Chirurgia weterynaryjna: Ortopedia i tkanki miękkie – Kompleksowy przewodnik dla studentów

Witamy w szczegółowym przewodniku po chirurgii weterynaryjnej, który obejmuje kluczowe aspekty zabiegów ortopedycznych i operacji tkanek miękkich. Artykuł ten jest skierowany do studentów i zawiera analizę podstawowych zasad, technik i diagnostyki, niezbędnych do zrozumienia zagadnień związanych z chirurgią weterynaryjną: ortopedią i tkankami miękkimi. Omówimy ogólne zasady, specyficzne dostępy do stawów i kości, diagnostykę kulawizn, leczenie złamań, bandaże, amputacje, a także szeroki zakres zabiegów na tkankach miękkich, w tym chirurgię jamy brzusznej, klatki piersiowej, stomatologiczną i specjalistyczną.

TL;DR / Krótkie podsumowanie dla studentów

• Zasady ogólne: Minimalizacja uszkodzeń tkanek żywotnych, prawidłowy dostęp operacyjny i materiał szewny są kluczowe dla pomyślnego gojenia.
• Ortopedia: Obejmuje dostępy chirurgiczne do stawów (bark, łokieć, biodro, kolano) i kości (kość ramienna, przedramię, kość udowa, kość piszczelowa). Diagnostyka kulawizn to systematyczny proces, od wywiadu po specyficzne testy.
• Więzadło krzyżowe i stabilizacja: Zerwanie więzadła krzyżowego doczaszkowego wymaga interwencji chirurgicznej (wewnątrz- lub zewnątrzustawowe rekonstrukcje, metody osteotomijne). Różne typy bandaży (Valpeau, Ehmer, Robert-Jones) i stabilizacji (zewnętrzne, wewnętrzne) są dobierane w zależności od rodzaju urazu.
• Amputacje: Wskazania obejmują urazy i nowotwory, z naciskiem na delikatne wykonanie i minimalizację powikłań.
• Chirurgia tkanek miękkich (jamy brzusznej): Laparotomia to zarówno podejście diagnostyczne, jak i terapeutyczne. Szczegółowo opisano zabiegi na żołądku (gastrotomia, gastropeksja), śledzionie (splenektomia), jelitach (enterotomia, enterektomia), pęcherzu moczowym (cystotomia) i przepuklinach (kroczowa, pachwinowa).
• Chirurgia tkanek miękkich (klatki piersiowej i szyi): Torakocenteza i drenaż klatki piersiowej do leczenia jamy opłucnowej. Torakotomia w celu uzyskania dostępu do serca, płuc lub przełyku. Tymczasowa tracheostomia rozwiązuje problem niedrożności dróg oddechowych.
• Chirurgia stomatologiczna: Usuwanie kamienia nazębnego (ultradźwiękami), ekstrakcje zębów (metoda zamknięta i otwarta) oraz wypełnienia zębów (plomby, leczenie miazgi) to powszechne zabiegi.
• Chirurgia specjalistyczna: Krwiaki ucha (krew w małżowinie usznej), resekcja i ablacja przewodu słuchowego (przewlekłe zapalenie ucha), enukleacja (usunięcie oka) i plastyka rozszczepu podniebienia.

I. Podstawy ortopedycznej chirurgii weterynaryjnej i dostępy

Chirurgia weterynaryjna: Ortopedia i tkanki miękkie kładzie nacisk na precyzję i minimalizację uszkodzeń. Przy dostępie do kości i stawów priorytetem jest zachowanie jak największej ilości tkanek żywotnych – zarówno kostnych, jak i miękkich. Dostęp operacyjny powinien być prowadzony w miejscach, gdzie zostanie umieszczony implant, najczęściej po stronie napięciowej kości.

Ogólne zasady i reguły dostępów operacyjnych

Dążenie do minimalnego, niezbędnego dostępu jest kluczowe – zbyt małe nacięcie może prowadzić do większego uszkodzenia tkanek miękkich, natomiast zbyt duże nacięcie zmniejsza odżywienie odsłoniętych fragmentów kostnych. Powierzchniowa część istoty zbitej jest odżywiana przez otaczające tkanki miękkie i okostną. W przypadku zaburzenia wewnętrznego ukrwienia kości (przy złamaniach) kość jest odżywiana jedynie przez okostną; uszkodzenie okostnej pogarsza gojenie.

• Kierunek dostępu: Od stawu łokciowego i kolanowego proksymalnie dostęp uzyskuje się od strony bocznej, dystalnie od strony przyśrodkowej (wyjątek – kość ramienna). Miejsca te charakteryzują się mniejszą liczbą naczyń i nerwów oraz są stroną napięciową.
• Manipulacja mięśniami: Jeśli to możliwe, lepiej jest tępo odpreparować poszczególne brzuśce mięśni i odsunąć je na bok. Tak odpreparowanych mięśni nie zszywa się ze sobą. Jeśli konieczne jest ostre nacięcie mięśnia, wykonuje się następnie jego szew, który musi obejmować powięź mięśnia.
• Szew: Zszywa się zazwyczaj tylko powięzie lub tępo odpreparowane mięśnie. Ścięgien nigdy się nie zszywa, aby zachowały ruchomość.
• Materiał szewny:
  • Torebka stawowa: długo wchłanialny materiał monofilamentowy (PDS) – pojedyncze szwy krzyżowe.
  • Mięśnie: długo wchłanialny materiał monofilamentowy (PDS) – szew ciągły.
  • Tkanka podskórna: wchłanialny materiał monofilamentowy (PDS) – szew ciągły.
  • Skóra: niewchłanialny materiał monofilamentowy (Ethilon/Prolene) – pojedynczy szew węzełkowy.

Dostępy do stawów i kości w chirurgii ortopedycznej

Dostęp operacyjny do stawu ramiennego

Wskazania: zwichnięcia (wrodzone u małych ras), złamania (wewnątrzstawowe), osteochondroplastyka przy OCD, zapalenie ścięgna mięśnia dwugłowego ramienia (resekcja ścięgna mięśnia dwugłowego – inny dostęp).

Dostęp doogonowo-boczny do stawu ramiennego:

1. Nacięcie: Identyfikuje się guzek większy kości ramiennej, za którym znajduje się głowa kości ramiennej. Nacięcie rozciąga się proksymalnie (wzdłuż grzebienia łopatki) i dystalnie (wzdłuż trzonu) w kształcie litery C. Nacięcie tkanki podskórnej i powięzi w tej samej linii.
2. Preparacja: Odsłonięcie mięśnia naramiennego (głowa barkowa i grzebieniowa) i jego tępe odpreparowanie. Retraktory odciągają mięśnie i odsłaniają mięsień obły mniejszy.
3. Głębokość: Główkę stawową można palpacyjnie wyczuć w głębi. Należy zachować nerw pachowy, który przebiega poziomo nad torebką stawową, aby zapobiec deficytom motorycznym kończyny piersiowej.
4. Torebka stawowa: Równoległe nacięcie torebki stawowej z rotacją i przywiedzeniem kończyny w celu maksymalnego odsłonięcia.
5. Szew: Torebka stawowa, omięsna mięśni naramiennych, tkanka podskórna i skóra.

Dostęp operacyjny do stawu łokciowego

Wskazania: otwarta repozycja bocznego zwichnięcia, niezrośnięty wyrostek łokciowy dodatkowy, złamania.

Dostęp boczny:

1. Nacięcie: Środkiem nacięcia jest nadkłykieć boczny. Nacięcie rozciąga się proksymalnie (wzdłuż trzonu kości ramiennej) i dystalnie (na przedramię) w kształcie odwróconej litery C. Nacięcie tkanki podskórnej w tej samej linii.
2. Preparacja: Nacięcie powięzi wzdłuż bocznej krawędzi mięśnia trójgłowego ramienia (głowa boczna) w kierunku nadkłykcia, przedłużone na powięź przedramienia.
3. Nerw: Warto zlokalizować nerw promieniowy, nawet jeśli leży bardziej proksymalnie.
4. Torebka stawowa: Ostre przecięcie połączenia okostnowego mięśnia łokciowego i następnie nacięcie torebki stawowej.
5. Szew: Torebka stawowa, mięsień łokciowy, powięź przedramienia i powięź ramienia, tkanka podskórna, skóra.

Dostęp operacyjny do stawu biodrowego

Wskazania: resekcja szyjki i głowy kości udowej, złamania szyjki i głowy kości udowej, otwarte zwichnięcie stawu biodrowo-udowego, całkowita endoprotezoplastyka stawu biodrowego. Stosuje się głównie dostępy boczne.

Dostęp doczaszkowo-boczny:

1. Nacięcie: Krętarz większy kości udowej stanowi środek nacięcia, rozciągającego się proksymalnie i dystalnie. Odpreparowanie tkanki podskórnej i tłuszczu.
2. Preparacja: Nacięcie powięzi szerokiej wzdłuż doczaszkowej krawędzi mięśnia dwugłowego uda.
3. Mięśnie: Oddzielenie i odciągnięcie mięśnia naprężacza powięzi szerokiej i mięśnia dwugłowego uda. Pojawia się trójkąt mięśniowy (ograniczony przez mięsień pośladkowy średni i głęboki, mięsień obszerny boczny i mięsień prosty uda). Wewnętrzna blaszka mięśnia naprężacza powięzi szerokiej jest nacinana i odciągana doczaszkowo.
4. Torebka stawowa: Po odciągnięciu mięśni można palpacyjnie wyczuć torebkę stawową. Nacięcie stawu pionowo.
5. Nerw: Nerw kulszowy przebiega doogonowo, nie powinien być zagrożony tym dostępem.
6. Szew: Torebka stawowa, przyszycie stron trójkąta, mięsień dwugłowy z naprężaczem, tkanka podskórna i skóra.

