Podcast o Patológia lymfatických uzlín

Kapitoly

Architektúra imunitnej pevnosti

Zóny B-lymfocytov a T-lymfocytov

Škola pre B-lymfocyty

Keď uzliny reagujú

Granulómy a Sarkoidóza

Keď uzliny starnú a zanikajú

HIV a lymfatické uzliny

Keď útočia baktérie

Špecifické granulomatózne zápaly

Huby a parazity v uzlinách

Netuberkulózne mykobaktérie

Keď koža volá o pomoc

Tajomná Castlemanova choroba

Záverečné zhrnutie

Přepis

Adam: …a tak vlastne z tej jednej malej uzliny odchádza iba jedna jediná vývodná cieva.

Nina: Počkaj, počkaj, takže do nej vchádza množstvo ciev, ale von ide len jedna? To je ako dopravná zápcha imunitného systému!

Adam: Presne tak! A presne táto „zápcha“ je kľúčová. Počúvate Studyfi Podcast. Vďaka tomuto spomaleniu má imunitný systém čas skontrolovať všetko, čo lymfa prináša.

Nina: Fascinujúce. Takže si dnes posvietime na tieto malé, ale extrémne dôležité orgány – lymfatické uzliny.

Adam: Presne tak. Za normálnych okolností ich ani nenahmatáš. Sú to také malé filtre uložené v priebehu lymfatických ciev. Až keď sa niečo deje, nejaká infekcia, tak zareagujú a zväčšia sa aj na niekoľko centimetrov.

Nina: A vtedy si ich môžeme nahmatať, napríklad na krku pri angíne. Čo sa vlastne skrýva vo vnútri takej uzliny? Ako je postavená?

Adam: Predstav si to ako takú malú, vysoko organizovanú pevnosť. Zvonku má väzivové puzdro, také hradby. Z tohto puzdra idú dovnútra priehradky, voláme ich trabekuly, ktoré delia uzlinu na menšie časti.

Nina: Okej, hradby a priehradky. A čo je vo vnútri?

Adam: Vnútro je vyplnené sieťou z retikulárneho väziva. To je tvorené hlavne kolagénom typu tri. Je to dokonalá sieťovina, v ktorej sa imunitné bunky môžu ľahko usadiť a čakať na nepriateľa.

Nina: Takže je to vlastne také lešenie pre vojakov imunity.

Adam: Perfektné prirovnanie! A na tomto lešení sedí samotný parenchým, teda funkčné tkanivo uzliny.

Nina: Dobre, poďme na tie funkčné časti. Kde sa odohráva tá hlavná akcia?

Adam: Akcia sa začína v kôre, v kortexe. Tam nájdeme takzvané lymfatické folikuly, a to sú domovy B-lymfocytov.

Nina: Tie, čo vyrábajú protilátky, však?

Adam: Presne tie. A teraz pozor, existuje niekoľko typov folikulov. Primárny, ktorý pravdepodobne ani neexistuje a je to len artefakt zlého rezu...

Nina: Veda je niekedy vtipná. Takže čo je dôležité?

Adam: Dôležitý je sekundárny folikul. Ten má v strede takzvané zárodočné centrum. To je znak, že B-lymfocyty sa už stretli s nejakým antigénom a aktivovali sa.

Nina: Takže párty sa začala.

Adam: Absolútne! A ešte existuje aj terciárny folikul, ktorý je už ale patologický. Vzniká mimo uzlín, napríklad pri autoimunitných ochoreniach ako je Hashimotova tyreoiditída.

Nina: Rozumiem. A čo tá druhá hlavná skupina vojakov, T-lymfocyty? Kde sídlia tie?

Adam: T-lymfocyty majú svoju zónu hneď pod kortexom, v parakortexe. Je to tam také difúznejšie, nie sú usporiadané v guľatých folikuloch. Tu čakajú na svoju príležitosť.

Nina: Vráťme sa na chvíľu do toho zárodočného centra v sekundárnom folikule. Čo presne sa tam deje?

Adam: Je to v podstate taký výcvikový tábor pre B-lymfocyty. Máme tam dva typy buniek: centroblasty a centrocyty.

Nina: Centroblasty a centrocyty. To znie... zložito.

Adam: Ale nie je. Predstav si, že centroblast je kadet, ktorý sa práve stretol s nepriateľom – antigénom. Prechádza rýchlymi mutáciami, aby vylepšil svoju zbraň, teda protilátku. Je veľký, aktívny a rýchlo sa delí.

