A Peritonite Infecciosa em Diálise Peritoneal é uma das complicações mais sérias para os pacientes que utilizam essa técnica de diálise. É uma inflamação da membrana peritoneal causada principalmente por uma infecção bacteriana. Compreender suas causas, prevenção, diagnóstico e tratamento é crucial para melhorar a qualidade de vida e os resultados dos pacientes. Este artigo oferecerá um guia completo sobre este tema vital para estudantes e profissionais da saúde. É fundamental conhecer as particularidades dessa condição para um manejo eficaz.

Peritonite Infecciosa em Diálise Peritoneal: O que é e por que ocorre?

A peritonite infecciosa é definida como a inflamação da membrana peritoneal, sendo a principal causa dessa inflamação uma infecção bacteriana. Esta é, de fato, a complicação mais significativa que surge diretamente da técnica de diálise peritoneal.

Os microrganismos responsáveis mais frequentes por essa condição são as bactérias Gram-positivas, que causam entre 60% e 80% de todos os episódios. Seguem-se em frequência as bactérias Gram-negativas. É importante destacar que a incidência de peritonite causada por S. aureus meticilina-resistente está em aumento em muitos centros.

Os mecanismos pelos quais esses patógenos ingressam no peritônio são diversos:

Intraluminal: Pelo interior do cateter.
Periluminal: Ao redor do orifício de saída do cateter ou ao longo do túnel subcutâneo.
Transmural: Através da parede intestinal (por exemplo, em casos de constipação severa).
Hematogênica: Propagação através da corrente sanguínea.
Por contiguidade: A partir de órgãos próximos.

A frequência de peritonite é similar tanto na Diálise Peritoneal Automatizada (DPA) quanto na Diálise Peritoneal Contínua Ambulatorial (DPCA). No entanto, o menor número de conexões na DPA poderia, em teoria, contribuir para uma redução na taxa de infecções.

Prevenção da Peritonite em Diálise Peritoneal: Estratégias Chave

A prevenção é fundamental para reduzir a incidência de peritonite. Diversas estratégias têm se mostrado eficazes:

Sistemas de Conexão e Soluções de Diálise

Sistemas em Y e Dupla Bolsa: Os sistemas em Y têm demonstrado diminuir os índices de peritonite em comparação com os sistemas padrão. Os avanços nos sistemas de conexão, especialmente os sistemas de dupla bolsa, têm reduzido ainda mais essas taxas. Recomenda-se o emprego generalizado dos sistemas de dupla bolsa.
Soluções Biocompatíveis: As soluções de diálise mais biocompatíveis têm o potencial de reduzir a prevalência de peritonite.

Cuidado do Cateter e da Técnica

Colocação do Cateter: Sempre que possível, o cateter deve ser colocado pelo menos duas semanas antes de iniciar a diálise peritoneal. Uma dissecção cuidadosa e uma construção adequada do orifício de saída, que seja o menor possível, diminuirão a incidência de colonização e infecção bacteriana. A localização do orifício de saída em posição caudal em relação ao ponto de inserção do cateter está associada a uma menor incidência de infecções do orifício, peritonite e necessidade de retirada do cateter.
Treinamento Contínuo: Os métodos de treinamento e retreinamento dos pacientes sobre a técnica de diálise são vitais. Devem ser ensinadas técnicas de assepsia, enfatizando uma adequada lavagem das mãos.
Cuidados Diários do Cateter: Esses cuidados incluem manter limpa a superfície e o conector, evitar torções que possam danificar o cateter e fixá-lo em uma posição adequada após cada troca para prevenir tensão e dano ao orifício.
Profilaxia Tópica: Recomenda-se o uso de mupirocina ou gentamicina em creme no orifício de saída para reduzir o risco de infecção. As causas mais frequentes de infecção do orifício de saída são Staphylococcus aureus e Pseudomonas aeruginosa.

