Veterinární chirurgie: Ortopedie a měkké tkáně – Komplexní průvodce pro studenty

Vítejte v detailním průvodci veterinární chirurgií, který pokrývá klíčové aspekty ortopedických zákroků a operací měkkých tkání. Tento článek je určen studentům a poskytuje rozbor základních principů, technik a diagnostiky, které jsou nezbytné pro pochopení problematiky veterinární chirurgie: ortopedie a měkké tkáně. Projdeme si obecná pravidla, specifické přístupy ke kloubům a kostem, diagnostiku kulhání, ošetření zlomenin, bandáže, amputace, a také širokou škálu zákroků na měkkých tkáních, včetně abdominální, hrudní, stomatologické a specializované chirurgie.

TL;DR / Stručné shrnutí pro studenty

• Obecné principy: Minimalizace poškození vitálních tkání, správný operační přístup a šicí materiál jsou klíčové pro úspěšné hojení.
• Ortopedie: Zahrnuje chirurgické přístupy ke kloubům (rameno, loket, kyčel, koleno) a kostem (humerus, předloktí, stehenní kost, holenní kost). Diagnostika kulhání je systematický proces od anamnézy po specifické testy.
• Zkřížený vaz a fixace: Ruptura předního zkříženého vazu vyžaduje chirurgické řešení (intra- nebo extraartikulární náhrady, osteotomické metody). Různé typy bandáží (Valpeau, Ehmer, Robert-Jones) a fixací (vnější, vnitřní) jsou voleny dle typu poranění.
• Amputace: Indikace sahají od traumatu po nádory, s důrazem na šetrné provedení a minimalizaci komplikací.
• Chirurgie měkkých tkání (abdominální): Laparotomie je diagnostický i terapeutický přístup. Detailně jsou popsány zákroky na žaludku (gastrotomie, gastropexe), slezině (splenektomie), střevech (enterotomie, enterektomie), močovém měchýři (cystotomie) a kýly (perineální, inguinální).
• Chirurgie měkkých tkání (hrudní a krční): Torakocentéza a torakodrenáž pro ošetření hrudní dutiny. Torakotomie pro přístup k srdci, plicím nebo jícnu. Dočasná tracheostomie řeší obstrukci dýchacích cest.
• Stomatologická chirurgie: Odstranění zubního kamene (ultrazvukem), extrakce zubů (uzavřená i otevřená metoda) a plombování zubů (výplně, ošetření dřeně) jsou běžné zákroky.
• Speciální chirurgie: Othematomy (krev v boltci), resekce a ablace zvukovodu (chronické otitidy), enukleace (odstranění oka) a plastika rozštěpu patra.

I. Základy ortopedické veterinární chirurgie a přístupy

Veterinární chirurgie: Ortopedie a měkké tkáně klade důraz na preciznost a minimalizaci poškození. Při přístupu ke kostem a kloubům je prioritou zachovat co největší množství vitální tkáně – jak kostní, tak měkké. Operační přístup by měl být veden v místech, kde bude přiložen implantát, nejčastěji na tahové straně kosti.

Obecné principy a pravidla operačních přístupů

Snaha o přístup v nezbytně nutné míře je klíčová – příliš malý řez může vést k většímu poškození měkkých tkání, zatímco příliš velký řez snižuje výživu obnažených kostních fragmentů. Povrchová část kompakty je vyživována okolními měkkými tkáněmi a periostem. V případě narušení vnitřního krvení kosti (při frakturách) je kost vyživována pouze periostem; poškození periostu zhoršuje hojení.

• Směr přístupu: Od loketního a kolenního kloubu proximálně se přistupuje z laterální strany, distálně z mediální strany (výjimka – humerus). Tato místa mají menší výskyt cév a nervů a jedná se o tahovou stranu.
• Manipulace se svaly: Pokud je to možné, je lepší jednotlivá bříška svalů tupě odpreparovat a retrahovat na stranu. Takto odpreparované svaly se k sobě nešijí. Pokud je nutné sval ostře incidovat, provádí se následně jeho sutura, do které musí být zahrnuta povázka svalu.
• Sutura: Sešívá se většinou pouze fascie nebo tupě odpreparované svaly. Šlachy se nikdy nešijí, aby zůstaly pohyblivé.
• Šicí materiál:
• Kloubní pouzdro: dlouhodobě vstřebatelný monofilamentní materiál (PDS) – jednotlivé křížové stehy.
• Svaly: dlouhodobě vstřebatelný monofilamentní materiál (PDS) – pokračovací steh.
• Podkoží: vstřebatelný monofilamentní materiál (PDS) – pokračovací steh.
• Kůže: nevstřebatelný monofilamentní materiál (Ethilon/Prolene) – jednoduchý uzlíčkový steh.

Přístupy ke kloubům a kostem v ortopedické chirurgii

Operační přístup k ramennímu kloubu

Indikace: luxace (vrozené u malých plemen), fraktury (intraartikulární), osteochondroplastika při OCD, bicipitis (resekce úponové šlachy bicepsu – jiný přístup).

Kaudolaterální přístup k ramennímu kloubu:

1. Incize: Identifikuje se tuberculum majus humeri, za nímž se nachází hlavice humeru. Incize se protáhne proximálně (po spina scapulae) a distálně (po diafýze) do tvaru písmene C. Incize podkožím a fascií ve stejné linii.
2. Preparace: Obnažení m. deltoideus (akrosomální a spinózní hlava) a jeho tupé odpreparování. Retraktory odtáhnou svaly a obnaží m. teres minor.
3. Hloubka: Kloubní hlavici lze palpovat v hloubce. Je nutné zachovat n. axillaris, který probíhá horizontálně nad kloubním pouzdrem, aby se předešlo motorickým deficitům hrudní končetiny.
4. Kloubní pouzdro: Paralelní incize kloubního pouzdra za rotace a addukce končetinou pro maximální expozici.
5. Sutura: Kloubní pouzdro, perimysium deltoideů, podkoží a kůže.

Operační přístup k loketnímu kloubu

Indikace: otevřená repozice laterální luxace, nepřeosifikovaný processus anconeus, fraktury.

Laterální přístup:

1. Incize: Prostředkem incize je laterální epikondylus. Incize se protáhne proximálně (po diafýze humeru) a distálně (na antebrachium) do tvaru obráceného C. Incize podkožím ve stejné linii.
2. Preparace: Incize fascií po laterální hraně m. triceps brachii (caput lateralis) směrem k epikondylu, prodloužení na fascia antebrachii.
3. Nerv: Je dobré lokalizovat n. radialis, i když leží proximálněji.
4. Kloubní pouzdro: Ostré protnutí periostálního spojení m. anconeus a následná incize kloubního pouzdra.
5. Sutura: Kloubní pouzdro, m. anconeus, fascia antebrachii a fascia brachii, podkoží, kůže.

Operační přístup ke kyčelnímu kloubu

Indikace: resekce krčku a hlavice femuru, fraktury krčku a hlavice femuru, otevřená coxofemorální luxace, úplná náhrada kyčelního kloubu. Používají se hlavně laterální přístupy.

Kranio-laterální přístup:

1. Incize: Trochanter major femoris tvoří střed incize, protažené proximálně a distálně. Odpreparování podkoží a tuku.
2. Preparace: Incize fascia lata podél kraniální hrany m. biceps femoris.
3. Svaly: Oddělení a odtažení m. tensor fasciae latae a m. biceps femoris. Objeví se svalový trojúhelník (vymezen m. gluteus medialis et profundus, vastus lateralis a m. rectus femoris). Vnitřní list m. tensor fasciae latae se inciduje a odtáhne kraniálně.
4. Kloubní pouzdro: Po odtažení svalů lze palpovat kloubní pouzdro. Incize kloubu vertikálně.
5. Nerv: N. ischiadicus probíhá kaudálně, neměl by být tímto přístupem ohrožen.
6. Sutura: Kloubní pouzdro, přišití stran trojúhelníku, biceps s tensorem, podkoží a kůže.