Dostęp operacyjny do stawu kolanowego

Wskazania: zerwanie więzadła krzyżowego doczaszkowego, meniscektomia, artrotomia eksploracyjna. Dostęp może być przyśrodkowy lub boczny.

• Leczenie zerwania LCCr: Metody osteotomijne wykorzystują dostęp przyśrodkowy, metody zewnątrzustawowe dostęp boczny.
• Korekcja rzepki: Do korekcji bocznego zwichnięcia stosuje się dostęp przyśrodkowy, do korekcji przyśrodkowego zwichnięcia dostęp boczny.

Dostęp boczny:

1. Nacięcie: Środkiem nacięcia jest rzepka. Rozciąga się proksymalnie wzdłuż doczaszkowej krawędzi uda i dystalnie równolegle do więzadła rzepki prostego do guzowatości kości piszczelowej.
2. Preparacja: Tępa preparacja skóry i tkanki podskórnej, nacięcie powięzi szerokiej w tej samej linii, odciągnięcie blaszek powięzi.
3. Torebka stawowa: Wizualizacja i nacięcie torebki stawowej okołorzepkowej, przedłużone proksymalnie wokół mięśnia czworogłowego uda.
4. Ekspozycja: W celu wizualizacji stawu konieczne jest zwichnięcie rzepki przyśrodkowo i zgięcie kolana. Odpreparowanie tłuszczu podrzepkowego pozwala uwidocznić więzadła krzyżowe.
5. Repozycja: Przed zszyciem należy zreponować rzepkę z powrotem do bloczka.
6. Szew: Torebka stawowa, (mięsień czworogłowy uda – jeśli był nacinany), powięź szeroka, tkanka podskórna, skóra.

Dostęp operacyjny do kości ramiennej

Wskazania: złamania, osteotomie korekcyjne. Dwie możliwości dostępu:

• Boczny: Łatwiejszy dostęp, mniej struktur, ale złożoność kości utrudnia kształtowanie płytki.
• Przyśrodkowy: Kość jest prawie prosta, ale dostęp jest bardziej skomplikowany ze względu na kanał ramienny i nerwy (nerw pośrodkowy, nerw łokciowy, nerw mięśniowo-skórny).

Czasami konieczna jest stabilizacja obustronna – dostęp od strony bocznej i przyśrodkowej.

Dostęp doczaszkowo-boczny:

1. Nacięcie: Połączenie guzka większego kości ramiennej, guzowatości naramiennej i nadkłykcia bocznego kości ramiennej, wzdłuż doczaszkowej krawędzi trzonu kości ramiennej.
2. Preparacja: Tłuszcz podskórny i powięzie są nacinane i odsuwane. Wizualizacja żyły odpromieniowej, mięśnia ramienno-głowowego, mięśnia naramiennego i mięśnia trójgłowego ramienia.
3. Powięzie i mięśnie: Powięź ramienia jest nacinana wzdłuż bocznej strony mięśnia ramienno-głowowego i dystalnie nad żyłą odpromieniową. Mięsień ramienno-głowowy jest tępo odpreparowywany od mięśnia naramiennego.
4. Naczynia: Żyła odpromieniowa i jej gałęzie są odsuwane. Czasami są podwiązywane i przecinane, ale zachowanie jest lepsze dla odpływu krwi.
5. Okostna: Nacięcie przyczepu okostnowego mięśnia piersiowego powierzchownego i mięśnia ramienno-głowowego.
6. Nerw: Konieczne jest znalezienie i ochrona nerwu promieniowego, który przebiega przez mięsień ramienny. Uszkodzenie nerwu promieniowego prowadzi do deficytów motorycznych (niezdolność do oparcia się na palcach).
7. Mięśnie: Mięsień naramienny nie jest oddzielany, ale tworzy się tępo tunel dla płytki. Mięsień ramienny jest tępo uwalniany i odciągany. Mięsień ramienny i mięsień trójgłowy ramienia są odciągane doogonowo (ostrożnie z nerwem promieniowym), a mięsień dwugłowy ramienia, mięsień piersiowy powierzchowny i mięsień ramienno-głowowy doczaszkowo.
8. Szew: Mięsień naramienny do mięśnia ramienno-głowowego; mięsień trójgłowy ramienia do mięśnia ramienno-głowowego; powierzchowna powięź ramienia, tkanka podskórna, skóra (szew ciągły, długo wchłanialny materiał monofilamentowy).

Dostęp operacyjny do kości przedramienia (kość promieniowa i łokciowa)

Przy złamaniu kości piszczelowej i strzałkowej stabilizuje się tylko kość nośną – kość piszczelową przyśrodkowo. Złamania strzałki leczy się tylko w przypadku ryzyka powikłań (np. złamanie głowy strzałki).

Dostęp przyśrodkowy:

1. Nacięcie: Skórą nad trzonem kości piszczelowej od stawu kolanowego do kostki przyśrodkowej. Nacięcie tkanki podskórnej w tej samej linii. Tutaj przebiega pęczek naczyniowo-nerwowy (tętnica i żyła odpiszczelowa, nerw odpiszczelowy) – należy dążyć do jego nieuszkodzenia.
2. Powięzie i mięśnie: Nacięcie w centralnej części powięzi goleni, podłużna tępa preparacja w pobliżu pęczka naczyniowo-nerwowego. Uwolnienie i odciągnięcie mięśnia zginacza palca przyśrodkowego i mięśnia piszczelowego doczaszkowego odsłania kość.
3. Szew: Powięź goleni (lepiej zszyć dwukrotnie, aby nie uciskać naczynia), tkanka podskórna, skóra.

Dostęp operacyjny do kości udowej

Jedyny dostęp – boczny, ponieważ strona boczna jest stroną napięciową kości, idealną do mocowania płytki.

Dostęp boczny:

1. Nacięcie: Nacięcie skóry wzdłuż doczaszkowej krawędzi kości udowej od guza biodrowego do stawu udowo-rzepkowego. Preparacja tkanki podskórnej i nacięcie powięzi powierzchownej w tej samej linii.
2. Mięśnie: Przecina się powięź szeroką wzdłuż doczaszkowej krawędzi mięśnia dwugłowego uda. Doogonowe odciągnięcie mięśnia dwugłowego uda i doczaszkowe odciągnięcie powięzi szerokiej i mięśnia obszernego bocznego odsłania kość udową.
3. Nerw: Nerw kulszowy (unerwienie ruchowe kończyny miednicznej) znajduje się głębiej i bardziej doogonowo, leży pod mięśniem dwugłowym uda, nie powinien dostać się do rany operacyjnej.
4. Szew: Mięsień dwugłowy uda i powięź szeroka, tkanka podskórna i skóra.

Diagnostyka kulawizn u zwierząt

Kulawizna jest objawem procesu patologicznego, objawiającego się w ruchu zaburzeniem harmonijnego przebiegu fazy przenoszenia i fazy podparcia, lub w spoczynku zaburzeniem obciążania jednej lub więcej kończyn.

Klasyfikacja kulawizn:

• Faza podparcia (retrakcja): Objawia się w momencie, gdy kończyna ma kontakt z podłożem.
• Faza przenoszenia (protrakcja): Objawia się, gdy kończyna nie ma kontaktu z podłożem.
• Mieszane: Nieprawidłowe ułożenie kończyny zarówno w fazie przenoszenia, jak i podparcia.
• Pozorne: Kulawizna na kończynę, która nie jest dotknięta procesem patologicznym.

Przyczyny kulawizn:

• Procesy bólowe: Stany zapalne mięśni, kości, choroby zwyrodnieniowe stawów.
• Przeszkody mechaniczne: Przykurcze mięśni, ankyloza.
• Nieprawidłowości neurologiczne: Porażenia nerwów obwodowych lub uszkodzenia OUN.

Kwantyfikacja kulawizny (skala 0-5):

• 0: Nie kuleje, normalnie obciąża wszystkie kończyny.
• 1: Łagodne, w spoczynku odciąża, w kroku nie kuleje.
• 2: Umiarkowane, w spoczynku odciąża, kuleje w kroku.
• 3: Umiarkowanie silne, w spoczynku odciąża, w kroku nie obciąża.
• 4: Silne, nie obciąża ani w spoczynku, ani w kroku.
• 5: Bardzo silne, niechętnie wstaje, przejdzie kilka kroków i siada.