Gestão de Complicações e Profilaxia Antibiótica

Constipação: Existe uma associação entre constipação grave, enterite e peritonite por organismos entéricos. Por isso, é crucial tratar ativamente a constipação para reduzir o risco de infecção.
Exames Intestinais: A prevenção com antibióticos após exames intestinais (como colonoscopia, polipectomia ou coleta de biópsia) pode prevenir o aparecimento de peritonite.
Profilaxia Pós-operatória: Um estudo prospectivo recomenda avaliar uma dose profilática de vancomicina intravenosa (1.000 mg) 12 horas antes ou cefalosporina intravenosa (1.000 mg) 2 horas antes, para reduzir o risco de peritonite pós-operatória. No entanto, em alguns ambientes, deve-se evitar o uso de vancomicina como primeira opção de profilaxia.
Profilaxia Antifúngica: O emprego prolongado ou repetido de antibióticos aumenta o risco de peritonite por fungos. A administração de profilaxia antimicótica (nistatina ou fluconazol) em pacientes que recebem terapia antibiótica pode prevenir alguns casos de peritonite por Candida. Essa profilaxia deve ser considerada em áreas com elevadas taxas de peritonite por fungos (mais de 10% do total de peritonites).

Cada centro deve analisar a sobrevida dos cateteres e suas complicações. Uma sobrevida razoável do cateter é superior a 80% ao ano e a taxa de peritonite não deve ser superior a 1 episódio por 24 paciente/mês.

Diagnóstico da Peritonite Infecciosa em Diálise Peritoneal

O diagnóstico precoce é chave para um tratamento bem-sucedido.

Manifestações Clínicas e Sinais

A suspeita de peritonite surge quando há presença de líquido de diálise turvo. As principais manifestações clínicas incluem:

Dor abdominal (habitualmente generalizada e frequentemente associada à dor de rebote).
Náuseas.
Vômitos.
Diarreia ou febre.

O sinal mais frequente e definidor é a turbidez do líquido drenado devido à presença de mais de 100 leucócitos por microlitro, com mais de 50% de polimorfonucleares. A drenagem purulenta pelo orifício de saída indica infecção, enquanto o eritema pode ou não indicar infecção.

Testes Diagnósticos Chave

Contagem Celular e Cultura: Recomenda-se realizar uma contagem celular e uma cultura do líquido de diálise. É importante saber que uma cultura negativa não exclui o diagnóstico, já que entre 5% e 20% das culturas podem ser negativas dependendo da técnica de semeadura.
Técnicas Especiais de Cultura: Diante de contagens celulares repetidas que sugiram uma infecção não resolvida, sugere-se avaliar, em coordenação com o laboratório de microbiologia, o emprego de técnicas de cultura especiais. Isso permite a detecção de agentes causadores incomuns como micobactérias, Legionella, bactérias de crescimento lento, Campylobacter, fungos, Ureaplasma, Micoplasma e enterovírus.
Ultrassom do Túnel: O ultrassom do túnel é uma estratégia útil para avaliar a extensão da infecção ao longo do túnel, a resposta ao tratamento e até mesmo para decidir sobre a revisão do túnel, a substituição do cateter ou a continuidade do tratamento antibiótico.

Tratamento da Peritonite em Diálise Peritoneal: Protocolos e Manejo

O tratamento da peritonite requer uma ação rápida e adequada, frequentemente começando com terapia empírica.

Tratamento Antibiótico Inicial (Empírico)

O tratamento empírico da peritonite é realizado com uma combinação antibiótica de amplo espectro, cobrindo bactérias Gram-positivas e Gram-negativas. A escolha da cefalosporina ou vancomicina basear-se-á nas sensibilidades locais desses antibióticos. Cada hospital deve adequar o tratamento empírico em função da flora local e da situação geográfica.

Terapia Direcionada e Vias de Administração

Uma vez conhecido o microrganismo e o antibiograma, procede-se à escolha do antibiótico mais adequado. Em geral, os microrganismos Gram-positivos são mais sensíveis à vancomicina do que à cefazolina. Uma administração de antibióticos durante duas semanas costuma ser suficiente.