Nina: A centrocyty?

Adam: Centroblast sa potom zmení na centrocyt. A tento centrocyt musí prejsť záverečnou skúškou. Musí sa stretnúť s dendritickou bunkou, ktorá mu ukáže antigén.

Nina: A čo ak neuspeje? Alebo ak jeho nová zbraň nie je dosť dobrá?

Adam: Ak sa nestretne s tou dendritickou bunkou, ktorá ho zachráni, alebo ak jeho protilátka viaže vlastné tkanivo, tak dostane príkaz na apoptózu – programovanú bunkovú smrť. Je to veľmi prísna kontrola kvality.

Nina: Wow. A tí úspešní absolventi?

Adam: Tí, čo prejdú, sa menia na plazmoblasty, ktoré už vedia tvoriť protilátky a migrujú preč, alebo na pamäťové bunky. Pamäťové bunky sú veteráni, ktorí si nepriateľa pamätajú a pri ďalšom stretnutí zareagujú oveľa rýchlejšie.

Nina: Povedali sme, že uzliny sa pri infekcii zväčšia. Ako to vyzerá, keď ju patológ skúma pod mikroskopom?

Adam: Vidíme tam rôzne typy reaktívnych zmien. Prvou je folikulárna hyperplázia. To znamená, že sa zväčšujú a množia folikuly – domovy B-lymfocytov.

Nina: Logické, keď telo potrebuje veľa protilátok.

Adam: Presne. Folikuly sú rôzne veľké a nepravidelné, je tam veľa mitóz a makrofágov, ktoré upratujú po tých neúspešných centrocytoch. To je typické pre bakteriálne infekcie.

Nina: A čo keď je problémom vírus?

Adam: Pri vírusových infekciách, ako je napríklad infekčná mononukleóza, vidíme skôr parakortikálnu hyperpláziu. Zväčšuje sa zóna T-lymfocytov, pretože práve tie bojujú proti bunkám napadnutým vírusom.

Nina: Takže pohľad na uzlinu nám vie napovedať, s akým typom nepriateľa imunitný systém bojuje.

Adam: Áno. A tretí typ reakcie je sínusová histiocytóza. Vtedy sú rozšírené lymfatické sínusy a sú plné makrofágov, teda histiocytov. To často vidíme v uzlinách, ktoré drénujú oblasť s nádorom.

Nina: Dobre, poďme na niečo špecifickejšie. Niekedy sa v uzlinách tvoria granulómy. Čo to je?

Adam: Granulóm je v podstate zhluk aktivovaných makrofágov, takzvaných epiteloidných buniek, ktoré sa snažia opuzdriť niečo, čo nevedia zničiť. Klasickým príkladom je tuberkulóza.

Nina: Ale nie je to len o tuberkulóze, však?

Adam: Vôbec nie. Máme hnisavé granulómy napríklad pri chorobe z mačacieho škrabnutia, alebo pri tularémii. A potom je tu jedna veľmi zaujímavá systémová choroba – sarkoidóza.

Nina: Sarkoidóza. Čo je pre ňu typické?

Adam: Je to systémové ochorenie neznámej príčiny. V uzlinách, ale aj v pľúcach a inde, sa tvoria početné, pekne ohraničené granulómy. V nich sú epiteloidné bunky a obrovské, viacjadrové Langhansove bunky.

Nina: A je tam nejaký rozdiel oproti TBC?

Adam: Kľúčový! Na rozdiel od tuberkulózy, v centre týchto granulómov nie je kazeifikačná, teda syrovitá nekróza. To je veľmi dôležitý rozlišovací znak pre patológa.

Nina: A v tých bunkách sa dajú nájsť nejaké špecialitky, však?

Adam: Áno! V cytoplazme tých obrovských buniek môžeme nájsť asteroidné inklúzie, ktoré vyzerajú ako malé hviezdičky, alebo Schaumannove inklúzie, čo sú také vrstvené telieska s vápnikom a železom.

Nina: Hviezdičky v bunkách. To znie takmer poeticky na to, aké je to vážne ochorenie.

Adam: Patológia má svoje čaro. Ale áno, pre pacienta to znamená horúčky, chudnutie a ďalšie nepríjemné príznaky.

Nina: Dejú sa v uzlinách aj nejaké... regresívne zmeny? Starnú aj ony?

Adam: Samozrejme. Pomerne častá je atrofia. S vekom alebo pri chronických zápaloch sa lymfatické tkanivo stráca a je nahradené tukovým tkanivom.

