinu vrátane makuly. Minimálna vaskulitída.
• Liečba: Agresívnejšia než u ARN, dvojkombinácia virostatík (acyklovir, foskarnet, ganciklovir, valgancyklovir), dlhodobá udržiavacia dávka acykloviru. Kortikosteroidy sú u imunokompromitovaných kontraindikované.

Ostatné infekčné príčiny: Stručné zhrnutie

• EBV Retinitída: Vírus Epstein Barr. KO nie je typický. Prevažne samolimitujúce ochorenie, nevyžaduje antivírusovú liečbu.
• HIV: HIV mikroangiopatia a retinopatia (vatovité ložiská, IRH). Uveitída pri zlepšení imunitného stavu (immune recovery uveitis). Liečba antiretrovirotikami.
• Rubeola: Kongenitálna forma (poruchy sluchu, srdca, očí, pigmentová retinopatia). Získaná forma zriedkavo.
• Tuberkulóza: Mycobacterium tuberculosis. Granulomatózny chronický zápal, multifokálna chorioretinitída. Diagnostika per exclusionem. Liečba kombináciou antituberkulotík a kortikosteroidov.
• Ochorenie mačacieho škrabnutia (Bartonella henselae): Vzácne. Neuroretinitída s makulárnou hviezdicou. Samolimitujúce ochorenie, nevyžaduje terapiu.
• Syfilis (Treponema pallidum): Primárne, sekundárne a terciárne štádium s rôznymi očnými prejavmi (predná uveitída, retinitída, multifokálna choroiditída). Liečba penicilínom, prípadne doxycyklínom/erytromycínom.
• Lymská borelióza (Borrelia burgdorferi): Uveitídy v 2. štádiu. Predná granulomatózna uveitída, vitritída, neuritída. Liečba doxycyklínom/azitromycínom (bez CNS postihnutia), ceftriaxonom (s CNS postihnutím).
• POHS (Presumed Ocular Histoplasmosis Syndrome): Histoplasma capsulatum. Bilaterálne okrúhle atrofické ložiská okolo zrakového nervu. Terapia KS, ALK, anti-VEGF.

Neinfekčné zadné uveitídy: Diagnostika a terapeutické stratégie

Neinfekčné zadné uveitídy sú často spojené s autoimunitnými procesmi a môžu byť buď nesystémové, alebo systémové. Pre študentov je dôležité poznať ich charakteristické črty.

Nesystémové uveitídy: White-dot syndrómy

White-dot syndrómy sú zriedkavé, idiopatické, chronické, bilaterálne zápalové postihnutia cievnatky. Vyznačujú sa šedobielymi ložiskami, ktoré sa menia na pigmentované atrofické jazvy.

1. MEWDS (Multiple Evanescent White Dot Syndrome): Unilaterálne samolimitujúce ochorenie mladých žien. Náhly pokles vízu, skotómy, drobné belavé ložiská v hlbokých vrstvách sietnice. Dobrá prognóza.
2. APMPPE (Acute Posterior Multifocal Placoid Pigment Epithelopathy): Akútne bilaterálne ochorenie mladých jedincov. Metamorfopsie, skotómy, krémové okrúhle lézie. Väčšinou dobrá prognóza, samolimitujúce, niekedy KS.
3. Birdshot Chorioretinopathia: Chronické bilaterálne ochorenie spojené s HLA A29, stredne staré ženy. Vitritída, početné krémovo sfarbené choroidálne lézie radiálne od zrakového nervu. Liečba KS a imunosupresívami, biologická liečba.
4. Punctata Inner Choroidopathy: Bilaterálne postihnutie choroidey u mladých myopických žien. Drobné žlté hlboké ložiská, ktoré prechádzajú do atrofií. Samolimitujúce, dobrá prognóza.
5. Serpiginózna Choroidopatia: Bilaterálne, asymetrické ochorenie spojené s HLA B7. Plazivé (serpiginózne) lézie začínajúce pri zrakovom nerve, zanechávajú atrofické jazvy. Zlá prognóza. Liečba KS a imunosupresívami, biologická liečba.
6. Chorioiditis Multifocalis (cum panuveitis): Bilaterálny recidivujúci zápal RPE a choriokapiláry u žien 20-40 rokov. Predná uveitída, vitritída, žlté ložiská. Liečba KS, imunosupresíva, anti-VEGF.

Systémové uveitídy: Súvislosti so systémovými ochoreniami

Štúdium týchto ochorení je neoddeliteľnou súčasťou pochopenia zadnej uveitídy v širšom kontexte systémových chorôb.

