Állatorvosi sebészet: Ortopédia és lágyrészek – Átfogó útmutató hallgatóknak

Üdvözlünk az állatorvosi sebészet részletes útmutatójában, amely az ortopédiai beavatkozások és a lágyrészműtétek kulcsfontosságú aspektusait tárgyalja. Ez a cikk hallgatóknak készült, és elemzést nyújt az alapvető elvekről, technikákról és diagnosztikáról, amelyek elengedhetetlenek az állatorvosi sebészet: ortopédia és lágyrészek témakörének megértéséhez. Áttekintjük az általános szabályokat, az ízületekhez és csontokhoz való specifikus megközelítéseket, a sántaság diagnosztikáját, a törések kezelését, a kötéseket, az amputációkat, valamint a lágyrészeken végzett beavatkozások széles skáláját, beleértve a hasi, mellkasi, fogászati és speciális sebészetet.

TL;DR / Rövid összefoglaló hallgatóknak

• Általános elvek: Az életképes szövetek károsodásának minimalizálása, a megfelelő műtéti feltárás és varróanyag kulcsfontosságú a sikeres gyógyuláshoz.
• Ortopédia: Magában foglalja az ízületek (váll, könyök, csípő, térd) és csontok (felkarcsont, alkar, combcsont, sípcsont) sebészi feltárását. A sántaság diagnosztikája szisztematikus folyamat az anamnézistől a specifikus tesztekig.
• Keresztszalag és rögzítés: Az elülső keresztszalag szakadása sebészi megoldást igényel (intra- vagy extraarticularis pótlások, osteotomiás módszerek). Különböző típusú kötések (Valpeau, Ehmer, Robert-Jones) és rögzítések (külső, belső) választhatók a sérülés típusától függően.
• Amputáció: Az indikációk a traumától a daganatokig terjednek, hangsúlyt fektetve a kíméletes végrehajtásra és a szövődmények minimalizálására.
• Lágyrészsebészet (hasi): A laparotomia diagnosztikai és terápiás megközelítés. Részletesen leírjuk a gyomor (gastrotomia, gastropexia), lép (splenectomia), belek (enterotomia, enterectomia), húgyhólyag (cystotomia) és sérvek (perinealis, inguinalis) műtéteit.
• Lágyrészsebészet (mellkasi és nyaki): Thoracocentesis és thoracodrainage a mellüreg kezelésére. Thoracotomia a szív, tüdő vagy nyelőcső eléréséhez. Az ideiglenes tracheostomia a légúti elzáródást oldja meg.
• Fogászati sebészet: A fogkő eltávolítása (ultrahanggal), foghúzás (zárt és nyitott módszer) és fogtömés (tömések, pulpa kezelése) gyakori beavatkozások.
• Speciális sebészet: Othaematoma (vér a fülkagylóban), hallójárat reszekciója és ablációja (krónikus otitis), enukleáció (szem eltávolítása) és szájpadhasadék plasztika.

I. Az ortopédiai állatorvosi sebészet alapjai és feltárásai

Az állatorvosi sebészet: ortopédia és lágyrészek a precizitásra és a károsodás minimalizálására helyezi a hangsúlyt. A csontokhoz és ízületekhez való hozzáférés során prioritás az életképes szövetek – mind a csontos, mind a lágyrészek – lehető legnagyobb mennyiségének megőrzése. A műtéti feltárást ott kell végezni, ahol az implantátumot elhelyezik, leggyakrabban a csont feszülési oldalán.

A műtéti feltárások általános elvei és szabályai

A feltárás szükségességének minimalizálása kulcsfontosságú – a túl kicsi metszés nagyobb lágyrész-károsodáshoz vezethet, míg a túl nagy metszés csökkenti a szabaddá tett csontfragmentumok táplálását. A compacta felszíni részét a környező lágyrészek és a csonthártya táplálja. A csont belső vérellátásának zavara esetén (töréseknél) a csontot csak a csonthártya táplálja; a csonthártya károsodása rontja a gyógyulást.

• A feltárás iránya: A könyök- és térdízülettől proximálisan laterális oldalról, disztálisan mediális oldalról történik a feltárás (kivétel – felkarcsont). Ezeken a helyeken kevesebb ér és ideg található, és ez a feszülési oldal.
• Izmok manipulálása: Ha lehetséges, jobb az egyes izomhasakat tompán preparálni és oldalra retrahálni. Az így preparált izmokat nem varrjuk össze. Ha az izmot élesen kell incindálni, akkor utólagos varratot végzünk, amelynek magában kell foglalnia az izom fasciáját.
• Varrat: Általában csak a fasciát vagy a tompán preparált izmokat varrjuk össze. Az inakat soha nem varrjuk, hogy mozgékonyak maradjanak.
• Varróanyag:
  • Ízületi tok: hosszú ideig felszívódó monofil varróanyag (PDS) – egyes keresztöltések.
  • Izmok: hosszú ideig felszívódó monofil varróanyag (PDS) – folyamatos öltés.
  • Bőralja: felszívódó monofil varróanyag (PDS) – folyamatos öltés.
  • Bőr: nem felszívódó monofil varróanyag (Ethilon/Prolene) – egyszerű csomós öltés.

Ízületekhez és csontokhoz való feltárások az ortopédiai sebészetben

Műtéti feltárás a vállízülethez

Indikációk: luxáció (veleszületett kis testű fajtáknál), törések (intraarticularis), osteochondroplasztika OCD esetén, bicipitis (a biceps tapadó inának reszekciója – más feltárás).

Caudolateralis feltárás a vállízülethez:

1. Metszés: Azonosítjuk a tuberculum majus humeri-t, amely mögött a felkarcsont feje található. A metszést proximálisan (a spina scapulae mentén) és disztálisan (a diafízis mentén) C alakban meghosszabbítjuk. A bőralja és a fascia metszése ugyanabban a vonalban.
2. Preparálás: Az m. deltoideus (acromialis és spinosus fej) szabaddá tétele és tompa preparálása. Retraktorokkal az izmokat széthúzzuk, és szabaddá tesszük az m. teres minor-t.
3. Mélység: Az ízületi fejet mélyen tapinthatjuk. Fontos megőrizni a n. axillaris-t, amely horizontálisan fut az ízületi tok felett, hogy elkerüljük a mellkasi végtag motoros deficitjeit.
4. Ízületi tok: Az ízületi tok párhuzamos metszése a végtag rotációja és addukciója mellett a maximális expozíció érdekében.
5. Varrat: Ízületi tok, a deltoideus perimysiuma, bőralja és bőr.

Műtéti feltárás a könyökízülethez

Indikációk: laterális luxáció nyílt repozíciója, nem elcsontosodott processus anconeus, törések.

Laterális feltárás:

1. Metszés: A metszés középpontja a laterális epicondylus. A metszést proximálisan (a felkarcsont diafízise mentén) és disztálisan (az alkarra) fordított C alakban meghosszabbítjuk. A bőralja metszése ugyanabban a vonalban.
2. Preparálás: A fascia metszése az m. triceps brachii (caput lateralis) laterális széle mentén az epicondylus felé, meghosszabbítva a fascia antebrachii-ra.
3. Ideg: Célszerű lokalizálni a n. radialis-t, még ha proximálisabban is fekszik.
4. Ízületi tok: Az m. anconeus periostealis összeköttetésének éles átmetszése, majd az ízületi tok metszése.
5. Varrat: Ízületi tok, m. anconeus, fascia antebrachii és fascia brachii, bőralja, bőr.

Műtéti feltárás a csípőízülethez

Indikációk: combcsont nyakának és fejének reszekciója, combcsont nyakának és fejének törései, nyílt coxofemoralis luxáció, teljes csípőízületi protézis. Főleg laterális feltárásokat alkalmazunk.

Craniolateralis feltárás:

1. Metszés: A trochanter major femoris képezi a metszés középpontját, proximálisan és disztálisan meghosszabbítva. A bőralja és a zsír preparálása.
2. Preparálás: A fascia lata metszése az m. biceps femoris craniális széle mentén.
3. Izmok: Az m. tensor fasciae latae és az m. biceps femoris szétválasztása és széthúzása. Megjelenik egy izomháromszög (határai: m. gluteus medialis et profundus, vastus lateralis és m. rectus femoris). Az m. tensor fasciae latae belső lemezét incindáljuk és craniálisan széthúzzuk.
4. Ízületi tok: Az izmok széthúzása után az ízületi tok tapintható. Az ízület metszése vertikálisan.
5. Ideg: A n. ischiadicus caudálisan fut, ezt a feltárás nem veszélyeztetheti.
6. Varrat: Ízületi tok, a háromszög oldalainak összevarrása, biceps a tensorral, bőralja és bőr.