Kroki diagnostyczne:

1. Wywiad: Czas trwania, początek (nagły/stopniowy), rozwój, charakter przerywany, uraz, intensywność (rano/wieczorem, po odpoczynku/aktywności).
2. Badanie w ruchu: Psa bada się idącego w naszą stronę, od nas, z boku. Skrócona faza przenoszenia i podparcia. W przypadku kończyny piersiowej podnosi głowę przy obciążeniu chorej kończyny. W przypadku kończyny miednicznej niesie głowę niżej. Chodzenie po schodach i ze schodów uwydatnia odchylenia.
3. Oględziny (badanie w spoczynku): Kontury mięśni (zanik, obrzęk, deformacja), drżenie mięśni, skurcze. Porównuje się strony przeciwległe.
4. Palpacja:
   • Powierzchowna: Obrzęk, zgrubienie, temperatura miejscowa.
   • Głęboka: Określenie bolesności, weryfikacja uszkodzeń struktur (np. więzadła krzyżowego doczaszkowego). Podejrzany obszar bada się jako ostatni. Zdrową kończynę jako pierwszą do porównania.
   • Procedura: Badanie palpacyjne rozpoczyna się dystalnie (od palców) i kieruje proksymalnie (do łopatki/biodra).
   • Palce i śródręcze/śródstopie: Bolesność (zgięcie, wyprost, skręt), obrzęk, trzeszczenia, rany, pazury.
   • Nadgarstek/Stęp: Zgięcie, wyprost, skręt, stabilność boczna, palpacja ścięgna Achillesa, niestabilność, bolesność kości skokowej, trzeszczenia (OCD, zerwanie ścięgien).
   • Przedramię i goleń: Uszkodzenia chrząstek wzrostowych u młodych psów, panostitis.
   • Staw łokciowy: Ból przy przeproście (niezrośnięty wyrostek łokciowy dodatkowy), ból przy ucisku na wyrostek dziobiasty przyśrodkowy (fragmentacja wyrostka dziobiastego), ból przy rotacji (OCD kłykcia przyśrodkowego kości ramiennej).
   • Staw kolanowy: Badanie zgięcia i wyprostu. Zwichnięcie rzepki (przyśrodkowe/boczne) – rzepka wyskakuje z bloczka kości udowej. Niestabilność więzadeł pobocznych. Nieprawidłowości więzadeł krzyżowych – objaw szuflady.
   • Kość ramienna i udowa: Dystalny (i proksymalny – kość ramienna) odcinek predysponowany do panostitis, złamania.
   • Staw ramienny: Badanie zgięcia, wyprostu, rotacji, hiperfleksji, hiperekstensji. Ból przy przeproście (OCD), ból przy rozciąganiu mięśnia dwugłowego ramienia (zapalenie/zerwanie).
   • Staw biodrowy i miednica: Zgięcie, wyprost, rotacja. Badanie stawu krzyżowo-biodrowego (ucisk na guz kulszowy). Luźność stawu biodrowego (objaw Ortolaniego, objaw Barlowa, objaw Bardena).

Leczenie zerwania więzadła krzyżowego doczaszkowego (LCCr)

Diagnostyka:

• Objaw szuflady: Badanie niestabilności przednio-tylnej kolana. Wynik pozytywny oznacza uszkodzenie więzadeł. Wykonuje się w lekkim zgięciu, bez rotacji stawu. W sedacji może ustąpić.
• Test kompresji piszczelowej: Stabilizacja kolana w wyproście, zgięcie stawu skokowego. Kość piszczelowa jest pchana do przodu, przesunięcie kości piszczelowej doczaszkowo wskazuje na zerwanie LCCr. Wykorzystywany również w projekcji RTG stresowej.

Leczenie zachowawcze: Tylko jeśli terapia chirurgiczna nie jest możliwa (odmowa właściciela, stan zdrowia). Mało skuteczne, reżim spoczynkowy, NLPZ, tworzenie okołostawowej fibrylizacji.

Leczenie chirurgiczne: Podstawowe zalecenie niezależnie od rasy, wieku, typu zerwania. Rewizja struktur wewnątrzstawowych (LCCr, LCCa, łąkotki, powierzchnia stawowa, torebka stawowa). Stabilizacja za pomocą rekonstrukcji więzadeł lub metod osteotomijnych.

• Rekonstrukcje wewnątrzstawowe: Najstarsze metody (z medycyny ludzkiej). Autogenne (powięź szeroka, więzadło rzepki) lub syntetyczne. Metoda Over the top (przeszczep z powięzi szerokiej) – wada u starszych pacjentów z niskiej jakości powięzią szeroką.
• Rekonstrukcje zewnątrzustawowe: Zasada stabilizacji bocznej. Funkcjonalna rekonstrukcja LCCr, ograniczenie niestabilności przednio-tylnej. Wada: może ograniczać zakres ruchu. Materiał: Nylon, taśma poliestrowa. Ważne jest zakotwiczenie w punktach izometrycznych (F1, F2, T1, T2, T3).
• Metody osteotomijne: „Staw kolanowy nie potrzebuje już swojego więzadła krzyżowego doczaszkowego” – neutralizacja siły działającej doczaszkowo. Idealne dla aktywnych, sportowych, pracujących, otyłych i gigantycznych ras, obustronne zerwanie LCCr. Po operacji objaw szuflady jest nadal pozytywny.
  • TPLO (tibial plateau leveling osteotomy): Cel TPA (kąt plateau piszczelowego) 5-7°. Korekcja nadmiernego nachylenia plateau piszczelowego. Boczna półokrągła osteotomia, segment plateau piszczelowego jest prostowany i przykręcany.
  • TTA (tibial tuberosity advancement): Cel PTA (kąt ścięgna rzepki) 90°. Kość piszczelowa jest poszerzana w kierunku doczaszkowym, następuje nachylenie więzadła rzepki.

Stabilizacja zewnętrzna i bandaże w ortopedii weterynaryjnej

Bandaż Valpeau

Wskazania: Przyśrodkowe zwichnięcie stawu ramiennego (po repozycji operacyjnej lub zachowawczej), stabilizacja złamania trzonu łopatki z minimalnym przemieszczeniem. Nie wolno stosować przy bocznym zwichnięciu stawu ramiennego (wspiera zwichnięcie).

Czas założenia: 2 tygodnie (ze względu na nienaturalną pozycję kończyny), regularne zmiany opatrunku co 4-7 dni.

Procedura: Kończyna w maksymalnym zgięciu w stawie nadgarstkowym, łokciowym i częściowo ramiennym, zrotowana na zewnątrz i ułożona pod mostkiem. Ramię uciskane w kierunku przeciwnym do zwichnięcia. Kończyna przeciwległa jest włączona w opatrunek.

Bandaż zgięciowy nadgarstka

Wskazania: Kończyna piersiowa wyłączona z obciążenia (po chirurgicznej naprawie ścięgien zginaczy).

Czas założenia: 2-4 tygodnie (gojenie ścięgien 4-6 tygodni). Wada: nienaturalna pozycja, szybkie powstawanie przykurczów zginaczy.

Procedura: Podłożenie palców watą, warstwa stabilizująca z półelastycznego bandaża.

Pętla Ehmera

Wskazania: Doczaszkowo-grzbietowe zwichnięcie stawu biodrowego. Powoduje maksymalne zgięcie w stawie skokowym, kolanowym i biodrowym, wewnętrzną rotację stawu biodrowego.

Czas założenia: 1-2 tygodnie, nie zmienia się opatrunku.

Wady: Tendencja do zsuwania się, bez podłożenia – otarcia, odparzenia, dyskomfort dla zwierzęcia. Nie stosuje się u kotów.

Procedura: Zakłada się w znieczuleniu. Kilkukrotnie owija się plastrem wokół stępu, naciąga do stawu biodrowego, zgina przez boczną stronę uda. Przyszycie skóry uda jednym lub dwoma szwami.

Spica-splint (Opatrunek kłosowy ze szyną)

Bardzo często stosowany.

Wskazania: Boczne zwichnięcie stawu ramiennego, zwichnięcie stawu łokciowego, złamania trzonu łopatki z minimalnym przemieszczeniem, złamanie trzonu kości ramiennej (minimalne przemieszczenie i względna stabilność).

Zapobieganie ruchom kończyny w płaszczyźnie przednio-tylnej i przyśrodkowo-bocznej, stabilizacja w maksymalnym wyproście.

Czas założenia: 4 tygodnie (bardziej naturalna pozycja kończyny).

Procedura: Zakłada się w 2 częściach. Podłożenie palców watą, warstwa stabilizująca. Połączenie na stojącym zwierzęciu i owinięcie klatki piersiowej (tworząc „kłos”). Kończyna przeciwległa nie jest włączona. Założenie szyny od strony bocznej (Kramer, drut aluminiowy, gips). Szyna sięga za linię środkową grzbietu, stabilizacja leukoplastem/kobanem.

Opatrunek Roberta Jonesa

Najczęściej stosowany bandaż. Na kończynie piersiowej i miednicznej.

Wskazania: Ostre leczenie (tymczasowe leczenie złamań), opieka pooperacyjna (stabilizacja złamania), leczenie tkanek miękkich. Nie nadaje się jako ostateczne leczenie złamań.

Czas założenia: Maks. 4 tygodnie (ryzyko odleżyn, odparzeń, zaniku). Zmiana opatrunku min. 1x w tygodniu.

Różnica od zwykłego opatrunku kryjącego: Grubsza warstwa podłożenia, zakłada się jako chodzący (wolne części wierzchołkowe 3. i 4. palca do kontroli).

Leczenie złamań i stabilizacja

Pacjent ze złamaniem jest najpierw badany klinicznie i stabilizowany (tymczasowa stabilizacja zewnętrzna, np. bandaż R-J). Ostateczne leczenie po 2-3 dniach, zwłaszcza w przypadku złamań otwartych lub pacjentów z zaburzeniami OUN.

Metody stabilizacji:

• Stabilizacja zewnętrzna: Szyna, gips, bandaż R-J (tylko tymczasowo lub jako wsparcie dla metod wewnętrznych).
• Stabilizacja wewnętrzna: Gwóźdź, drut (cerklaż), śruby, płytki, zewnętrzna stabilizacja szkieletowa. Obecnie dąży się do wykorzystywania metod wewnętrznych dla lepszej repozycji, możliwości obciążania kończyny i minimalizacji zaniku.

Zasady leczenia złamań:

• Zapewnić odpowiednią stabilność przez okres klinicznego zrostu złamania.
• Umożliwić dobrą funkcję kończyny przez okres gojenia.

