Maxilofaciálne zlomeniny

TL;DR: Rýchly prehľad maxilofaciálnych zlomenín

Maxilofaciálne zlomeniny sú úrazy tvárovej kostry, ktoré vznikajú najčastejšie pôsobením vonkajšej sily. Tento komplexný sprievodca pre študentov detailne rozoberá ich typy, klasifikáciu, klinické príznaky, diagnostiku, liečbu a možné komplikácie. Zameriame sa na zlomeniny strednej etáže tváre (vrátane Le Fort klasifikácie) a zlomeniny sánky, ako aj na proces hojenia kostí. Ak hľadáte maxilofaciálne zlomeniny rozbor alebo maxilofaciálne zlomeniny shrnutí, ste na správnom mieste.

Čo sú Maxilofaciálne zlomeniny? Úvod a Charakteristika

Maxilofaciálne zlomeniny predstavujú poškodenia kostí tváre, ktoré môžu byť spôsobené rôznymi typmi úrazov. Sú to traumatické zlomeniny, ktoré vznikajú pôsobením vonkajšej sily, no existujú aj spontánne (napr. prudkou svalovou kontrakciou) alebo patologické zlomeniny v mieste oslabenia kosti.

Predilekčné miesta zlomenín tváre

Kosti tváre majú miesta zníženej rezistencie, tzv. loci minoris resistentiae, kde sa lámu najčastejšie. Tieto miesta sú:

• Spojenia kostí (sutury): sutura frontonasalis, frontomaxillaris, zygomaticotemporalis (na lícnej kosti).
• Miestach stenčenia kostí: najmä v oblasti prínosových dutín, ako je sinus maxillaris (čelné steny) a sinus frontalis.

Klasifikácia Maxilofaciálnych Zlomenín: Typy a Príčiny

Klasifikácia maxilofaciálnych zlomenín je komplexná a zohľadňuje rôzne aspekty poškodenia. Pomáha pri diagnostike a plánovaní liečby.

Rozdelenie podľa miesta pôsobenia sily

• Priame: kontinuita kosti je porušená priamo v smere pôsobiaceho násilia, často s poškodením mäkkých tkanív.
• Nepriame: vznikajú na inom mieste ako pôsobila sila (napr. prenosom sily v dôsledku zakrivenia kosti). Najčastejšie postihujú kĺbový výbežok sánky. Zriedka sa vyskytujú samostatne, často sú kombinované s priamym lomom.

Rozdelenie podľa mechanizmu lomu

• Ohybové: najčastejšie pri sánke, vznikajú priamo alebo nepriamo.
• Kompresívne: častejšie na hornej čeľusti (maxile).
• Abrupčné: postihujú napr. caput articulare alebo processus muscularis (pri kŕčových stavoch, ako je tetanus alebo epilepsia).
• Torziou.

Rozdelenie podľa vzťahu k mäkkým tkanivám

• Zatvorené/nekomplikované: neporušený mäkký kryt (sliznica, koža). Ak nie je porušený ani periost, ide o subperiostálnu zlomeninu.
• Otvorené/komplikované: komunikujú cez poranenú sliznicu s ústnou dutinou, nosohltanom, čeľustnou dutinou alebo s povrchom tváre pri poranení vonkajších mäkkých častí a kože. Zlomeniny ozubenej časti sánky sú vždy otvorené.

Rozdelenie podľa priebehu lomných štrbín

• Jednoduché: kontinuita kosti je porušená jednou lomnou štrbinou, vznikajú pri minimálnom, silnom tupom údere.
• Roztrieštené (kominutívne): vyznačujú sa množstvom nepravidelne prebiehajúcich lomných štrbín, ale bez úbytku celkovej hmotnosti kosti. Vznikajú väčšinou v mieste pôsobenia násilia (priame zlomeniny).

Rozdelenie podľa počtu lomných štrbín

• Jednoduché.
• Mnohopočetné: (fractura duplex, triplex, multiplex).
• Trieštivé (kominutívne): na RTG snímkach viditeľné mnohopočetné, nepravidelné línie.