Műtéti feltárás a térdízülethez

Indikációk: lig. cruciatum craniale szakadása, meniscectomia, exploratív arthrotomia. A feltárás lehet mediális vagy laterális.

• LCCr szakadás kezelése: Az osteotomiás módszerek mediális feltárást, az extraarticularis módszerek laterális feltárást alkalmaznak.
• Patella korrekciója: A laterális luxáció korrekciójára mediális feltárást, a mediális luxáció korrekciójára laterális feltárást alkalmazunk.

Laterális feltárás:

1. Metszés: A metszés középpontja a patella. Proximálisan a comb craniális széle mentén, disztálisan pedig a patella egyenes szalagjával párhuzamosan a tuberositas tibiae-ig meghosszabbítjuk.
2. Preparálás: A bőr és a bőralja tompa preparálása, a fascia lata metszése ugyanabban a vonalban, a fascia lemezeinek széthúzása.
3. Ízületi tok: Az ízületi tok vizualizálása és parapatellaris metszése, proximálisan az m. quadriceps femoris körül meghosszabbítva.
4. Expozíció: Az ízület vizualizálásához a patellát mediálisan kell luxálni, és a térdet flexióba kell hozni. Az infrapatellaris zsír preparálásával vizualizálódnak a keresztszalagok.
5. Repozíció: A varrat előtt a patellát vissza kell helyezni a trochleába.
6. Varrat: Ízületi tok, (m. quadriceps femoris – ha incindálták), fascia lata, bőralja, bőr.

Műtéti feltárás a felkarcsonthoz (humerus)

Indikációk: törések, korrekciós osteotomia. Két feltárási lehetőség:

• Laterális: Könnyebben hozzáférhető, kevesebb struktúra, de a csont tagoltsága megnehezíti a lemez formázását.
• Mediális: A csont szinte egyenes, de a feltárás bonyolultabb a brachialis csatorna és az idegek (n. medianus, n. ulnaris, n. musculocutaneus) miatt.

Néha mindkét oldalon rögzítésre van szükség – laterális és mediális feltárással is.

Craniolateralis feltárás:

1. Metszés: A tuberculum majus humeri, a tuberositas deltoidea és a felkarcsont laterális epicondylusa összekötésével, a felkarcsont diafízisének craniális széle mentén.
2. Preparálás: A bőralatti zsír és a fascia metszése és széthúzása. A v. cephalica, m. brachiocephalicus, m. deltoideus és m. triceps brachii vizualizálása.
3. Fascia és izmok: A fascia brachialis metszése az m. brachiocephalicus laterális oldala mentén, disztálisan a v. cephalica felett. Az m. brachiocephalicus tompán preparálódik a deltoideustól.
4. Érrendszer: A v. cephalica és ágai széthúzódnak. Néha lekötik és elvágják, de a megőrzés jobb a vér elvezetéséhez.
5. Csonthártya: Az m. pectoralis superficialis és az m. brachiocephalicus periostealis tapadásának metszése.
6. Ideg: Meg kell találni és védeni kell a n. radialis-t, amely az m. brachialis-en fut keresztül. A n. radialis károsodása motoros deficithez vezet (képtelenség a lábujjakra támaszkodni).
7. Izmok: Az m. deltoideus nem válik le, hanem tompa preparálással alagutat hozunk létre a lemez számára. Az m. brachialis tompán felszabadul és retrahálódik. Az m. brachialis és az m. triceps brachii caudálisan retrahálódik (óvatosan a n. radialis-szal), az m. biceps brachii, m. pectoralis superficialis és m. brachiocephalicus pedig craniálisan.
8. Varrat: M. deltoideus az m. brachiocephalicus-hoz; m. triceps brachii az m. brachiocephalicus-hoz; felületes brachialis fascia, bőralja, bőr (folyamatos öltés, hosszú ideig felszívódó monofil varróanyag).

Műtéti feltárás az alkar csontjaihoz (radius és ulna)

A sípcsont és a szárkapocscsont törése esetén csak a teherhordó csontot – a sípcsontot mediálisan – rögzítjük. A szárkapocscsont töréseit csak komplikációk kockázata esetén kezeljük (pl. a szárkapocscsont fejének törése).

Mediális feltárás:

1. Metszés: Bőrön keresztül a sípcsont diafízise felett a térdízülettől a mediális malleolusig. A bőralja metszése ugyanabban a vonalban. Itt fut a neurovascularis köteg (a. et v. saphena, n. saphenus) – igyekszünk nem károsítani.
2. Fascia és izmok: Metszés a cruralis fascia centrális részén, hosszanti tompa preparálás a neurovascularis köteg mentén. Az m. flexor digiti medialis és az m. tibialis cranialis felszabadítása és széthúzása szabaddá teszi a csontot.
3. Varrat: Cruralis fascia (jobb kétszer összevarrni, hogy ne nyomja el az eret), bőralja, bőr.

Műtéti feltárás a combcsonthoz (femur)

Egyetlen feltárás – laterális, mivel a laterális oldal a csont feszülési oldala, ideális a lemez felhelyezéséhez.

Laterális feltárás:

1. Metszés: Bőrmetszés a combcsont craniális széle mentén a csípőgumótól a femoropatellaris ízületig. A bőralja preparálása és a fascia superficialis metszése ugyanabban a vonalban.
2. Izmok: Átmetszük a fascia lata-t az m. biceps femoris craniális széle mentén. Az m. biceps femoris caudális retrakciója és a fascia lata és a vastus lateralis craniális retrakciója szabaddá teszi a combcsontot.
3. Ideg: A n. ischiadicus (a medencei végtag motorikája) mélyebben és caudálisabban helyezkedik el, az m. biceps femoris alatt fekszik, nem kerülhet a műtéti sebbe.
4. Varrat: M. biceps femoris és fascia lata, bőralja és bőr.

Sántaság diagnosztikája állatoknál

A sántaság egy patológiás folyamat tünete, amely a mozgásban a lengési és támasztási fázis harmonikus lefolyásának zavarában, vagy nyugalomban egy vagy több végtag terhelésének zavarában nyilvánul meg.

A sántaság osztályozása:

• Támasztási fázis (retrakció): Akkor jelentkezik, amikor a végtag érintkezik a talajjal.
• Lengési fázis (protrakció): Akkor jelentkezik, ha a végtag nem érintkezik a talajjal.
• Kevert: A végtag rendellenes bemutatása mind a lengési, mind a támasztási fázisban.
• Ál: Sántaság olyan végtagon, amelyet nem érint patológiás folyamat.

A sántaság okai:

• Fájdalmas folyamatok: Izom-, csontgyulladások, ízületek degeneratív betegségei.
• Mechanikai akadályok: Izomkontraktúrák, ankylosis.
• Neurológiai rendellenességek: Perifériás idegek bénulása vagy központi idegrendszeri érintettség.

A sántaság kvantifikálása (0-5-ös skála):

• 0: Nem sántít, normálisan terheli az összes végtagot.
• 1: Enyhe, nyugalomban tehermentesít, lépésben nem sántít.
• 2: Közepes, nyugalomban tehermentesít, lépésben sántít.
• 3: Közepesen erős, nyugalomban tehermentesít, lépésben nem terheli.
• 4: Erős, sem nyugalomban, sem lépésben nem terheli.
• 5: Nagyon erős, vonakodva áll fel, megtesz néhány lépést és leül.

