Podcast o Maxilofaciálne zlomeniny

Kapitoly

Hokejový úvod

Slabé miesta sánky

Ako to spoznať?

Liečba – drôty alebo platničky?

Špeciálne prípady a komplikácie

Slabé miesta tváre

Dva hlavné typy

Zlomeniny podľa LeForta

Zlomeniny Nosa a Líca

Zvláštne Zlomeniny Očnice

Primárne vs. sekundárne hojenie

Komplikácie a klasifikácia

Prechod k sánke

Trauma tváre bez zmeny zhryzu

Zhrnutie a záver

Přepis

Matej: Predstavte si ten moment na hokeji. Tvrdý náraz na mantinel, hráč padá na ľad a drží si tvár. Všetci si myslia, že prišiel o zub, možno dva. Ale čo ak je to niečo horšie? Čo ak ten náraz spôsobil prasklinu v kosti, ktorá drží všetky tie zuby pokope?

Natália: Presne tak, Matej. Ten tupý úder do brady sa totiž často prenesie úplne inam. A práve o tomto sa dnes budeme rozprávať – o zlomeninách sánky, odborne mandibuly. Počúvate Studyfi Podcast.

Matej: Dobre, takže sánka sa neláme vždy presne tam, kde príde úder. Kde sú teda tie jej, povedzme, achillove päty?

Natália: Pekné prirovnanie. V anatómii tomu hovoríme 'loci minoris resistentiae', teda miesta zníženej odolnosti. Sú to v podstate tri hlavné oblasti.

Matej: Tri? Som zvedavý.

Natália: Prvou je krčok kĺbového výbežku, ten tenučký kúsok kosti hneď pod kĺbom, ktorý nám spája sánku s lebkou. Tam sa sila úderu často prenesie a praskne to tam, aj keď ste dostali ranu do brady.

Matej: Aha! To je tá nepriama zlomenina, však?

Natália: Presne. Druhým typickým miestom je uhol sánky, najmä ak v ňom ešte drieme neprerezaný zub múdrosti. Ten zub oslabuje kosť ako taký malý spáč v stene.

Matej: Spáč v stene, to sa mi páči. A to tretie miesto?

Natália: Tretie je predná časť sánky, v oblasti očného zuba. Ten má totiž najdlhší a najmohutnejší koreň, takže kosť okolo neho je v istom zmysle oslabená a pri náraze ľahšie povolí.

Matej: Dobre, takže vieme, kde sa to najčastejšie láme. Ale ako by som ja, laik, spoznal, že nejde len o vybitý zub, ale o zlomenú sánku? Okrem toho, že to asi strašne bolí.

Natália: Bolesť je, samozrejme, na prvom mieste. Ale je tu jeden veľmi špecifický príznak. Volá sa Vincentov príznak. Znie to skoro ako z mafiánskeho filmu, však?

Matej: Absolútne. Čo ten Vincent teda robí?

Natália: Spôsobuje znecitlivenie, teda anestéziu, dolnej pery a brady na strane zlomeniny. Je to preto, lebo lomná línia prechádza cez mandibulárny kanál a poškodí nerv, ktorý tadiaľ vedie. Ale pozor, nemusí byť prítomný vždy.

Matej: Zaujímavé. A čo vidíme, keď sa pozrieme do úst? Okrem krvi a sĺz.

Natália: V ústach môžeme vidieť hematómy, teda modriny pod sliznicou, alebo dokonca tržné rany. A čo je kľúčové, pri posunutej zlomenine sa úplne zmení zhryz. Pacient zrazu nevie zahryznúť, vzniká takzvaný traumatický otvorený zhryz. Zuby na seba jednoducho nesadnú.

Matej: To znie nepríjemne. A počul som, že niektoré zlomeniny môžu byť až život ohrozujúce. Je to pravda?

Natália: Áno, a to je extrémne dôležité vedieť. Ak sa sánka zlomí obojstranne vpredu, v oblasti očných zubov, stredný fragment kosti je ťahaný svalmi jazyka dozadu a môže zapadnúť a zablokovať dýchacie cesty. To je akútny stav, ktorý si vyžaduje okamžitú prvú pomoc.

Matej: Uf, tak to je naozaj vážne. Povedzme, že pacient sa bezpečne dostane do nemocnice. Ako mu lekári tú sánku 'opravia'? Zadrôtujú mu ústa ako v starých filmoch?