Nina: Takže uzlina vlastne „stučnie“ a prestane fungovať?

Adam: V podstate áno. Niekedy pod mikroskopom vidíme len úzky prúžok lymfatického tkaniva pod puzdrom a zvyšok je tuk. To je problém napríklad pri hľadaní metastáz u starších pacientov s rakovinou hrubého čreva.

Nina: A okrem tuku?

Adam: Môže dôjsť aj k fibróze. Tkanivo uzliny je nahradené väzivom, zjazví sa. To vidíme napríklad v uzlinách v pľúcnych híloch u ľudí, ktorí pracujú v prašnom prostredí.

Nina: A môže uzlina dostať aj infarkt?

Adam: Áno, môže! Koagulačná nekróza. Stane sa to napríklad vtedy, keď sa uzlina extrémne rýchlo zväčší, napríklad pri niektorých lymfómoch, alebo keď do nej metastazuje nádor. Tkanivo si samo sebe „priškrtí“ cievne zásobenie.

Nina: Neuveriteľné, aký dynamický a zároveň zraniteľný je tento systém. Z malej fazuľky sa môže stať bojisko, ale aj ruina.

Adam: Presne tak. Je to dokonalá ukážka toho, ako štruktúra podmieňuje funkciu, a ako sa telo snaží brániť za každú cenu. A tým sme vlastne prebrali základy stavby a reaktívnych zmien v lymfatických uzlinách.

Nina: A presne to je na tom fascinujúce. Ale poďme od všeobecných reakcií ku konkrétnym páchateľom. Vírusy a baktérie vedia v uzlinách narobiť poriadnu šarapatu.

Adam: Presne tak. A je skvelé začať práve pri vírusoch, pretože niektoré z nich majú na lymfatický systém špeciálne zálusk. Napríklad HIV.

Nina: Jasné, HIV a jeho vzťah k imunitným bunkám je známy. Ako presne to vyzerá v uzlinách?

Adam: HIV má silný tropizmus, teda afinitu, hlavne k CD4 T-lymfocytom. V podstate si ich vyhľadáva. To je dôvod, prečo je imunitný systém tak zasiahnutý.

Nina: A v uzlinách, ktoré sú plné týchto buniek, to musí byť ako... deň otvorených dverí pre vírus.

Adam: To je celkom presné. Histologicky vidíme tri štádiá, ktoré pekne kopírujú klinický stav pacienta – akútny, chronický a... povedzme vyhasnutý.

Nina: Takže poďme na to prvé štádium. Čo sa deje na začiatku infekcie?

Adam: Obraz A, akútne štádium. Tam je to proste „boom boom“. Folikuly v uzline sú obrovské, hyperplastické. Ale je to chaotická aktivita — vidíme apoptózu, teda bunkovú smrť, a fagocytózu zvyškov.

Nina: Čiže taký organizovaný chaos?

Adam: Presne. A dokonca sa tam objavujú aj špeciálne bunky, také veľké viacjadrové, nazývané Warthin-Finkeldeyove bunky. Tie sú typické aj pre osýpky.

Nina: Super, takže z jedného obrazu môžeme mať podozrenie na viacero vecí. A čo druhé štádium?

Adam: To je obraz B. Je to prechod. Štruktúra folikulov sa začína rúcať, sieť dendritických buniek je potrhaná. Počet lymfocytov klesá, ale pribúdajú plazmatické bunky a cievy.

Nina: Takže systém sa snaží brániť, ale už mu dochádzajú sily a začína sa prestavovať?

Adam: Presne tak. A to nás vedie k obrazu C. To sú tie „vykapané uzliny“. Uzlina je atrofická, zárodočné centrá sú maličké alebo úplne miznú. Lymfocytov je málo a uzlina postupne fibrotizuje.

Nina: Takže od hyperaktivity až po úplné vyčerpanie a zjazvenie. Desivá, ale logická postupnosť.

Adam: Je to vlastne príbeh boja a pádu imunitného systému v priamom prenose pod mikroskopom.

Nina: Dobre, od vírusov sa presuňme k baktériám. Tie sú asi častejšou príčinou bežnej, bolestivej zdurenej uzliny, nie?

Adam: Áno, absolútne. Bakteriálne infekcie môžu spôsobovať buď akútne, nešpecifické zápaly, alebo chronické, granulomatózne, kde už hrá rolu imunitná odpoveď.

Nina: Poďme na tie akútne. Čo si mám pod tým predstaviť?

