Tópicos Essenciais de Pediatria Clínica

Bem-vindos a este guia completo sobre os Tópicos Essenciais de Pediatria Clínica, projetado para estudantes que buscam um resumo claro e conciso das condições pediátricas mais relevantes. Aqui exploraremos aspectos cruciais do ofidismo, da desnutrição aguda, da doença diarreica, da vacinação, das infecções urinárias e do manejo de intoxicações, oferecendo uma visão integral para o estudo de pediatria.

O Ofidismo em Pediatria: Manifestações, Classificação e Tratamento

O ofidismo, ou acidente ofídico, é definido como a lesão resultante da picada de uma serpente peçonhenta que inocula veneno. Na Colômbia, das 272 espécies de serpentes, 49 são peçonhentas, habitando abaixo dos 2.500 m.a.n.m. Este evento é de notificação compulsória ao SIVIGILA desde 2004.

Epidemiologia e Tipos de Veneno

A América Latina registra anualmente 150.000 acidentes ofídicos e 5.000 mortes. O acidente botrópico (família Viperidae) é o mais frequente na Colômbia. Os venenos são misturas complexas de enzimas e outras frações que afetam vários órgãos e sistemas, com a função principal de capturar e digerir presas.

Os efeitos das toxinas são divididos em:

• Ação local (Enzimas proteolíticas): Destruição tecidual, edema, flictenas, necrose, equimose e dor. Mais comum em picadas por Viperídeos.
• Ação sistêmica:
  • Neurotoxinas: Alteram a junção neuromuscular, causando paralisia flácida.
  • Miotoxinas: Rabdomiólise.
  • Toxinas de hemostasia sistêmica: Interferem na coagulação, aumentando a tendência ao sangramento.
  • Cardiotoxinas e lesão renal: Dano direto e indireto.

Classificação de Serpentes Peçonhentas na Colômbia

As famílias e gêneros de serpentes peçonhentas que mais causam ofidismo na Colômbia são:

1. Família Viperidae: Solenóglifas (presas retráteis) com fossetas termorreceptoras.

   • Acidente Botrópico (gênero Bothrops): Geralmente não é neurotóxico. Principal causa na Colômbia.
   • Manifestações Locais: Dor intensa, edema progressivo, bolhas hemorrágicas, hemorragia local, necrose, abscessos, infecções secundárias.
   • Manifestações Sistêmicas: Alterações severas da coagulação, dano vascular, sangramentos à distância (gengivas, digestivo, pulmonar, cerebral, geniturinário), hipotensão severa.
   • Acidente Laquético (surucucu): Similar ao botrópico severo, mas com neurotoxicidade por excitação vagal. Todos os casos são considerados graves.
   • Manifestações Locais: Dor muito intensa ascendente e imediata, edema imediato e progressivo (isquemia), flictenas, hemorragia local, necrose (chamada de “podridora”), abscessos e infecções secundárias.
   • Manifestações Sistêmicas: Alterações severas da coagulação, sangramentos à distância, hipotensão severa.
   • Neurotóxicas (excitação vagal): Bradicardia, vômito, náuseas, tontura, desorientação, hipotensão precoce, diarreia, dor abdominal, possível perda de consciência e coma.
   • Complicações: Hemorragia subaracnoide, choque, insuficiência renal aguda, hemotórax, edema pulmonar, sepse grave e necrose locais.
   • Acidente Crotálico (cascavel): Duas ações principais.
   • Neurotóxica (crotoxina): Inibe a liberação de acetilcolina na placa neuromuscular. Manifestações neurológicas nas primeiras 6 horas: fácies miastênica (ptose palpebral, paralisia facial, midríase, visão turva, oftalmoplegia, disfagia, sialorreia, paralisia de extremidades e diafragma).
   • Miotóxica (crotoxina e crotamina): Lesão muscular (rabdomiólise, mioglobinúria, hematúria).
   • Manifestações Sistêmicas: Cefaleia, dor intensa, vômito, sudorese, insuficiência renal. Hemorragias e necrose de tecidos pouco frequentes.

2. Família Elapidae (Micrurus - coral): Proteróglifas, sem presas retráteis nem fosseta termorreceptora. Ação pós-sináptica (alfaneurotoxinas se ligam ao receptor de acetilcolina).

   • Manifestações: Dor leve ou ausente localmente, sem marcas de presas, nem alterações inflamatórias ou hemorrágicas. Parestesia, ardor ou prurido leves não são frequentes. Eritema leve.
   • Período Assintomático: De 30 minutos a 2 horas, após o qual surgem manifestações sistêmicas severas.
   • Manifestações Neurotóxicas: Podem aparecer nas 2 primeiras horas em lactentes/pré-escolares, e de 2 a 15 horas em escolares/adultos. Comprometimento progressivo e descendente de pares cranianos, paralisia de músculos respiratórios, visão turva, diplopia, ptose palpebral, paralisia de músculos do pescoço, adinamia, náuseas, vômito, confusão, desorientação, oftalmoplegia, perda do equilíbrio, sialorreia, dor mandibular, disfagia, protrusão lingual, voz fraca ou afonia, dificuldade para caminhar, dispneia, paresia de extremidades, tetraplegia flácida, alteração de consciência e coma, paralisia respiratória bulbar. Todos os casos são considerados graves.