Rozdelenie podľa vzájomného vzťahu úlomkov

• Bez dislokácie: kontinuita kosti je porušená, ale poloha úlomkov zostáva nezmenená.
• S dislokáciou: poloha úlomkov je zmenená. Smery dislokácie môžu byť:
• dislocatio ad axim: úlomok s pôvodnou osou kosti tvorí uhol.
• d. ad longitudinem: v pozdĺžnej osi (cum contractione – skrátená dĺžka, cum distractione – oddialené úlomky, cum impactione).
• d. ad latus: úlomky oddelené do šírky.
• d. ad peripheriam: rotácia jedného úlomku proti druhému okolo pozdĺžnej osi.

Dislokácie pri čerstvých zlomeninách závisia od smeru, druhu, intenzity, miesta pôsobenia sily a ťahu žuvacích svalov. Pri starých zlomeninách bez repozície alebo s chybnou fixáciou môžu jazvy pôsobiť ako dislokačný faktor.

Stratové (defektné) zlomeniny

Ide o najvážnejší typ, kde chýba časť kosti, niekedy celý úsek, čo mení kontinuitu funkčného orgánu. Sú najmarkantnejšie pri zlomeninách tela sánky a majú najvyššiu tendenciu k vzniku pseudoartrózy. Vznikajú pri ťažkých úrazoch, napr. strelných.

Patologické zlomeniny

Sú osobitným druhom, kde lomná štrbina prechádza cez chorobne zmenené, oslabené miesto v kosti. Aj normálna funkcia alebo malé násilie môže spôsobiť porušenie celistvosti. Príčinou môže byť cysta, nádor, osteomyelitída alebo starecká osteoporóza.

Rozdelenie podľa traumatologického hľadiska

I. Horná tretina tváre: frontoetmoidálne, zygomatikofrontosfenoidálne, sfenopalatinálne, TMK.

II. Stredná tretina tváre:

1. Zlomenina alveolárneho výbežku hornej čeľuste.
2. Sagitálne zlomeniny hornej čeľuste.
3. Zlomeniny hornej čeľuste typu Le Fort I – Guerinova, dolná subzygomatická.
4. Zlomeniny hornej čeľuste typu Le Fort II – pyramidálna, horná subzygomatická.
5. Zlomeniny hornej čeľuste typu Le Fort III – kraniofaciálna separácia, suprazygomatická, centrolaterálna zlomenina.
6. Nazoetmoorbitálna zlomenina (NEO).
7. Zlomeniny zygomatikomaxilárneho komplexu.
8. Zlomeniny zygomatického oblúka.
9. Hydraulické zlomeniny spodiny orbity a mediálnej steny.
10. Izolované supraorbitálne zlomeniny so sinus frontalis.

III. Dolná tretina tváre (Sánka – Mandibula):

1. Zlomeniny alveolárneho výbežku – 3%.
2. Zlomeniny frontálneho úseku, brady – 14%.
3. Zlomeniny tela sánky – 21%.
4. Zlomeniny uhla sánky – 20%.
5. Zlomeniny vzostupného ramena – 3%.
6. Zlomeniny kĺbového výbežku sánky – 36%.
7. Zlomeniny svalového výbežku sánky – 2%.

Zlomeniny Strednej Etáže Tvárovej Kostry: Podrobný Rozbor

Zlomeniny strednej etáže tvárovej kostry sú často komplexné, s rôznorodým priebehom lomných línií a prítomnosťou viacerých kostných fragmentov. Klasifikácia nie je jednotná; najznámejšou je Le Fortova, novšie sa delia na centrálne a laterálne, spojené so zmenou alebo bez zmeny intermaxilárnych (IM) vzťahov.

Zlomeniny centrálnej časti strednej etáže (Le Fort klasifikácia)

Le Fortova klasifikácia má predovšetkým orientačný a didaktický význam, keďže v praxi existuje mnoho variácií priebehu lomných línií. Tieto zlomeniny sú spojené so zmenou IM vzťahov.