O tratamento antibiótico recomenda-se que seja intraperitoneal, podendo ser contínuo ou intermitente; ambas as vias são seguras. Em relação às cefalosporinas, recomenda-se a administração contínua. A via intraperitoneal intermitente pode ter vantagens pela conveniência de uma dose única em uma troca de permanência longa, menor toxicidade por empregar doses altas e um risco reduzido de contaminação por manipulação. Os antibióticos mais utilizados são aminoglicosídeos, imipenem e vancomicina.

Manejo de Casos Específicos

S. epidermidis recorrente: Uma peritonite recorrente por S. epidermidis sugere colonização da porção intra-abdominal do cateter, e o tratamento requer a substituição do cateter.
S. aureus Meticilina-Resistente (MRSA): Deve ser tratado com vancomicina. Em DPCA, a dose é de 15-30 mg/kg IP (dose máxima 2-3 g) a cada 3-5 dias. Em DPA, dose inicial (DI) de 30 mg/kg IP, repetir a dose de 15 mg/kg IP a cada 3-5 dias. Pode-se adicionar rifampicina 600 mg/dia por 1 semana. A teicoplanina (15 mg/kg a cada 5-7 dias) é outra opção.
Pseudomonas aeruginosa: Geralmente é grave e frequentemente associada à infecção do cateter. Requer tratamento com dois antibióticos. Recomenda-se ceftazidima IP (DI 500 mg/L, dose de manutenção (DM) 125 mg/L em todas as trocas) e adicionar amicacina (25 mg/IP/2L, continuar com DM de 12 mg/IP/2L) ou ciprofloxacino 500 mg via oral a cada 12 horas se a diurese for superior a 100 ml. Outros antibióticos incluem piperacilina (4g IV a cada 12 horas por 2 semanas) ou imipenem (250 mg/IP/2L).
Peritonite Fúngica: Requer a retirada imediata do cateter e tratamento com antifúngicos como anfotericina B (0.5 a 1.5 mg/Kg IV por duas semanas) ou fluconazol (200 mg via oral ao dia por 2 semanas). A caspofungina pode substituir a anfotericina B. Se houver resistência a Candida, usa-se voriconazol (200 mg via oral a cada 12 horas por 4 semanas). A administração intraperitoneal de anfotericina pode causar peritonite química e dor.
Peritonite Tuberculosa: Obriga à retirada do cateter na maioria dos casos e tratamento antifímico como em uma infecção extrapulmonar. Isso inclui rifampicina (600 mg a cada 12 horas por 12 meses), isoniazida (300 mg via oral a cada 24 horas), pirazinamida (1500 mg via oral a cada 24 horas por 3 meses) e ofloxacino (400 mg via oral a cada 12h) ou etambutol (1200 mg via oral a cada 24h).
Peritonite Polimicrobiana: Nem todas são por perfuração intestinal. Se houver anaeróbios, a avaliação cirúrgica é necessária. A presença exclusiva de Gram-positivos aumenta as possibilidades de cura com antibióticos, sem retirar o cateter.

Manejo da Infecção do Orifício de Saída

O tratamento da infecção do orifício de saída por bactérias Gram-positivas requer penicilina oral resistente à penicilinase ou cefalosporinas de primeira geração. Em casos de resolução lenta ou grave por S. aureus, recomenda-se rifampicina 600 mg ao dia, embora deva ser reservada especialmente em áreas onde a tuberculose é endêmica. A rifampicina nunca deve ser administrada em monoterapia. A cobertura de microrganismos Gram-negativos, especialmente Pseudomonas, pode ser feita com quinolonas como primeira opção, associando ceftazidima se necessário.