Adam: To sú hnisavé lymfadenitídy. Spôsobujú ich bežné baktérie ako streptokoky a stafylokoky. Predstav si zubný absces, infikovanú ranu alebo apendicitídu...

Nina: A najbližšia uzlina sa zdurí, lebo sa snaží tú infekciu zastaviť. Chápem.

Adam: Presne. Krčné, axilárne, ingvinálne uzliny... tie sú prvé na rane. A niekedy to nevydržia a samy sa zmenia na absces.

Nina: Au. To znie bolestivo. Existuje nejaký... zaujímavejší príklad ako pokazený zub?

Adam: No, čo tak choroba z mačacieho škrabnutia? To je pekný príklad nekrotizujúcej granulomatóznej lymfadenitídy.

Nina: To znie skvele! Takže ma poškriabe mačka a... ?

Adam: A baktéria Bartonella henselae sa dostane do tela. V uzline najprv vidíme zväčšené folikuly, ale neskôr sa v dreni objavia nekrózy, teda odumreté tkanivo, kam sa nahrnú neutrofily. A časom sa z toho vytvorí krásny granulóm.

Nina: Fascinujúce. Takže aj malé škrabnutie od mačiatka môže pod mikroskopom vyzerať ako bojové pole.

Adam: Presne. A keď už sme pri granulómoch, existuje celá plejáda chorôb, ktoré ich tvoria. Napríklad sexuálne prenosné choroby.

Nina: Naozaj? Ktoré napríklad?

Adam: Tak napríklad Lymphogranuloma venereum, spôsobené chlamýdiami. V uzlinách sú nekrotické ložiská s množstvom granulocytov, ktoré sa časom menia na granulóm. Niekedy sa to dokonca prederie na povrch kože ako fistula.

Nina: Uf. A čo starý známy syfilis?

Adam: Áno, aj syfilis, spôsobený Treponema pallidum. Už v prvom štádiu pri tvrdom vrede môžu byť postihnuté ingvinálne uzliny. V druhom štádiu už je to generalizovaná lymfadenitída.

Nina: A čo vidíme v mikroskope? Tiež granulómy?

Adam: Môžu tam byť roztrúsené nekazeifikujúce granulómy. Ale pre syfilis sú typickejšie takzvané gumma, čo je špecifický typ granulómu, hlavne v neskorších štádiách.

Nina: A čo taký najznámejší tvorca granulómov — tuberkulóza?

Adam: Samozrejme! Tuberkulózna lymfadenitída je klasika. Mycobacterium tuberculosis vytvára v uzlinách typické kazeózne, teda syrovité nekrózy. Tomu sa hovorí aj skrofulóza, hlavne na krku.

Nina: „Syrovité nekrózy“... to je popis, ktorý sa vám vryje do pamäti.

Adam: To veru áno. A aj po zahojení, keď uzliny zfibrotizujú a kalcifikujú, mykobaktérie v nich môžu prežívať roky.

Nina: Dobre, prebrali sme vírusy a baktérie. Ale čo iné potvorky? Parazity? Huby?

Adam: Výborná otázka! Áno, napríklad Toxoplasma gondii, parazit, ktorým sa môžeme nakaziť od mačiek alebo zo surového mäsa. Infekcia je často bezpríznaková, ale uzliny reagujú.

Nina: A ako? Je to niečím špecifické?

Adam: Je. Máme takzvanú toxoplazmovú triádu: reaktívne folikuly, k tomu malé skupinky epiteloidných buniek, ktoré tvoria mikrogranulómy, a nakoniec monocytoidné elementy. Je to celkom charakteristický obraz.

Nina: Super. A čo huby? Tie si spájam hlavne s pľúcami alebo kožou u ľudí s oslabenou imunitou.

Adam: Správne. Ale môžu napadnúť aj uzliny. Napríklad kryptokokóza. Cryptococcus neoformans tvorí v uzlinách granulómy, kde vidíme priamo v bunkách kvasinkovité formácie.

Nina: Fuj. To znie ako keby si tam tá huba urobila malú pekáreň.

Adam: Dá sa to tak povedať. Podobne je na tom histoplazmóza. Makrofágy pohltia Histoplasma capsulatum, ale nedokážu ju zničiť. Takže sa v nich množí, makrofág praskne a proces sa opakuje.

Nina: A to vedie k ďalšej nekróze a granulómom. Začínam v tom vidieť vzorec. Imunitný systém sa snaží nepriateľa izolovať, keď ho nevie zabiť.