1. Horizontálna (dolná subzygomatická) zlomenina maxily (Le Fort I):

• Lomná línia prechádza transmaxilárne v úrovni apertura piriformis, po spodine nosovej a čeľustných dutín smerom dozadu až do retromaxilárnych priestorov. Oddeľuje maxilu od dutinového systému vyššie uložených štruktúr, vrátane pterygomaxilárneho spojenia.
• Dochádza k zmene oklúzie, najčastejšie progénny typ zhryzu v kombinácii s posunom strednej čiary alebo s frontálne otvoreným zhryzom, v závislosti od smeru a intenzity pôsobiacej sily.

2. Pyramidová (horná subzygomatická) zlomenina maxily (Le Fort II):

• Lomná línia prebieha cez koreň nosa v úrovni sutura frontonasalis kaudálne cez tenké kostné lamely mediálnych stien orbit, cez prednú stenu maxily (často vrátane sutura zygomaticomaxillaris).
• Klinické príznaky sú obdobné ako pri Le Fort I, navyše je prítomný okuliarovitý hematóm a tvár pôsobí plocho a široko.

3. Zlomenina oddeľujúca splanchnokranium od neurokrania (Le Fort III):

• Lomná línia prebieha cez frontonazálnu suturu laterálne cez tenké kostné štruktúry spodiny a stien orbit (mediálnych a laterálnych), cez sutura zygomatikofrontalis, zygomatikotemporalis kaudálne na pterygomaxilárne spojenie.
• Príznaky sú podobné ako pri Le Fort II, často je prítomné poranenie CNS a likvorea.

Klinické príznaky (KO) Le Fort zlomenín: Závisia od rozsahu zlomeniny.

• Extraorálne (EO): Okuliarový hematóm.
• Intraorálne (IO): Otvorený alebo skrížený zhryz.
• Palpácia: Bimanuálne uchopenie alveolárneho výbežku vpredu – pohyb maxily napovie, o aký typ ide. Pri Le Fort I sa pohybuje celá maxila bez pohybu v oblasti koreňa nosa; pri Le Fort III sa hýbe celá stredná etáž tváre.

Diagnostika a liečba Le Fort zlomenín:

• RTG: PA projekcia + poloaxiálna. Pri podozrení na intrakraniálnu léziu sa vykonáva CT alebo MR mozgu.
• Terapia (Th): Adamsove závesy (pevný bod nad lomnou líniou), osteosutúra, mini a mikroplatne.

Zlomeniny nosa a priľahlých štruktúr

Zlomeniny nosa sa klinicky prejavujú rôzne – od mierneho opuchu a epistaxy s neporušenou kožou až po ťažké deformity. Dôležité je dávať pozor na prípadnú luxáciu nosového septa.

• Terapia: Manuálna repozícia, nosné kvapky a analgetiká. Pri výraznej dislokácii repozícia kliešťami a sadrová pelota na vonkajšiu fixáciu.

Zlomeniny laterálnej časti strednej etáže

Vznikajú pôsobením sily na tvár z boku a zahŕňajú:

1. Zlomeniny zygomatikomaxilárneho komplexu:

• Najčastejší typ, podľa tvaru úlomku známe ako trojnožková alebo štvornožková zlomenina. Fraktúra nastáva v miestach najnižšieho odporu (sutury: Z-F, Z-M, Z-T).
• Sval masseter, upínajúci sa na dolný okraj os zygomaticum, môže ťahom spôsobiť dislokáciu celého komplexu. Vždy dochádza k určitej miere poškodenia vlákien n. infraorbitalis.
• KO: Deformácia tváre (vkleslina pod očnicou, neskôr opuch, hematóm, ktorý deformitu zakrýva), poruchy citlivosti kože (n. infraorbitalis), hypestézia v oblasti hornej pery a líca, subkonjunktiválny hematóm (jasnočervený hematóm v bielku oka), obmedzené otváranie úst (komplex naráža na proc. coronoideus).
• RTG: PA, poloaxiálna snímka – patrné zastretie sinus maxillaris (hematosinus).
• Th: Nedislokované zlomeniny nevyžadujú chirurgickú terapiu (ochrana pred nárazom, analgetiká, nosné kvapky). Dislokované zlomeniny (do 7-10 dní od úrazu) sa riešia repozíciou kostným hákom a fixáciou. Trieštivé alebo invertované zlomeniny vyžadujú krvavú repozíciu s odhalením kostných štrbín.

