Resumo de Tópicos Essenciais de Pediatria Clínica
Tópicos Essenciais de Pediatria Clínica: Guia Completo para Estudantes
Introdução
A infecção do trato urinário (ITU) em pediatria é uma das infecções bacterianas mais frequentes na infância. Embora o prognóstico seja favorável na maioria dos casos, é essencial identificar as crianças com risco de dano renal e aplicar diagnóstico e tratamento oportunos para prevenir complicações agudas e crônicas.
Definição: A infecção urinária (IU) é a presença de crescimento bacteriano significativo na urina associada a quadro clínico compatível e sinais de inflamação (leucocitúria). A bacteriúria assintomática (BA) não requer tratamento.
Epidemiologia e padrões clínicos
- A ITU é mais frequente em meninos durante os primeiros $3$--$6$ meses e, a partir do primeiro ano de vida, é mais prevalente em meninas (até $80%$ das ITUs em meninas ocorrem após o primeiro ano de vida).
- Em lactentes febris sem foco, a prevalência varia entre $2%$ e $20%$ dependendo da idade e do cenário clínico.
- A taxa de recorrência pode atingir $10$--$15%$ nos primeiros $6$--$12$ meses, sendo maior em lactentes < 1 ano e em casos de malformações (especialmente refluxo vesicoureteral, RVU).
Curiosidade: Você sabia que o acometimento renal agudo pode ser encontrado em cerca de $60%$ das crianças com ITU febril, e o risco de cicatrizes renais pode chegar a $10$--$15%$ em alguns grupos?
Conceitos e classificação
Classificações práticas
- ITU de vias altas (parênquima renal): pielonefrite aguda (PNA). Na prática, muitos guias utilizam "ITU febril" para se referir à PNA, embora a febre não garanta o acometimento parenquimatoso.
- ITU de vias baixas: cistite (não acomete o parênquima).
- ITU recorrente: 2 ou mais PNA; 1 PNA + ≥1 cistite; ou ≥3 cistites em 1 ano. Separar reinfecção de recorrência por intervalo ≥2 semanas.
- ITU atípica: sepse, massa abdominal/vesical, jato urinário alterado, insuficiência renal aguda, falta de resposta a ATB em $48$--$72$ h, ou agente diferente de \textit{E. coli}.
Definição prática: ITU atípica = sinais ou curso incomum que sugerem etiologia ou complicação diferente da ITU comum.
Etiopatogenia e fatores de risco
- A via ascendente da flora intestinal é a via mais comum; a via hematogênica é rara.
- Fator protetor: aleitamento materno > $6$ meses.
- Fatores de risco: anomalias morfológicas (RVU dilatado), disfunção miccional, constipação, bexiga neurogênica, instrumentação, nefrolitíase, fimose em lactentes do sexo masculino, sinéquia de pequenos lábios em meninas, atividade sexual em adolescentes.
- Risco de dano renal permanente: RVU de alto grau, ITU recorrente, disfunção vesicointestinal, atraso no início do tratamento > $48$--$72$ h.
Apresentação clínica por idade
- Lactentes pré-verbais: sintomas inespecíficos (febre sem foco, vômitos, irritabilidade, falha de crescimento). A ITU é a causa bacteriana potencialmente grave mais frequente em lactentes.
- Crianças > $2$ anos: sintomas urinários (disúria, urgência, alterações na continência), dor abdominal ou no flanco, febre sugere PNA.
Tabela: sinais e sintomas por idade
| Grupo etário | Mais frequente | Menos frequente |
|---|---|---|
| Lactentes <3 meses | Febre | Icterícia, hematúria |
| Pré-verbal | Febre | Urina com odor forte, hematúria |
| Verbal (>2 anos) | Disúria, frequência, alterações de continência | Hematúria, urina turva |
Nota clínica: em lactentes com febre sem foco, avaliar ITU especialmente se temperatura ≥ $39^{\circ}$C, duração > $48$ h, ausência de foco aparente ou criança não circuncidada.
Diagnóstico (passos chave)
1) Anamnese e exame físico
- Coleta de antecedentes: RVU familiar, litíase, malformação pré-natal, ITU prévia, disfunção vesicointestinal, hábitos miccionais, atividade sexual em adolescentes.
- Exame físico: palpação abdominal (fecalomas, massa vesical), punho-percussão lombar, genitais externos, peso/altura e pressão arterial ajustada por percentis.
2) Coleta de urina (pontos chave)
- Pacientes continentes: amostra de jato médio limpo é a de escolha.
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Infecção urinária pediátrica
Klíčové pojmy: ITU: combinação de cultura significativa + clínica compatível + leucocitúria, Amostra de urina: jato médio (para pacientes continentes); cateterismo ou punção suprapúbica se urgência ou confirmação necessária, Fita reativa: nitritos(+) e EL(+) → alta probabilidade de ITU; ausência não descarta ITU, Tratar empiricamente após coletar amostra para cultura; ajustar conforme antibiograma, Duração típica da ITU febril: $7$--$10$ dias; maiores precauções em <3 meses ou complicações, Não tratar bacteriúria assintomática; evitar profilaxia antibiótica universal, Indicar ultrassonografia após a primeira ITU febril; DMSA e cistografia conforme risco e recorrência, Fatores de risco modificáveis: constipação, disfunção miccional, higiene perineal, PCT > $0.5\,\mathrm{ng/ml}$ e PCR elevadas aumentam a probabilidade de PNA; valores baixos ajudam a excluí-la, RVU de alto grau, ITU recorrente e atraso no tratamento > $48$--$72$ h aumentam o risco de cicatrizes renais