3. Família Colubridae (falsa coral): Sangramento escasso, hipoestesia e ocasionalmente edema.

Classificação de Severidade e Exames Complementares

A gravidade do acidente é classificada em:

• Leve: Apenas manifestações locais, sem alterações hemorrágicas, renais ou neurotoxicidade.
• Moderado: Alterações locais evidentes e manifestações neurológicas (ex: ptose palpebral). Os acidentes crotálicos partem desta classificação.
• Severo: Insuficiência renal, insuficiência respiratória ou mioglobinúria.

Os exames complementares para um diagnóstico integral no ofidismo incluem:

• Coagulopatia: Hemograma, TP, TTPa, INR, Fibrinogênio, Produtos de degradação da fibrina ou dímero D.
• Rabdomiólise: Fita reativa de urina, CPK Total, Urina para mioglobina, Microscopia de urina, Creatina quinase sérica, Eletrólitos séricos, Cálcio e fosfato, Ácido úrico, Ureia e creatinina sérica, ECG de 12 derivações.

Tratamento do Ofidismo: Soro Antiofídico

O soro antiofídico é uma solução injetável de imunoglobulina G (IgG) purificada, de origem equina, com anticorpos específicos contra venenos de serpentes. É diluído em solução salina (125-250 ml para crianças, 250-500 ml para adultos) e administrado intravenosamente em duas horas.

Tipos de soro antiofídico:

• Polivalente Botrópico e Crotálico: Para envenenamentos botrópicos, crotálicos e, por vezes, laquéticos por reação cruzada.
• Monovalente ou polivalente específico: Antibotrópico, Anticoral, Antilaquético, Anticrotálico.

Tratamento específico por tipo de acidente:

• Viperidae (Botrópico): Antivenenos nacionais colombianos (Polivalente da Probiol ou Inas). Como último recurso, soros costarriquenhos ou brasileiros (menos potentes).
• Viperidae (Laquético): Primeiro, Soro Antiofídico Polivalente liofilizado dos Laboratórios Probiol Ltda. que inclui Lachesis muta. Segunda opção, outros soros polivalentes (INS Colômbia, Butantan Brasil, Clodomiro Picado Costa Rica).
• Viperidae (Crotálico): (Não especifica soro para crotálico, assume-se polivalente Botrópico e Crotálico).
• Micrúrico: Única e especificamente soro antiofídico anticoral (antielapídico antimicrúrico), como os polivalentes anticoral do INS ou Probiol. O soro antiofídico Polivalente (antibotrópico, antilaquético e anticrotálico) é ineficaz.
  • Dose: 5 ampolas para leve a moderado; 6 a 10 ampolas para moderado a severo. Repetir a dose se não houver melhora em quatro horas.

Acompanhamento: Se não houve comprometimento sistêmico, acompanhamento clínico. Se houve comprometimento, acompanhamento com testes de coagulação às 12 e 24 horas. Se persistirem sangramentos (não hematúria) às 12h, aplicar 2-3 ampolas mais. Se persistirem alterações de coagulação (fibrinogênio baixo, TP prolongado, teste não coagulável) às 24h, administrar 2-3 ampolas mais.

Picada Seca (Dry Bite): Picada de serpente peçonhenta sem sintomas locais, sistêmicos nem alterações laboratoriais. Observa-se por 24 horas; se não houver sintomas, considera-se manejo expectante.

Complicações Precoces do Soro Antiofídico: Reações alérgicas (rash, prurido, sibilos), choque anafilático, “doença do soro”. Não se aconselha suspender a infusão, mas sim manejar as reações com corticoides, anti-histamínicos ou adrenalina.

Desnutrição Aguda em Pediatria: Fisiopatologia e Manejo Clínico

A desnutrição aguda em pediatria é um problema de saúde pública global. As diretrizes da OMS reduziram a mortalidade intrahospitalar de 59% para 8-16% com sua aplicação. É fundamental para qualquer análise de casos clínicos de pediatria.

Tipos e Classificação da Desnutrição

• Desnutrição aguda: Escore Z P/T-L < -2DP. Perda de peso recente ou incapacidade de ganhá-lo.
  • Moderada: Escore Z P/T-L < -2DP e ≥ -3DP.
  • Severa: Escore Z P/T-L < -3DP ou edema bilateral de origem nutricional (anasarca).
• Atraso no crescimento: Escore Z T-L/I < -2DP. Baixa ingestão prolongada de nutrientes.
• Deficiência de micronutrientes: Consumo insuficiente de frutas, vegetais, carne e alimentos fortificados.