Natália: Presne tak! Táto metóda sa stále používa. Hovoríme jej konzervatívna liečba. Ak zlomenina nie je veľmi posunutá, nasadíme na zuby dlahy a pomocou gumičiek alebo drôtikov zafixujeme sánku o čeľusť na štyri až šesť týždňov. Jediná nevýhoda je, že ste odkázaný na tekutú stravu.

Matej: Šesť týždňov na smoothie? To musí byť náročné. A čo ak je zlomenina komplikovaná?

Natália: Vtedy prichádza na rad chirurgická liečba. V podstate ide o to, že zlomeninu otvoríme, úlomky presne napasujeme k sebe a zoskrutkujeme ich pomocou malých titánových platničiek a skrutiek. Tomu hovoríme osteosyntéza.

Matej: Takže pacient nemusí mať zadrôtované ústa?

Natália: Presne tak. Výhodou je, že pacient môže takmer okamžite po operácii otvárať ústa a normálne, aj keď opatrne, jesť. Je to oveľa komfortnejšie.

Matej: Spomínala si ten kĺbový výbežok. Zlomeniny tam sú asi špecifické, keďže je to súčasť kĺbu, ktorý sa hýbe.

Natália: Sú veľmi špecifické. Najčastejšie vznikajú nepriamo, úderom na bradu. Kĺbová hlavička môže byť len zlomená, alebo aj vykĺbená – dislokovaná mimo kĺbovej jamky. Diagnostiku potvrdíme vždy röntgenom, ideálne aspoň v dvoch rôznych projekciách.

Matej: A liečba je tiež iná?

Natália: Väčšinou sa snažíme o konzervatívnu liečbu, teda opäť medz čeľustná fixácia na asi tri týždne. Operácia v tejto oblasti je totiž veľmi riziková, keďže je tam veľa dôležitých štruktúr, vrátane tvárového nervu. A je tu ešte jedno riziko.

Matej: Aké?

Natália: Po úraze môže v kĺbe vzniknúť hematóm. Ak sa nevstrebe, môže sa zorganizovať a spôsobiť tzv. ankylózu. To znamená, že kĺb zrastie a pacient prestane otvárať ústa. To je veľmi vážna komplikácia.

Matej: A čo tie ostatné výbežky sánky? Napríklad ten svalový?

Natália: Zlomenina svalového výbežku, processus coronoideus, je veľmi zriedkavá. Je dobre chránený. Môže vzniknúť priamym nárazom, ale zaujímavé je, že aj pri silnej kontrakcii svalu, napríklad pri epileptickom záchvate.

Matej: Wow. Takže sval ti dokáže zlomiť vlastnú kosť.

Natália: Presne. Ale našťastie sa to často ani nemusí liečiť, pokiaľ to nespôsobuje problémy s otváraním úst. Takže, aj keď zlomená sánka znie desivo, moderná medicína si s ňou vie poradiť. Kľúčové je vedieť, na čo si dať pozor a kedy okamžite vyhľadať pomoc. A samozrejme, pri športe nosiť chrániče!

Matej: To je skvelá rada na záver. Takže sme si prebrali tie najbežnejšie zlomeniny dolnej tretiny tváre. Poďme sa teraz pozrieť o poschodie vyššie, na strednú tvárovú etáž.

Natália: Jasné. Takže, stredná časť tváre je ako taká zložitá skladačka. Kosti tu majú svoje prirodzené slabé miesta, odborne sa im hovorí "loci minoris resistentiae".

Matej: Loci minoris... Dobre, to si musím zapamätať. Čo to presne znamená?

Natália: V podstate sú to predurčené línie lomu. Predstav si to ako perforáciu na papieri, kde sa najľahšie pretrhne. Sú to hlavne miesta, kde sa kosti spájajú, teda švy alebo sutúry, napríklad medzi čelovou a nosovou kosťou.

Matej: Aha, takže to nie je náhodné. A sú ešte nejaké iné takéto miesta?

Natália: Určite. Ďalším slabým bodom sú miesta, kde je kosť veľmi tenká. A to je najmä nad prinosovými dutinami, napríklad nad tou veľkou čeľustnou dutinou, sinus maxillaris.

Matej: Takže tam je kosť krehká ako vaječná škrupinka?

Natália: Presne tak, to je skvelé prirovnanie! A práve na základe týchto slabých zón delíme zlomeniny centrálnej časti tváre na dve hlavné skupiny. Prvou sú komplexné zlomeniny podľa LeForta a druhou sú bežnejšie zlomeniny nosa a jeho okolia.