Diagnosztikai lépések:

1. Anamnézis: Fennállás hossza, kezdet (hirtelen/fokozatos), fejlődés, intermittáló jelleg, sérülés, intenzitás (reggel/este, pihenés után/aktivitás után).
2. Mozgásban történő vizsgálat: A kutyát felénk, tőlünk el, oldalról vizsgáljuk. Lerövidült lengési és támasztási fázis. Mellkasi végtag esetén felemeli a fejét a beteg végtag terhelésekor. Medencei végtag esetén alacsonyabban tartja a fejét. Lépcsőn fel és le járás kiemeli az eltéréseket.
3. Adspekció (nyugalmi vizsgálat): Izomkontúrok (atrófia, duzzanat, deformitás), izomremegés, spazmusok. Összehasonlítjuk az ellenoldali oldalakat.
4. Palpáció:
   • Felületes: Ödéma, duzzanat, lokális hőmérséklet.
   • Mély: Fájdalmasság megállapítása, struktúrák sérülésének ellenőrzése (pl. elülső keresztszalag). A gyanús területet vizsgáljuk utoljára. Az egészséges végtagot először az összehasonlítás érdekében.
   • Eljárás: A palpációs vizsgálat disztálisan (az ujjakról) kezdődik, és proximálisan (a lapocka/csípő felé) halad.
   • Ujjak és metacarpus/metatarsus: Fájdalmasság (flexió, extenzió, torzió), duzzanat, crepitáció, sebek, karmok.
   • Carpus/Tarsus: Flexió, extenzió, torzió, oldalsó stabilitás, Achilles-ín palpációja, instabilitás, talus fájdalmassága, crepitáció (OCD, ínszakadás).
   • Alkar és lábszár: Fízises növekedési lemezek sérülése fiatal kutyáknál, panostitis.
   • Könyökízület: Fájdalom hyperextenziókor (nem elcsontosodott processus anconeus), fájdalom a mediális processus coronoideusra gyakorolt nyomásra (processus coronoideus fragmentációja), fájdalom rotációkor (humerus mediális condylusának OCD-je).
   • Térdízület: Flexió és extenzió vizsgálata. Patella luxáció (mediális/laterális) – a patella kiugrik a fossa ossis femoris-ból. Collateralis szalagok instabilitása. Keresztszalagok rendellenességei – fiók tünet.
   • Humerus és femur: Disztális (és proximális – humerus) szakasz hajlamos a panostitisre, törésekre.
   • Vállízület: Flexió, extenzió, rotáció, hyperflexió, hyperextenzió vizsgálata. Fájdalom hyperextenziókor (OCD), fájdalom az m. biceps humeri nyújtásakor (gyulladás/szakadás).
   • Csípőízület és medence: Flexió, extenzió, rotáció. Sacroiliacalis ízület vizsgálata (tuber ischii-re gyakorolt nyomás). Csípőízületi lazaság (Ortolani-tünet, Barlow-tünet, Barden-tünet).

Az elülső keresztszalag (LCCr) szakadásának kezelése

Diagnosztika:

• Fiók tünet: A térd elülső-hátsó instabilitásának vizsgálata. Pozitív eredmény a szalagok károsodását jelenti. Enyhe flexióban, az ízület rotációja nélkül végezzük. Szedációban eltűnhet.
• Tibialis kompressziós teszt: A térd extenzióban rögzítése, a csánkízület hajlítása. A sípcsontot előre nyomjuk, a sípcsont craniális elmozdulása LCCr szakadásra utal. RTG stressz projekcióknál is alkalmazzák.

Konzervatív megoldás: Csak akkor, ha a sebészi terápia nem lehetséges (tulajdonos elutasítása, egészségügyi állapot). Kevéssé sikeres, pihenés, NSAID-ok, periaricularis fibrotizáció kialakulása.

Sebészi megoldás: Alapvető ajánlás fajtától, kortól, szakadás típusától függetlenül. Intraarticularis struktúrák (LCCr, LCCa, meniszkuszok, ízületi felszín, ízületi tok) revíziója. Stabilizálás szalagpótlásokkal vagy osteotomiás módszerekkel.

• Intraarticularis pótlások: A legrégebbi módszerek (humán gyógyászatból). Autogén (fascia lata, lig. patellae) vagy szintetikus. Az Over the top módszer (fascia lata graft) – hátránya idősebb, rossz minőségű fascia lata-val rendelkező betegeknél.
• Extraarticularis pótlások: A laterális stabilizáció elve. Az LCCr funkcionális pótlása, az elülső-hátsó instabilitás korlátozása. Hátránya: korlátozhatja a mozgástartományt. Anyag: Nylon, poliészter szalag. Fontos az izometrikus pontokba (F1, F2, T1, T2, T3) való rögzítés.
• Osteotomiás módszerek: „A térdízületnek ezután már nincs szüksége az elülső keresztszalagjára” – a craniálisan ható erő semlegesítése. Ideális aktív, sportoló, munkakutyák, elhízott és óriás fajták, bilaterális LCCr szakadás esetén. Műtét után a fiók tünet továbbra is pozitív.
  • TPLO (tibial plateau leveling osteotomy): Cél TPA (tibial plateau angle) 5-7°. A tibialis plató túlzott dőlésszögének korrekciója. Laterális félkör alakú osteotomia, a tibialis plató szegmensét kiegyenesítik és csavarokkal rögzítik.
  • TTA (tibial tuberosity advancement): Cél PTA (patellar tendon angle) 90°. A sípcsont craniális irányban kiszélesedik, a ligamentum patellae dőlésszöge megváltozik.

Külső rögzítés és kötések az állatorvosi ortopédiában

Valpeau-kötés

Indikációk: A vállízület mediális luxációja (operatív vagy konzervatív repozíció után), a lapocka testének töréseinek rögzítése minimális diszlokációval. Nem alkalmazható a váll laterális luxációjára (támogatja a luxációt).

Felhelyezési idő: 2 hét (a végtag természetellenes pozíciója miatt), rendszeres kötéscserék 4-7 naponta.

Eljárás: A végtag maximális flexióban a carpalis, könyök- és részben a vállízületben, kifelé rotálva és a szegycsont alá helyezve. A vállat a luxáció irányával ellentétesen nyomjuk. Az ellenoldali végtagot is bevonjuk a kötésbe.

Carpalis flexiós kötés

Indikációk: A mellkasi végtag tehermentesítése (a hajlító inak sebészi reparációja után).

Felhelyezési idő: 2-4 hét (inak gyógyulása 4-6 hét). Hátrány: természetellenes pozíció, a hajlító izmok kontraktúrájának gyors kialakulása.

Eljárás: Az ujjak és a vatta alátámasztása, félrugalmas pólyából készült rögzítő réteg.

Ehmer-hurok

Indikációk: A csípőízület craniodorsalis luxációja. Maximális flexiót hoz létre a csánkízületben, térdben és csípőben, a csípőízület belső rotációját.

Felhelyezési idő: 1-2 hét, nem kell átkötni.

Hátrányok: Hajlamos leesni, alátámasztás nélkül – nyomás, dörzsölés, kényelmetlen az állat számára. Macskáknál nem használatos.

Eljárás: Anesztéziában kötjük fel. Néhányszor ragasztószalaggal körbetekerjük a tarsust, a csípőízület felé húzzuk, a comb laterális oldalán át hajlítjuk. A comb bőrét egy vagy két öltéssel rögzítjük.

Spica-sín (kalászkötés sínnel)

Nagyon gyakran használt.

Indikációk: A vállízület laterális luxációja, a könyökízület luxációja, a lapocka testének törései minimális diszlokációval, a felkarcsont diafízisének törése (minimális diszlokáció és relatív stabilitás).

Megakadályozza a végtag elülső-hátsó és mediolaterális mozgását, maximális extenzióban rögzíti.

Felhelyezési idő: 4 hét (természetesebb végtagpozíció).

Eljárás: Két részből áll. Az ujjak és a vatta alátámasztása, rögzítő réteg. Álló állaton történő felhelyezés és a mellkas bekötése („kalász” kialakítása). Az ellenoldali végtagot nem vonjuk be. Sín felhelyezése laterális oldalról (Kramer-sín, alumínium drót, gipsz). A sín a hát mediális vonalán túlra is kiterjed, leukoplaszttal/kobannal rögzítve.

Robert Jones-kötés

A leggyakrabban használt kötés. Mellkasi és medencei végtagon is.

Indikációk: Akut kezelés (törések ideiglenes kezelése), posztoperatív ellátás (törés rögzítése), lágyrészek kezelése. Nem alkalmas a törések végleges kezelésére.

Felhelyezési idő: Max. 4 hét (nyomás, befülledés, atrófia kockázata). Átkötés min. hetente egyszer.

Különbség a szokásos fedőkötéstől: Vastagabb alátámasztó réteg, járókötésként kötjük (a 3. és 4. ujj apikális részei szabadon maradnak az ellenőrzéshez).

Törés kezelése és stabilizálása

A töréses beteget először klinikailag vizsgáljuk és stabilizáljuk (ideiglenes külső rögzítés, mint az R-J kötés). A végleges kezelés 2-3 nap múlva történik, különösen nyílt törések vagy központi idegrendszeri elváltozással járó betegeknél.

Rögzítési módszerek:

• Külső rögzítés: Sín, gipsz, R-J kötés (csak ideiglenesen, vagy belső módszerek támogatására).
• Belső rögzítés: Velőűrszeg, drót (cerclage), csavarok, lemezek, külső vázrögzítés. Jelenleg a belső módszerek alkalmazására törekszünk a jobb repozíció, a végtag terhelhetőségének lehetősége és az atrófia minimalizálása érdekében.

A törések kezelésének szabályai:

• Biztosítani a megfelelő stabilitást a törés klinikai gyógyulásának idejére.
• Lehetővé tenni a végtag jó funkcióját a gyógyulás idejére.