Operační přístup ke kolennímu kloubu

Indikace: ruptura lig. cruciatum craniale, meniscektomie, explorativní arthrotomie. Přístup může být mediální nebo laterální.

• Ošetření ruptury LCCr: Osteotomické metody využívají mediální přístup, extraartikulární metody laterální přístup.
• Korekce pately: Ke korekci laterální luxace se používá mediální přístup, ke korekci mediální luxace laterální přístup.

Laterální přístup:

1. Incize: Prostředkem incize je patella. Prodlouží se proximálně při kraniální hraně stehna a distálně paralelně s přímým patelárním vazem na tuberositas tibiae.
2. Preparace: Tupá preparace kůže a podkoží, incize fascia lata ve stejné linii, odtažení listů fascie.
3. Kloubní pouzdro: Vizualizace a parapatelární incize kloubního pouzdra, prodloužení proximálně okolo m. quadriceps femoris.
4. Expozice: Pro vizualizaci kloubu je nutné luxovat patelu mediálně a uvést koleno do flexe. Odpreparováním infrapatelárního tuku se vizualizují zkřížené vazy.
5. Repozice: Před suturou je potřeba reponovat patelu zpět do trochley.
6. Sutura: Kloubní pouzdro, (m. quadriceps femoris – pokud se incidoval), fascia lata, podkoží, kůže.

Operační přístup k humeru

Indikace: fraktury, korekční osteotomie. Dvě možnosti přístupu:

• Laterální: Dostupnější, méně struktur, ale členitost kosti ztěžuje tvarování ploténky.
• Mediální: Kost je téměř rovná, ale přístup je složitější kvůli brachiálnímu kanálu a nervům (n. medianus, n. ulnaris, n. muskulocutaneus).

Někdy je nutná fixace na obou stranách – přístup z laterální i mediální strany.

Kraniolaterální přístup:

1. Incize: Spojením tuberculum majus humeri, tuberositas deltoidea a laterálního epikondylu humeru, při kraniálním okraji diafýzy humeru.
2. Preparace: Podkožní tuk a fascie se incizují a odtlačí. Vizualizace v. cephalica, m. brachiocephalicus, m. deltoideus a m. triceps brachii.
3. Fascie a svaly: Fascia brachialis se inciduje podél laterální strany m. brachiocephalicus a distálně nad v. cephalica. M. brachiocephalicus se tupě odpreparuje od deltoideu.
4. Cévy: V. cephalica a její větve se odtlačí. Někdy se ligují a oddělují, ale zachování je lepší pro odtok krve.
5. Periost: Incize periostálního úponu m. pectoralis superficialis a m. brachiocephalicus.
6. Nerv: Je nutné najít a chránit n. radialis, který se táhne přes m. brachialis. Poškození n. radialis vede k motorickým deficitům (neschopnost dostoupnutí na prsty).
7. Svaly: M. deltoideus se neodděluje, ale vytvoří se tupou preparací tunel pro ploténku. M. brachialis se tupě uvolní a retrahuje. M. brachialis a m. triceps brachii se retrahuje kaudálně (s n. radialis opatrně) a m. biceps brachii, m. pectoralis superficialis a m. brachiocephalicus kraniálně.
8. Sutura: M. deltoideus k m. brachiocephalicus; m. triceps brachii k m. brachiocephalicus; povrchová brachiální fascie, podkoží, kůže (pokračovací steh, dlouhodobě vstřebatelný monofilamentní materiál).

Operační přístup ke kostem antebrachia (radius a ulna)

Při fraktuře tibie i fibuly se fixuje pouze nosná kost – tibie mediálně. Fraktury fibuly se řeší pouze v případě rizika komplikací (např. fraktura hlavičky fibuly).

Mediální přístup:

1. Incize: Kůží nad diafýzou tibie od kolenního kloubu po mediální malleolus. Incize podkoží ve stejné linii. Zde probíhá neurovaskulární svazek (a. et v. saphena, n. saphenus) – snaha o nepoškození.
2. Fascie a svaly: Řez v centrální části krurální fascie, podélná tupá preparace u neurovaskulárního svazku. Uvolnění a odtlačení m. flexor digiti medialis a m. tibialis cranialis obnaží kost.
3. Sutura: Krurální fascie (lépe sešít na 2x, aby nedošlo k utlačení cévy), podkoží, kůže.

Operační přístup k femuru

Jediný přístup – laterální, protože laterální strana je tenzní strana kosti, ideální pro přikládání ploténky.

Laterální přístup:

1. Incize: Kožní incize při kraniálním okraji femuru od kyčelního hrbolu po femoropatelární kloub. Preparace podkoží a incize fascia superficialis ve stejné linii.
2. Svaly: Protne se fascia lata podél kraniální hrany m. biceps femoris. Kaudální retrakce m. biceps femoris a kraniální retrakce fascia lata a vastus lateralis odhalí femur.
3. Nerv: N. ischiadicus (motorika pánevní končetiny) se nachází hlouběji a kaudálněji, leží pod m. biceps femoris, neměl by se dostat do operační rány.
4. Sutura: M. biceps femoris a fascia lata, podkoží a kůže.

Diagnostika kulhání u zvířat

Kulhání je příznakem patologického procesu, projevujícího se v pohybu poruchou harmonického průběhu fáze kmitu a fáze podpěru, nebo v klidu poruchou zatěžování jedné nebo více končetin.

Klasifikace kulhání:

• Fáze podpěru (retrakce): Projeví se v okamžiku, kdy je končetina v kontaktu s podložkou.
• Fáze kmitu (protrakce): Projeví se, pokud končetina není ve styku s podložkou.
• Smíšené: Abnormální předvedení končetiny ve fázi kmitu i podpěru.
• Nepravé: Kulhání na končetinu, která není postižena patologickým procesem.

Příčiny kulhání:

• Bolestivé procesy: Záněty svalů, kostí, degenerativní onemocnění kloubů.
• Mechanické překážky: Kontraktury svalů, ankylóza.
• Neurologické abnormality: Obrny periferních nervů nebo postižení CNS.

Kvantifikace kulhání (stupnice 0-5):

• 0: Nekulhá, normálně zatěžuje všechny končetiny.
• 1: Mírné, v klidu odlehčuje, v kroku nekulhá.
• 2: Střední, v klidu odlehčuje, kulhá v kroku.
• 3: Středně silné, v klidu odlehčuje, v kroku nezatěžuje.
• 4: Silné, nezatěžuje ani v klidu, ani v kroku.
• 5: Velmi silné, neochotně vstává, ujde pár kroků a sedne si.

Diagnostické kroky:

1. Anamnéza: Délka trvání, nástup (náhlý/pozvolný), vývoj, intermitentní charakter, úraz, intenzita (ráno/večer, po odpočinku/aktivitě).
2. Vyšetření v pohybu: Pes se vyšetřuje k nám, od nás, z boku. Zkrácená fáze kmitu a podpěry. U hrudní končetiny zvedne hlavu při zatížení nemocné končetiny. U pánevní končetiny nese hlavu níže. Chůze do schodů a ze schodů zvýrazní odchylky.
3. Adspekce (vyšetření v klidu): Kontury svalů (atrofie, zduření, deformita), svalový třes, spazmy. Porovnávají se protilehlé strany.
4. Palpace:

• Povrchová: Otok, zduření, lokální teplota.
• Hluboká: Stanovení bolestivosti, ověření poranění struktur (např. kraniální zkřížený vaz). Podezřelá oblast se vyšetřuje jako poslední. Zdravá končetina jako první pro porovnání.
• Postup: Palpační vyšetření začíná distálně (od prstů) a směřuje proximálně (k lopatce/kyčli).
• Prsty a metakarpus/metatarzus: Bolestivost (flexe, extenze, torze), zduření, krepitace, rány, drápy.
• Karpus/Tarzus: Flexe, extenze, torze, boční stabilita, palpace Achillovy šlachy, instabilita, bolestivost talu, krepitace (OCD, ruptura šlach).
• Antebrachium a bérec: Poranění fýzárních růstových plotének u mladých psů, panostitida.
• Loketní kloub: Bolest při hyperextenzi (nepřeosifikovaný processus anconeus), bolest při tlaku na mediální processus coronoideus (fragmentace processus coronoideus), bolest při rotaci (OCD mediálního kondylu humeru).
• Kolenní kloub: Vyšetření flexe a extenze. Luxace pately (mediální/laterální) – patela vyskočí z fossa ossis femoris. Instabilita kolaterálních vazů. Abnormality zkřížených vazů – zásuvkový příznak.
• Humerus a femur: Distální (a proximální – humerus) úsek predisponován k panostitidě, zlomeniny.
• Ramenní kloub: Vyšetření flexe, extenze, rotace, hyperflexe, hyperextenze. Bolest při hyperextenzi (OCD), bolest při natažení m. biceps humeri (zánět/ruptura).
• Kyčelní kloub a pánev: Flexe, extenze, rotace. Vyšetření křížokyčelního kloubu (tlak na tuber ischii). Laxita kyčelního kloubu (Ortolaniho příznak, Barlowův příznak, Bardenův příznak).

Ošetření ruptury předního zkříženého vazu (LCCr)

Diagnostika:

• Zásuvkový příznak: Vyšetření předozadní instability kolene. Pozitivní znamená poškození vazů. Provádí se v mírné flexi, bez rotace kloubu. V sedaci může zmizet.
• Tibiální kompresní test: Fixace kolene v extenzi, ohnutí hlezna. Tibie se tlačí dopředu, posun tibie kraniálně značí rupturu LCCr. Využívá se i při RTG stresové projekce.

Konzervativní řešení: Jen pokud chirurgická terapie není možná (odmítnutí majitelem, zdravotní stav). Málo úspěšná, klidový režim, NSAIDs, tvorba perikloubní fibrotizace.

Chirurgické řešení: Základní doporučení bez ohledu na plemeno, věk, typ ruptury. Revize intraartikulárních struktur (LCCr, LCCa, menisky, kloubní povrch, kloubní pouzdro). Stabilizace náhradami vazů nebo osteotomickými metodami.

• Intraartikulární náhrady: Nejstarší metody (z humánní medicíny). Autogenní (fascia lata, lig. patellae) nebo syntetické. Metoda Over the top (štěp z fascia lata) – nevýhoda u starších pacientů s nekvalitní fascií lata.
• Extraartikulární náhrady: Princip laterální stabilizace. Funkční náhrada LCCr, omezení předozadní instability. Nevýhoda: může omezovat rozsah pohybu. Materiál: Nylon, polyester band. Důležité je ukotvení do izometrických bodů (F1, F2, T1, T2, T3).
• Osteotomické metody: „Kolenní kloub již poté nepotřebuje svůj přední zkřížený vaz“ – neutralizace kraniálně působící síly. Ideální pro aktivní, sportovní, pracovní, obézní a gigantická plemena, bilaterální ruptura LCCr. Po operaci je zásuvkový příznak pořád pozitivní.
• TPLO (tibial plateau leveling osteotomy): Cíl TPA (tibial plateau angle) 5-7°. Korekce nadměrného sklonu tibiálního plata. Laterální půlkruhová osteotomie, segment tibiálního plata se narovná a přišroubuje.
• TTA (tibial tuberosity advancement): Cíl PTA (patellar tendon angle) 90°. Tibie se rozšíří kraniálním směrem, dojde k náklonu ligamentum patellae.

Zevní fixace a bandáže ve veterinární ortopedii

Valpeauova bandáž

Indikace: Mediální luxace ramenního kloubu (po operativní nebo konzervativní repozici), fixace fraktury těla lopatky s minimální dislokací. Nesmí se použít na laterální luxaci ramene (podpora luxace).

Doba přiložení: 2 týdny (kvůli nepřirozené pozici končetiny), pravidelné převazy po 4-7 dnech.

Postup: Končetina v maximální flexi v karpálním, loketním a částečně i ramenním kloubu, vně rotována a přiložena pod hrudní kost. Rameno tlačeno proti směru luxace. Kontralaterální končetina je zahrnuta do obvazu.

Karpální flexní bandáž

Indikace: Hrudní končetina vyřazena ze zátěže (po chirurgické reparaci šlach flexorů).

Doba přiložení: 2-4 týdny (hojení šlach 4-6 týdnů). Nevýhoda: nepřirozená poloha, rychlý vznik kontraktur flexorů.

Postup: Vypodložení prstů a vatou, fixační vrstva ze semielastického obinadla.

Ehmerova smyčka

Indikace: Kraniodorzální luxace kyčelního kloubu. Vytváří maximální flexi v hlezně, koleni a kyčli, vnitřní rotaci kyčelního kloubu.

Doba přiložení: 1-2 týdny, nepřevazuje se.

Nevýhody: Tendence spadávat, bez vypodložení – otlačení, odírání, nekomfortní pro zvíře. Nepoužívá se u koček.

Postup: Váže se v anestezii. Několikrát se obtočí lepící náplastí kolem tarzu, natažení ke kyčelnímu kloubu, ohnutí přes laterální stranu stehna. Přišití kůže stehna jedním nebo dvěma stehy.

Spica-splint (Klasový obvaz s dlahou)

Velmi často používaný.

Indikace: Laterální luxace ramenního kloubu, luxace loketního kloubu, fraktury těla lopatky s minimální dislokací, fraktura diafýzy humeru (minimální dislokace a relativní stabilita).

Zamezení předozadního i mediolaterálního pohybu končetiny, fixace v maximální extenzi.

Doba přiložení: 4 týdny (přirozenější pozice končetiny).

Postup: Váže se na 2 části. Vypodložení prstů a vatou, fixační vrstva. Napojení na stojícím zvířeti a obvaz hrudníku (vznik „klasu“). Kontralaterální končetina není zahrnuta. Přiložení dlahy z laterální strany (Kramerova, hliníkový drát, kast). Dlaha vede až za mediální linii hřbetu, fixace leukoplastí/kobanem.

Robert Jonesův obvaz

Nejčastěji používaná bandáž. Na hrudní i pánevní končetině.

Indikace: Akutní ošetření (dočasná léčba fraktur), pooperační péče (fixace fraktury), ošetření měkkých tkání. Není vhodný jako finální léčba zlomenin.

Doba přiložení: Max. 4 týdny (riziko otlaků, zapaření, atrofie). Převaz min. 1x týdně.

Rozdíl od obyčejného krycího obvazu: Silnější vrstva vypodložení, váže se jako chodící (volné apikální části 3. a 4. prstu pro kontrolu).

Ošetření fraktury a stabilizace

Pacient s frakturou je nejprve klinicky vyšetřen a stabilizován (dočasná externí fixace jako R-J bandáž). Definitivní ošetření po 2-3 dnech, zejména u otevřených zlomenin nebo pacientů s alterací CZS.

Metody fixace:

• Zevní fixace: Dlaha, kast, R-J bandáž (pouze dočasně, nebo podpora vnitřních metod).
• Vnitřní fixace: Hřeb, drát (cerkláž), šrouby, ploténky, externí skeletální fixace. Současná snaha o využívání vnitřních metod pro lepší repozici, možnost zatěžovat končetinu a minimalizaci atrofie.

Pravidla pro léčbu zlomenin:

• Zajistit odpovídající stabilitu po dobu klinického zhojení fraktury.
• Umožnit dobrou funkci končetiny po dobu hojení.

Amputace končetin u zvířat

Amputace obecně

Indikace:

• Poškození měkkých tkání: Dlouhodobě nehojící se poranění, infikované rány, sharing injury, kousná poranění, flegmóny, gangréna.
• Poškození krevního zásobení: Tromboembolie.
• Poškození kostního podkladu: Tříštivé nebo nereparovatelné fraktury, neoplazie (osteosarkom), osteomyelitida.
• Poškození inervace: Trauma, zánět, neoplazie, infekce (časté poškození plexus brachialis u koček).