2. Zlomeniny arcus zygomaticus:

• Vznikajú pri laterálnejšom pôsobení sily.
• KO: Chýba hypestézia n. infraorbitalis.
• Th: Repozícia kostným hákom.

3. Retromarginálne zlomeniny očnice:

• Pri každej zlomenine ZMK dochádza k porušeniu očnice – spodnej alebo laterálnej steny + okraja očnice. Retromarginálne zlomeniny sú tie, pri ktorých nedochádza k porušeniu okraja očnice.
• Vznikajú nepriamym mechanizmom – prenosom tlaku cez bulbus na kostné steny očnice (napr. úder tenisovou loptou, snehovou guľou).
• Druhy:
• Blow-out: fraktúra spodiny očnice s dislokáciou bulbu nadol (do oblasti sinus maxillaris).
• Blow-in: postihnutý strop očnice – vpáčenie kostí do bulbu.
• KO: Enoftalmus alebo exoftalmus (pri hematóme), diplopia (kvôli zmene polohy bulbu), poškodenie okohybných nervov.
• Th blow-out zlomeniny: Repozícia spodiny očnice a fixácia, antrotómia alebo transkutánny prístup.

Zlomeniny bez zmeny intermaxilárnych vzťahov

• Centrálne:
• Zlomenina nazomaxilárneho komplexu: Pomerne zriedkavé, bývajú súčasťou rozsiahlejších traum, vznikajú väčšinou v dôsledku priameho násilia. Vzhľadom na anatómiu v tejto oblasti ide často o kominutívne zlomeniny. KO: Telekantus (deformácia a vpáčenie koreňa nosa, zväčšená vzdialenosť vnútorných očných kútikov), enoftalmus, hematóm, často poranenie CNS a likvorea.
• Zlomenina frontálnej kosti: Deformácia (preliačenie) vo frontálnej oblasti, často poranenie CNS a likvorea, epistaxa.
• Laterálne: Zlomenina zygomatikomaxilárneho komplexu, izolovaná zlomenina spodiny orbity, zlomenina arcus zygomaticus.

Panfaciálna trauma

Ide o kombinované zlomeniny postihujúce viacero častí tvárovej kostry, čo vedie k rozsiahlym poškodeniam.

Zlomeniny Sánky (Mandibuly): Príčiny a Riešenia

Sánka, alebo mandibula, je často postihnutá zlomeninami kvôli jej exponovanej polohe. Pre študentov je dôležité poznať miesta zníženej rezistencie a klasifikáciu týchto zlomenín.

Predilekčné miesta zlomenín sánky

Miesta, kde sa sánka láme najčastejšie:

• Processus articularis: najmä collum mandibulae.
• Angulus mandibulae: uhol sánky s tenšou kosťou, obzvlášť pri retinovanom treťom molári (M3).
• Predná časť sánky: v oblasti očného zuba, ktorý má najdlhší a najmohutnejší koreň.

Klasifikácia zlomenín mandibuly

1. Zlomeniny ozubenej časti sánky: vždy otvorené.
2. Retrodentálne zlomeniny: zlomeniny proc. condylaris, bezzubej oblasti tela sánky.