Végtagamputáció állatoknál

Amputáció általában

Indikációk:

• Lágyrész-károsodás: Hosszú ideig nem gyógyuló sérülések, fertőzött sebek, sharing injury, harapott sebek, phlegmonok, gangréna.
• Vérellátási zavar: Tromboembólia.
• Csontos alap károsodása: Szilánkos vagy nem reparálható törések, neoplazia (osteosarcoma), osteomyelitis.
• Inerváció károsodása: Trauma, gyulladás, neoplazia, fertőzés (gyakori a plexus brachialis károsodása macskáknál).

Az amputáció helye:

• Csontban: Az esetek 90%-a – felkarcsont vagy combcsont diafízise (metszés a csont disztális 1/3-ában, tál alakban).
• Disarticulatio: Váll- vagy csípőízületben – nagyon munkaigényes, el kell távolítani a porcot (különben synovia szekréció, seroma).
• Eltávolítás a medence egy részével vagy a lapockával.
• A csonkot a lehető legkisebbre kell hagyni, az amputációt a lehető legproximálisabban kell végezni.

Végrehajtás:

1. Bőrmetszés. Bőralja preparálása.
2. Izommetszés: Izomcsoportok szerint, nem egyes izmok szerint.
3. Lekötés: Nagy erek, kis erek kauterizálása.
4. Ideg: Az idegek éles átmetszése a lehető legmagasabban, egyetlen vágással, lekötés nélkül (az irritáció megelőzése).
5. Csont/Ízület: Csont átvágása/disarticulatio, synovialis struktúrák eltávolítása kürettálással.
6. Varrat: A csontcsonk izmokkal való fedése (mindig a fasciákkal együtt varrni, különben a cérna átszakad). A lágyrészeket a csontnál alacsonyabban kell incindálni, hogy elegendő szövet álljon rendelkezésre az összevarráshoz.
7. Varróanyag: Hosszú ideig felszívódó, monofil.

Tolerancia: Macskák és kis testű kutyafajták általában problémamentesen tolerálják. Súlyhatár 30-40 kg.

Komplikációk: A csonk automutilációja (hosszú csonk).

Medikáció: NSAID-ok, opioidok, ATB (preoperatívan), gabapentin.

Mellkasi végtag amputációja

A bőr metszése lekerekítve, szinte merőlegesen a csontra, a tervezett csontmetszéstől disztálisabban. A bőr tompa preparálása. A végtag abdukciója és az m. biceps brachii elválasztása az m. triceps brachii mediális fejétől szabaddá teszi az arteria brachialis-t, vénákat, n. medianus, n. ulnaris és n. musculocutaneus-t. Az erek lekötése és az idegek éles átmetszése. Az m. triceps brachii, m. biceps brachii és m. brachialis átmetszése. A v. cephalica lekötése és a n. brachialis átmetszése. A felkarcsont osteotomiája.

Medencei végtag amputációja

A bőr metszése lekerekítve, szinte merőlegesen a csontra, a tervezett csontmetszéstől disztálisabban. A bőr tompa preparálása. Az m. gracilis és az m. sartorius caudalis hasának átmetszése. A femoralis erek izolálása és lekötése. Az m. pectineus és az m. quadriceps femoris (proximálisan a patella felett) és az m. biceps femoris átmetszése. A n. ischiadicus izolálása és éles átmetszése a lehető legproximálisabban. A caudalis izmok (m. semimembranosus és m. semitendinosus, m. adductor) átmetszése. A combcsont osteotomiája.

II. Lágyrészsebészet (hasi)

Laparotomia – Hasi üreg feltárása

Indikációk: Diagnosztika (exploratív laparotomia, biopsia), terápia (akut has), preventív (OVH, OE, gastropexia).

Eszközök: Klasszikus készlet, elektrokoaguláció (LigaSure, Enseal, Caiman – bipoláris, harmonikus szike), szívóberendezés.

Feltárások:

• Medián: linea alba.
• Paracostalis: A jobb/bal bordaív felett (rekeszizom sérülése, adrenalectomia, nephrectomia).

Medián laparotomia:

1. Metszés: Bőr és bőralja a medián vonalban.
2. A seb elhelyezkedése (szervtől függően):
   • Craniális rész (epigastrium): A processus xiphoideus-tól a köldökig (vesék, gyomor, belek).
   • Középső rész (mesogastrium): Köldök körüli terület (OVH, OE).
   • Caudalis rész (hypogastrium): A köldöktől az os pubis-ig (húgyutak).
   • Kis testű fajtáknál és macskáknál ez a felosztás nem releváns.
3. Kutyánál: Paramedián metszés (a praeputium és a penis elevációja jobbról/balról). Az m. cremaster-t át kell vágni és össze kell varrni.
4. Anatómia: Az a. et v. epigastrica caudalis a seb oldalain fut. A linea alba eltérő kutyáknál és macskáknál (macskáknál szélesebb).
5. Zsír: A falciform zsírtest és a ligamentum falciforme eltávolítása (a vérellátás, nekrózis, peritonitis, vérzés, jobb áttekinthetőség miatt).
6. Eljárás: Bőrmetszés, bőralja preparálása, a linea alba vizualizálása, a hasfal metszése szikével, majd ollóval.

Exploratív laparotomia

Inspekció, palpáció:

• Craniális kvadráns: Rekeszizom, máj, epeutak, gyomor, lép, duodenum, hasnyálmirigy.
• Caudalis kvadráns: Húgyhólyag, prosztata, leszálló vastagbél, méh, inguinalis csatornák.
• Belek: Vizsgálat a mesoduodenum (jobb vese, mellékvese, ureter, petefészek) és a mesocolon (bal vese, mellékvese, ureter, petefészek) segítségével.

Elvek: Atraumatikus manipuláció, aszepszis.

Hasfal varrata: Három rétegben – m. rectus abdominis, bőralja, bőr.

• 5-10 mm-re a seb széleitől és az öltések között (a beteg méretétől függően).
• A fonal vastagsága a beteg súlyától függ.
• A varratnak (egyszerű folyamatos vagy csomós) magában kell foglalnia az m. rectus abdominis külső lemezét. A peritoneum bevonható, de nem feltétlenül szükséges.
• A varrat nem lehet túl szoros (ischaemiás nekrózis), de elegendő (a szélek appozíciója).
• Varróanyag: Szintetikus, felszívódó (gyakrabban) vagy nem felszívódó. Monofil (kisebb kapillaritás – indikáció: fertőzéses folyamatok, reoperáció) vs. polifil (jól tart).
• Varrófonal vastagsága: <5kg: 3/0; 5-20kg: 2/0; 20-40kg: 0; >45kg: 1.

Gastrotomia és Gastropexia

Gastrotomia – Gyomor lumenének feltárása

Indikációk: Idegentest, gyomorfekély, fal nekrózisa, biopsia. Nekrózis esetén inkább gastrectomia vagy gastroplicatio.

Feltárás: Craniális medián laparotomia a linea alba-ban (epigastrium).

Végrehajtás:

1. Hasi üreg megnyitása, gyomor azonosítása.
2. A környezet alapos izolálása, a gyomor rögzítése (öltésekkel vagy asszisztenciával).
3. A metszést a curvatura major és minor között, a legkevesebb érrel rendelkező helyen, az izomrostok irányában végezzük.
4. A vérzést nem szükséges jelentősen kezelni, a varrat elegendő a haemostasisra.
5. Kontamináció: Ha idegentestet húzunk ki eszközökkel, az eszközöket már nem használjuk. Ha kézzel, kesztyűt kell cserélni.
6. Varrat: Két réteg a tömítettség biztosítására.
   • Mucosa + submucosa: Egyszerű folyamatos vagy invertáló.
   • Muscularis + serosa: Invertáló (Lembert, Cushing, Amann).
7. Varróanyag: Felszívódó, monofil, atraumatikus tű és fonal.

Gastropexia – Gyomor rögzítése

Indikációk: Gyomorcsavarodás (GDV) megelőzése vagy kezelése (pylorus jobb falhoz varrása), hiatus hernia kezelése (fundus bal falhoz varrása).

Feltárás: Craniális medián laparotomia a linea alba-ban (epigastrium).

Elv: A tartós összenövéshez a gyomor izomzatának közvetlenül érintkeznie kell a hasfal izomzatával.

Típusok: Inciziós (legelterjedtebb), circumcostalis, tubáris (gastrostomia), Belt-loop, laparoszkóposan asszisztált.

