Sepsis Materna: Diagnóstico y Tratamiento

La sepsis materna es una complicación grave que puede surgir durante el embarazo, el parto o el puerperio, representando una de las principales causas de mortalidad materna a nivel global. Entender su diagnóstico y tratamiento es crucial para estudiantes y profesionales de la salud. Este artículo te guiará a través de los aspectos más importantes de esta condición, desde sus causas hasta las estrategias de prevención.

Sepsis Materna: Un Reto Diagnóstico y Terapéutico

La sepsis materna se define como una disfunción orgánica causada por una infección durante o después del embarazo. Las causas principales se clasifican en infecciones relacionadas con el embarazo (como pielonefritis y corioamnioitis), infecciones no relacionadas con el embarazo o infecciones nosocomiales. En el puerperio, las infecciones del tracto genital y la endometritis son las más frecuentes.

Los agentes infecciosos más comunes detrás de la sepsis materna incluyen Streptococcus del grupo A (pyogenes), Escherichia coli y Staphylococcus aureus. Es vital reconocer la rapidez con la que esta condición puede progresar.

Factores de Riesgo para Sepsis Materna

Identificar los factores de riesgo es fundamental para la prevención y el diagnóstico temprano. Estos se pueden dividir en varias categorías:

Factores de Riesgo Anteparto de Sepsis Materna

Algunos elementos antes del parto incrementan la probabilidad de sepsis. Estos incluyen:

• Anemia (OR=3.4)
• Edad mayor de 35 años (OR=2.24)
• Obesidad (OR=1.85)
• Falta de control prenatal (OR=1.01)
• Desnutrición
• Alteraciones en el metabolismo de los carbohidratos (OR=1.47)
• Primigesta (OR=1.6)
• Enfermedades preexistentes (OR=1.4)
• Antecedente de cesárea previa (OR=1.33)
• Antecedente de pielonefritis (OR=1.31)
• Cesárea sin trabajo de parto (OR=3.83)
• Antecedente de fiebre o uso de antibióticos dos semanas previas a la evaluación médica (OR=12.07)

Factores de Riesgo Intraparto y Complicaciones del Nacimiento

Durante el parto, ciertos eventos pueden elevar el riesgo:

• Ruptura prolongada de membranas (OR=1.72)
• Realizar más de cinco tactos vaginales (OR=1.09)
• Parto instrumentado (OR=2.49)
• Desgarros perineales mayores de segundo grado
• Desgarro de ángulo de histerorrafía
• Dificultad para la extracción fetal
• Lesión vesical o ureteral
• Perforación intestinal
• Necesidad de revisión manual de cavidad uterina

La cesárea no programada (de urgencia) es el factor de riesgo independiente más significativo para sepsis materna (OR=8.06).

Riesgos Asociados a Choque Séptico y Muerte Materna

Para el choque séptico, los factores de riesgo incluyen:

• Antecedente de preeclampsia (OR=3.7)
• Hipertensión arterial crónica (OR=8.5)
• Embarazo múltiple (OR=5.75)
• Hemorragia posparto (OR=4.8)

Los factores de riesgo que se asocian a muerte materna por sepsis y choque séptico son alarmantes:

• Ausencia de tratamiento antibiótico (OR=22.7)
• Enfermedades concomitantes (OR=2.5)
• Anemia (OR=13.5)
• Inmunosupresión (OR=15.01)

Criterios para el Diagnóstico de Sepsis Materna

El diagnóstico de sepsis materna debe ser rápido. Se recomienda usar la escala de omqSOFA (puntaje modificado en obstetricia para la evaluación rápida de la falla orgánica) para el tamizaje. La presencia de dos o tres de estos criterios, junto con un proceso infeccioso, es sugestiva de sepsis:

• Presión arterial sistólica igual o menor de 90 mmHg.
• Frecuencia respiratoria igual o mayor de 25/minuto.
• Cualquier alteración del estado de conciencia (escala de Glasgow igual o menor de 13 puntos).

Un aumento agudo de dos o más puntos en el omqSOFA debido a una infección confirma el diagnóstico de sepsis.

Diagnóstico de Choque Séptico

El choque séptico se establece con:

• Criterios clínicos de sepsis.
• Hipotensión persistente a pesar de reanimación hídrica adecuada, que requiere vasopresores para mantener una presión arterial media (PAM) igual o mayor a 65 mmHg.
• Niveles de ácido láctico mayores de 2 mmol/L (18 mg/dl). Si no se cuenta con ácido láctico sérico, se considera con criterios clínicos de sepsis e hipotensión persistente (PAM menor de 65 mmHg) a pesar de reanimación hídrica y vasopresores.

Tratamiento y Manejo de la Sepsis Materna

El manejo inicial y las intervenciones específicas son cruciales para un resultado favorable. El tratamiento para sepsis materna debe ser expedito y completo.