Fenótipos de Desnutrição Aguda Severa

• Kwashiorkor: A pior forma, alto risco de mortalidade. Associado a edema, lesões na pele e hepatomegalia. Insulina normal ou alta que freia a gliconeogênese, mantendo um estado anabólico que, sem substratos proteicos, degrada proteína visceral.
• Marasmo: (Fisiopatologia não detalhada no material, apenas o nome do fenótipo).
• Marasmo-Kwashiorkor: Fenótipo misto.

Abordagem de Manejo da Desnutrição Aguda: Fases e Fórmulas Terapêuticas

O manejo da desnutrição aguda é dividido em fases, especialmente para crianças de 0-6 meses:

Fase de Estabilização (0-6 meses):

• Controlar hipoxemia e esforço respiratório.
• Prevenir, identificar e tratar hipoglicemia (< 54 mg/dl).
• Detectar sinais de choque, corrigir desidratação cautelosamente.
• Monitorar função renal.
• Assegurar função intestinal.
• Corrigir anemia grave.
• Controlar hipotermia.
• Iniciar antibióticos empíricos.
• Aleitamento materno, início da alimentação e definição do manejo nutricional.
• Administrar micronutrientes.
• Buscar e determinar comprometimento da pele.

Fase de Transição (0-6 meses): Duração de 2 a 7 dias. Transição entre F-75 e alimentação definitiva uma vez resolvidos problemas agudos. Avaliar antropometria, alimentação, saúde mental da mãe e condições familiares.

Fase de Reabilitação (0-6 meses): Culminação terapêutica e consolidação alimentar. Verificar produção de leite materno e ganho de peso (≥30 gr/dia em <3 meses, ≥16 gr/dia em >3 meses).

• Administrar micronutrientes (ferro dose terapêutica).
• Apoio em estimulação sensorial e emocional.
• Vacinação.

Fórmulas terapêuticas:

• Fórmula Terapêutica F-75: Para manejo hospitalar de crianças de 0-59 meses com desnutrição aguda. Aporta 75 kcal/100 ml.
• Fórmula Terapêutica Pronta para Uso (FTPU): Para tratamento ambulatorial de crianças de 6-59 meses com desnutrição aguda moderada ou severa sem complicações, e reabilitação nutricional na alta. Um sachê de 92g aporta 500 kcal e macronutrientes/micronutrientes essenciais. Baixo risco de contaminação, consistência semissólida e sabor doce/amendoim para boa aceitabilidade.

Síndrome de Realimentação

Complicação do manejo nutricional agressivo em crianças com jejum prolongado. Caracteriza-se por depleção eletrolítica com retenção de fluidos e alteração da homeostase da glicose. A reativação súbita do anabolismo por secreção de insulina é a causa principal, levando a uma rápida passagem de fósforo, magnésio e potássio para o espaço intracelular, resultando em hipofosfatemia, hipocalemia, hipomagnesemia, anormalidades do metabolismo da glicose e deficiência de elementos traço e tiamina.

Tratamento da Síndrome de Realimentação: Reduzir pela metade a quantidade de F-75 administrada nas últimas 24 horas e monitorar. Uma vez estabilizados, aumentar a metade da F-75 reduzida durante as próximas 24 horas. Se houver melhora, aumentar o volume restante para completar as 48 horas de descenso.

Doença Diarreica Aguda em Pediatria: Diagnóstico e Tratamento

A doença diarreica aguda (DDA) é a segunda causa de mortalidade infantil em menores de cinco anos, com mais de 1.5 milhões de mortes anuais. A maioria por desidratação. As crianças em países em desenvolvimento podem ter até 3 episódios por ano. Um guia de pediatria essencial deve cobrir este tema com profundidade.

Definições e Tipos Clínicos

• Definição Geral: Eliminação de 3 ou mais evacuações incomumente líquidas ou moles em 24 horas.
• Diarreia aguda aquosa: Principal complicação: desidratação e transtornos eletrolíticos.
• Diarreia aguda com sangue (invasiva ou disenteria): Principal complicação: dano da mucosa, sepse e desnutrição.
• Diarreia persistente: Dura 14 dias ou mais. Principal complicação: desnutrição, infecções extraintestinais e desidratação.

Etiologia

• Diarreia aquosa aguda: Rotavírus (menores de 2 anos), Escherichia coli Enterotoxigênica (maiores), Cryptosporidium e Vibrio cholerae (menos comum). Fezes de “água de arroz” são características da cólera grave.
• Diarreia aguda com sangue: Shiguelose (Shigella dysenteriae sorotipo 1, S. flexneri, S. boydii, S. sonnei) é a mais comum. Outras: Salmonella enterica, Campylobacter spp., E. coli entero-hemorrágica/enteroinvasiva, Entamoeba histolytica.