Inciziós gastropexia – jobboldali (GDV esetén):

1. Előzetes gyomor dekompresszió.
2. Metszés (3-3,5 cm) az antrum pylori seromuscularis rétegébe. A metszés helyét „rányomjuk” a hasfalra, a gyomornak szabadon kell feküdnie.
3. Metszés a peritoneumon és az m. transversus abdominis serosáján (a rekeszizom eredése mögött a jobb oldalon az utolsó borda mögött, figyelni kell a rekeszizom károsodására vagy a DH-val való kommunikációra).
4. Varrat: Külön a bal és jobb rész körbevarrásával.
5. Varróanyag: Nem felszívódó vagy hosszú ideig felszívódó, monofil anyag (PDS).

Splenectomia – Lép eltávolítása

Indikációk: Trauma (ruptura), torzió, neoplazia, AIHA (autoimmun haemolyticus anaemia, autoimmun thrombocytopenia), pangás (GDV esetén).

Kontraindikációk: Csontvelő működési zavara.

Feltárás: Középső medián laparotomia a linea alba-ban (mesogastrium).

Végrehajtás:

1. Hasi üreg megnyitása, lép azonosítása.
2. Varratok alapozása a lép függesztőjének szélességében, a léphöz a lehető legközelebb (figyelni kell a hasnyálmiriggyel és a gyomorral közös vérellátásra – a. et v. splenica). Két lekötés és az ér átmetszése, vagy egy lekötés és pean. Nagy erek – kettős lekötés (a. lienalis).
3. A varratok alapozása után fokozatosan átvágjuk az ereket.
4. Varróanyag: Polifil (kisebb a szétoldódási hajlam), felszívódó.

Megjegyzés: A GDV-re hajlamos fajtáknál splenectomia esetén mindig gastropexiát is végzünk.

Enterotomia és Enterectomia – Belek sebészete

Enterotomia – Bél lumenének feltárása

Indikációk: Idegentest, obstrukció, biopsia, hozzáférés a papilla duodeni major-hoz.

Feltárás: Medián laparotomia a linea alba-ban.

Végrehajtás:

1. Hasi üreg megnyitása, a bél érintett részének azonosítása, a teljes bél áttapintása.
2. A környezet alapos izolálása, a bél rögzítése (bélfogóval vagy asszisztenciával).
3. A bélfal metszését az antimesenterialis szélen, az idegentesttől aboralisan végezzük.
4. Varrat: Két réteg.
   • Mucosa + submucosa: Egyszerű folyamatos.
   • Muscularis + serosa: Invertáló (Amann, Cushing, Lembert).
   • Egy rétegben is lehetséges (Gambee és egyes csomós felváltva).
5. Varróanyag: Felszívódó monofil, atraumatikus tű és fonal.
6. Tömítettségi próba: Összevarrás után célszerű tömítettségi próbát végezni (fekete tű + temperált fiziológiás oldat).

Enterectomia – Bélreszekció

Indikációk: Nekrózis, invagináció, tumor, paralitikus ileus, trauma.

A vékonybél akár 80%-a is eltávolítható, fontos az ileocoecalis billentyű megőrzése.

Feltárás: Medián laparotomia a linea alba-ban.

Végrehajtás:

1. Hasi üreg megnyitása, a bél érintett részének azonosítása.
2. A környezet alapos izolálása, a bél rögzítése.
3. Az érintett szakaszhoz vezető erek lekötése. El kell távolítani a teljes részt, amelyet a lekötött ér vérellátott.
4. Az érintett szakasz reszekciója.
5. Anastomosis (összeköttetés):
   • End-to-end: A bélvégek egymáshoz (leggyorsabb és legjobban tolerált).
   • End-to-side: Akkor használatos, ha az átmérő különbség nagyobb, mint 1/3.
   • Side-to-side: Nagy méretkülönbség esetén több komplikációval járhat.
   • A csonkok átmérőjének aránytalansága esetén ferde metszés a szűkebb részen, vagy az antimesenterialis szél bemetszése.
6. Varrat: Két réteg (mucosa + submucosa, muscularis + serosa) vagy egy réteg (Gambee és egyes csomós).
7. Varróanyag: Felszívódó monofil, atraumatikus tű és fonal.

A bél manipulációjának szabályai:

• Omentalizáció: Az omentum ráhelyezése vagy varrattal történő rögzítése a varrat területére a jobb gyógyulás érdekében.
• A szöveteket nedvesen kell tartani (temperált oldat).
• Kíméletes manipuláció (atraumatikus eszközök).
• A hasüreg temperált oldattal történő lavage-a, különösen bélperforáció vagy gyanús kontamináció esetén.

Cystotomia – Húgyhólyag feltárása

Indikációk: Urolithiasis, húgyhólyag ruptura (esés, trauma), ekktópiás ureterek, biopsia.

Feltárás: Caudalis medián laparotomia a linea alba-ban (hypogastrium). Hímeknél a péniszt el kell húzni.

Végrehajtás:

1. A környezet alapos izolálása, a húgyhólyag rögzítése (rögzítő öltésekkel vagy az apexen).
2. A húgyhólyag metszése – dorsalis vagy ventralis (a ventralis preferált).
3. A betegnek bevezetett húgyúti katéterrel kell rendelkeznie. Urolithiasis esetén retrográd hidropropulzió, a kövek eltávolítása kanállal vagy ujjakkal.
4. Varrat: Két réteg (mucosa + submucosa, muscularis + serosa) vagy egy rétegben (Czerny).
5. Varróanyag: Felszívódó monofil, atraumatikus tű és fonal.
6. Tömítettség ellenőrzése: Lezárás után katéterrel vagy tűvel.

Sérvek – Perinealis és Inguinalis

Perinealis hernia

Mindig szerzett – 99,9% hímeknél (szukáknál nagyon ritka). Unilateralis vagy bilateralis.

Tartalom: Húgyhólyag, prosztata, paraprostaticus zsír/ciszták, rectum pseudodiverticulum.

Etiológia: Multifaktoriális – tartós nyomás a perinealis rekeszizomra (megnagyobbodott prosztata, cystitis, colorectalis obstrukció), izomgyengeség és atrófia, csökkent hímhormon szekréció.

Klinikai tünetek: Képződmény az anus mellett, obstipáció, dyschezia, tenesmus, stranguria, uraemiás szindróma, rectum prolapsus.

Diagnosztika: Rectalis vizsgálat, perineum palpációja; RTG (a tartalom értékelése).

Sebészet:

• A bőr pararectalis metszése, nekrotikus szervek reszekciója, egészséges szervek repozíciója a hasüregbe. Az m. obturatorius internus transzpozíciója.
• A műtét része mindig a kasztráció.

Eljárás:

1. Az anus zsákvarrattal történő lezárása. Pararectalis bőrmetszés 1-2 cm-re laterálisan az anustól.
2. A patológiás perineum preparálása és a sérvtartalom repozíciója/prosztata ciszták és zsír reszekciója.
3. A sérvműtét lehetőségei (szétnyílt izmok összevarrása):
   • Az m. levator/m. sphincter ani varrata az m. coccygeus-hoz (elégtelen).
   • Varrat a lig. sacrotuberale mögött (legjobb, nagyon erős).
   • Az m. obturatorius internus transzpozíciója (ventralis sérv esetén).
   • Kombináció (a lig. sacrotuberale mögött dorsálisan, az m. obturatorius internus transzpozíciója ventrálisan).
4. Varratok alapozása a ligamentum sacrotuberale mögött (közvetlenül mögötte, figyelni kell a n. ischiadicus-ra) és az izomzatba (m. levator ani, m. sphincter ani externus).
5. Varrat: Egyes csomós öltés, nem felszívódó monofil varróanyag. Bőralja és bőr varrata.
6. Műtét után: Rectalis vizsgálat és ellenőrzés.

Inguinalis hernia (lágyéksérv)

Veleszületett (kutyáknál, spontán is eltűnhet) vagy szerzett (idősebb szukák, prediszpozíció). Unilateralis vagy bilateralis.

A sérv tartalma:

• Hímek: Omentum, vékonybelek. Gyakran kasztrációt is végeznek.
• Nőstények: Szinte mindig omentum és méhszarv.
• Traumás: Lehet húgyhólyag is.

Diagnosztika: Klinikai vizsgálat (duzzanat a lágyékban), palpáció, ultrahang.

Terápia: Sebészi.