Zlomeniny tela a uhla sánky

• Klinické príznaky (KO):
• Bolesť.
• Vincentov príznak: anestéza dolnej pery na poškodenej strane pri porušení n. alveolaris inferior (môže chýbať, ak nebol zasiahnutý mandibulárny kanál).
• Objektívne: rozsah extraorálneho opuchu sa mení v závislosti od času, dislokácie fragmentov a pomliaždenia mäkkých tkanív. Intraorálne aspekcie odhaľujú submukózne hematómy až tržné rany sliznice.
• Dislokované zlomeniny môžu spôsobiť otvorený zhryz (mordex apertus traumaticus).
• Bilaterálne zlomeniny v oblasti očných zubov môžu viesť k ťahu svalov lingválne, čo môže spôsobiť dusenie.
• Terapia (Th):
• Konzervatívna: pri nedislokovaných/málo dislokovaných zlomeninách s priaznivým priebehom lomnej línie.
• Postup: extrakcia zubov z lomnej línie, naloženie dentálnych dláh a intermaxilárna fixácia na 4-6 týždňov.
• Chirurgická: pri neúspešnej nekrvavej repozícii, nepriaznivom priebehu lomnej línie, alebo pri viacpočetných zlomeninách (osteosutúry, miniplatne).

Zlomeniny výbežkov sánky

Zahŕňajú zlomeniny proc. condylaris (proc. articularis), proc. coronoideus (proc. muscularis) a proc. alveolaris.

Zlomeniny kĺbového výbežku sánky (proc. condylaris):

• Delenie:
• Podľa lokalizácie lomnej línie s ohľadom na kĺbové puzdro: vysoké (intrakapsulárne) a nízke (extrakapsulárne).
• Podľa polohy caput articularis v kĺbovej jamke: bez luxácie alebo s luxáciou (caput articularis dislokovaná mediálne, laterálne, centrálne).
• Podľa mechanizmu úrazu a stavu mäkkých tkanív: najčastejšie nepriame zatvorené zlomeniny, často s prítomnými tržnými ranami.
• KO: Bolesť v oblasti spánkovosánkového kĺbu (TMK), čeľustná kontraktúra. Palpácia v oblasti tragu pri pomalom otváraní úst umožňuje sledovať súmernosť pohybu kĺbových hlavíc. Oklúzia je porušená pri dislokovanej zlomenine.
• RTG: Potvrdenie lomnej línie aspoň v dvoch EO projekciách (PA projekcia + OPG).
• Th:
• Konzervatívna: intermaxilárna fixácia na 3 týždne, sutúra tržnej rany, profylakticky tetanus antitoxín (TAT).
• Chirurgická: riziková (riziko ďalšej traumy). Kontraindikácie (KI) zahŕňajú dislokáciu kondylu intrakraniálne, otvorené poranenie, viacpočetné fraktúry.
• Komplikácie: Poúrazový hematóm v kĺbe (zhoršuje výživu chrupavky, sťažuje pohyb v kĺbe, riziko rozvoja pravej ankylózy po zorganizovaní hematómu).

Zlomeniny svalového výbežku sánky (proc. coronoideus):

• Etiológia: Zriedkavejšie, výbežok je relatívne hlboko uložený a chránený svalom masseter a arcus zygomaticus. Vznikajú pri náhlom priamom náraze alebo silnej kontrakcii m. temporalis (napr. pri epileptickom záchvate).
• KO: Klinicky sa nemusí prejaviť, spôsobuje len mierne sťažené otváranie úst.
• Th: Často nevyžaduje terapiu. Pri invertovaných (dlhodobo ponechaných bez terapie) so vznikom ankylózy je možná resekcia bloku kostí aj s časťou m. temporalis.

Hojenie Maxilofaciálnych Zlomenín: Proces a Fázy

Hojenie maxilofaciálnych zlomenín sa riadi dvoma základnými typmi, ktoré závisia od stability fixácie a veľkosti medzery medzi úlomkami.

Primárne hojenie

• Prebieha bez tvorby kalusu.
• Vyžaduje priame prepojenie Haversových kanálikov, čo je možné pri medzere menšej ako 1 mm.
• Je potrebné dosiahnuť stabilnú fixáciu koncov fraktúry.