Avaliação e Diagnóstico

A maioria das crianças com diarreia aguda não requer exames laboratoriais. A avaliação microbiológica se justifica em casos de diarreia invasiva que não responde a antibióticos empíricos ou suspeita de cólera. A coprocultura-PCR em fezes pode ser útil.

Avaliação da Desidratação (OMS): Investigam-se sinais como estado geral (sonolento, inquieto, irritável), olhos encovados, capacidade para receber líquidos orais e sinal da prega.

Avanços no Tratamento e Manejo

1. Sais de Reidratação Oral (SRO): A fórmula de SRO com glicose reduziu drasticamente a mortalidade. Demonstrou-se que reduzir a concentração de sódio (75 mEq/l), glicose (75 mmol/l) e osmolaridade total (245 mOsm/l) aumenta a eficácia na diarreia aguda não colérica.

2. Suplementos de Zinco: Diminuem a gravidade e duração da diarreia, e previnem futuros episódios. A OMS e o UNICEF recomendam 20 mg/dia por 10-14 dias para crianças com diarreia aguda, e 10 mg/dia para menores de 6 meses.

Planos de Manejo (OMS):

• Plano A (Sem desidratação): Dar mais líquido do que o habitual, continuar alimentando, administrar zinco, ensinar sinais de alarme e medidas preventivas.
• Plano B (Desidratação moderada): (Não detalhado no material).
• Plano C (Desidratação grave): (Não detalhado no material).

Tratamento Antibiótico:

• Suspeita de cólera: Justificado em depleção de volume moderada a grave, ou em epidemias.
• Suspeita de shiguelose: A terapia antibiótica empírica deve ser direcionada contra Shigella spp. Reduz a duração da febre e diarreia, diminui a disseminação bacteriana e o risco de bacteremia. Não aumenta a produção de toxinas nem o risco de SHU.
• E. coli produtora de toxina Shiga: Estudos sugerem um maior risco de Síndrome Hemolítico Urêmica (SHU) com antibióticos durante a fase de diarreia sanguinolenta. O SHU caracteriza-se por anemia hemolítica microangiopática, insuficiência renal e trombocitopenia.

Vacinação em População Pediátrica: PAI Colômbia e Novidades

As vacinas são uma ferramenta fundamental na prevenção de doenças na infância. O Programa Ampliado de Imunizações (PAI) da Colômbia incorpora vacinas essenciais para a saúde pública. Para todo estudante de medicina é chave conhecer o esquema de vacinação na Colômbia.

Conceitos Gerais em Imunização

• Vacinação: Administração de uma vacina.
• Antígeno: Molécula capaz de produzir uma resposta imune (formação de anticorpos). Os imunógenos provocam resposta imune humoral e celular.
• Vacinas de RNA: Não introduzem antígeno, mas sim instruções para fabricá-lo (ex: COVID-19).
• Imunobiológicos: Produtos para imunizar (vacinas, toxoides, anticorpos).
• ESAVI: Evento Supostamente Atribuível à Vacinação ou Imunização. Qualquer situação desfavorável não intencionada pós-vacinação.

Classificação das Vacinas

1. Por tecnologia (plataforma):

   • Atenuadas: Microrganismos com virulência reduzida (ex: Sarampo, Rubéola, Caxumba, Rotavírus, Febre Amarela, BCG).
   • Inativadas: Microrganismos mortos (ex: Hepatite B, Hepatite A, Pólio injetável, DPT).
   • Recombinantes: Clonagem de genes (ex: HPV, Hepatite B).
   • Subunidades: Contêm parte de um patógeno (ex: Pneumococo, Meningococo, Haemophilus Influenzae tipo b).
   • Conjugadas: Polissacarídeos bacterianos unidos a uma proteína (ex: Pneumococo, Haemophilus Influenzae tipo b, Meningococo).
   • Gênicas (DNA ou RNA): Material genético para produzir proteínas virais (ex: mRNA COVID-19).
   • Peptídeos sintéticos: Sequência de aminoácidos de um epítopo de antígeno.

2. Por composição:

   • Monovalentes: Um único sorotipo/sorogrupo.
   • Polivalentes: Distintos tipos antigênicos da mesma espécie (ex: Antipneumocócica).
   • Combinadas: Associação de elementos antigênicos de distintas espécies (ex: Tríplice Viral, Pentavalente, Hexavalente).

Imunização Passiva

Administração de anticorpos (imunoglobulinas ou monoclonais) para proteção imediata, mas limitada (semanas a meses). Pode ser natural (transplacentária, leite materno) ou adquirida (imunoglobulinas polivalentes ou hiperimunes como anti-Hepatite B, antitetânica, antirrábica, antivaricela, antidiftérica). Exemplos de anticorpos monoclonais para VSR: Nirsevimab (2023) e Palivizumab.