Matej: LeFort... to znie celkom vážne. Poďme sa na ne pozrieť bližšie.

Natália: Určite. Francúzsky chirurg René LeFort bol naozaj detailista. Na mŕtvolách skúmal, kde presne sa tvár láme, a zistil, že existujú tri hlavné typy zlomenín.

Matej: Tri typy? Ako ich rozoznáme?

Natália: Predstav si to takto. LeFort I je horizontálna zlomenina, ktorá ti v podstate oddelí horné podnebie so zubami od zvyšku tváre. Je to akoby si mal plávajúce podnebie.

Matej: Plávajúce podnebie, to znie ako názov pre zlý letný drink. A čo dvojka?

Natália: Presne. LeFort II má tvar pyramídy. Tam už línia lomu beží cez koreň nosa a spodinu očnice. A LeFort III... to je najvážnejšie. Je to v podstate kompletná kraniofaciálna separácia, kde sa celá tvárová kostra oddelí od lebky.

Matej: Páni, to je... vážne. A ako to lekár zistí v praxi? Okrem toho, že pacient nevyzerá najlepšie.

Natália: No, je to celkom priamočiare. Okrem modrín, ako je typický okuliarový hematóm, použijeme bimanuálnu palpáciu. Jednou rukou chytíme čelo a druhou jemne uchopíme predné zuby a skúsime nimi pohnúť.

Matej: Počkať, ty s nimi doslova... zahýbeš?

Natália: Presne tak. Ak sa hýbe len maxilla, je to LeFort I. Ak sa hýbe aj nos, je to LeFort II. A ak sa ti hýbe celá tvár... tak to je trojka. Samozrejme, všetko potvrdíme na CT-čku.

Matej: Dobre, LeFort zlomeniny sú teda dosť komplexné. Ale čo také bežnejšie úrazy? Napríklad zlomený nos pri športe?

Natália: Áno, to je oveľa častejšie. Tam je to zvyčajne o opuchu, krvácaní z nosa a viditeľnej deformite. Liečba je našťastie jednoduchšia – manuálna repozícia, teda napravenie, a potom fixácia.

Matej: To znie znesiteľnejšie. A čo zlomeniny lícnych kostí? To sa tiež stáva, nie?

Natália: Absolútne. Najčastejšie ide o zlomeninu takzvaného zygomatickomaxilárneho komplexu. Predstav si úder zboku do tváre.

Matej: Au.

Natália: Presne. Zlomí sa to na troch alebo štyroch miestach, preto sa volá trojnožková alebo štvornožková zlomenina. A tu je jedna zaujímavosť. Na tú kosť sa upína silný žuvací sval, m. masseter, a ten ju svojím ťahom môže posunúť ešte viac.

Matej: Takže vlastný sval ti tú zlomeninu ešte zhorší?

Natália: Presne tak. Typickým príznakom je vkleslina pod okom, necitlivosť v oblasti hornej pery a líca, a hlavne... obmedzené otváranie úst.

Matej: Prečo nemôžem otvoriť ústa?

Natália: Lebo ten posunutý komplex naráža na výbežok sánky. Takže na poriadny rezeň môžeš na chvíľu zabudnúť.

Matej: To je tá najhoršia časť!

Natália: A potom tu máme ešte jednu špecialitu – retromarginálne zlomeniny očnice.

Matej: To znie ako niečo z latinského slovníka...

Natália: V podstate to znamená, že sa nezlomí okraj očnice, ale jej stena. Najčastejšie spodina. Vzniká to nepriamym mechanizmom. Predstav si, že ťa trafí do oka napríklad tenisová loptička.

Matej: Dobre...

Natália: Tlak sa prenesie cez očnú guľu na tenkú kostnú stenu pod ňou a tá praskne. Voláme to "blow-out" zlomenina. Obsah očnice, vrátane svalov a tuku, sa môže prepadnúť do čeľustnej dutiny.

Matej: To znie hrozne. Aké sú príznaky?

Natália: Hlavným príznakom je diplopia, teda dvojité videnie, lebo oči už nie sú v rovnakej výške. A samozrejme enoftalmus, čiže vpadnuté oko.

Matej: Takže od zlomenín celej tváre sme sa dostali až po malé, ale zákerné zlomeniny v očnici. Je to naozaj komplexná oblasť.