Amputacje kończyn u zwierząt

Amputacje ogólnie

Wskazania:

• Uszkodzenie tkanek miękkich: Długotrwale nie gojące się urazy, rany zakażone, sharing injury, rany kąsane, ropowice, zgorzel.
• Uszkodzenie ukrwienia: Zatorowość.
• Uszkodzenie podłoża kostnego: Złamania wieloodłamowe lub niereparowalne, nowotwory (kostniakomięsak), zapalenie kości i szpiku.
• Uszkodzenie unerwienia: Uraz, stan zapalny, nowotwór, infekcja (częste uszkodzenie splotu ramiennego u kotów).

Miejsce amputacji:

• W kości: 90% przypadków – trzon kości ramiennej lub udowej (cięcie w dystalnej 1/3 kości, miseczkowato).
• Wyłuszczenie: W stawie ramiennym lub biodrowym – bardzo pracochłonne, konieczne usunięcie chrząstki (w przeciwnym razie wydzielina maziowa, surowiczak).
• Usunięcie z fragmentem miednicy lub łopatki.
• Kikut pozostawiać jak najmniejszy, amputacja jak najbardziej proksymalnie.

Wykonanie:

1. Nacięcie skóry. Preparacja tkanki podskórnej.
2. Nacięcie mięśni: Według grup mięśniowych, a nie pojedynczych mięśni.
3. Podwiązanie: Duże naczynia, kauteryzacja małych naczyń.
4. Nerwy: Ostre przecięcie nerwów jak najwyżej, jednym cięciem bez podwiązania (zapobieganie podrażnieniom).
5. Kość/Staw: Przecięcie kości/wyłuszczenie, usunięcie struktur maziowych łyżeczkowaniem.
6. Szew: Przykrycie kikuta kości mięśniami (zawsze zszywać z powięziami, w przeciwnym razie nić się przetnie). Tkanki miękkie nacinać niżej niż kość, aby było wystarczająco dużo tkanek do zszycia.
7. Materiał szewny: Długo wchłanialny, monofilamentowy.

Tolerancja: Koty i małe rasy psów zazwyczaj bez problemów. Granica wagowa 30-40 kg.

Powikłania: Automutylacja kikuta (długi kikut).

Leki: NLPZ, opioidy, antybiotyki (przedoperacyjnie), gabapentyna.

Amputacja kończyny piersiowej

Cięcie skóry zaokrąglone, prawie prostopadle do kości, dystalnie od planowanego cięcia kości. Tępa preparacja skóry. Odwiedzenie kończyny i oddzielenie mięśnia dwugłowego ramienia od głowy przyśrodkowej mięśnia trójgłowego ramienia odsłania tętnicę ramienną, żyły, nerw pośrodkowy, nerw łokciowy i nerw mięśniowo-skórny. Podwiązanie naczyń i ostre przecięcie nerwów. Przecięcie mięśnia trójgłowego ramienia, mięśnia dwugłowego ramienia i mięśnia ramiennego. Podwiązanie żyły odpromieniowej i przecięcie nerwu ramiennego. Osteotomia kości ramiennej.

Amputacja kończyny miednicznej

Cięcie skóry zaokrąglone, prawie prostopadle do kości, dystalnie od planowanego cięcia kości. Tępa preparacja skóry. Przecięcie mięśnia smukłego i doogonowego brzuśca mięśnia krawieckiego. Izolacja i podwiązanie naczyń udowych. Przecięcie mięśnia grzebieniowego i mięśnia czworogłowego uda (proksymalnie nad rzepką) oraz mięśnia dwugłowego uda. Izolacja i ostre przecięcie nerwu kulszowego jak najbardziej proksymalnie. Przecięcie mięśni doogonowych (mięśnia półbłoniastego i mięśnia półścięgnistego, mięśnia przywodziciela). Osteotomia kości udowej.

II. Chirurgia weterynaryjna tkanek miękkich (jamy brzusznej)

Laparotomia – Dostęp do jamy brzusznej

Wskazania: Diagnostyka (laparotomia zwiadowcza, biopsja), terapia (ostry brzuch), profilaktyka (OE, OHE, gastropeksja).

Narzędzia: Klasyczny zestaw, elektrokoagulacja (LigaSure, Enseal, Caiman – bipolarna, skalpel harmoniczny), urządzenie ssące.

Dostępy:

• Pośrodkowy: kresa biała.
• Przyżebrowy: Nad prawym/lewym łukiem żebrowym (urazy przepony, adrenalektomia, nefrektomia).

Laparotomia pośrodkowa:

1. Nacięcie: Skóra i tkanka podskórna w linii pośrodkowej.
2. Umiejscowienie rany (w zależności od narządu):
   • Część doczaszkowa (nadbrzusze): Od wyrostka mieczykowatego mostka do pępka (nerki, żołądek, jelita).
   • Część środkowa (śródbrzusze): Okolica pępka (OE, OHE).
   • Część doogonowa (podbrzusze): Od pępka do kości łonowej (drogi moczowe).
   • U małych ras i kotów ten podział nie ma znaczenia.
3. U psa: Cięcie paramedialne (uniesienie napletka i prącia z prawej/lewej strony). Mięsień dźwigacz jądra musi zostać przecięty i zszyty.
4. Anatomia: Tętnica i żyła nadbrzuszna doogonowa przebiegają po bokach rany. Kresa biała różni się u psów i kotów (u kotów szersza).
5. Tłuszcz: Usunięcie tłuszczu sierpowatego i więzadła sierpowatego (ze względu na ukrwienie, martwicę, zapalenie otrzewnej, krwawienie, lepszą przejrzystość).
6. Procedura: Nacięcie skóry, preparacja tkanki podskórnej, wizualizacja kresy białej, nacięcie ściany brzucha skalpelem, następnie nożyczkami.

Laparotomia zwiadowcza

Inspekcja, palpacja:

• Kwadrant doczaszkowy: Przepona, wątroba, drogi żółciowe, żołądek, śledziona, dwunastnica, trzustka.
• Kwadrant doogonowy: Pęcherz moczowy, prostata, okrężnica zstępująca, macica, kanały pachwinowe.
• Jelita: Badanie za pomocą krezki dwunastnicy (prawa nerka, nadnercze, moczowód, jajnik) i krezki okrężnicy (lewa nerka, nadnercze, moczowód, jajnik).

Zasady: Atraumatyczna manipulacja, aseptyka.

Szew ściany brzucha: W trzech warstwach – mięsień prosty brzucha, tkanka podskórna, skóra.

• 5-10 mm od brzegów rany i między szwami (w zależności od wielkości pacjenta).
• Grubość nici w zależności od masy pacjenta.
• Szew (pojedynczy ciągły lub węzełkowy) musi obejmować zewnętrzną blaszkę mięśnia prostego brzucha. Otrzewna może, ale nie musi być włączona.
• Szew nie może być zbyt mocno zaciśnięty (martwica niedokrwienna), ale wystarczająco (apozicja brzegów).
• Materiał szewny: Syntetyczny, wchłanialny (częściej) lub niewchłanialny. Monofilamentowy (mniejsza kapilarność – wskazania: procesy infekcyjne, reoperacje) vs. polifilamentowy (dobrze trzyma).
• Grubość nici szewnej: <5kg: 3/0; 5-20kg: 2/0; 20-40kg: 0; >45kg: 1.

Gastrotomia i Gastropeksja

Gastrotomia – Dostęp do światła żołądka

Wskazania: Ciało obce, wrzód żołądka, martwica ściany, biopsja. W przypadku martwicy raczej gastrektomia lub gastroplikacja.

Dostęp: Doczaszkowa laparotomia pośrodkowa w kresie białej (nadbrzusze).

Wykonanie:

1. Otworzenie jamy brzusznej, identyfikacja żołądka.
2. Dokładne odizolowanie okolicy, stabilizacja żołądka (szwami lub asystą).
3. Nacięcie wykonuje się między krzywizną większą a mniejszą w miejscu z najmniejszą ilością naczyń, zgodnie z kierunkiem włókien mięśniowych.
4. Krwawienia nie trzeba znacząco leczyć, szew wystarczy do hemostazy.
5. Zanieczyszczenie: Jeśli ciało obce jest wyciągane narzędziami, narzędzia te nie są już używane. Jeśli ręką, należy zmienić rękawiczki.
6. Szew: Dwie warstwy dla zapewnienia szczelności.
   • Błona śluzowa + błona podśluzowa: Pojedynczy ciągły lub inwertujący.
   • Błona mięśniowa + błona surowicza: Inwertujący (Lembert, Cushing, Aman).
7. Materiał szewny: Wchłanialny, monofilamentowy, atraumatyczny zestaw z igłą.

Gastropeksja – Stabilizacja żołądka

Wskazania: Zapobieganie lub leczenie GDV (przyszycie odźwiernika do prawej ściany), leczenie przepukliny rozworu przełykowego (przyszycie dna żołądka do lewej ściany).

Dostęp: Doczaszkowa laparotomia pośrodkowa w kresie białej (nadbrzusze).

Zasada: Dla trwałego zrostu mięśniówka żołądka musi być w bezpośrednim kontakcie z mięśniówką ściany jamy brzusznej.

Rodzaje: Nacięciowa (najbardziej rozpowszechniona), okołożebrowa, rurkowa (gastrostomia), Belt-loop, laparoskopowo wspomagana.