Vacinas do PAI Colômbia (Esquema Atual 2025)

• BCG (Tuberculose): Viva atenuada bacteriana. Dose única ao nascimento (ou até 11m 29d). Previne formas graves extrapulmonares. Não em RN de mãe HIV positiva.
• Hepatite B: Inativada recombinante. Dose zero ao nascer (primeiras 12h, máx. 29 dias). Previne transmissão vertical. Primovacinação com Pentavalente (2, 4, 6 meses). Reforço com Pentavalente (18 meses).
• Rotavírus: Oral, vírus vivos atenuados (monovalente G1P, Rotarix). 2 doses (2 e 4 meses). Não tem reforços. Vigiar intussuscepção.
• Pólio: Injetável com sorotipos 1, 2 e 3. Primovacinação 3 doses (2, 4, 6 meses). Reforços 2 doses (18 meses e 5 anos). O poliovírus selvagem tipo 1 é endêmico no Afeganistão e Paquistão. A Colômbia erradicou o selvagem tipo 1 em 1991. Os poliovírus derivados da vacina oral podem causar paralisia flácida aguda.
• Haemophilus influenzae tipo b (Hib): Morta ou inativada, polissacarídeos conjugados com toxoide tetânico. Em Pentavalente. Primovacinação 3 doses (2, 4, 6 meses). Reforço (18 meses).
• Pneumococo Conjugada: Inativada, polissacarídeos conjugados. Tridecavalente (sorotipos 1, 5, 6B, 7F, 9V, 14, 23F, 4, 18C, 19F, 3, 6A, 19A). 2 doses (<1 ano: 2 e 4 meses). Reforço ao ano.
• DPT (Difteria, Coqueluche, Tétano): Inativada de células inteiras ou acelular purificada. Em Pentavalente (DPT, Hepatite B, Hib). Primovacinação 3 doses (2, 4, 6 meses). Reforços aos 18 meses (substitui Pentavalente em 2023) e 5 anos (DPT trivalente).
• Hexavalente Acelular: Protege contra difteria, tétano, coqueluche (acelular), hepatite B, pólio e Hib. Incorporada ao PAI para bebês de baixo peso (<1.500g) desde setembro de 2025. Mais segurança e menos injeções.
• Sarampo, Rubéola e Caxumba (Tríplice Viral): Viva atenuada. Primovacinação (12 meses). Reforço (18 meses).
• Febre Amarela: Viral viva atenuada. Dose única (18 meses).
• Hepatite A: Viral inativada ou morta. Dose única (12 meses).
• HPV (Vírus do Papiloma Humano): Recombinante tetravalente (6, 11, 16, 18). Desde 1º de outubro de 2023, dose única para meninas e meninos de 9 a 17 anos.
• Vírus Sincicial Respiratório (VSR): Vacina recombinante inativada sem adjuvante (RSVpreF - Abrysvo®). Gestantes entre 32 e 36 semanas. Proporciona proteção passiva aos bebês até os 6 meses de vida. Incluída no PAI Colômbia desde 20 de novembro de 2025.
• COVID-19 em crianças: Vacinas mRNA (Pfizer, Moderna) foram aprovadas para uso em crianças. (Sem esquema específico detalhado no material).
• Dengue (Qdenga): Farmacêutica japonesa Takeda. Vírus vivo atenuado tetravalente. Aprovada pelo INVIMA para pessoas de 4 a 60 anos. Duas doses com intervalo de 3 meses. Não se recomendam reforços.

Vacinas Não Sistemáticas (Fora do PAI)

• Meningococo: Previne doença meningocócica. Vacinas inativadas de polissacarídeos (podem ser conjugadas). Monovalentes (ex: sorogrupo B), tetravalentes (A, C, Y, W) ou pentavalentes.

Infecção do Trato Urinário (ITU) na Infância: Diagnóstico e Manejo

A ITU é uma das infecções bacterianas mais frequentes em pediatria. É crucial para o diagnóstico diferencial em pediatria identificar pacientes com risco de dano renal. O prognóstico é favorável na maioria, mas o diagnóstico e tratamento precoces são chave para prevenir complicações agudas e crônicas.

Epidemiologia e Definição

• Mais frequente em meninos (<3-6 meses) e meninas (>1 ano). Em menores de 2 meses com febre sem foco, o risco de ITU é de 2-20%. Taxas de recorrência de 10-15% nos primeiros 6-12 meses, especialmente em lactentes e em patologia malformativa (ex: refluxo vesicoureteral).
• Acometimento renal agudo em 60% das crianças com ITU febril, com risco de cicatrizes renais em 10-15%.
• Definição: Crescimento significativo de microrganismos na urina com clínica compatível e reação inflamatória (leucocitúria).
• Bacteriúria assintomática (BA): Sem sintomas, não é tratada com antibióticos.
• Pielonefrite aguda (PNA): Afeta o parênquima renal (ITU febril).
• Infecção urinária de vias baixas (cistite): Não afeta o parênquima renal.
• ITU recorrente: ≥2 PNA, ou 1 PNA + ≥1 cistite, ou ≥3 cistites em um ano. O intervalo para diferenciar reinfecção é de 2 semanas.
• ITU atípica: Sepse, massa abdominal/vesical, jato urinário alterado, aumento de creatinina plasmática, falta de resposta ao tratamento (48-72h), ou por microrganismo diferente de Escherichia coli.