Místo amputace:

• V kosti: 90% případů – diafýza humeru nebo femuru (řez v distální 1/3 kosti, miskovitě).
• Disartikulace: V ramenním nebo kyčelním kloubu – velmi pracná, nutné odstranit chrupavku (jinak sekrece synovie, sérom).
• Odstranění s kusem pánve nebo s lopatkou.
• Pahýl nechávat co nejmenší, amputace co nejproximálněji.

Provedení:

1. Incize kůže. Preparace podkoží.
2. Incize svalů: Dle svalových skupin, nikoliv jednotlivých svalů.
3. Ligace: Velké cévy, kauterizace malých cév.
4. Nervy: Ostré přetnutí nervů co nejvýš, jedním řezem bez ligace (prevence dráždění).
5. Kost/Kloub: Přeříznutí kosti/disartikulace, odstranění synoviálních struktur kyretáží.
6. Sutura: Překrytí pahýlu kosti svaly (vždy šít s fasciemi, jinak prořezání niti). Měkké tkáně incidovat níž než kost pro dostatek tkání na sešití.
7. Šicí materiál: Dlouhodobě vstřebatelný, monofilamentní.

Tolerance: Kočky a malá plemena psů většinou bez problémů. Váhová hranice 30-40 kg.

Komplikace: Automutilace pahýlu (dlouhý pahýl).

Medikace: NSAIDs, opioidy, ATB (předoperačně), gabapentin.

Amputace hrudní končetiny

Řez kůží zaobleně téměř kolmo na kost, distálněji od plánovaného řezu kostí. Tupá preparace kůže. Abdukce končetiny a separace m. biceps brachii od mediální hlavy m. triceps brachii obnaží brachiální arterii, vény, n. medianus, n. ulnaris a n. musculocutaneus. Ligace cév a ostré přetětí nervů. Přetětí m. triceps brachii, m. biceps brachii a m. brachialis. Ligace v. cephalica a přetětí n. brachialis. Osteotomie humeru.

Amputace pánevní končetiny

Řez kůží zaobleně téměř kolmo na kost, distálněji od plánovaného řezu kostí. Tupá preparace kůže. Přetnutí m. gracilis a kaudálního bříška m. sartorius. Izolace a ligace femorálních cév. Přetnutí m. pectineus a m. quadriceps femoris (proximálně nad patelou) a m. bicpes femoris. Izolace a ostré přetětí n. ischiadicus co nejproximálněji. Přetnutí kaudálních svalů (m. semimembranosus a m. semitendinosus, m. adductor). Osteotomie femuru.

II. Veterinární chirurgie měkkých tkání (abdominální)

Laparotomie – Přístup do dutiny břišní

Indikace: Diagnostika (probatorní laparotomie, biopsie), terapie (akutní abdomen), preventivní (OE, OHE, gastropexe).

Nástroje: Klasická sada, elektrokoagulace (LigaSure, Enseal, Caiman – bipolární, harmonický skalpel), odsávací zařízení.

Přístupy:

• Mediánní: linea alba.
• Parakostální: Nad pravým/levým žeberním obloukem (poranění bránice, adrenalektomie, nefrektomie).

Mediánní laparotomie:

1. Incize: Kůže a podkoží v mediánní linii.
2. Umístění rány (dle orgánu):

• Kraniální část (epigastrium): Od cartilago xiphoidea k pupku (ledviny, žaludek, střeva).
• Střední část (mesogastrium): Oblast pupku (OE, OHE).
• Kaudální část (hypogastrium): Od pupku k os pubis (močové cesty).
• U malých plemen a koček toto dělení nemá význam.

3. U psa: Řez paramediánně (elevace prepucia a penisu zprava/zleva). M. cremaster se musí přetnout a sešít.
4. Anatomie: A. et v. epigastrica caudalis prochází po stranách rány. Linea alba se liší u psů a koček (u koček širší).
5. Tuk: Odstranění falciformního tuku a ligamentum falciforme (kvůli prokrvení, nekrotizaci, peritonitidě, krvácení, lepší přehlednosti).
6. Postup: Incize kůže, preparace podkoží, vizualizace linea alba, incize břišní stěny skalpelem, poté nůžkami.

Probatorní laparotomie

Inspekce, palpace:

• Kraniální kvadrant: Bránice, játra, žlučové cesty, žaludek, slezina, duodenum, pankreas.
• Kaudální kvadrant: MM, prostata, sestupný kolon, děloha, inquinální kanály.
• Střeva: Vyšetření pomocí mezoduodena (pravá ledvina, nadledvina, močovod, vaječník) a mezokolonu (levá ledvina, nadledvina, močovod, vaječník).

Principy: Atraumatická manipulace, asepse.

Sutura břišní stěny: Ve třech vrstvách – m. rectus abdominis, podkoží, kůže.

• 5-10 mm od okrajů rány a mezi stehy (dle velikosti pacienta).
• Síla vlákna dle hmotnosti pacienta.
• Sutura (jednoduchý pokračovací nebo uzlíčkový) musí zahrnovat zevní list m. rectus abdominis. Peritoneum může, ale nemusí být zahrnuto.
• Sutura nesmí být příliš dotažená (ischemická nekróza), ale dostatečně (apozice okrajů).
• Šicí materiál: Syntetický, vstřebatelný (častěji) nebo nevstřebatelný. Monofilamentní (menší vzlínavost – indikace: infekční procesy, reoperace) vs. polyfilamentní (dobře drží).
• Síla šicího vlákna: <5kg: 3/0; 5-20kg: 2/0; 20-40kg: 0; >45kg: 1.

Gastrotomie a Gastropexe

Gastrotomie – Přístup do lumen žaludku

Indikace: Cizí těleso, žaludeční vřed, nekróza stěny, biopsie. Při nekróze spíše gastrektomie nebo gastroplikace.

Přístup: Kraniální mediánní laparotomie v linea alba (epigastrium).

Provedení:

1. Otevření dutiny břišní, identifikace žaludku.
2. Důkladné vyrouškování okolí, fixace žaludku (stehy nebo asistencí).
3. Incize se provádí mezi curvatura major a minor v místě s nejmenším množstvím cév, po směru svalových vláken.
4. Krvácení není nutné výrazně řešit, sutura stačí na hemostázu.
5. Kontaminace: Pokud se tahá cizí těleso nástroji, nástroje se již nepoužívají. Pokud rukou, je nutné vyměnit rukavice.
6. Sutura: Dvě vrstvy pro zajištění těsnosti.

• Mucosa + submucosa: Jednoduchý pokračovací nebo invertující.
• Muscularis + serosa: Invertující (Lembert, Cushing, Aman).

7. Šicí materiál: Vstřebatelný, monofilamentní, atraumatický návlek a jehla.

Gastropexe – Fixace žaludku

Indikace: Prevence nebo řešení GDV (přišití pyloru k pravé stěně), řešení hiátové hernie (přišití fundu k levé stěně).

Přístup: Kraniální mediánní laparotomie v linea alba (epigastrium).

Princip: Pro permanentní srůst musí být svalovina žaludku v přímém kontaktu se svalovinou stěny dutiny břišní.

Druhy: Incizní (nejrozšířenější), cirkumkostální, tubární (gastrostomie), Belt-loop, laparoskopicky asistovaná.

Incizní gastropexe – pravostranná (pro GDV):

1. Předchozí dekomprese žaludku.
2. Incize (3-3,5 cm) do seromuskulární vrstvy antrum pylori. Místo incize se „obtiskne“ na stěnu břišní, žaludek by měl být volně přiložen.
3. Incize do peritonea a serózy m. transversus abdominis (za odstupem bránice na pravé straně za posledním žebrem, pozor na narušení bránice nebo komunikace s DH).
4. Sutura: Zvlášť levá a pravá část obšitím dokola.
5. Šicí materiál: Nevstřebatelným nebo dlouhodobě vstřebatelným, monofilamentní materiál (PDS).