Intervenciones Iniciales Recomendadas

1. Antibióticos intravenosos empíricos: Iniciar en cuanto se sospeche sepsis o choque séptico, idealmente en la primera hora.
2. Rehidratación: Usar soluciones cristaloides, con 30 ml/kg intravenosos en las primeras tres horas.
3. Cultivos microbiológicos: Tomar antes de los antibióticos, sin retrasar su inicio.
4. Estudios de imagen y paraclínicos: Para confirmar la infección.
5. Valoración inicial: Incluye exploración física completa, monitoreo de signos vitales (frecuencia cardiaca, respiratoria, saturación de oxígeno, estado mental, temperatura, uresis), estudios de laboratorio y evaluación fetal (si aplica).

Manejo Obstétrico en Sepsis Materna

El enfoque obstétrico considera tanto a la madre como al feto:

• Ajuste antibiótico: Modificar el esquema empírico una vez identificado el patógeno y su sensibilidad, o al observar mejoría clínica.
• Duración del tratamiento: Generalmente de 7 a 10 días.
• Tromboprofilaxis: Administrar heparina no fraccionada o de bajo peso molecular, o usar métodos mecánicos si hay contraindicación, idealmente una combinación.
• Vasopresores: Si se necesitan, mantener PAM > 65 mmHg, siendo la norepinefrina el vasopresor de elección.
• Vigilancia fetal: Estrecha con ultrasonido de segundo nivel y pruebas de bienestar fetal, debido al riesgo de hipoxia fetal.
• Interrupción urgente del embarazo: Considerar en sepsis intrauterina (fiebre materna, ruptura de membranas, taquicardia materna o fetal, hipersensibilidad uterina, secreción vaginal purulenta) independientemente de la edad gestacional. Puede incluir corticosteroides para maduración pulmonar fetal.
• Prolongación de la gestación: En sepsis de origen extrauterino en embarazo pretérmino, se puede considerar prolongar la gestación mientras se trata la sepsis materna.
• Transfusión de concentrados globulares: Cuando la hemoglobina es < 7.0 g/dl, sin hemorragia aguda o hipoxemia grave.
• Administración de insulina: Cuando los niveles de glucemia consecutivos son > 180 mg/dl.

Estrategias para la Prevención de la Sepsis Materna

Prevenir la sepsis materna es una prioridad. Aquí te presentamos algunas acciones clave:

• Exploración vaginal: Considerar tacto vaginal cada cuatro horas durante el primer periodo del trabajo de parto, ya que no hay evidencia contundente a favor o en contra de la exploración rutinaria.
• Profilaxis antibiótica rutinaria: No se recomienda en el segundo o tercer trimestre del embarazo para reducir la morbilidad por infecciones.
• Antibióticos en parto pretérmino: No se recomienda su administración rutinaria en mujeres con parto pretérmino y amnios íntegro. Sí se recomienda en mujeres con embarazo pretérmino y ruptura prematura de membranas con evidencia de infección.
• Antibióticos en desgarros perineales: Se recomienda en desgarros de tercer y cuarto grado.
• Aseo vaginal: Realizar con yodo-povidona inmediatamente antes de la cesárea.
• Profilaxis antibiótica en cesárea: Administrar rutinariamente antes de la incisión cutánea, ya sea electiva o de urgencia. Debe ser una sola dosis de una cefalosporina de primera o segunda generación, o una penicilina.

Preguntas Frecuentes sobre Sepsis Materna

¿Cuáles son las causas más comunes de sepsis materna?

Las causas más frecuentes son pielonefritis y corioamnioitis durante el embarazo, y en el puerperio, infecciones del tracto genital y endometritis. También puede deberse a infecciones no relacionadas con el embarazo o nosocomiales.

¿Cómo se diagnostica rápidamente la sepsis materna?

Se utiliza la escala de omqSOFA. Si una paciente con sospecha de infección presenta dos o más de los siguientes: presión arterial sistólica <= 90 mmHg, frecuencia respiratoria >= 25/minuto, o alteración del estado de conciencia (Glasgow <= 13), es sugestivo de sepsis. Un incremento agudo en el puntaje (>= 2 puntos) confirma el diagnóstico.

¿Cuál es la primera medida de tratamiento ante la sospecha de sepsis materna?

La primera y más crítica medida es iniciar el tratamiento antibiótico intravenoso empírico en el plazo máximo de una hora desde la sospecha. También es fundamental la reanimación hídrica con cristaloides.

¿Es seguro prolongar el embarazo si la madre tiene sepsis?

Si la sepsis es de origen extrauterino y la paciente está en un embarazo pretérmino, se puede considerar prolongar la gestación, siempre que se continúen los esfuerzos para tratar eficazmente la sepsis materna y la condición fetal lo permita. En casos de sepsis intrauterina, se debe considerar la interrupción urgente del embarazo.

¿Cómo se puede prevenir la sepsis materna durante el parto?

Las medidas preventivas incluyen el aseo vaginal con yodo-povidona antes de la cesárea, la administración rutinaria de antibiótico profiláctico antes de la incisión cutánea en cesáreas, y antibióticos en desgarros perineales de tercer y cuarto grado. No se recomienda la profilaxis antibiótica rutinaria en el segundo o tercer trimestre ni en parto pretérmino con amnios íntegro.