Etiopatogenia e Fatores de Risco

A via ascendente é a habitual, a partir de germes intestinais. Escherichia coli é o principal agente (60-80%). Outros microrganismos (Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Enterococcus spp.) são mais prováveis com exposição a antibióticos ou anomalias urinárias. Fatores de risco:

• Anomalias morfológicas: RVU dilatado, fimose, fusão de pequenos lábios.
• Disfunção miccional e constipação, bexiga neurogênica.
• Instrumentação da via urinária, nefrourolitíase.
• Atividade sexual em adolescentes.
• Fatores protetores: Aleitamento materno prolongado.
• Fatores de risco de dano renal permanente: RVU de alto grau, ITU recorrente, disfunção vesicointestinal, atraso no início do tratamento (>48-72h).

Diagnóstico: Avaliação Clínica e Biológica

1. Anamnese: História familiar de RVU, litíase renal ou doença renal crônica; diagnóstico pré-natal de malformação nefrourológica; ITU prévia; episódios recorrentes de febre sem causa; disfunção vesicointestinal; atividade sexual em adolescentes; atraso pôndero-estatural; fluxo urinário escasso/distensão vesical.

2. Manifestações clínicas: Dependem da idade.

• Pré-verbal (<2 anos): Sintomas inespecíficos (febre sem foco, vômitos, letargia, irritabilidade, perda de apetite, falha de crescimento). A febre >39°C ou >48h, sexo feminino ou menino não circuncidado aumentam a probabilidade. A ITU é a causa mais frequente de infecção bacteriana grave em lactentes. Risco de bacteremia (4-9%) maior em <3 meses.
• Pós-verbal (>2 anos): Sintomas urinários e abdominais (disúria, urgência miccional, mudanças na continência, dor abdominal ou no flanco). Febre, dor na fossa renal, mal-estar geral, calafrios sugerem pielonefrite.

3. Diagnóstico Biológico (Urocultura é o teste definitivo):

• Método de coleta de urina:
  • Jato médio limpo: Escolha em crianças continentes (≥50.000-100.000 UFC/ml).
  • Coleta “ao acecho”: Em crianças não continentes com bom estado geral, similar ao jato médio.
  • Saco coletor perineal: Útil como triagem inicial. Um resultado positivo obriga à confirmação com cateterismo vesical ou punção suprapúbica.
  • Cateterismo vesical (≥10.000 UFC/ml) ou Punção suprapúbica (qualquer crescimento): Para diagnóstico/tratamento imediato ou confirmação. Rejeita-se a primeira urina na sondagem.
• Conservação e transporte: Refrigerar amostra (máx. 24h) se não for processada imediatamente.
• Análise de urina (Fita reativa e exame microscópico): Aumentam ou diminuem a probabilidade de ITU.
  • Nitritos (+): Alta probabilidade de ITU (VPP >10).
  • Esterase Leucocitária (EL) (+): VPP entre 5 e 20.
  • Nitritos (+) e EL (+): Muito provável ITU (VPP >20).
  • Nitritos (-) e EL (-): ITU improvável (VPN <0.20).
  • Bactérias no sedimento: VPP >10.
  • Piúria (>5 leucócitos/campo): VPP >6.
  • Bacteriúria e piúria combinadas: VPP >20.
  • A leucocitúria isolada não é diagnóstica de ITU.

Diagnóstico de Localização e Internação Hospitalar

Localização: A cintilografia renal na fase aguda é o padrão de referência para PNA. Suspeitar de dano renal agudo diante de febre >38.5°C, comprometimento geral ou elevação de reagentes de fase aguda (PCR, procalcitonina >0.5 ng/ml).

Critérios de internação hospitalar:

• Idade <2-3 meses (risco de bacteremia e sepse urinária).
• Comprometimento do estado geral ou aspecto séptico (desidratação, prostração, palidez, pele mosqueada).
• Intolerância à medicação ou alimentação oral.
• Alterações eletrolíticas ou da função renal.
• Malformações do trato urinário (RVU dilatado, uropatia obstrutiva, displasia renal bilateral), rim único.
• Imunodeficiência primária ou secundária.
• Suspeita de mau cumprimento ou dificuldade para o acompanhamento ambulatorial.
• Persistência de febre após 48-72 horas de tratamento.
• Febre elevada (≥39-39.5°C) com elevação de reagentes de fase aguda.
• Fatores de risco de germe não habitual (antibioticoterapia ou hospitalização recentes, cateterismo).
• ITUs febris de repetição.
• História familiar de RVU ou ultrassonografia pré-natal com dilatação do trato urinário.

Tratamento da ITU

Início: Empírico com antibióticos após obter amostra para cultura. Um tratamento precoce reduz complicações e cicatrizes renais.