Eljárás:

1. Bőrmetszés a lágyékcsatorna felett (az utolsó emlőbimbó felett).
2. A sérvtömlő (processus vaginalis) vizualizálása és preparálása, felszabadítása.
3. A processus vaginalis repozíciója a hasüregbe, vagy megnyitása és a tartalom ellenőrzése (zsír reszekciója, bél repozíciója).
4. Kis sérv: Repozíció tágítás nélkül. Nagy sérv: Szükséges a lágyékcsatorna craniolateralis tágítása (az izmok tapadásai között).
5. Varrat: A csatornát nem zárjuk be teljesen. Varrat az m. obliquus externus-ba a ligamentum inguinale mögött. Hagyunk egy „zárt csipesz” méretű nyílást.
6. Figyelem: A. et v. pudenda externa – sérülése esetén a hasüregbe való retrakció és elvérzés következik be.
7. Alternatív feltárás: Paramedián (egyidejű kasztráció esetén, egy bőrmetszés).

III. Lágyrészsebészet (mellkasi és nyaki)

Thoracocentesis – Folyadék/gáz leszívása a pleurális térből

Diagnosztikai és terápiás beavatkozás.

Indikációk: Pneumothorax, pleuralis effusio.

Kontraindikációk: Haemostasis zavarai.

Komplikációk: Pneumothorax, vérzés.

Eszközök: Háromutas csap, fecskendő, hosszabbító cső, over-the-needle IV katéter (19-20G), pillangó IV katéter (19G). Elegendően hosszú tű.

Eljárás:

1. Szedáció. Az injekció helyének aszeptikus előkészítése.
2. A punkciós rendszer összeállítása.
3. Sternális vagy álló helyzet. Punkció a 7. vagy 8. intercostalis térben, a borda craniális széle előtt (az erek és idegek sérülésének megelőzése), a costochondralis összeköttetés helyén. Lassan, merőlegesen vagy enyhén ferdén, egyidejű aspirációval.
4. A pleurális tér leszívása (20 ml macskánál/kutyánál 10 kg-ig, 50 ml nagyobbaknál). Fecskendőcsere/ürítés során mindig zárjuk el a szelepet a beteg felé.

Thoracodrainage – Hosszú távú leszívás a mellkasból

Indikációk: Levegő vagy folyadék hosszú távú leszívása a mellkasból.

Elvek: Aszeptikus feltárás. A mellkasi drént intermittálóan fecskendővel vagy folyamatosan hárompalackos rendszerrel szívjuk le.

Módszer hajlított pean használatával:

1. A drén hosszának mérése (a teljes fenesztrált rész a pleurális térben).
2. Rövid függőleges bőrmetszés a dorsalis harmadban a 10. bordaközben.
3. Hajlított peant a drénnel bevezetjük a metszésbe, ferde bőralatti alagutat hozunk létre a 7. vagy 8. bordaközbe.
4. A pean forgató mozgásával tompán perforáljuk a mellkasfalat a 7. vagy 8. bordaközben, a mellkas középső részén.
5. A pean állkapcsainak kinyitása, a drén bevezetése a pleurális térbe. A pean óvatos kihúzása.
6. A pleurális tér azonnali leszívása. A bőrmetszést zsákvarrattal zárjuk.
7. A drént „Chinese finger trap” öltéssel rögzítjük az izomzatba.

Thoracotomia – Mellüreg feltárása

Indikációk: Szív- és nagyérbetegségek (PRAA, PDA, tumorok), pericardiectomia, tüdőlebeny lobectomia (neoplazia, pneumonia, torzió), nyelőcső műtétek, ductus thoracicus lekötése (chylothorax), mellkasfal betegségei.

Feltárások:

• Intercostalis thoracotomia: Többnyire bal oldal, IC 4-6 (a célorgántól függően).
• Thoracotomia bordarezekcióval.
• Medián sternotomia.
• Thoracoscopia.

Eljárás:

1. Általában nagy metszés a jobb orientáció érdekében (nagy terület aszeptikus előkészítése).
2. Bőr és bőralja metszése.
3. Az izomréteg éles metszése (m. latissimus dorsi, m. serratus ventralis, m. scalenus, mm. intercostales externi et interni).
4. A pleura metszése (ollóval a tüdő sérülésének kockázatának csökkentése érdekében).
5. Az erek és idegek a borda caudalis széle mentén futnak. A metszéstől craniálisabban lévő bordák könnyebben széthúzhatók.
6. A mellüreg megnyitása után levegő jut be, és a tüdő összeesik.
7. Műtét után mellkasi drént vezetünk be (a negatív nyomás kiegyenlítése, folyadék elvezetése) min. 24 órára, a varraton kívül.

Lobectomia (tüdőlebeny eltávolítása)

A thoracotomia része.

Mellkasfal varrata:

• Varróanyag: Monofil, hosszú ideig felszívódó vagy nem felszívódó.
• Eljárás:
  1. 4-8 circumcostalis öltés alapozása (a metszéshez illeszkedő bordák körül).
  2. A bordák közelítése (rib approximator) vagy asszisztens keresztezi az öltéseket.
  3. Az öltések lekötése.
  4. Az izmok (m. serratus ventralis, m. scalenus, m. pectoralis) összevarrása folyamatos öltésekkel (felszívódó), a bőralja és a bőr összevarrása.

Ideiglenes tracheostomia

Lehetővé teszi a levegő bejutását a gége mögött.

Indikációk: Légúti elzáródás (intubáció lehetetlensége), sürgősségi állapot dyspnoés betegeknél. Rövid időre (12-72 óra) vezetjük be.

Eszközök: Csipesz, szike, tűfogó, peanok, olló, háromutas csap, varróanyag, kendők, tracheotubus.

Eljárás:

1. Dorsalis helyzet, nyak alátámasztása. A nyak ventralis részének borotválása és fertőtlenítése.
2. Bőrmetszés 2-5 cm hosszan a ventralis középső vonalban, caudálisan a gégétől.
3. A bőralja és az mm. sternohyoidei közötti kötőszövetes összeköttetés tompa preparálása.
4. A peritrachealis kötőszövet eltávolítása.
5. Haránmetszés a 3. és 4. vagy 4. és 5. trachealis gyűrű között (lig. annulare átmetszése) a légcső kerületének max. 40%-áig.
6. A metszés széthúzása peannal és a tracheotubus bevezetése.
7. Pozíciós öltések alapozása a trachealis gyűrűk körül. Az izmok, bőralja és bőr részleges összevarrása.
8. A tracheotubus rögzítése szalaggal a nyak körül.

Abdominocentesis és diagnosztikus peritonealis lavage

Abdominocentesis – folyadék perkután eltávolítása a hasüregből

Diagnosztikai és terápiás cél. Szenzitivitás 50%.

Indikációk: Peritonealis effusio, hasüregi betegségek gyanúja, posztoperatív dehiszcencia gyanúja, penetráló sérülések, nem diagnosztizált abdomenalgia.

Kontraindikációk: Pyometra.

Előzetes: Ultrahang és RTG.

Punkciós lehetőségek: Tű vagy fenesztrált katéter. Egyszerű (linea alba) vagy négy kvadránsos.

Feltételek: Az effusio 5-6ml/kg-os jelenléte szükséges a detektáláshoz/leszíváshoz. Minimális a kockázata az egészséges belek perforációjának.

Eljárás:

1. Laterális helyzet, a punkció helyének borotválása és fertőtlenítése.
2. Tű vagy IV kanül bevezetése a hasfalon keresztül, aspiráció.

Diagnosztikus peritonealis lavage

Általános anesztéziában végezzük. Szenzitivitás 96-98% (de kevéssé használt).

Eljárás:

1. Kis bőrmetszés, a bőralja tompa preparálása, a linea alba átmetszése.
2. Fenesztrált katéter bevezetése a sebbe.
3. Ha nem történik folyadék elvezetés, 20ml/kg temperált fiziológiás oldatot alkalmazunk. A beteget „gurítjuk” az oldat egyenletes eloszlása érdekében.

IV. Fogászati állatorvosi sebészet

Fogkő eltávolítása

Fogkő = mineralizált plakk (baktériumokból).

Etiológia: Fogplakk képződése (G+ baktériumok, majd G- és anaerob), plakk mineralizációja.

Eltávolítás: Manuális módszerek (Grace-féle küretek subgingivalisra) és eszközök (ultrahang supragingivalisra).

Ultrahangos fogkőeltávolítók:

• Pneumatikus rendszer: Sűrített levegővel hajtott (5-6 ezer Hz).
• Mágneses rendszer: Elektromossággal hajtott, mágneses tér repolarizációja (10-12 ezer Hz).
• Piezoelektromos rendszer: Elektromossággal hajtott, piezoelektromos jelenség (25-30 ezer Hz).