Splenektomie – Vyjmutí sleziny

Indikace: Trauma (ruptura), torze, neoplazie, AIHA (autoimunitní hemolytická anemie, autoimunitní trombocytopenie), kongesce (při GDV).

Kontraindikace: Porucha funkce kostní dřeně.

Přístup: Střední mediánní laparotomie v linea alba (mesogastrium).

Provedení:

1. Otevření dutiny břišní, identifikace sleziny.
2. Zakládání sutur po šíři závěsu sleziny, co nejblíže ke slezině (pozor na společné krvení s pankreatem a žaludkem – a. et v. splenica). Dvě ligatury a protnutí cévy nebo jedna ligatura a pean. Velké cévy – dvojitá ligatura (a. lienalis).
3. Po založení sutur se postupně protnou cévy.
4. Šicí materiál: Polyfilamentní (menší tendence rozvazování), vstřebatelný.

Poznámka: U plemen predisponovaných ke GDV se při splenektomii vždy provádí gastropexe.

Enterotomie a Enterektomie – Chirurgie střev

Enterotomie – Přístup do lumen střeva

Indikace: Cizí těleso, obstrukce, biopsie, přístup na papila duodeni major.

Přístup: Mediánní laparotomie v linea alba.

Provedení:

1. Otevření dutiny břišní, identifikace postižené části střeva, prohmatání celého střeva.
2. Důkladné vyrouškování okolí, fixace střeva (střevní kleště nebo asistencí).
3. Incize střevní stěny se provádí na antimezenteriálním okraji, aborálně od cizího tělesa.
4. Sutura: Dvě vrstvy.

• Mucosa + submucosa: Jednoduchý pokračovací.
• Muscularis + serosa: Invertující (Amann, Cushing, Lembert).
• Možno i v jedné vrstvě (Gambee a jednotlivý uzlíčkový na střídačku).

5. Šicí materiál: Vstřebatelný monofilamentní, atraumatický návlek a jehla.
6. Zkouška těsnosti: Po zašití je vhodné provést zkoušku těsnosti (černá jehla + temperovaný fyziologický roztok).

Enterektomie – Resekce střeva

Indikace: Nekróza, invaginace, tumor, paralytický ileus, trauma.

Je možné odebrat až 80% tenkého střeva, důležité je zachovat ileocékální chlopeň.

Přístup: Mediánní laparotomie v linea alba.

Provedení:

1. Otevření dutiny břišní, identifikace postižené části střeva.
2. Důkladné vyrouškování okolí, fixace střeva.
3. Ligace cév vedoucích k postiženému úseku. Nutné odstranit celou část, kterou krvácela ligovaná céva.
4. Resekce postiženého úseku.
5. Anastomóza (spojení):

• End-to-end: Konce střeva k sobě (nejrychlejší a nejlépe tolerovaná).
• End-to-side: Využívá se, pokud je rozdíl průměru větší než 1/3.
• Side-to-side: Při velkém rozdílu velikostí, může být více komplikací.
• Při disproporci průměru pahýlů šikmý řez užší částí nebo naříznutí antimesenteriálního okraje.

6. Sutura: Dvě vrstvy (mucosa + submucosa, muscularis + serosa) nebo jedna vrstva (Gambee a jednotlivý uzlíčkový).
7. Šicí materiál: Vstřebatelný monofilamentní, atraumatický návlek a jehla.

Pravidla manipulace se střevem:

• Omentalizace: Přiložení omenta nebo přiložení se suturou na oblast sutury pro lepší hojení.
• Udržovat tkáně navlhčené (temperovaný roztok).
• Šetrná manipulace (atraumatické nástroje).
• Laváž dutiny břišní temperovaným roztokem, hlavně při perforaci střeva nebo suspektní kontaminaci.

Cystotomie – Přístup do močového měchýře

Indikace: Urolitiáza, ruptura MM (pád, trauma), ektopické uretery, biopsie.

Přístup: Kaudální mediánní laparotomie v linea alba (hypogastrium). U samců je potřeba odtáhnout penis.

Provedení:

1. Důkladné vyrouškování okolí, fixace močového měchýře (fixační stehy nebo na apex).
2. Incize močového měchýře – dorzální nebo ventrální (ventrální je preferovaná).
3. Pacient by měl mít zavedený močový katetr. Při urolitiáze retrográdní hydropropulze, vybavení kamenů lžičkou nebo prsty.
4. Sutura: Dvě vrstvy (mucosa + submucosa, muscularis + serosa) nebo v jedné vrstvě (Czerny).
5. Šicí materiál: Vstřebatelný monofilamentní, atraumatický návlek a jehla.
6. Kontrola těsnosti: Po uzavření katetrem nebo jehlou.

Kýly – Perineální a Inguinální

Perineální kýla

Vždy získaná – 99,9% samců (feny velmi vzácné). Unilaterální nebo bilaterální.

Obsah: Močový měchýř, prostata, paraprostatický tuk/cysty, pseudodivertikl rekta.

Etiologie: Multifaktoriální – dlouhodobý tlak na perineální bránici (zvětšená prostata, cystitida, kolorektální obstrukce), svalová slabost a atrofie, snížená sekrece samčích hormonů.

Klinické příznaky: Útvar vedle anu, obstipace, dyschezie, tenesmus, strangurie, uremický syndrom, prolaps rekta.

Diagnostika: Rektální vyšetření, palpace perinea; RTG (hodnocení obsahu).

Chirurgie:

• Incize kůže pararektálně, resekce nekrotických orgánů, repozice zdravých orgánů do dutiny břišní. Transpozice m. obturatorius internus.
• Součástí operace musí být vždy kastrace.

Postup:

1. Uzavření anu míškovým stehem. Pararektální incize kůže 1-2 cm laterálně od anu.
2. Preparace patologického perinea a repozice kýlního obsahu/resekce prostatických cyst a tuku.
3. Možnosti operace kýly (sutura rozestoupených svalů):

• Sutura m. levator/m. sfincter k m. cocygeus (nedostatečná).
• Sutura za lig. sacrotuberale (nejlepší, velmi pevná).
• Transpozice m. obturatorius internus (pro ventrální kýlu).
• Kombinace (za lig. sacrotuberale dorzálně, transpozice m. obturatorius internus ventrálně).

4. Založení sutur za ligamentum sacrotuberale (těsně za něj, pozor na n. ischiadicus) a do svaloviny (m. levator, m. sfinkter ani).
5. Sutura: Jednotlivý uzlíčkový steh, nevstřebatelný monofilamentní materiál. Sutura podkoží a kůže.
6. Po operaci: Rektální vyšetření a kontrola.

Inguinální kýla (tříselná kýla)

Vrozené (u psů, může spontánně vymizet) nebo získané (starší feny, predispozice). Unilaterální nebo bilaterální.

Obsah kýly:

• Samci: Omentum, tenká střeva. Často se provádí kastrace.
• Samice: Téměř vždy omentum a děložní roh.
• Traumatická: Může být i močový měchýř.

Diagnostika: Klinické vyšetření (zduření v třísle), palpace, USG.

Terapie: Chirurgická.

Postup:

1. Incize kůží nad tříselným kanálem (nad posledním strukem).
2. Vizualizace a preparace kýlního vaku (processus vaginalis), jeho uvolnění.
3. Repozice processus vaginalis do dutiny břišní nebo otevření a kontrola obsahu (resekce tuku, repozice střeva).
4. Malá kýla: Repozice bez rozšíření. Velká kýla: Nutné rozšířit inguinální kanál kraniolaterálně (mezi úpony svalů).
5. Sutura: Kanál se neuzavírá celý. Sutura do m. obliquus externus za ligamentum inguinale. Ponechá se otvor velikosti „uzavřené pinzety“.
6. Pozor na: A. et v. pudenda – při porušení dochází k retrakci do DB a vykrvácení.
7. Alternativní přístup: Paramediánní (při současné kastraci, jedna kožní incize).