Gastropeksja nacięciowa – prawostronna (dla GDV):

1. Wcześniejsza dekompresja żołądka.
2. Nacięcie (3-3,5 cm) do warstwy surowiczo-mięśniowej odźwiernika. Miejsce nacięcia „odciska się” na ścianie brzucha, żołądek powinien być swobodnie przyłożony.
3. Nacięcie do otrzewnej i błony surowiczej mięśnia poprzecznego brzucha (za odejściem przepony po prawej stronie za ostatnim żebrem, uwaga na naruszenie przepony lub komunikację z przepukliną przeponową).
4. Szew: Oddzielnie lewa i prawa część, obszycie dookoła.
5. Materiał szewny: Niewchłanialny lub długo wchłanialny, materiał monofilamentowy (PDS).

Splenektomia – Usunięcie śledziony

Wskazania: Uraz (pęknięcie), skręt, nowotwory, AIHA (autoimmunologiczna niedokrwistość hemolityczna, autoimmunologiczna małopłytkowość), przekrwienie (przy GDV).

Przeciwwskazania: Zaburzenia funkcji szpiku kostnego.

Dostęp: Środkowa laparotomia pośrodkowa w kresie białej (śródbrzusze).

Wykonanie:

1. Otworzenie jamy brzusznej, identyfikacja śledziony.
2. Zakładanie szwów wzdłuż szerokości więzadła śledzionowego, jak najbliżej śledziony (uwaga na wspólne ukrwienie z trzustką i żołądkiem – tętnica i żyła śledzionowa). Dwie ligatury i przecięcie naczynia lub jedna ligatura i kleszcze. Duże naczynia – podwójna ligatura (tętnica śledzionowa).
3. Po założeniu szwów stopniowo przecina się naczynia.
4. Materiał szewny: Polifilamentowy (mniejsza tendencja do rozwiązywania się), wchłanialny.

Uwaga: U ras predysponowanych do GDV, podczas splenektomii zawsze wykonuje się gastropeksję.

Enterotomia i Enterektomia – Chirurgia jelit

Enterotomia – Dostęp do światła jelita

Wskazania: Ciało obce, niedrożność, biopsja, dostęp do brodawki dwunastniczej większej.

Dostęp: Laparotomia pośrodkowa w kresie białej.

Wykonanie:

1. Otworzenie jamy brzusznej, identyfikacja zmienionej części jelita, palpacja całego jelita.
2. Dokładne odizolowanie okolicy, stabilizacja jelita (kleszczami jelitowymi lub asystą).
3. Nacięcie ściany jelita wykonuje się na brzegu przeciwkrezkowym, doogonowo od ciała obcego.
4. Szew: Dwie warstwy.
   • Błona śluzowa + błona podśluzowa: Pojedynczy ciągły.
   • Błona mięśniowa + błona surowicza: Inwertujący (Amann, Cushing, Lembert).
   • Możliwe również w jednej warstwie (Gambee i pojedynczy węzełkowy naprzemiennie).
5. Materiał szewny: Wchłanialny monofilamentowy, atraumatyczny zestaw z igłą.
6. Test szczelności: Po zszyciu warto przeprowadzić test szczelności (czarna igła + ogrzany roztwór fizjologiczny).

Enterektomia – Resekcja jelita

Wskazania: Martwica, wgłobienie, guz, niedrożność porażenna, uraz.

Można usunąć do 80% jelita cienkiego, ważne jest zachowanie zastawki krętniczo-kątniczej.

Dostęp: Laparotomia pośrodkowa w kresie białej.

Wykonanie:

1. Otworzenie jamy brzusznej, identyfikacja zmienionej części jelita.
2. Dokładne odizolowanie okolicy, stabilizacja jelita.
3. Podwiązanie naczyń prowadzących do zmienionego odcinka. Konieczne jest usunięcie całej części, którą ukrwiło podwiązane naczynie.
4. Resekcja zmienionego odcinka.
5. Zespolenie:
   • Koniec do końca: Końce jelita do siebie (najszybsze i najlepiej tolerowane).
   • Koniec do boku: Stosuje się, jeśli różnica średnic jest większa niż 1/3.
   • Bok do boku: Przy dużej różnicy rozmiarów, może być więcej powikłań.
   • W przypadku dysproporcji średnic kikutów, skośne cięcie węższej części lub nacięcie brzegu przeciwkrezkowego.
6. Szew: Dwie warstwy (błona śluzowa + błona podśluzowa, błona mięśniowa + błona surowicza) lub jedna warstwa (Gambee i pojedynczy węzełkowy).
7. Materiał szewny: Wchłanialny monofilamentowy, atraumatyczny zestaw z igłą.

Zasady manipulacji jelitem:

• Omentalizacja: Przyłożenie sieci większej lub przyłożenie ze szwem na obszar szwu dla lepszego gojenia.
• Utrzymywać tkanki nawilżone (ogrzany roztwór).
• Delikatna manipulacja (narzędzia atraumatyczne).
• Płukanie jamy brzusznej ogrzanym roztworem, zwłaszcza przy perforacji jelita lub podejrzeniu zanieczyszczenia.

Cystotomia – Dostęp do pęcherza moczowego

Wskazania: Kamica moczowa, pęknięcie pęcherza moczowego (upadek, uraz), ektopowe moczowody, biopsja.

Dostęp: Doogonowa laparotomia pośrodkowa w kresie białej (podbrzusze). U samców konieczne jest odciągnięcie prącia.

Wykonanie:

1. Dokładne odizolowanie okolicy, stabilizacja pęcherza moczowego (szwy stabilizujące lub na wierzchołku).
2. Nacięcie pęcherza moczowego – grzbietowe lub brzuszne (brzuszne jest preferowane).
3. Pacjent powinien mieć założony cewnik moczowy. W przypadku kamicy moczowej hydropropulsja wsteczna, usunięcie kamieni łyżeczką lub palcami.
4. Szew: Dwie warstwy (błona śluzowa + błona podśluzowa, błona mięśniowa + błona surowicza) lub w jednej warstwie (Czerny).
5. Materiał szewny: Wchłanialny monofilamentowy, atraumatyczny zestaw z igłą.
6. Kontrola szczelności: Po zamknięciu cewnikiem lub igłą.

Przepukliny – Kroczowa i Pachwinowa

Przepuklina kroczowa

Zawsze nabyta – 99,9% samców (samice bardzo rzadko). Jednostronna lub obustronna.

Zawartość: Pęcherz moczowy, prostata, tłuszcz/torbiele okołoprostatyczne, pseudouchyłek odbytnicy.

Etiologia: Wieloczynnikowa – długotrwały ucisk na przeponę kroczową (powiększona prostata, zapalenie pęcherza moczowego, niedrożność okrężniczo-odbytnicza), osłabienie i zanik mięśni, zmniejszone wydzielanie hormonów męskich.

Objawy kliniczne: Guz obok odbytu, zaparcie, dyschezja, tenesmus, stranguria, zespół mocznicowy, wypadanie odbytnicy.

Diagnostyka: Badanie rektalne, palpacja krocza; RTG (ocena zawartości).

Chirurgia:

• Nacięcie skóry okołoodbytniczo, resekcja martwiczych narządów, repozycja zdrowych narządów do jamy brzusznej. Transpozycja mięśnia zasłaniacza wewnętrznego.
• Częścią operacji musi być zawsze kastracja.

Procedura:

1. Zamknięcie odbytu szwem torebkowym. Okołoodbytnicze nacięcie skóry 1-2 cm bocznie od odbytu.
2. Preparacja patologicznego krocza i repozycja zawartości przepukliny/resekcja torbieli prostaty i tłuszczu.
3. Możliwości operacji przepukliny (zszycie rozstąpionych mięśni):
   • Szew mięśnia dźwigacza/mięśnia zwieracza do mięśnia ogonowego (niewystarczający).
   • Szew za więzadłem krzyżowo-guzowym (najlepszy, bardzo mocny).
   • Transpozycja mięśnia zasłaniacza wewnętrznego (dla przepukliny brzusznej).
   • Kombinacja (za więzadłem krzyżowo-guzowym grzbietowo, transpozycja mięśnia zasłaniacza wewnętrznego brzusznie).
4. Założenie szwów za więzadłem krzyżowo-guzowym (tuż za nim, uwaga na nerw kulszowy) i do mięśniówki (mięsień dźwigacz, mięsień zwieracz odbytu).
5. Szew: Pojedynczy szew węzełkowy, niewchłanialny materiał monofilamentowy. Szew tkanki podskórnej i skóry.
6. Po operacji: Badanie rektalne i kontrola.

Przepuklina pachwinowa

Wrodzona (u psów, może samoistnie ustąpić) lub nabyta (starsze suki, predyspozycje). Jednostronna lub obustronna.

Zawartość przepukliny:

• Samce: Sieć większa, jelita cienkie. Często wykonuje się kastrację.
• Samice: Prawie zawsze sieć większa i róg macicy.
• Urazowa: Może być również pęcherz moczowy.

Diagnostyka: Badanie kliniczne (obrzęk w pachwinie), palpacja, USG.

Terapia: Chirurgiczna.

Procedura:

1. Nacięcie skóry nad kanałem pachwinowym (nad ostatnim sutkiem).
2. Wizualizacja i preparacja worka przepuklinowego (wyrostka pochwowego), jego uwolnienie.
3. Repozycja wyrostka pochwowego do jamy brzusznej lub otwarcie i kontrola zawartości (resekcja tłuszczu, repozycja jelita).
4. Mała przepuklina: Repozycja bez poszerzania. Duża przepuklina: Konieczne poszerzenie kanału pachwinowego doczaszkowo-bocznie (między przyczepami mięśni).
5. Szew: Kanał nie jest zamykany w całości. Szew do mięśnia skośnego zewnętrznego za więzadłem pachwinowym. Pozostawia się otwór wielkości „zamkniętej pęsety”.
6. Uwaga na: Tętnica i żyła sromowa – w przypadku uszkodzenia dochodzi do retrakcji do jamy brzusznej i wykrwawienia.
7. Alternatywny dostęp: Paramedyczny (przy jednoczesnej kastracji, jedno nacięcie skóry).