Eljárás:

1. Masszív lerakódás esetén először sarlóval, vésővel vagy kürettel, majd ultrahanggal.
2. Szisztémás antibiotikumok alkalmazása és a szájüreg fertőtlenítése antiszeptikus oldattal (a bacteraemia miatt).
3. Általános anesztézia, intubáció, pozícionálás, izolálás (szem kenése antibiotikumos kenőccsel kockázatos betegeknél).
4. A parodontium állapotának felmérése (dentális szonda), foghúzás. RTG az alveolaris csont defektusainál.
5. Polírozás (depuráció) – a mikroplakk eltávolítása rugalmas koronggal, polírozó pasztával.

Az ultrahang használatának szabályai:

• Ne irányítsuk a hegyét az íny felé, és semmiképpen ne az íny szintje alá.
• Egy fogon legfeljebb 5 másodpercig (ultrahanggal max. 10 mp, depurációval max. 5 mp) maradjunk.
• Ne használjuk fogközökben. Elsődlegesen ne érintsük a hegyét a zománchoz.
• Védelem a fertőző aeroszol ellen (kesztyű, maszk, szemüveg).

Megelőzés: Napi fogplakk eltávolítás (fogmosás kefével, enzimatikus paszta). Öntisztulás occlusióban (kemény, de rugalmas anyagok).

Foghúzás

Indikációk: Előrehaladott parodontitis (>50% csontvesztés), nekrotikus pulpa (törések, pulpitis), fogtörések, fogreszorpció, macskák caudalis stomatitise, perzisztáló tejfogak, malocclusio, polyodontia, orronasalis fistula.

Eszközök: Elevátor (Bein-féle), fogó, szeparáló gyémánttárcsa/mikromotor, sebészeti készlet.

Extrakció előtt: Fogkő eltávolítása, fertőtlenítés (klórhexidin), mindig intraoralis RTG.

Komplikációk: A kihúzott/szomszédos fog törése, állkapocstörés (kis testű fajták, szemfogak, M1), szemsérülés, orronasalis fistula.

Medikáció: Analgetikumok (NSAID, opiátok), antibiotikumok (egyszerű extrakcióknál haemostasis nélkül).

Terminológia:

• Eleváció: A periodontális ligamentumok fellazítása elevátorral.
• Luxáció: A fog kiemelése az alveolusból a ligamentumok fellazítása után.

Zárt extrakciós módszer (nem sebészi/nem komplikált):

• Alkalmazható egygyökerű fogaknál (a szemfogak kivételével), többgyökerű fogak szeparált részeinél.
• A junkcionális epithelium fellazítása és az íny elválasztása a fognyaktól elevátorral. Az elevátor az alveolus szélére, a szomszédos fogakra támaszkodik.
• Fokozatos erőnövelés és a fog szélső helyzetben tartása (5-10 mp). A lazaság fokozódása.
• Fogóval a fognyak megfogása, rotáció és húzás a fog hosszú tengelyében. A metszőfogakat mediális és disztális oldalról emeljük.
• A sebeket általában nem öblítjük, nyitva hagyjuk (vérkoagulátumok képződése).

Nyitott extrakciós módszer (sebészi/komplikált):

• Ínyincíziót, alveolaris csont fúrását vagy fogak szétosztását igényli. Letört gyökerek (szemfogak, maxillaris P4) esetén.
• Lebeny előkészítése: Az incíziós vonal a fogaktól indul, szélesebb alappal. A nyálkahártya és a submucosa elevációja periostealis elevátorral. Mucogingivalis lebeny előkészítése.
• Az alveolus egy részének lefúrása a gyökér vizualizálásához. A korona szeparálása mikromotorral a gyökerek száma szerint.
• Luxáció és extrakció. A csont éles széleinek simítása, az interradicularis septum csökkentése.
• A seb zárása egyes csomós öltésekkel. A lebeny széle a palatinális/lingualis nyálkahártyához.
• Figyelem P4-nél: A glandula parotis kivezetőcsövének sérülése, foramen infraorbitale (a. maxillaris), behatolás az orrüregbe, szemgolyó sérülése.
• Tejfogak: Éles eszközöket ne helyezzünk a lingualis oldalról (az állandó fog miatt).

Fogtömés

Alapvető endodontiai felszerelés: Fogászati egység (turbina, mikromotor), rotációs/preparációs eszközök, tömőeszközök.

Anyag a pulpacsonk fedésére: Ca(OH)2 (kalcium-hidroxid), MTA, Biodentin.

Tömőanyagok: Üvegionomer cement (Kavitan), amalgám, kompozit tömőanyagok.

Felületkezelő anyagok: (Orto)foszforsav (Etching gél), adhezív (bond).

Indikációk: Koronatörés (leggyakrabban), fogszuvasodás, pulpitis.

Kezelés előtt: Mindig RTG (gyökércsatorna, fog vitalitása, parodontális szövetek – apicalis parodontitis). A fogfal vastagságának értékelése.

Választási eljárás: Vitális vagy mortális, a klinikai tünetek, RTG, a tulajdonos képességei és preferenciái alapján.

Fogszuvasodás kezelése (cavitas preparálása): A szuvasodás osztályozása lokalizáció szerint (1., 2., 5. osztály kutyáknál).

1. Kontúr és preventív extenzió: A zománc eltávolítása a szuvasodás kerületén, a cavitas kontúrjának kialakítása egészséges dentinnel alátámasztva.
2. Szekrény alakú cavitas preparálása: Szabályos nyílás kialakítása egyenes, egészséges dentinből álló aljzattal.
3. Retenció és rezisztencia: A cavitas kompakt formára alakítása, barázdák (alámetszések) preparálása a tömés retenciójához.
4. Vízöblítés, levegővel történő szárítás. A tömés rétegeinek felvitele.

V. Speciális állatorvosi sebészet (fülek, szemek, szájpad)

Fülsebészet – Othaematoma, hallójárat reszekciója és ablációja

Othaematoma – Vér a fülkagylóban

Vér felhalmozódása a fülkagyló bőre és porca között (a belső felületen).

Etiológia: Tompa fül trauma (rázás), primer betegség (otitis externa, idegentest), fokozott érfal törékenység, autoimmun betegség.

Klinikai tünetek: Fájdalmas, puha, fluktuáló duzzanat a fülkagyló belső oldalán, gyakran otitis externával együtt.

Terápia: Hagyjuk szerveződni 10-14 napig, és kezeljük a kiváltó okot. Felszívódás támogatása (Heparoid kenőcs). Ezután konzervatív vagy sebészi megoldás.

Konzervatív: Haematoma leszívása (depot kortikoszteroidok alkalmazásával – alacsony sikerességi arány).

Sebészi terápia:

• Drainage: A haematoma metszése a proximális és disztális részen, kesztyűdrén bevezetése. Sikerességi arány kb. 95%. Hátrányok: váladék lefolyása a hallójáratba, az otitis súlyosbodása.
• Metszés varrattal: Metszés a fülkagyló belső oldalán, fibrin és vérrögök eltávolítása. A fülkagyló belső oldalának összevarrása egyes csomós öltésekkel a porcba (nem a bőrön keresztül). Sikerességi arány kb. 95%. Hátrányok: a fülkagyló deformációja, együttműködő beteg szükségessége.
• Metszés alátámasztással: Metszés a fülkagyló belső oldalán. A metszés oldalain alátámasztó réteg (gomb, RTG film) rögzítése, öltések a porcba. Előnyök: kisebb deformáció. Hátrányok: nyomásos nekrózis, elégtelen meghúzás.

Hallójárat reszekciója – Vertikális csatorna megnyitása

Segédmódszer krónikus otitis esetén. Elve a hallójárat vertikális részének megnyitása és a hallójárat bejáratának áthelyezése a könyök területére (a horizontális csatorna kezdete).

Indikációk: Rekurrens otitis minimális vertikális csatorna epithelium hyperplasiával, tumorok, vertikális csatorna szűkületei.

Kontraindikációk: Horizontális csatorna elzáródása/stenosisa, egyidejű otitis media, kiterjedt vertikális csatorna epithelium hyperplasiája.

Eljárás:

1. Két párhuzamos metszés laterálisan a hallójárat vertikális részétől (1,5-2x a vertikális csatorna hossza).
2. A metszések ventralis összekötése, a bőrlebeny dorsalis preparálása, a vertikális csatorna porcos falának feltárása. Figyelem a glandula parotis-ra.
3. Két párhuzamos metszés a vertikális csatorna porcába (craniális és caudalis szél). A porclebeny ventralis lehajtása, a felesleges bőrlebeny eltávolítása.
4. A bőralja varrata (folyamatos öltés) és a hallójárat bélésének a bőrhöz varrása (egyes csomós öltések). A porc nem látszódhat ki.