Via de administração: A maioria das crianças pode ser tratada por via oral de forma ambulatorial, reavaliando em 48h. A via parenteral é escolhida em crianças com comprometimento geral, intolerância oral ou que cumpram critérios de internação.

Duração: 7-10 dias para ITU febril não complicada; 2 semanas em <3 meses; até 3 semanas em complicações (nefronia lobar, abscesso renal) ou má evolução.

Fármacos de escolha: Baseada em urocultura e antibiograma. Recomenda-se evitar antimicrobianos com resistências ≥15%. Para tratamento empírico:

• Cistite não complicada: Fosfomicina, cefalosporinas orais de segunda geração, amoxicilina-clavulanato.
• ITU febril ambulatorial: Cefalosporinas de terceira geração orais; amoxicilina-clavulanato ou cefalosporinas de segunda geração (conforme resistências). Em alérgicos, aminoglicosídeo IM ou ciprofloxacino oral.
• Internação: Cefalosporina de terceira geração ou aminoglicosídeo. Associar ampicilina empiricamente se houver suspeita de gram-positivos ou enterococo (menores de 3 meses, malformação urológica). Em casos graves, carbapenêmicos.

Tratamento Sintomático: Anti-inflamatórios não esteroides e corticoides podem reduzir o risco de cicatrizes renais em pacientes selecionados.

Acompanhamento e Prognóstico: Informar a família sobre sintomas de ITU e necessidade de tratamento precoce. Não se recomendam uroculturas/análises sistemáticas de urina durante ou após o tratamento se a evolução clínica for favorável. Os estudos de imagem são indicados conforme o risco de alteração nefrourológica ou dano renal.

Manejo Inicial de Intoxicações em Pediatria: Descontaminação e Suporte

As intoxicações são um tema crucial em pediatria clínica, e seu manejo oportuno pode ser vital. O pilar do manejo é a monitorização e o tratamento de suporte. Os fatores de risco de intoxicação em crianças devem ser conhecidos por todos.

Definições e Epidemiologia

• Intoxicação: Processo patológico com sinais e sintomas específicos causados por um tóxico.
• Tóxico: Agente capaz de produzir dano por alteração bioquímica.
• 20% dos pacientes intoxicados são hospitalizados; 1% vai para UTI.

Fatores de Risco para Intoxicações

1. Hospedeiro (criança):
   • Idade: A oralidade após os 9 meses; conduta exploratória entre 2 e 6 anos.
   • Adolescentes: Depressão, mudanças de conduta, ambiente.
2. Agente (substância):
   • Inexistência de embalagens especiais ou armazenamento inadequado.
   • Administração incorreta de medicamentos (pais ou pessoal de saúde).
   • Uso indiscriminado de substâncias folclóricas.
3. Meio Ambiente:
   • Contaminação ambiental.
   • Moradias pequenas, pouco ventiladas, com materiais de risco.
   • Habitar em zonas endêmicas de animais peçonhentos.
   • Descuido por parte dos cuidadores.

Quando Suspeitar de uma Intoxicação?

• Evento clínico súbito, dano multissistêmico sem causa aparente.
• Alteração do estado de alerta em paciente previamente saudável.
• Convulsões de novo, quadro gastrointestinal súbito.
• Tentativas prévias de suicídio.
• História clínica que não concorda com a exploração física.
• Idade de 1 a 5 anos (hábito de pica).
• Introdução de medicação nova em casa (doença em um familiar).
• Visita ou férias em casa alheia.
• História prévia de intoxicações acidentais.
• Alteração aguda da consciência, mudança aguda e inexplicável da conduta.
• Odores incomuns, acidose ou alcalose metabólicas, arritmias, vômitos incoercíveis, cianose, acometimento de vários órgãos/sistemas.

Toxidromes Comuns em Pediatria

Substâncias Não Absorvidas por Carvão Ativado

• Metais pesados (chumbo, ferro, lítio).
• Corrosivos (substâncias ácidas e alcalinas).
• Hidrocarbonetos (querosene, gasolina).
• Álcoois (acetona, etanol, metanol).
• Íons inorgânicos (sódio, potássio, fluoreto).
• Pesticidas (organofosforados).

Manejo Inicial de Intoxicações

1. Fase de emergência: Descontaminação. Retirar o paciente da exposição, remover a roupa, lavar com abundante água corrente.
2. Fase de suporte vital avançado: NÃO O DEIXE MORRER. Tratar achados que ameacem a vida, estabilizar.

Medidas Toxicológicas Específicas

Só são realizadas em casos selecionados.

1. Lavagem Gástrica:

• Indicação: Primeiros 60 minutos pós-exposição. Álcool etílico, aspirina, carbamazepina (até 12h).
• Procedimento: Sonda oro/nasogástrica, lavar com solução salina (10ml/kg) em decúbito lateral esquerdo e Trendelenburg.
• Contraindicações: Deterioração neurológica ou perda de reflexos protetores da via aérea, produtos corrosivos (ácidos, álcalis), derivados de petróleo, risco de hemorragia ou perfuração.