III. Chirurgia weterynaryjna tkanek miękkich (klatki piersiowej i szyi)

Torakocenteza – Odessanie płynu/gazu z jamy opłucnowej

Zabieg diagnostyczny i terapeutyczny.

Wskazania: Odma opłucnowa, wysięk opłucnowy.

Przeciwwskazania: Zaburzenia hemostazy.

Powikłania: Odma opłucnowa, krwawienie.

Narzędzia: Zawór trójdrożny, strzykawka, przedłużacz, cewnik dożylny typu over-the-needle (19-20G), cewnik dożylny typu motylek (19G). Igła wystarczająco długa.

Procedura:

1. Sedacja. Aseptyczne przygotowanie miejsca wkłucia.
2. Złożenie zestawu do punkcji.
3. Pozycja mostkowa lub stojąca. Punkcja w 7. lub 8. przestrzeni międzyżebrowej, przed doczaszkową krawędzią żebra (zapobieganie uszkodzeniu naczyń i nerwów), w miejscu połączenia kostno-chrzęstnego. Powoli, prostopadle lub lekko skośnie z jednoczesną aspiracją.
4. Odessanie jamy opłucnowej (20 ml u kota/psa do 10 kg, 50 ml u większych). Przy wymianie strzykawki/opróżnianiu zawsze zamknąć zawór w kierunku pacjenta.

Drenaż klatki piersiowej – Długotrwałe odsysanie z klatki piersiowej

Wskazania: Długotrwałe odsysanie powietrza lub płynu z klatki piersiowej.

Zasady: Aseptyczny dostęp. Dren klatki piersiowej jest odsysany przerywanie strzykawką lub ciągle systemem trzech butelek.

Metoda z użyciem zagiętych kleszczy:

1. Zmierzenie długości drenu (cała fenestrowana część w jamie opłucnowej).
2. Krótkie pionowe nacięcie skóry w grzbietowej jednej trzeciej w 10. przestrzeni międzyżebrowej.
3. Zagięte kleszcze z drenem wprowadza się do nacięcia, tworząc skośny tunel podskórny do 7. lub 8. przestrzeni międzyżebrowej.
4. Obrotowym ruchem kleszczy tępo perforujemy ścianę klatki piersiowej w 7. lub 8. przestrzeni międzyżebrowej w środkowej części klatki piersiowej.
5. Otworzenie szczęk kleszczy, wprowadzenie drenu do jamy opłucnowej. Ostrożne wyciągnięcie kleszczy.
6. Natychmiastowe odessanie jamy opłucnowej. Nacięcie skóry zamyka się szwem torebkowym.
7. Dren stabilizuje się szwem „Chinese finger trap” w mięśniówce.

Torakotomia – Dostęp do jamy klatki piersiowej

Wskazania: Choroby serca i dużych naczyń (PRAA, PDA, guzy), perikardektomia, lobektomia płata płucnego (nowotwory, zapalenie płuc, skręt), operacje na przełyku, podwiązanie przewodu piersiowego (chylothorax), choroby ściany klatki piersiowej.

Dostępy:

• Torakotomia międzyżebrowa: Zazwyczaj lewa strona, IC 4-6 (w zależności od docelowego narządu).
• Torakotomia z resekcją żeber.
• Sternotomia pośrodkowa.
• Torakoskopia.

Procedura:

1. Zazwyczaj duże nacięcie dla lepszej orientacji (aseptyczne przygotowanie dużego pola).
2. Nacięcie skóry i tkanki podskórnej.
3. Ostre nacięcie warstwy mięśniowej (mięśnia najszerszego grzbietu, mięśnia zębatego dobrzusznego, mięśnia pochyłego, mięśni międzyżebrowych zewnętrznych i wewnętrznych).
4. Nacięcie opłucnej (nożyczkami w celu zmniejszenia ryzyka uszkodzenia płuca).
5. Naczynia i nerwy przebiegają przy doogonowej krawędzi żebra. Żebra położone bardziej doczaszkowo od nacięcia łatwiej odciągnąć.
6. Po otwarciu jamy klatki piersiowej dochodzi do wniknięcia powietrza i zapadnięcia się płuca.
7. Po operacji wprowadza się dren klatki piersiowej (wyrównanie podciśnienia, odpływ płynu) na min. 24h, poza szwem.

Lobektomia (usunięcie płata płucnego)

Część torakotomii.

Szew ściany klatki piersiowej:

• Materiał szewny: Monofilamentowy, długo wchłanialny lub niewchłanialny.
• Procedura:
  1. Założenie 4-8 szwów okołożebrowych (wokół żeber przylegających do nacięcia).
  2. Zbliżenie żeber (rib approximator) lub asystent krzyżuje szwy.
  3. Zawiązanie szwów.
  4. Zszycie mięśni (mięśnia zębatego dobrzusznego, mięśnia pochyłego, mięśnia piersiowego) szwami ciągłymi (wchłanialny), zszycie tkanki podskórnej i skóry.

Tymczasowa tracheostomia

Umożliwia dostęp powietrza za krtanią.

Wskazania: Niedrożność dróg oddechowych (niemożność intubacji), nagłe przypadki u pacjentów z dusznością. Zakłada się na krótki czas (12-72h).

Narzędzia: Pęseta, skalpel, igłotrzymacz, kleszcze, nożyczki, zawór trójdrożny, materiał szewny, serwety, rurka tracheostomijna.

Procedura:

1. Pozycja grzbietowa, podłożenie pod szyję. Ogolenie i dezynfekcja brzusznej części szyi.
2. Cięcie skóry 2-5 cm w brzusznej linii środkowej doogonowo od krtani.
3. Tępa preparacja tkanki podskórnej i łącznotkankowego połączenia między mięśniami mostkowo-gnykowymi.
4. Usunięcie okołotchawiczej tkanki łącznej.
5. Poprzeczne nacięcie między 3. a 4. lub 4. a 5. pierścieniem tchawicy (przecięcie więzadła obrączkowego) do maks. 40% obwodu tchawicy.
6. Rozszerzenie nacięcia kleszczami i założenie rurki tracheostomijnej.
7. Założenie szwów pozycyjnych wokół pierścieni tchawicy. Częściowe zszycie mięśni, tkanki podskórnej i skóry.
8. Stabilizacja rurki tracheostomijnej tasiemką wokół szyi.

Abdominocenteza i diagnostyczne płukanie otrzewnej

Abdominocenteza – przezskórne usunięcie płynu z jamy brzusznej

Cel diagnostyczny i terapeutyczny. Czułość 50%.

Wskazania: Wysięk otrzewnowy, choroby podejrzewane o związek z jamą brzuszną, podejrzenie pooperacyjnej dehiscencji, urazy penetrujące, niezdiagnozowany ból brzucha.

Przeciwwskazania: Ropomacicze.

Przed: USG i RTG.

Możliwości punkcji: Igła lub cewnik fenestrowany. Prosta (kresa biała) lub czterokwadrantowa.

Warunki: Konieczna obecność 5-6ml/kg wysięku do detekcji/odessania. Minimalne ryzyko perforacji zdrowych jelit.

Procedura:

1. Pozycja boczna, ogolenie i dezynfekcja miejsca punkcji.
2. Wkłucie igły lub kaniuli dożylnej przez ścianę klatki piersiowej, aspiracja.

Diagnostyczne płukanie otrzewnej

Wykonuje się w znieczuleniu ogólnym. Czułość 96-98% (ale rzadko stosowana).

Procedura:

1. Małe nacięcie skóry, tępa preparacja tkanki podskórnej, przecięcie kresy białej.
2. Cewnik fenestrowany wprowadza się do rany.
3. Jeśli nie ma odpływu płynu, podaje się 20ml/kg ogrzanego roztworu fizjologicznego. Pacjent jest „przetaczany” w celu równomiernego rozprowadzenia roztworu.

IV. Stomatologiczna chirurgia weterynaryjna

Usuwanie kamienia nazębnego

Kamień nazębny = zmineralizowana płytka nazębna (z bakterii).

Etiologia: Tworzenie się płytki nazębnej (bakterie G+, następnie G- i beztlenowe), mineralizacja płytki.

Usuwanie: Metody manualne (kirety Grace'a do poddziąsłowego) i urządzenia (ultradźwięki do naddziąsłowego).

Urządzenia ultradźwiękowe do usuwania kamienia:

• System pneumatyczny: Napędzany sprężonym powietrzem (5-6 tysięcy Hz).
• System magnetyczny: Napędzany elektrycznością, repolaryzacja pola magnetycznego (10-12 tysięcy Hz).
• System piezoelektryczny: Napędzany elektrycznością, zjawisko piezoelektryczne (25-30 tysięcy Hz).

Procedura:

1. Przy masywnym osadzie najpierw sierpem, dłutem lub kiretką, następnie ultradźwiękami.
2. Aplikacja antybiotyków systemowych i płukanie jamy ustnej roztworem antyseptycznym (ze względu na bakteriemię).
3. Znieczulenie ogólne, intubacja, ułożenie, odizolowanie pola operacyjnego (smarowanie oczu maścią z antybiotykiem u pacjentów ryzyka).
4. Ocena stanu przyzębia (sonda periodontologiczna), ekstrakcja zębów. RTG przy ubytkach kości wyrostka zębodołowego.
5. Polerowanie (depuracja) – usunięcie mikropłytki elastycznym krążkiem z pastą polerską.