Medidas de Suporte

Os pacientes com líquido extremamente turvo podem se beneficiar do uso de heparina (500 unidades/L do dialisato mais 3 a 5 banhos entrada por saída) para prevenir a oclusão do cateter por fibrina. Durante o tempo de repouso de cavidade, será iniciado tratamento temporário em hemodiálise por 4 a 8 semanas, a critério do médico especialista.

Dentro das primeiras 48 horas de iniciado o tratamento, uma grande proporção de pacientes pode mostrar uma melhora clínica considerável. Recomenda-se avaliar diariamente as características do líquido de diálise para determinar sua clareza. Se não houver melhora clínica após 48 horas, deve-se realizar uma contagem celular e coletar uma nova cultura.

A duração da DP (mais de 2,4 anos) e o número de dias (mais de 5 dias) em que o líquido de diálise drenado tem uma contagem celular superior a 100/μl são fatores de risco independentes que predizem a não resolução de um episódio de peritonite bacteriana.

Nenhum cateter demonstrou ser mais eficaz que o cateter padrão de Tenckhoff para prevenir a peritonite.

Critérios de Retirada do Cateter

A retirada do cateter é obrigatória para alcançar a cura nas seguintes situações clínicas:

Peritonite recidivante (que se repete).
Peritonite refratária (que não responde ao tratamento).
Peritonite fúngica.
Peritonite por múltiplos organismos entéricos.
Peritonite tuberculosa.

O tempo ótimo entre a retirada do cateter e a reinstalação posterior ao tratamento de peritonite requer um mínimo de 3 semanas. No caso de peritonite fúngica e por micobactérias, o tempo mínimo será de 6 semanas.

Cuidado Pós-Implantação do Cateter

O cuidado pós-implantação do cateter requer o emprego de medidas assépticas sobre o orifício de saída durante a fase de cicatrização. Deve ser aplicado um curativo que permita a imobilização do cateter e evite traumas e hemorragia no sítio de saída. Não se recomenda trocar o curativo mais de uma vez por semana durante as duas primeiras semanas, a menos que se apresente hemorragia ou se suspeite de infecção.

Perguntas Frequentes sobre a Peritonite Infecciosa em Diálise Peritoneal

Quais são os principais sintomas da peritonite infecciosa em diálise peritoneal?

Os sintomas mais comuns incluem líquido de diálise turvo, dor abdominal (frequentemente generalizada e com dor de rebote), náuseas, vômitos, diarreia e febre. A turbidez do líquido é o sinal mais característico.

Como se pode prevenir a peritonite em pacientes com diálise peritoneal?

A prevenção envolve o uso de sistemas de conexão avançados (como os de dupla bolsa), o cuidado meticuloso do cateter (limpeza, assepsia no manejo), treinamento e retreinamento do paciente, tratamento ativo da constipação e profilaxia antibiótica ou antifúngica em situações de risco específico, como após exames intestinais ou uso prolongado de antibióticos.

Quanto tempo dura o tratamento para a peritonite e o que implica a recuperação?

A duração do tratamento antibiótico costuma ser de duas semanas, embora possa variar conforme o microrganismo e a resposta. A recuperação pós-peritonite implica um período de 28 dias. Em alguns casos, pode ser necessária a retirada temporária do cateter e uma passagem para hemodiálise por 4 a 8 semanas, a critério do médico. A chave é monitorar a clareza do líquido de diálise e a melhora clínica. A evolução das peritonites por Gram-negativos é pior que as por Gram-positivos em termos de resolução e prognóstico.

Quando é necessário retirar o cateter peritoneal devido a uma peritonite?

A retirada do cateter é obrigatória em casos de peritonite recidivante, peritonite refratária, peritonite fúngica, peritonite por múltiplos organismos entéricos e peritonite tuberculosa. O tempo mínimo de espera para reinstalar um novo cateter após a retirada é de 3 semanas, estendendo-se para 6 semanas em casos de peritonite fúngica ou por micobactérias.

Peritonite Infecciosa em Diálise Peritoneal