III. Veterinární chirurgie měkkých tkání (hrudní a krční)

Torakocentéza – Odsátí tekutiny/plynu z pleurálního prostoru

Diagnostický a terapeutický zákrok.

Indikace: Pneumothorax, pleurální efuze.

Kontraindikace: Poruchy hemostázy.

Komplikace: Pneumothorax, krvácení.

Nástroje: Trojcestný ventil, stříkačka, prodlužovací hadička, over-the-needle IV katetr (19-20G), motýlkový IV katetr (19G). Jehlou dostatečně dlouhá.

Postup:

1. Sedace. Aseptická příprava místa vpichu.
2. Sestavení soustavy pro punkci.
3. Sternální poloha nebo stojící. Punkce v 7. nebo 8. interkostálním prostoru, před kraniálním okrajem žebra (prevence poranění cév a nervů), v místě kostochondrálního spojení. Pomalu, kolmo nebo mírně šikmo za současné aspirace.
4. Odsátí pleurálního prostoru (20 ml u kočky/psa do 10 kg, 50 ml u větších). Při výměně stříkačky/vypouštění vždy uzavřít ventil směrem k pacientovi.

Torakodrenáž – Dlouhodobé odsávání z hrudníku

Indikace: Dlouhodobé odsávání vzduchu nebo tekutiny z hrudníku.

Principy: Aseptický přístup. Hrudní drén se odsává intermitentně stříkačkou nebo kontinuálně systémem tří lahví.

Metoda s použitím zahnutého peánu:

1. Naměření délky drénu (celá fenestrovaná část v pleurálním prostoru).
2. Krátká svislá kožní incize v dorzální třetině v 10. mezižebří.
3. Zahnutý peán s drénem se zavede do incize, vytvoří se šikmý podkožní tunel do 7. nebo 8. mezižeberního prostoru.
4. Vrtivým pohybem peánu tupě perforujeme hrudní stěnu v 7. nebo 8. mezižebří ve střední části hrudníku.
5. Otevření čelistí peánu, zavedení drénu do pleurálního prostoru. Opatrné vytažení peánu.
6. Okamžité odsání pleurálního prostoru. Kožní incize se uzavře míškovým stehem.
7. Drén se fixuje stehem „Chinese finger trap“ do svaloviny.

Torakotomie – Přístup do hrudní dutiny

Indikace: Onemocnění srdce a velkých cév (PRAA, PDA, tumory), perikardektomie, lobektomie plicního laloku (neoplazie, pneumonie, torze), operace na jícnu, ligace ductus thoracicus (chylothorax), onemocnění hrudní stěny.

Přístupy:

• Interkostální torakotomie: Většinou levá strana, IC 4-6 (dle cílového orgánu).
• Torakotomie s resekcí žeber.
• Mediánní sternotomie.
• Torakoskopie.

Postup:

1. Obecně velká incize pro lepší orientaci (aseptická příprava velkého pole).
2. Incize kůže a podkoží.
3. Ostrá incize svalové vrstvy (m. latissimus dorsi, m. serratus ventralis, m. scalenus, mm. intercostales externi et interni).
4. Incize pleury (nůžkami pro snížení rizika poranění plíce).
5. Cévy a nervy probíhají při kaudálním okraji žebra. Žebra kraniálněji od incize se lépe odtahují.
6. Po otevření DH dojde k průniku vzduchu a kolapsu plíce.
7. Po operaci se zavádí hrudní drén (vyrovnání podtlaku, odtok tekutiny) na min. 24h, mimo suturu.

Lobektomie (odstranění plicního laloku)

Součást torakotomie.

Sutura hrudní stěny:

• Šicí materiál: Monofilamentní, dlouhodobě vstřebatelný nebo nevstřebatelný.
• Postup:

1. Založení 4-8 stehů cirkumkostálně (kolem žeber přiléhajících k incizi).
2. Přiblížení žeber (rib approximator) nebo asistent překříží stehy.
3. Zauzlení stehů.
4. Sešití svalů (m. serratus ventralis, m. scalenus, m. pectoralis) pokračovacími stehy (vstřebatelný), sešití podkoží a kůže.

Dočasná tracheostomie

Umožňuje vstup vzduchu za laryngem.

Indikace: Obstrukce dýchacích cest (nemožnost intubace), emergency u dyspnoických pacientů. Zavádí se na krátkou dobu (12-72h).

Nástroje: Pinzeta, skalpel, jehelec, peány, nůžky, trojcestný ventil, šicí materiál, roušky, tracheotubus.

Postup:

1. Dorzální poloha, podložení krku. Oholení a dezinfekce ventrální části krku.
2. Řez kůží 2-5 cm ve ventrální středové linii kaudálně od hrtanu.
3. Tupá preparace podkoží a vazivové spojky mezi mm. sternohyoidei.
4. Odstranění peritracheální vazivové tkáně.
5. Příčná incize mezi 3. a 4. nebo 4. a 5. tracheálním prstencem (protětí lig. annulare) do max. 40% obvodu průdušnice.
6. Roztáhnutí incize peánem a založení tracheotubusu.
7. Založení pozičních stehů okolo tracheálních prstenců. Částečné zašití svalů, podkoží a kůže.
8. Fixace tracheotubusu tkalounem kolem krku.

Abdominocentéza a diagnostická peritoneální laváž

Abdominocentéza – perkutánní odstranění tekutiny z dutiny břišní

Diagnostický i terapeutický účel. Senzitivita 50%.

Indikace: Peritoneální efuze, onemocnění suspektně související s DB, podezření na postoperační dehiscenci, penetrující poranění, nediagnostikovaná abdomenalgie.

Kontraindikace: Pyometra.

Před: USG a RTG.

Možnosti punkce: Jehla nebo fenestrovaný katetr. Jednoduchá (linea alba) nebo čtyř-kvadrantová.

Podmínky: Nutná přítomnost 5-6ml/kg efuze pro detekci/odsátí. Minimální riziko perforace zdravých střev.

Postup:

1. Laterální poloha, oholení a dezinfekce místa punkce.
2. Vpich jehly nebo IV kanyly přes hrudní stěnu, aspirace.

Diagnostická peritoneální laváž

Provádí se v celkové anestezii. Senzitivita 96-98% (ale málo využívána).

Postup:

1. Malá incize kůží, tupá preparace podkoží, protnutí linea alba.
2. Fenestrovaný katetr se zavede do rány.
3. Pokud nedojde k odtoku tekutiny, aplikuje se 20ml/kg temperovaného fyziologického roztoku. Pacient se „válí“ pro rovnoměrné rozprostření roztoku.

IV. Stomatologická veterinární chirurgie

Snesení zubního kamene

Zubní kámen = mineralizovaný plak (z bakterií).

Etiologie: Tvorba zubního plaku (G+ bakterie, pak G- a anaerobní), mineralizace plaku.

Odstranění: Manuální metody (Graceho kyrety pro subgingivální) a přístroje (ultrazvuk pro supragingivální).

Ultrazvukové odstraňovače:

• Pneumatický systém: Poháněn stlačeným vzduchem (5-6 tisíc Hz).
• Magnetický systém: Poháněn elektřinou, repolarizace magnetického pole (10-12 tisíc Hz).
• Piezoelektrický systém: Poháněn elektřinou, piezoelektrický jev (25-30 tisíc Hz).

Postup:

1. Při masivním nánosu nejprve srpkem, dlátkem nebo kyretou, poté ultrazvukem.
2. Aplikace systémových ATB a výplach DÚ antiseptickým roztokem (kvůli bakteriémii).
3. Celková anestezie, intubace, polohování, vyrouškování (mazání očí mastí s ATB u rizikových pacientů).
4. Zhodnocení stavu parodontu (dentální sonda), extrakce zubů. RTG u defektů alveolární kosti.
5. Leštění (depurace) – odstranění mikroplaku pružným kotoučkem s leštící pastou.