Natália: To rozhodne je. Každá štruktúra má svoje špecifiká. A práve preto si nabudúce posvietime na tú najväčšiu a najpohyblivejšiu kosť tváre – sánku.

Matej: Super, na sánku sa už teším! Ale skôr než sa do nej pustíme, zaujímalo by ma... ako sa takéto zlomeniny vlastne hoja? Je to rovnaké ako keď si zlomím ruku?

Natália: Výborná otázka, Matej. V princípe áno, ale je tu pár špecifík. Máme dva základné typy hojenia.

Matej: Dva typy? Tak to som zvedavý.

Natália: Prvý je primárne hojenie. To nastane, keď sú konce zlomeniny dokonale spojené a zafixované, napríklad dlahou. Kosť sa hojí priamo, bez tvorby kalusu.

Matej: Takže žiadny ten „hrbolček“ na kosti, ktorý cítiť po zlomenine?

Natália: Presne tak. Ale častejšie je sekundárne hojenie. To má štyri fázy: najprv hematóm, potom sa vytvorí väzivový a neskôr kostný kalus, a nakoniec sa kosť prestavia do pôvodnej formy.

Matej: A to asi chvíľu trvá, že?

Natália: Môže to trvať aj rok a pol, kým je prestavba úplne dokončená. Telo je skrátka úžasný stavbár, aj keď si dáva načas.

Matej: A čo ak sa stavbárovi niečo nepodarí? Stávajú sa aj komplikácie?

Natália: Žiaľ, áno. Môže vzniknúť takzvaná pseudoartróza, čo je v podstate falošný kĺb. Zlomenina sa nezhojí a fragmenty zostanú pohyblivé.

Matej: To znie dosť zle. Takže nie je zlomenina ako zlomenina. Ako ich vlastne delíme?

Natália: Presne. Máme veľa klasifikácií. Napríklad podľa príčiny môžu byť traumatické, teda úrazom, alebo patologické, keď je kosť oslabená nádorom.

Matej: Aha, jasné.

Natália: Potom ich delíme na zatvorené a otvorené, keď kosť prenikne kožou. A podľa počtu úlomkov na jednoduché, mnohopočetné, alebo až trieštivé.

Matej: Trieštivé... to znie ako keď mi spadne na zem tanier.

Natália: To je celkom dobré prirovnanie. S tým rozdielom, že tanier už asi dokopy nedáš, ale tvár áno.

Matej: Tak fajn, teraz keď máme tento základ o hojení a klasifikácii, myslím, že sme pripravení. Poďme sa konečne pozrieť na tú sánku!

Natália: Poďme na to. Sánka je špecifická v mnohých ohľadoch, hlavne kvôli svojej pohyblivosti a svalom, ktoré sa na ňu upínajú.

Matej: A čo tie prípady, keď zlomenina vôbec neovplyvní zhryz? To musí byť trochu jednoduchšie, nie?

Natália: No, jednoduchšie asi nie je to správne slovo. Sú to zlomeniny, ktoré nezasahujú priamo do zubných oblúkov. Delíme ich na centrálne a laterálne.

Matej: Fajn, poďme na tie centrálne. Znie to dôležito.

Natália: To aj sú. Máme tu napríklad zlomeninu nazomaxilárneho komplexu. Predstav si silný úder na koreň nosa. Môže to spôsobiť jeho vpáčenie a zväčšenú vzdialenosť očí, čo voláme telekantus.

Matej: Au. A čo ešte patrí do tejto skupiny?

Natália: Potom zlomenina čelovej kosti. Tam je typické preliačenie a často, bohužiaľ, aj poranenie mozgu s únikom mozgovomiechového moku.

Matej: To znie vážne. A čo tie laterálne, teda bočné zlomeniny?

Natália: Tam patrí hlavne zlomenina zygomatikomaxilárneho komplexu, teda líca, alebo izolovaná zlomenina spodiny očnice. A keď sa zlomí všetko naraz... tomu hovoríme panfaciálna trauma.

Matej: Takže kľúčové je, že trauma tváre je extrémne komplexná a každý prípad je úplne unikátny. Natália, ďakujeme ti veľmi pekne za tento neuveriteľný prehľad.

Natália: Ja ďakujem za pozvanie. Bola to radosť a dúfam, že to študentom pomôže.

Matej: Určite áno! A vám, naši poslucháči, ďakujeme za pozornosť. Počujeme sa pri ďalšej epizóde Studyfi Podcastu!