Zasady stosowania ultradźwięków:

• Nie kierować końcówki w stronę dziąsła, a tym bardziej pod poziom dziąsła.
• Pozostawać na jednym zębie do 5 sekund (maks. 10s przy ultradźwiękach, maks. 5s przy depuracji).
• Nie używać do przestrzeni międzyzębowych. Pierwotnie nie przykładać końcówki do szkliwa.
• Ochrona przed aerozolem infekcyjnym (rękawiczki, maseczka, okulary).

Profilaktyka: Codzienne usuwanie płytki nazębnej (szczotkowanie zębów, pasta enzymatyczna). Samooczyszczanie w okluzji (twarde, ale elastyczne materiały).

Ekstrakcja zęba

Wskazania: Zaawansowane stadium zapalenia przyzębia (>50% utraty kości), martwicza miazga (złamania, zapalenie miazgi), złamania zębów, resorpcja zębów, kaudalne zapalenie jamy ustnej u kotów, przetrwałe zęby mleczne, wady zgryzu, poliodoncja, przetoki ustno-nosowe.

Narzędzia: Dźwignia ekstrakcyjna (Beina), kleszcze ekstrakcyjne, dysk diamentowy/mikrosilnik do separacji, zestaw chirurgiczny.

Przed ekstrakcją: Usunięcie kamienia nazębnego, dezynfekcja (chlorheksydyna), zawsze wewnątrzustne RTG.

Powikłania: Złamanie zęba usuwanego/sąsiedniego, złamanie szczęki (małe rasy, kły, M1), uraz oka, przetoka ustno-nosowa.

Leki: Analgetyki (NLPZ, opioidy), antybiotyki (przy prostych ekstrakcjach bez hemostazy).

Terminologia:

• Elewacja: Rozluźnienie więzadeł ozębnej za pomocą elewatora.
• Luksacja: Uwolnienie zęba z zębodołu po rozluźnieniu więzadeł.

Zamknięta metoda ekstrakcji (niechirurgiczna/niepowikłana):

• Stosowana u zębów jednokorzeniowych (z wyjątkiem kłów), oddzielonych części zębów wielokorzeniowych.
• Rozluźnienie nabłonka łączącego i uwolnienie dziąsła od szyjki zęba za pomocą dźwigni. Dźwignia opiera się o brzeg zębodołu, sąsiednie zęby.
• Stopniowe zwiększanie siły i utrzymywanie zęba w skrajnej pozycji (5-10 s). Wzmocnienie ruchomości.
• Kleszczami uchwycenie szyjki, rotacja i pociągnięcie wzdłuż długiej osi zęba. Siekacze dźwiguje się od strony przyśrodkowej i dystalnej.
• Rany zazwyczaj nie są płukane, pozostawia się je otwarte (tworzenie skrzepów krwi).

Otwarta metoda ekstrakcji (chirurgiczna/powikłana):

• Wymaga nacięcia dziąsła, frezowania kości wyrostka zębodołowego lub podziału zębów. W przypadku złamanych korzeni (kły, szczękowe P4).
• Przygotowanie płata: Linia nacięcia rozchodzi się od zębów, szersza podstawa. Uniesienie błony śluzowej z podśluzówką za pomocą elewatora okostnowego. Przygotowanie płata śluzówkowo-dziąsłowego.
• Odfrézowanie części zębodołu w celu wizualizacji korzenia. Separacja korony mikrosilnikiem w zależności od liczby korzeni.
• Luksacja i ekstrakcja. Wygładzenie ostrych krawędzi kości, obniżenie przegrody międzykorzeniowej.
• Zamknięcie rany pojedynczymi szwami węzełkowymi. Brzeg płata do błony śluzowej podniebiennej/językowej.
• Uwaga przy P4: Uszkodzenie przewodu gruczołu przyusznego, otworu podoczodołowego (tętnica szczękowa), penetracja do jamy nosowej, uraz gałki ocznej.
• Zęby mleczne: Ostrych narzędzi nie przykładać od strony językowej (ze względu na ząb stały).

Wypełnianie zęba

Podstawowe wyposażenie endodontyczne: Unit stomatologiczny (turbina, mikrosilnik), narzędzia rotacyjne/preparacyjne, narzędzia do wypełnień.

Materiał do pokrycia kikuta miazgi: Ca(OH)2 (wodorotlenek wapnia), MTA, Biodentin.

Materiały wypełniające: Cement szkłojonomerowy (Kavitan), amalgamat, kompozytowe materiały wypełniające.

Materiały do opracowania powierzchni: Kwas (orto)fosforowy (Etching gel), adhezja (bond).

Wskazania: Złamanie korony (najczęściej), próchnica, zapalenie miazgi.

Przed leczeniem: Zawsze RTG (przestrzeń korzeniowa, żywotność zęba, tkanki przyzębia – zapalenie przyzębia okołowierzchołkowe). Ocena grubości ściany zęba.

Procedura wyboru: Witalne lub martwe, w zależności od objawów klinicznych, RTG, możliwości i preferencji właściciela.

Leczenie próchnicy (preparacja ubytku): Klasyfikacja próchnicy według lokalizacji (klasa 1, 2, 5 u psów).

1. Obrys i rozszerzenie profilaktyczne: Usunięcie szkliwa na obwodzie próchnicy, stworzenie obrysu ubytku podpartego zdrową zębiną.
2. Preparacja ubytku skrzynkowego: Stworzenie regularnego otworu z płaskim dnem utworzonym przez zdrową zębinę.
3. Retencja i odporność: Opracowanie ubytku do zwartego kształtu, wypreparowanie rowków (podcięć) dla retencji wypełnienia.
4. Płukanie wodą, osuszenie strumieniem powietrza. Aplikacja warstw wypełnienia.

V. Specjalistyczna chirurgia weterynaryjna (Uszy, Oczy, Podniebienie)

Chirurgia ucha – Krwiak ucha, Resekcja i Ablacja przewodu słuchowego

Krwiak ucha – Krew w małżowinie usznej

Nagromadzenie krwi między skórą małżowiny usznej a chrząstką (na powierzchni wewnętrznej).

Etiologia: Tępy uraz ucha (potrząsanie), pierwotne choroby (zapalenie ucha zewnętrznego, ciało obce), zwiększona kruchość naczyń, choroby autoimmunologiczne.

Objawy kliniczne: Bolesne, miękkie, fluktuujące zgrubienie na wewnętrznej stronie małżowiny usznej, często z zapaleniem ucha zewnętrznego.

Terapia: Pozostawić do zorganizowania przez 10-14 dni i leczyć przyczynę. Wspomaganie wchłaniania (maść Heparoid). Następnie leczenie zachowawcze lub chirurgiczne.

Zachowawcze: Odessanie krwiaka (z aplikacją kortykosteroidów depotowych – niska skuteczność).

Terapia chirurgiczna:

• Drenaż: Nacięcie krwiaka w części proksymalnej i dystalnej, wprowadzenie drenu rękawiczkowego. Skuteczność ok. 95%. Wady: spływanie wydzieliny do przewodu słuchowego, pogorszenie zapalenia ucha.
• Nacięcie z przeszyciem: Nacięcie na wewnętrznej stronie małżowiny usznej, usunięcie fibryny i skrzepów. Przeszycie wewnętrznej strony małżowiny usznej pojedynczymi szwami węzełkowymi do chrząstki (nie przez skórę). Skuteczność ok. 95%. Wady: deformacja małżowiny usznej, konieczność współpracy pacjenta.
• Nacięcie z podłożeniem: Nacięcie na wewnętrznej stronie małżowiny usznej. Po bokach nacięcia przyszycie warstwy podkładowej (guzik, klisza RTG), szwy do chrząstki. Zalety: mniejsza deformacja. Wady: martwica uciskowa, niedostateczne zaciśnięcie.

Resekcja przewodu słuchowego – Otworzenie kanału pionowego

Metoda pomocnicza w przewlekłych zapaleniach ucha. Zasada polega na otwarciu pionowej części przewodu słuchowego i przeniesieniu wejścia do przewodu słuchowego w okolicę zgięcia (początek kanału poziomego).

Wskazania: Nawracające zapalenia ucha z minimalną hiperplazją nabłonka kanału pionowego, guzy, zwężenia kanału pionowego.

Przeciwwskazania: Niedrożność/zwężenie kanału poziomego, współistniejące zapalenie ucha środkowego, rozległa hiperplazja nabłonka kanału pionowego.

Procedura:

1. Dwa równoległe nacięcia bocznie od pionowej części przewodu słuchowego (1,5-2x długość kanału pionowego).
2. Połączenie nacięć brzusznie, odpreparowanie płata skórnego grzbietowo, odsłonięcie chrzęstnej ściany kanału pionowego. Uwaga na gruczoł przyuszny.
3. Dwa równoległe nacięcia do chrząstki kanału pionowego (brzeg doczaszkowy i doogonowy). Odchylenie płata chrzęstnego brzusznie, usunięcie nadmiaru płata skórnego.
4. Szew tkanki podskórnej (szew ciągły) i wyściółki przewodu słuchowego do skóry (pojedyncze szwy węzełkowe). Chrząstka nie może wystawać.