Hallójárat ablációja – A teljes hallójárat eltávolítása

Többnyire a bulla tympanica osteotomiájával együtt végzik. Utolsó lehetőség krónikus otitis kezelésében.

Indikációk: Krónikus otitis externa, amely nem reagál a terápiára, kiterjedt hallójárat hyperplasiák/tumorok, otitis media (mindig a bulla osteotomiájával).

Eljárás:

1. „T” alakú metszés a tragus mentén és ventralisan, kb. 1-1,5x a vertikális hallójárat hossza (a tympanikus bulla szintjéig).
2. A vertikális és horizontális csatorna preparálása (szorosan a porc mentén, figyelni kell a n. facialis-ra és az a. maxillaris-ra). A tragus levágása.
3. A horizontális csatornát a csontos alaphoz való tapadás helyén diszekáljuk.
4. A tympanikus bulla osteotomiája (csontfogóval), a tartalom kürettálása (a bélés eltávolítása, a rostromediális rész elkerülése – hallócsontocskák).
5. Fenesztrált drén bevezetése. Bőralja varrata (folyamatos), bőr varrata (egyes csomós). A drén bőrhöz varrása.

Enukleáció – A szem sebészi eltávolítása

A szemgolyó eltávolítása, beleértve a conjunctivát, a könnycsatornát, a harmadik szemhéjat és a szemhéjszélt. Leggyakoribb.

Indikációk: A szem pusztító traumái, intraocularis tumorok, gyógyszeres kezelésre nem reagáló glaucoma, a szem megőrzésével összeegyeztethetetlen patológiák.

A szem eltávolításának típusai:

• Enukleáció: A bulbus tartalmával, conjunctivával, könnycsatornával, harmadik szemhéjjal, szemhéjszéllel együtt történő eltávolítása. A szemhéjak és a szemmozgató izmok megmaradnak.
• Evisceráció: A belső szemgolyó tartalmának eltávolítása (írisz, retina, lencse, üvegtest). A cornea és a sclera megmarad, szilikon implantátumot helyeznek be. Csak nem komplikált glaucoma esetén.
• Exenteráció: Enukleáció + a szemmozgató izmok és a retrobulbaris zsír eltávolítása. Indikációk: izmokba terjedő intraocularis tumorok, retrobulbaris tumorok, súlyos panophthalmia.

Feltárás: Transpalpebralis vagy transconjunctivalis.

• Transpalpebralis: Bőrmetszéssel kezdődik. Korlátozza a kontaminált conjunctivalis zsák érintkezését (kisebb fertőzésveszély).

Általános elvek: Ne húzzuk a bulbuszt (vagalis bradycardia kockázata, chiasma opticum károsodása – a másik szem vaksága). Általános anesztézia, aszeptikus előkészítés.

Varróanyag (3 réteg): Rács (monofil nem felszívódó), bőralja varrata (poli/monofil felszívódó), bőr varrata (monofil nem felszívódó).

Medikáció a beavatkozás után: Szisztémás antibiotikumok, NSAID/opiátok, gallér, varratok 10-14 nap múlva.

Oronasalis fistula és szájpadhasadék plasztika

Kongenitális oronasalis fistula = szájpadhasadék: Rendellenes kommunikáció az orrüreg és a szájüreg között. Érinti a kemény/lágy szájpadot, premaxillát, ajkat.

Etiológia: A palatinális varratok hibás fúziója. Kockázati tényezők: genetikai, táplálkozási (folsavhiány), hormonális (szteroidok), mechanikai, toxikus (vírusfertőzések). Gyakrabban brachycephal fajtáknál.

• Primer hasadék: Érinti a premaxillát és az ajkat/orrlyukakat. Többnyire szekunder hasadékkal együtt.
• Szekunder hasadék: Érinti a lágy és kemény szájpadot. Gyakrabban önállóan.

Klinikai tünetek: Az orrüreg kontaminációja táplálékkal (tej kifolyása az orrlyukakból), aspiráció (légúti fertőzés), köhögés, tüsszögés, lassult növekedés, otitis media.

Sebészi korrekció: Legkorábban 8-12 hónapos kor között. Addig táplálkozás menedzsment (szondatáplálás, antibiotikumok). Az állat sterilizálását el kell végezni (genetikailag meghatározott).

Előkészítés: Intubáció (pharyngotomia/tracheostomia a jobb vizualizáció érdekében). Pozícionálás: dorsálisan, maximálisan nyitott szájüreggel. Posztoperatív ellátás: puha táplálék 2 hétig, oesophagostomiás szonda 1-2 hétig.

A kemény szájpad defektusának zárása – sliding bipedical flap technique:

1. Metszés a hasadék szélén, második a fogív mentén. A mucoperiostealis réteg elevációja mindkét oldalon (figyelem az aa. palatinae-ra).
2. A periosteum varrata a nasalis oldalon (egyes csomós öltések).
3. Az elevált lebenyek eltolása a defektus fölé és annak zárása egyes csomós öltésekkel.

A kemény szájpad defektusának zárása – overlapping „sandwich“ flap technique:

1. Metszés a hasadék szélén az egyik oldalon, a mucoperiostealis réteg elevációja kb. 5 mm-re a széltől.
2. A másik oldalon rotációs lebeny kialakítása, amely elegendően nagy a defektus fedésére (2-4 mm-rel hosszabb).
3. A mucoperiostealis lebeny elevációja, rotációja és fedése. A lebeny szélét a másik oldalon az elevált rész alá helyezzük, és horizontális matracöltéssel rögzítjük.

A lágy szájpad defektusának zárása:

1. Metszés a nasalis és oralis nyálkahártya átmenetén, a kemény szájpad szélétől caudálisan.
2. A defektus zárása három szinten: nasalis nyálkahártya varrata, palatinális izmok varrata, oralis nyálkahártya varrata.
3. Ezt követően oldalsó felszabadító metszést végzünk.

GYIK – Gyakran ismételt kérdések hallgatóknak

Melyek az ortopédiai állatorvosi sebészet általános elvei?

Az általános elvek közé tartozik az életképes szövetek (csont és lágyrészek) maximális megőrzése, a műtéti feltárás megválasztása a csont feszülési oldalán, a minimálisan invazív metszésre való törekvés és az izmok kíméletes manipulálása. Fontos továbbá a megfelelő varróanyag kiválasztása az ízületi tok, az izmok, a bőralja és a bőr számára az optimális gyógyulás és funkció biztosítása érdekében.

Hogyan diagnosztizálják a sántaságot állatoknál és mik az okai?

A sántaság diagnosztikája alapos anamnézist, mozgásban történő vizsgálatot (járás, lépcsőre adott reakciók megfigyelése), adspekciót (az izmok és kontúrok vizuális felmérése) és palpációt foglal magában. A palpáció a végtag disztális részétől a proximális részei felé halad, és specifikus ízületi teszteket is tartalmaz. Az okok lehetnek fájdalmasak (gyulladások, degenerációk), mechanikaiak (kontraktúrák) vagy neurológiaiak (bénulások).

Mi az a laparotomia és mikor végzik állatoknál?

A laparotomia a hasüreg sebészi feltárása, amelyet diagnosztikai (exploratív laparotomia, biopsia), terápiás (pl. akut has) vagy preventív (pl. ovariectomia, gastropexia) célból végeznek. Leggyakrabban a linea alba-n keresztül történő medián feltárást alkalmazzák, de az indikációtól függően paracostalis feltárások is választhatók.

Melyek az elülső keresztszalag szakadásának fő kezelési módszerei kutyáknál?

Az elülső keresztszalag (LCCr) szakadásának kezelése elsősorban sebészi. Alkalmaznak intraarticularis pótlásokat (pl. fascia lata graft), extraarticularis pótlásokat (izometrikus pontokba rögzített szintetikus bandázsok segítségével) és osteotomiás módszereket, mint például a TPLO (Tibial Plateau Leveling Osteotomy) és a TTA (Tibial Tuberosity Advancement). Ezek a módszerek megváltoztatják a térd biomechanikáját, hogy a szalagra ne legyen szükség.

Milyen típusú kötések használatosak az állatorvosi gyakorlatban és mire szolgálnak?

Az állatorvosi gyakorlatban többféle kötést alkalmaznak: Valpeau-kötés a váll mediális luxációjára, Carpalis flexiós kötés a mellkasi végtag tehermentesítésére, Ehmer-hurok a csípő craniodorsalis luxációjára, Spica-sín a váll/könyök laterális luxációjára és a lapocka/felkarcsont töréseire, valamint Robert Jones-kötés a törések akut kezelésére és a lágyrészek ellátására. Minden kötésnek specifikus indikációi és felhelyezési, valamint viselési időre vonatkozó szabályai vannak.