Sekundárne hojenie

• Prebieha s tvorbou kalusu a zahŕňa štyri základné štádiá:

1. Hematóm: Tvorba krvného zrazeniny v mieste zlomeniny.
2. Fibrózny kalus: Vytvára sa väzivo, neskôr chrupavka, diferenciáciou mezenchýmových buniek z endotelu kapilár (trvá 2-3 týždne).
3. Osteoidný kalus: Činnosťou osteoblastov dochádza k osifikácii kalusu a tvorbe vláknitej kosti (trvá 4-6 týždňov).
4. Kostný kalus: Pôsobením fyziologického zaťaženia dochádza k zmene architektoniky a vzniku lamelárnej kosti (trvá 1-1,5 roka).

Komplikácie Maxilofaciálnych Zlomenín

K maxilofaciálnym zlomeninám sa môžu viazať rôzne komplikácie, ktoré ovplyvňujú proces hojenia a celkový výsledok:

• Pseudoartróza: Zlomenina nie je zhojená do 6 mesiacov a pretrváva pohyblivosť kostných fragmentov.
• Spomalené hojenie (nekonsolidácia): Nedostatočná konsolidácia kostí do 3 mesiacov, na RTG snímke nie je viditeľná osifikácia.
• Zhojenie v zlom postavení: Fragmenty sa zhoja v nesprávnej polohe, čo môže viesť k funkčným a estetickým problémom.
• Všeobecné komplikácie: Smrť, poranenie mozgu, zlomeniny neurokrania, zlomeniny krčnej chrbtice.

Často kladené otázky (FAQ) o Maxilofaciálnych zlomeninách

Aké sú najčastejšie príčiny maxilofaciálnych zlomenín?

Najčastejšie príčiny sú vonkajšie násilie, ako sú dopravné nehody, pády, športové úrazy alebo násilné konflikty. Zriedkavejšie môžu vzniknúť pri prudkej svalovej kontrakcii (spontánne) alebo v oslabených kostiach (patologické).

Ako sa diagnostikujú zlomeniny tvárovej kostry?

Diagnostika zahŕňa klinické vyšetrenie (aspekcia, palpácia, zhodnotenie oklúzie), ktoré je doplnené o röntgenové snímky (PA projekcia, OPG, poloaxiálne snímky) a v prípade potreby aj o pokročilé zobrazovacie metódy ako CT alebo MRI, najmä pri podozrení na poranenie CNS.

Aký je rozdiel medzi Le Fort I, II a III zlomeninami?

Le Fort I je horizontálna zlomenina hornej čeľuste, Le Fort II je pyramidálna zlomenina prebiehajúca cez koreň nosa a steny očnice, a Le Fort III je kraniofaciálna separácia, ktorá oddeľuje celú strednú etáž tváre od lebky. Líšia sa rozsahom a lokalizáciou lomných línií, ako aj klinickými príznakmi, najmä v pohyblivosti a rozsahu dislokácie tvárových kostí.

Aké sú hlavné typy hojenia zlomenín?

Existujú dva hlavné typy hojenia zlomenín: primárne hojenie a sekundárne hojenie. Primárne hojenie prebieha bez tvorby kalusu a vyžaduje veľmi stabilnú fixáciu úlomkov s minimálnou medzerou. Sekundárne hojenie zahŕňa tvorbu kalusu a prebieha v štyroch štádiách: hematóm, fibrózny kalus, osteoidný kalus a kostný kalus.

Aké komplikácie môžu nastať pri maxilofaciálnych zlomeninách?

Medzi časté komplikácie patrí pseudoartróza (nezhojená zlomenina), spomalené hojenie, zhojenie v zlom postavení (čo vedie k funkčným a estetickým problémom) a v závažných prípadoch aj všeobecné komplikácie ako poranenia mozgu, zlomeniny neurokrania alebo krčnej chrbtice.