2. Carvão Ativado:

• Indicações: Ingestão de substâncias absorvíveis por carvão ativado. Tempo <2 horas pós-ingestão (considerar >2h em alguns casos).
• Dose: Dose única: 0.5-1 gr/kg/dose (máx. 100g). Doses múltiplas: mesma dose a cada 4h por 6 doses (24h) com catártico.
• Administração: Via oral ou por sonda, diluído em água ou manitol. O carvão NÃO é extraído.
• Contraindicações: Intoxicações por álcoois, hidrocarbonetos, cáusticos, lítio, potássio, ferro. Pacientes com convulsões, obnubilação ou colapso hemodinâmico (proteger via aérea primeiro).

3. Catárticos Salinos:

• Exemplo: Sulfato de magnésio calcinado em pó (1gr/kg/dose, diluído em 50-100 ml de água a cada 12h).
• Indicação: Coadministração com carvão ativado em doses múltiplas para reduzir efeitos adversos.
• Contraindicações: Hipotensão, depleção de volume, anomalias eletrolíticas, insuficiência renal, transtornos do ritmo cardíaco.

4. Irrigação Intestinal Total:

• Descrição: Medida de descontaminação gastrointestinal com polietilenoglicol.
• Fluxo: 9 meses-6 anos: 500 ml/h; 6-12 anos: 1000 ml/h; adolescentes/adultos: 1500 ml/h.
• Indicações: Substâncias tóxicas em grandes quantidades, medicação de liberação prolongada ou com camada entérica, grandes quantidades de ferro, transportadores de drogas ilícitas.
• Contraindicações: Perfuração ou oclusão intestinal, hemorragia gastrointestinal evidente, íleo, comprometimento da via aérea, instabilidade hemodinâmica, vômito incontrolável.

5. Alcalinização Urinária:

• Descrição: Bicarbonato de sódio 1-3 mEq/kg/dose. Manter pH entre 7.5 e 8.5.
• Indicações: Clorpropamida, fenobarbital, metotrexato e salicilatos.
• Contraindicações: Lesão renal aguda ou crônica, insuficiência cardíaca preexistente.

6. Técnicas de Eliminação Extracorpórea:

• Exemplos: Diálise peritoneal, hemodiálise, hemofiltração, hemoperfusão, exsanguineotransfusão, plasmaférese.
• Indicações: Dose tóxica, concentrações plasmáticas muito altas, severidade clínica, complicações da intoxicação, remoção >30% do tóxico. São medidas de última escolha por alto custo e invasividade.

Antídotos e Antagonistas

Perguntas Frequentes sobre Pediatria Clínica (FAQ)

Qual é o tratamento inicial para uma picada de serpente em uma criança?

O tratamento inicial para uma picada de serpente peçonhenta é a estabilização do paciente e a administração de soro antiofídico específico de acordo com o tipo de serpente. Devem-se monitorar as manifestações locais e sistêmicas, e considerar o uso de corticoides ou anti-histamínicos se houver reações alérgicas ao soro, sem suspendê-lo.

Que diferenças existem entre os fenótipos de desnutrição Kwashiorkor e Marasmo?

O Kwashiorkor caracteriza-se por edema, lesões cutâneas e hepatomegalia, associado a uma resposta adaptativa deficiente com níveis de insulina normais ou altos. O Marasmo, embora sua fisiopatologia não seja detalhada aqui, foca mais em uma emaciação severa sem edema. Ambos são formas graves de desnutrição aguda.

Por que o zinco é tão importante no tratamento da diarreia aguda infantil?

O zinco é crucial porque diminui a gravidade e a duração dos episódios diarreicos, e previne futuras recorrências. A OMS e o UNICEF recomendam suplementos diários de zinco durante 10 a 14 dias para todas as crianças com diarreia aguda.

Quais são as novidades mais importantes no esquema de vacinação da Colômbia para 2025?

Para 2025, a Colômbia incorpora a vacina contra o Vírus Sincicial Respiratório (VSR) para gestantes, e a vacina Hexavalente acelular para bebês de baixo peso. Além disso, foram implementadas mudanças nas doses de HPV (dose única para meninos e meninas) e a administração da vacina de pólio é agora exclusivamente injetável para todas as doses e reforços.

Quando devo suspeitar que uma criança pode estar intoxicada e o que faço primeiro?

Suspeite de uma intoxicação diante de um evento clínico súbito, dano multissistêmico sem causa aparente, alteração do estado de alerta, convulsões de novo, ou um quadro gastrointestinal súbito. A primeira coisa é a fase de emergência: retirar a criança da exposição, remover suas roupas e lavar a pele com abundante água corrente, para depois estabilizá-la e tratar qualquer achado que ameace sua vida.