Ablacja przewodu słuchowego – Usunięcie całego przewodu słuchowego

Zazwyczaj wykonuje się wraz z osteotomią puszki bębenkowej. Ostatnia możliwość w leczeniu przewlekłych zapaleń ucha.

Wskazania: Przewlekłe zapalenie ucha zewnętrznego nie reagujące na terapię, rozległe hiperplazje/guzy przewodu słuchowego, zapalenie ucha środkowego (zawsze z osteotomią puszki).

Procedura:

1. Nacięcie w kształcie „T” wzdłuż skrawka i brzusznie, na około 1-1,5 długości pionowego przewodu słuchowego (do poziomu puszki bębenkowej).
2. Wypreparowanie kanału pionowego i poziomego (tuż wzdłuż chrząstki, uwaga na nerw twarzowy i tętnicę szczękową). Odcięcie skrawka.
3. Kanał poziomy jest preparowany w miejscu przyczepu do podłoża kostnego.
4. Osteotomia puszki bębenkowej (kleszczami kostnymi), łyżeczkowanie zawartości (usunięcie wyściółki, unikanie części dziobowo-przyśrodkowej – kosteczki słuchowe).
5. Wprowadzenie drenu z fenestracjami. Szew tkanki podskórnej (ciągły), szew skóry (pojedyncze węzełkowe). Przyszycie drenu do skóry.

Enukleacja – Chirurgiczne usunięcie oka

Usunięcie gałki ocznej, w tym spojówki, gruczołu łzowego, trzeciej powieki i brzegu powieki. Najczęściej.

Wskazania: Dewastujące urazy oka, guzy wewnątrzgałkowe, jaskra nie reagująca na leczenie, patologie uniemożliwiające zachowanie oka.

Typy usunięcia oka:

• Enukleacja: Usunięcie gałki ocznej z zawartością, spojówki, gruczołu łzowego, trzeciej powieki, brzegu powieki. Powieki i mięśnie gałkoruchowe pozostają.
• Evisceracja: Usunięcie zawartości wewnętrznej gałki ocznej (tęczówka, siatkówka, soczewka, ciało szkliste). Rogówka i twardówka pozostają, wszczepia się implant silikonowy. Tylko przy niepowikłanej jaskrze.
• Eksenteracja: Enukleacja + usunięcie mięśni gałkoruchowych i tłuszczu pozagałkowego. Wskazania: guzy wewnątrzgałkowe naciekające mięśnie, guzy pozagałkowe, ciężkie panoftalmie.

Dostęp: Przezpowiekowy lub przezspojówkowy.

• Przezpowiekowy: Zaczyna się nacięciem skóry. Ograniczenie kontaktu z zanieczyszczonym workiem spojówkowym (mniejsze ryzyko infekcji).

Ogólne zasady: Nie ciągnąć za gałkę oczną (ryzyko bradykardii wagalnej, uszkodzenia skrzyżowania wzrokowego – ślepota drugiego oka). Znieczulenie ogólne, aseptyczne przygotowanie.

Materiał szewny (3 warstwy): Siatka (monofilamentowy niewchłanialny), szew tkanki podskórnej (poli/monofilamentowy wchłanialny), szew skóry (monofilamentowy niewchłanialny).

Leki po zabiegu: Antybiotyki systemowe, NLPZ/opioidy, kołnierz, szwy po 10-14 dniach.

Plastyka przetoki ustno-nosowej i rozszczepu podniebienia

Wrodzona przetoka ustno-nosowa = rozszczep podniebienia: Nieprawidłowa komunikacja między jamą nosową a ustną. Obejmuje podniebienie twarde/miękkie, kość przedszczękową, wargę.

Etiologia: Wadliwe zrośnięcie szwów podniebiennych. Czynniki ryzyka: genetyczne, żywieniowe (niedobór kwasu foliowego), hormonalne (sterydy), mechaniczne, toksyczne (infekcje wirusowe). Częściej u ras brachycefalicznych.

• Pierwotny rozszczep: Obejmuje kość przedszczękową i wargę/nozdrza. Zazwyczaj z wtórnym rozszczepem.
• Wtórny rozszczep: Obejmuje podniebienie miękkie i twarde. Częściej samodzielnie.

Objawy kliniczne: Zanieczyszczenie jamy nosowej pokarmem (mleko wypływające z nozdrzy), aspiracja (infekcje dróg oddechowych), kaszel, kichanie, spowolniony wzrost, zapalenie ucha środkowego.

Korekcja chirurgiczna: Najwcześniej między 8 a 12 miesiącem życia. Do tego czasu zarządzanie karmieniem (karmienie przez sondę, antybiotyki). Należy przeprowadzić sterylizację zwierzęcia (uwarunkowane genetycznie).

Przygotowanie: Intubacja (faryngotomia/tracheostomia dla lepszej wizualizacji). Ułożenie: grzbietowo z maksymalnie otwartą jamą ustną. Opieka pooperacyjna: miękka dieta przez 2 tygodnie, sonda ezofagostomijna na 1-2 tygodnie.

Procedura zamknięcia ubytku podniebienia twardego – technika płata dwuszypułowego przesuwnego:

1. Nacięcie wzdłuż brzegu rozszczepu, drugie wzdłuż łuku zębowego. Uniesienie warstwy śluzówkowo-okostnowej po obu stronach (uwaga na tętnice podniebienne).
2. Szew okostnej po stronie nosowej (pojedyncze szwy węzełkowe).
3. Przesunięcie uniesionych płatów nad ubytek i jego zamknięcie pojedynczymi szwami węzełkowymi.

Procedura zamknięcia ubytku podniebienia twardego – technika płata „kanapkowego” z zachodzeniem:

1. Nacięcie na brzegu rozszczepu po jednej stronie, uniesienie warstwy śluzówkowo-okostnowej około 5 mm od brzegu.
2. Po drugiej stronie utworzenie płata rotacyjnego, wystarczająco dużego, aby zakryć ubytek (2-4 mm dłuższy).
3. Uniesienie płata śluzówkowo-okostnowego, rotacja i przykrycie. Brzeg płata umieszcza się pod uniesioną częścią po drugiej stronie i przyszywa poziomym szwem materacowym.

Procedura zamknięcia ubytku podniebienia miękkiego:

1. Nacięcie na przejściu błony śluzowej nosowej i ustnej, biegnące od brzegu podniebienia twardego doogonowo.
2. Zamknięcie ubytku na trzech poziomach: szew błony śluzowej nosowej, szew mięśni podniebiennych, szew błony śluzowej ustnej.
3. Następnie wykonuje się nacięcie odbarczające po bokach.

FAQ – Często zadawane pytania studentów

Jakie są ogólne zasady w ortopedycznej chirurgii weterynaryjnej?

Ogólne zasady obejmują maksymalne zachowanie tkanek żywotnych (kości i tkanek miękkich), wybór dostępu operacyjnego po stronie napięciowej kości, dążenie do minimalnie inwazyjnego cięcia i delikatną manipulację mięśniami. Ważny jest również prawidłowy dobór materiału szewnego do torebki stawowej, mięśni, tkanki podskórnej i skóry, aby zapewnić optymalne gojenie i funkcję.

Jak diagnozuje się kulawiznę u zwierząt i jakie są jej przyczyny?

Diagnostyka kulawizny obejmuje dokładny wywiad, badanie w ruchu (obserwacja chodu, reakcji na schody), oględziny (wizualna ocena mięśni i kontur) oraz palpację. Palpacja odbywa się od części dystalnych do proksymalnych kończyny i obejmuje specyficzne testy stawów. Przyczyny mogą być bólowe (stany zapalne, zwyrodnienia), mechaniczne (przykurcze) lub neurologiczne (porażenia).

Czym jest laparotomia i kiedy wykonuje się ją u zwierząt?

Laparotomia to chirurgiczny dostęp do jamy brzusznej, który wykonuje się w celach diagnostycznych (laparotomia zwiadowcza, biopsja), terapeutycznych (np. ostry brzuch) lub profilaktycznych (np. owariektomia, gastropeksja). Najczęściej stosuje się dostęp pośrodkowy przez kresę białą, ale w zależności od wskazań można wybrać również dostępy przyżebrowe.

Jakie są główne metody leczenia zerwania więzadła krzyżowego doczaszkowego u psów?

Leczenie zerwania więzadła krzyżowego doczaszkowego (LCCr) jest przede wszystkim chirurgiczne. Stosuje się rekonstrukcje wewnątrzstawowe (np. przeszczep z powięzi szerokiej), rekonstrukcje zewnątrzustawowe (za pomocą syntetycznych taśm kotwiczonych w punktach izometrycznych) oraz metody osteotomijne, takie jak TPLO (Tibial Plateau Leveling Osteotomy) i TTA (Tibial Tuberosity Advancement). Metody te zmieniają biomechanikę kolana, tak aby więzadło nie było potrzebne.

Jakie typy bandaży stosuje się w praktyce weterynaryjnej i do czego służą?

W praktyce weterynaryjnej stosuje się kilka typów bandaży: bandaż Valpeau do przyśrodkowych zwichnięć stawu ramiennego, bandaż zgięciowy nadgarstka do wyłączenia kończyny piersiowej z obciążenia, pętla Ehmera do doczaszkowo-grzbietowych zwichnięć stawu biodrowego, Spica-splint do bocznych zwichnięć stawu ramiennego/łokciowego i złamań łopatki/kości ramiennej, oraz opatrunek Roberta Jonesa do ostrego leczenia złamań i opieki nad tkankami miękkimi. Każdy bandaż ma specyficzne wskazania i zasady zakładania oraz czasu pozostawienia.