Pravidla pro použití ultrazvuku:

• Nemířit hrotem k dásni, už vůbec ne pod úroveň dásně.
• Setrvávat na jednom zubu do 5 sekund (max 10s u ultrazvuku, max 5s u depurace).
• Nepoužívat pro mezizubní prostory. Primárně nepřikládat hrotem na sklovinu.
• Ochrana proti infekčnímu aerosolu (rukavice, rouška, brýle).

Prevence: Každodenní odstranění zubního plaku (čištění zubů kartáčkem, enzymatická pasta). Samočištění v okluzi (pevné, ale pružné materiály).

Extrakce zubu

Indikace: Pokročilý stupeň parodontitidy (>50% úbytek kosti), nekrotická pulpa (fraktury, pulpitidy), fraktury zubů, resorpce zubů, kaudální stomatitida koček, perzistentní deciduální zuby, malokluze, polyodoncie, oronazální fistulace.

Nástroje: Extrakční páka (dle Beina), extrakční kleště, separační diamantový disk/mikromotor, chirurgický set.

Před extrakcí: Snesení zubního kamene, dezinfekce (chlorhexidin), vždy intraorální RTG.

Komplikace: Fraktura extrahovaného/sousedního zubu, fraktura čelisti (malá plemena, špičáky, M1), poranění oka, oronazální píštěl.

Medikace: Analgetika (NSAID, opiáty), ATB (u jednoduchých extrakcí bez hemostázy).

Terminologie:

• Elevace: Rozrušení periodontálních ligament pomocí elevátoru.
• Luxace: Uvolnění zubu z alveolu po rozrušení ligament.

Uzavřená metoda extrakce (nechirurgická/nekomplikovaná):

• Použitelná u jednokořenových zubů (s výjimkou špičáků), separovaných částí vícekořenových zubů.
• Rozrušení junkčního epitelu a uvolnění dásně od krčku zubu pákou. Páka se opírá o okraj alveolu, sousední zuby.
• Postupné zvyšování síly a držení zubu v krajní poloze (5-10 s). Zesílení viklavosti.
• Kleštěmi uchopení krčku, rotace a tah v dlouhé ose zubu. Řezáky se pákují z meziální a distální strany.
• Rány se obvykle nevyplachují, nechávají se otevřené (tvorba krevních koagul).

Otevřená metoda extrakce (chirurgická/komplikovaná):

• Vyžaduje gingivální incizi, frézování alveolární kosti nebo rozdělení zubů. U zalomených kořenů (špičáky, maxilární P4).
• Příprava flapu: Incizní linie se rozbíhá od zubů, širší základna. Elevace sliznice s podslizničím periostálním elevátorem. Příprava mukogingiválního flapu.
• Odfrézování části alveolu pro vizualizaci kořene. Separace korunky mikromotorem dle počtu kořenů.
• Luxace a extrakce. Zahlazení ostrých hran kosti, snížení mezikořenového septa.
• Uzavření rány jednotlivými uzlíčkovými stehy. Okraj flapu k palatinální/linguální sliznici.
• Pozor u P4: Porušení vývodu gl. parotis, foramen infraorbitale (a. maxillaris), penetrace do dutiny nosní, poranění očního bulbu.
• Mléčné zuby: Ostré nástroje nepřikládat z linguální strany (kvůli trvalému zubu).

Plombování zubu

Základní endodontické vybavení: Zubní souprava (turbína, mikromotor), rotační/preparační nástroje, nástroje na výplně.

Materiál k překrytí pahýlu dřeně: Ca(OH)2 (hydroxid vápenatý), MTA, Biodentin.

Výplňové materiály: Skloionomerní cement (Kavitan), amalgám, kompozitní výplňové materiály.

Materiály k ošetření povrchu: Kyselina (orto)fosforečná (Etching gel), adhezivum (bond).

Indikace: Fraktura korunky (nejčastěji), zubní kaz, pulpitida.

Před ošetřením: Vždy RTG (kořenový prostor, vitalita zubu, parodontální tkáně – parodontitis apicalis). Hodnocení tloušťky stěny zubu.

Postup volby: Vitální nebo mortální, dle klinických příznaků, RTG, schopností a preferencí majitele.

Léčba zubního kazu (preparace kavity): Klasifikace kazu dle lokalizace (třída 1, 2, 5 u psů).

1. Obrys a preventivní extenze: Odstranění skloviny po obvodu kazu, vytvoření obrysu kavity podloženého zdravým dentinem.
2. Preparace skříňové kavity: Vytvoření pravidelného otvoru s rovným dnem tvořeným zdravým dentinem.
3. Retence a rezistence: Úprava kavity do kompaktního tvaru, vypreparování rýh (podsekřivin) pro retenci výplně.
4. Vypláchnutí vodou, vysušení proudem vzduchu. Aplikace vrstev výplně.

V. Speciální veterinární chirurgie (Uši, Oči, Patro)

Chirurgie ucha – Othematom, Resekce a Ablace zvukovodu

Othematom – Krev v ušním boltci

Nahromadění krve mezi kůží boltce a chrupavkou (na vnitřní ploše).

Etiologie: Tupé trauma ucha (třepání), primární onemocnění (otitis externa, cizí těleso), zvýšená fragilita cév, autoimunitní onemocnění.

Klinické příznaky: Bolestivé, měkké, fluktuující zbytnění na vnitřní straně boltce, často s otitis externa.

Terapie: Nechat zorganizovat 10-14 dní a léčit vyvolávající příčinu. Podpora vstřebávání (Heparoid mast). Poté konzervativní nebo chirurgické řešení.

Konzervativní: Odsátí hematomu (s aplikací depotních kortikosteroidů – nízká úspěšnost).

Chirurgická terapie:

• Drenáž: Incize hematomu v proximální a distální části, zavedení rukavicového drénu. Úspěšnost cca 95%. Nevýhody: stékání sekretu do zvukovodu, zhoršení otitidy.
• Incize s prošitím: Incize na vnitřní straně boltce, odstranění fibrinu a sraženin. Prošití vnitřní strany boltce jednotlivými uzlíčkovými stehy do chrupavky (ne skrz kůži). Úspěšnost cca 95%. Nevýhody: deformace ušního boltce, nutnost spolupracujícího pacienta.
• Incize s vypodložením: Incize na vnitřní straně boltce. Po stranách incize přišití podložní vrstvy (knoflík, RTG film), stehy do chrupavky. Výhody: menší deformace. Nevýhody: tlaková nekróza, nedostatečné dotažení.

Resekce zvukovodu – Otevření vertikálního kanálu

Pomocná metoda při chronických otitidách. Principem je otevření vertikální části zvukovodu a přemístění vstupu do zvukovodu do oblasti kolínka (začátek horizontálního kanálu).

Indikace: Rekurentní otitidy s minimální hyperplazií epitelu vertikálního kanálu, tumory, striktury vertikálního kanálu.

Kontraindikace: Obstrukce/stenóza horizontálního kanálu, konkurentní otitis media, rozsáhlá hyperplazie epitelu vertikálního kanálu.

Postup:

1. Dvě paralelní incize laterálně od vertikální části zvukovodu (1,5-2x délka vertikálního kanálu).
2. Spojení incizí ventrálně, odpreparování kožního laloku dorzálně, odhalení chrupavčité stěny vertikálního kanálu. Pozor na gl. parotis.
3. Dvě paralelní incize do chrupavky vertikálního kanálu (kraniální a kaudální okraj). Sklopení chrupavkového laloku ventrálně, odstranění přebytku kožního laloku.
4. Sutura podkoží (pokračovací steh) a výstelky zvukovodu ke kůži (jednotlivé uzlíčkové stehy). Chrupavka nesmí vykukovat.