Adam: Presne si to vystihla! To je podstata granulomatózneho zápalu. Je to elegantný, aj keď niekedy deštruktívny spôsob, ako udržať infekciu na uzde.

Nina: Skvelé. Takže sme prešli od vírusovej deštrukcie cez bakteriálny hnis až po imunitné väzenia pre huby a parazity. Lymfatická uzlina je naozaj neuveriteľne dynamické miesto.

Nina: A to nás privádza k poslednej téme dnešnej epizódy. Prebrali sme infekcie, ale čo ďalšie nenádorové choroby, ktoré môžu uzliny postihnúť?

Adam: Presne tak. Existuje celá škála stavov, ktoré nie sú ani typickou infekciou, ani rakovinou. Začnime niečím, čo trochu pripomína tuberkulózu, ale nie je to ona.

Nina: Zaujímavé. O čo presne ide?

Adam: Hovorím o netuberkulóznej mykobakteriálnej lymfadenitíde. Spôsobuje ju hlavne *Mycobacterium avium-intracellulare*. Uzliny sú zväčšené, ale na rozdiel od TBC tu nenájdeme tú typickú kazeóznu nekrózu.

Nina: Takže pod mikroskopom to vyzerá inak?

Adam: Áno, výrazne. Štruktúra uzliny je prestúpená pruhmi takých veľkých, bledých histiocytov. Majú penovitú cytoplazmu a malé tmavé jadrá. Je to skôr taký granulomatózne hnisavý zápal.

Nina: Dobre, poďme ďalej. Často počúvame, že kožné problémy môžu spôsobiť zdurenie uzlín. Ako to funguje?

Adam: To je dermatopatická lymfadenopatia. Je to vlastne reaktívna hyperplázia uzlín, ktoré drénujú oblasť s chronickým kožným ochorením. Napríklad pri psoriáze alebo rôznych dermatitídach.

Nina: A čo sa deje vnútri tej uzliny?

Adam: V kôre sú rozšírené sínusy plné svetlých histiocytov. A tu je tá zaujímavosť... tieto bunky fagocytujú melanín, teda pigment, z kože.

Nina: Páni! Takže uzlina môže byť doslova tmavšia?

Adam: Presne! Na reze môžeš vidieť čierne prúžky. Preto je dôležité odlíšiť to od metastázy melanómu, čo je oveľa vážnejšie.

Nina: To znie ako detektívna práca pre patológa.

Adam: To veru je. A ďalšou záhadou je Castlemanova choroba. Je to taká angiofolikulárna hyperplázia, ktorej príčinu presne nepoznáme.

Nina: Má nejaké špecifické formy?

Adam: Má dve formy – lokalizovanú, ktorá je častejšia, a multicentrickú. Histologicky rozlišujeme dva typy: hyalínne vaskulárny a plazmocytárny.

Nina: Skúsme to zjednodušiť. Čo je typické pre ten bežnejší, hyalínne vaskulárny typ?

Adam: Predstav si zárodočné centrá, ktoré sú hyalinizované, a do nich prerastajú kapiláry. Okolo nich sú potom lymfocyty usporiadané ako cibuľové šupky. Vyzerá to veľmi charakteristicky.

Nina: A tá multicentrická forma je asi tá vážnejšia, však?

Adam: Áno, tá je spojená s celkovými príznakmi ako horúčky, anémia a často súvisí s infekciou vírusom HHV8. Môže dokonca prejsť do lymfómu alebo Kaposiho sarkómu.

Nina: Dobre, poďme to uzavrieť. Dnes sme sa toho naučili naozaj veľa. Prešli sme si všetko od reaktívnych zmien, cez špecifické infekcie ako mononukleóza či toxoplazmóza, až po tieto menej časté nenádorové ochorenia.

Adam: Presne tak. Kľúčové je pamätať si, že zväčšená uzlina neznamená hneď to najhoršie. Príčin je obrovské množstvo a väčšina z nich je našťastie benígna. Dôležité je všímať si kontext – vek pacienta, pridružené príznaky a samozrejme, histologický obraz.

Nina: Perfektné zhrnutie, Adam. Ďakujem ti, že si si opäť našiel čas a podelil sa s nami o svoje vedomosti. A vám, milí poslucháči, ďakujeme za pozornosť. Počujeme sa opäť pri ďalšej epizóde podcastu Studyfi.

Adam: Ďakujem za pozvanie. Majte sa pekne!