1. Sarkoidóza: Chronické multisystémové granulomatózne ochorenie. Očné prejavy (25-60% prípadov) zahŕňajú granulomatóznu prednú uveitídu, vitritídu, multifokálnu chorioretinitídu a vaskulitídu. Liečba lokálnymi/celkovými KS, imunosupresívami, antimalarikami, biologickou liečbou.
2. Morbus Behcet: Idiopatické multisystémové ochorenie, okluzívna vaskulitída. Akútna panuveitída s retinálnou vaskulitídou. Predná negranulomatózna uveitída s hypopyonom. Liečba lokálnymi/celkovými KS, imunosupresívami, biologickou liečbou.
3. Sclerosis Multiplex (SM): Autoimunitné ochorenie CNS. Predná granulomatózna uveitída, intermediárna uveitída ("snehové lavíce"), vaskulitída. Diagnostika MRI. Liečba v spolupráci s neurológmi (KS, interferóny, IS terapia).
4. Vogt-Koyanagi-Harada Syndróm (VKH): Idiopatické, multisystémové autoimunitné ochorenie namierené proti melanocytom. Prodromálna, akútna uveitická a rekonvalescentná fáza. Bilaterálna granulomatózna panuveitída s exsudatívnou amóciou sietnice, Dalen-Fuchs noduly, "Sunset glow fundus". Terapia imunosupresívami.
5. Sympatická Oftalmia: Bilaterálna granulomatózna panuveitída ako autoimunitná reakcia po penetrujúcom poranení oka alebo chirurgickom zákroku. Dalen-Fuchs noduly. Liečba KS a imunosupresívami.

Retinálne vaskulitídy: Typy a diagnostika

Retinálne vaskulitídy sú zápaly sietnicových ciev, častejšie postihujúce vény. Môžu byť periférne, zadné alebo centrálne. Delia sa na primárne (napr. Ealesova choroba) a sekundárne (napr. pri sarkoidóze, SM, Behcetovi, infekciách).

Klinický obraz: Oklúzie, presakovanie ciev, difúzny retinálny edém, cystoidný makulárny edém (CME).

Diagnostika: Fluorescenčná angiografia (FAG), HLA B5, B51.

Liečba: Lokálne KS + mydriatiká, celkové KS + imunosupresíva, biologická liečba.

Maskujúce syndrómy: Dôležitá diferenciálna diagnostika

Maskujúce syndrómy sú nezápalové ochorenia (benígne alebo malígne), ktoré imitujú uveitídu. Bunky v prednej komore alebo sklovci sú nezápalového pôvodu (erytrocyty, nádorové bunky). Nereagujú na protizápalovú liečbu.

Benígne maskujúce syndrómy: Cievne anomálie, Schwartzov syndróm (amócia sietnice imitujúca vitritídu), vnútroočné cudzie teliesko, syndróm pigmentovej disperzie, dystrofia sietnice, OIS, juvenilný xantogranulóm, choroidálny osteóm, poliekové uveitídy.

Malígne maskujúce syndrómy:

• Vnútroočný lymfóm: Najčastejšia intraokulárna lymfoproliferácia, variant primárneho CNS lymfómu. Mierna predná uveitída s precipitátmi, vitritída, subretinálne infiltráty. Diagnostika náročná (MRI, LP, vitrektómia s cytológiou, IL-10/IL-6 pomer). Liečba lokálna (RT, intravitreálne MTX, rituximab) alebo systémová (RT, CHT).
• Iné hematologické ochorenia (leukémie, mnohopočetný myelóm), metastázy karcinómu, choroidálny melanóm, retinoblastóm, meduloepitelióm.

Paraneoplastické retinopatie: Imunologický proces vyvolaný nádorom bez priamej infiltrácie oka nádorom (CAR, MAR).

Často kladené otázky o zadnej uveitíde pre študentov

Čo je to zadná uveitída a prečo je jej diagnostika taká zložitá?

Zadná uveitída je zápal v zadnej časti oka, ktorý postihuje cievnatku a sietnicu. Jej diagnostika je zložitá, pretože má široké spektrum príčin – od infekčných patogénov (vírusy, baktérie, parazity) po neinfekčné autoimunitné ochorenia. Mnohé príznaky sa prekrývajú, a navyše existujú aj "maskujúce syndrómy", ktoré imitujú zápal, ale majú nezápalovú podstatu, čo si vyžaduje rozsiahle diagnostické postupy a skúsenosti.

Aké sú hlavné rozdiely medzi infekčnými a neinfekčnými zadnými uveitídami?

Hlavný rozdiel spočíva v etiológii a liečebnom prístupe. Infekčné uveitídy sú spôsobené konkrétnymi patogénmi (napr. Toxoplasma gondii, herpesvírusy), a ich liečba zahŕňa antiparazitiká, antivirotiká alebo antibiotiká, často v kombinácii s kortikosteroidmi. Neinfekčné uveitídy sú často autoimunitného pôvodu (napr. sarkoidóza, Behcetova choroba), a ich terapia sa zameriava na potlačenie zápalu pomocou kortikosteroidov a imunosupresív, prípadne biologickej liečby. Dôkaz infekčného agensu je pre infekčné formy kľúčový.

Ako sa líšia akútna retinálna nekróza (ARN) a progresívna vonkajšia retinálna nekróza (PORN) a prečo je to dôležité pre liečbu?

ARN a PORN sú obe formy herpetickej retinopatie, ale líšia sa v priebehu a postihnutí. ARN je zvyčajne panuveitída s výraznou vitritídou a okluzívnou vaskulitídou, ktorá sa šíri z periférie. PORN, typická pre imunokompromitovaných pacientov (často AIDS), má minimálnu vitritídu a vaskulitídu, ale rýchlejšie a agresívnejšie postihuje celú retinu vrátane makuly. Rozdiel je dôležitý pre terapiu – u PORN sú kortikosteroidy často kontraindikované a vyžaduje agresívnejšiu a dlhodobejšiu dvojkombinovanú antivirotickú liečbu.