Ablace zvukovodu – Odstranění celého zvukovodu

Většinou se provádí spolu s osteotomií bulla tympanica. Poslední možnost při řešení chronických otitid.

Indikace: Chronická otitis externa neodpovídající na terapii, rozsáhlé hyperplazie/tumory zvukovodu, otitis media (vždy s osteotomií buly).

Postup:

1. Incize ve tvaru „T“ podél tragu a ventrálně, na cca 1-1,5 délky vertikálního zvukovodu (do úrovně tympanické buly).
2. Vypreparování vertikálního a horizontálního kanálu (těsně podél chrupavky, pozor na n. facialis a a. maxillaris). Odstřižení tragu.
3. Horizontální kanál se disekuje v místě úponu ke kostěnému podkladu.
4. Osteotomie tympanické buly (kostními kleštěmi), kyretáž obsahu (odstranění výstelky, vyhýbání se rostromediální části – sluchové kůstky).
5. Zavedení drénu s fenestracemi. Sutura podkoží (pokračovací), sutura kůže (jednotlivé uzlíčkové). Přišití drénu ke kůži.

Enukleace – Chirurgické odstranění oka

Odstranění oční koule, včetně spojivky, slzné žlázy, třetího víčka a víčkového okraje. Nejčastější.

Indikace: Devastující traumata oka, nitrooční tumory, glaukom nereagující na medikaci, patologie neslučitelná se zachováním oka.

Typy odstranění oka:

• Enukleace: Odstranění bulbu s obsahem, spojivky, slzné žlázy, třetího víčka, víčkového okraje. Víčka a okohybné svaly zůstávají.
• Eviscerace: Odstranění obsahu vnitřní oční koule (duhovka, sítnice, čočka, sklivec). Rohovka a skléra zůstávají, vloží se silikonový implantát. Jen u nekomplikovaného glaukomu.
• Exenterace: Enukleace + odstranění okohybných svalů a retrobulbárního tuku. Indikace: nitrooční tumory prorůstající do svalů, retrobulbární tumory, těžké panoftalmie.

Přístup: Transpalpebrální nebo transkonjuktivální.

• Transpalpebrální: Začíná incizí kůží. Omezení kontaktu s kontaminovaným spojivkovým vakem (menší riziko infekce).

Obecné principy: Netahat za bulbus (riziko vagové bradykardie, poškození chiasma opticum – slepota druhého oka). Celková anestezie, aseptická příprava.

Šicí materiál (3 vrstvy): Mřížka (monofilamentní nevstřebatelný), sutura podkoží (poly/monofilamentní vstřebatelný), sutura kůže (monofilamentní nevstřebatelný).

Medikace po zákroku: Systémová ATB, NSAID/opiáty, límec, stehy za 10-14 dní.

Plastika oronazální píštěle a rozštěpu patra

Kongenitální oronazální píštěl = rozštěp patra: Abnormální komunikace mezi dutinou nosní a ústní. Zahrnuje tvrdé/měkké patro, premaxillu, ret.

Etiologie: Defektní fúze palatálních švů. Rizikové faktory: genetické, nutriční (nedostatek kyseliny listové), hormonální (steroidy), mechanické, toxické (virové infekce). Častěji u brachycefaliků.

• Primární rozštěp: Zahrnuje premaxillu a ret/nozdry. Většinou se sekundárním rozštěpem.
• Sekundární rozštěp: Zahrnuje měkké a tvrdé patro. Častěji samostatně.

Klinické příznaky: Kontaminace nosní dutiny krmivem (mléko vytékající z nozder), aspirace (infekce DC), kašel, kýchání, zpomalený růst, otitis media.

Chirurgická korekce: Nejdříve mezi 8 a 12 měsíci. Do té doby management krmení (tube feeding, ATB). Měla by se provést sterilizace zvířete (geneticky podmíněné).

Příprava: Intubace (faryngotomie/tracheostomie pro lepší vizualizaci). Polohování: dorzálně s maximálně otevřenou DÚ. Pooperační péče: měkká strava 2 týdny, esofagostomická sonda na 1-2 týdny.

Postup uzavření defektu tvrdého patra – sliding bipedical flap technique:

1. Incize po okraji rozštěpu, druhá podél zubního oblouku. Elevace mukoperiostální vrstvy po obou stranách (pozor na aa. palatinae).
2. Sutura periostu na nasální straně (jednotlivé uzlíčkové stehy).
3. Posunutí elevovaných flapů přes defekt a jeho uzavření jednotlivými uzlíčkovými stehy.

Postup uzavření defektu tvrdého patra – overlapping „sandwich“ flap technique:

1. Incize na okraji rozštěpu na jedné straně, elevace mukoperiostální vrstvy asi 5 mm od okraje.
2. Na druhé straně vytvoření rotačního flapu, dostatečně velkého pro překrytí defektu (2-4 mm delší).
3. Elevace mukoperiostálního flapu, rotace a překrytí. Okraj flapu se umístí pod elevovanou část na druhé straně a přišije horizontálním matracovým stehem.

Postup uzavření defektu měkkého patra:

1. Incize na přechodu nasální a orální sliznice směřující od okraje tvrdého patra kaudálně.
2. Uzavření defektu ve třech úrovních: sutura nasální sliznice, sutura palatálních svalů, sutura orální sliznice.
3. Následně se udělá uvolňující incize po stranách.

FAQ – Často kladené otázky studentů

Jaké jsou obecné principy v ortopedické veterinární chirurgii?

Obecné principy zahrnují maximální zachování vitální tkáně (kosti i měkké), volbu operačního přístupu na tahové straně kosti, snahu o minimálně invazivní řez a šetrnou manipulaci se svaly. Důležitá je také správná volba šicího materiálu pro kloubní pouzdro, svaly, podkoží a kůži, aby bylo zajištěno optimální hojení a funkce.

Jak se diagnostikuje kulhání u zvířat a jaké jsou jeho příčiny?

Diagnostika kulhání zahrnuje důkladnou anamnézu, vyšetření v pohybu (sledování chůze, reakcí na schody), adspekci (vizuální posouzení svalů a kontur) a palpaci. Palpace probíhá od distálních k proximálním částem končetiny a zahrnuje specifické testy kloubů. Příčiny mohou být bolestivé (záněty, degenerace), mechanické (kontraktury) nebo neurologické (obrny).

Co je to laparotomie a kdy se provádí u zvířat?

Laparotomie je chirurgický přístup do dutiny břišní, který se provádí za účelem diagnostiky (probatorní laparotomie, biopsie), terapie (např. akutní abdomen) nebo preventivně (např. ovariektomie, gastropexe). Nejčastěji se používá mediánní přístup přes linea alba, ale v závislosti na indikaci lze zvolit i parakostální přístupy.

Jaké jsou hlavní metody ošetření ruptury předního zkříženého vazu u psů?

Ošetření ruptury předního zkříženého vazu (LCCr) je primárně chirurgické. Používají se intraartikulární náhrady (např. štěp z fascia lata), extraartikulární náhrady (pomocí syntetických bandáží kotvených do izometrických bodů) a osteotomické metody, jako jsou TPLO (Tibial Plateau Leveling Osteotomy) a TTA (Tibial Tuberosity Advancement). Tyto metody mění biomechaniku kolene, aby vaz nebyl potřeba.

Jaké typy bandáží se používají ve veterinární praxi a k čemu slouží?

Ve veterinární praxi se používá několik typů bandáží: Valpeauova bandáž pro mediální luxace ramene, Karpální flexní bandáž pro vyřazení hrudní končetiny ze zátěže, Ehmerova smyčka pro kraniodorzální luxace kyčle, Spica-splint pro laterální luxace ramene/lokte a fraktury lopatky/humeru, a Robert Jonesův obvaz pro akutní ošetření fraktur a péči o měkké tkáně. Každá bandáž má specifické indikace a pravidla pro přiložení a dobu ponechání.