La pericarditis es un síndrome inflamatorio del pericardio, la membrana que envuelve y protege el corazón. Entender su fisiología, diagnóstico y tratamiento es crucial para estudiantes y profesionales de la salud. Este artículo explora en detalle las funciones del pericardio, las manifestaciones clínicas de la pericarditis, cómo se diagnostica y las opciones terapéuticas disponibles.
El pericardio cumple funciones vitales como mantener la eficiencia ventricular al distribuir fuerzas hidrostáticas y reducir la fricción. También actúa como una barrera impermeable y un ligamento que fija el corazón.
¿Qué es la Pericarditis? Fisiología y Epidemiología
La pericarditis es la inflamación de este saco que rodea el corazón. Su incidencia general es de 27.2 casos por 100,000 habitantes/año, afectando predominantemente a personas entre 41 y 60 años. Se observa una proporción de 2:1 entre hombres y mujeres, aunque las mujeres tienden a desarrollar más complicaciones.
La mortalidad de la pericarditis aguda es baja, alcanzando aproximadamente el 1.1% de los casos. Este síndrome inflamatorio puede presentarse con o sin derrame pericárdico, y sus causas se clasifican en infecciosas y no infecciosas.
Causas comunes de Pericarditis:
- En países occidentales: Mayormente idiopáticas, asumidas como secuela postviral.
- En países emergentes: La tuberculosis es la causa más común.
- Síndromes de lesión postcardíaca: Después de infarto agudo de miocardio, intervención coronaria percutánea, procedimientos electrofisiológicos o postpericardiotomía.
- Causas menos comunes: Enfermedades autoinmunes, radiación torácica y cáncer activo.
Una complicación directa es la extensión inflamatoria al miocardio (miopericarditis), que afecta hasta al 15% de los pacientes. El taponamiento cardíaco se desarrolla en el 1-2% de los casos.
Factores de riesgo de extensión al miocardio:
- Adolescencia y sexo masculino.
- Fiebre y arritmia.
- Elevación del segmento ST.
- Uso temprano de altas dosis de esteroides o falta de colchicina.
- Respuesta ineficaz a los AINE y niveles elevados de proteína C reactiva (PCR) o velocidad de sedimentación globular (VSG).
Clasificación Clínica de la Pericarditis: Tipos y Evolución
Para el diagnóstico y tratamiento adecuado, la pericarditis se clasifica según su tiempo de evolución y etiología.
Según el tiempo de evolución:
- Aguda: Primer episodio con signos/síntomas como dolor pericárdico, frote pericárdico, cambios electrocardiográficos, derrame pericárdico o elevación de marcadores inflamatorios.
- Incesante: Dura más de 4-6 semanas, pero menos de tres meses sin remisión.
- Recurrente: Reaparición de pericarditis después de una remisión completa de 4-6 semanas o más. Presenta un riesgo del 30-35% de progresión a taponamiento cardíaco.
- Crónica: Dura más de 3 meses.
Según la clasificación etiológica:
- Infecciosa (viral, bacteriana, tuberculosa, fúngica, VIH).
- No infecciosa (idiopática, autoinmune, neoplásica, post-traumática, por radiación).
Diagnóstico de la Pericarditis: Herramientas y Criterios
El diagnóstico de pericarditis se sospecha con la presencia de al menos dos de las siguientes características:
- Dolor precordial: Agudo, en la cara anterior del tórax, irradiado a hombros, que empeora con la tos y respiración, y mejora al inclinarse hacia adelante (presente en el 95% de los casos).
- Frote pericárdico: Sonido característico detectado cerca del borde esternal izquierdo (presente en 20-35%, con 95% de sensibilidad).
- Cambios electrocardiográficos sugestivos:
- Estadio I (días a 2 semanas): Elevación difusa del segmento ST (cóncava), depresión del segmento PR en múltiples derivaciones. Presente en 60-80% de los casos.
- Estadio II (1-3 semanas): Resolución de las anormalidades de PR y ST, alteraciones inespecíficas de la onda T.
- Estadio III (final de 2-3 semanas): Onda T negativa asimétrica.
- Estadio IV (más de 3 meses): Normalización de PR, ST y ondas T.
- Derrame pericárdico: Presente en el 60% de los pacientes, aunque su ausencia no lo excluye. Solo el 1-2% desarrolla taponamiento cardíaco.
Clasificación del derrame pericárdico por tamaño (ecocardiografía):
- Leve: Menos de 10 mm.
- Moderado: 10-20 mm.
- Severo: Más de 20 mm.
- Muy severo: Más de 20 mm con compresión cardíaca.
Estudios Paraclínicos Esenciales para el Diagnóstico
Se recomienda realizar los siguientes estudios en todos los pacientes con sospecha de pericarditis aguda:
- Electrocardiograma (ECG).
- Radiografía de tórax posteroanterior y lateral.
- Ecocardiograma transtorácico.
Además, se deben solicitar marcadores de inflamación (PCR y VSG) y biomarcadores de lesión miocárdica (CPK, troponinas). Los niveles elevados de troponina I se correlacionan con el grado de inflamación y necrosis en casos de miopericarditis aguda.
En pericarditis recurrente o incesante, más del 50% de los casos tienen causas inmunológicas.
Estudios del Líquido Pericárdico y Métodos Avanzados
Una vez realizada la pericardiocentesis, el líquido pericárdico debe enviarse a estudio solo si se sospecha pericarditis bacteriana, tuberculosa, fúngica o maligna. Se realizan estudios citoquímicos, tinciones especiales (BAAR, Gram, Papanicolau), cultivos y/o PCR.
- Sospecha de pericarditis tuberculosa: Tinción de Ziehl Neelsen o BAAR, actividad de ADA (>40 U/L con sensibilidad del 88% y especificidad del 83%), cultivo para micobacterias y PCR para Mycobacterium tuberculosis (sensibilidad del 75%, especificidad del 100%).
- Sospecha de pericarditis bacteriana o líquido purulento: Al menos tres muestras para cultivos aerobios y anaerobios, así como hemocultivos simultáneos. La tinción de Gram tiene una especificidad del 99% pero una sensibilidad del 38%.
La tomografía axial computarizada (TAC) o la resonancia magnética nuclear (RMN) se recomiendan para sospecha de engrosamiento pericárdico, calcificación o masas con derrame pericárdico.
Identificación de Complicaciones de la Pericarditis
Las complicaciones pueden ser derrame pericárdico, taponamiento cardíaco o constricción pericárdica. El ecocardiograma es el estudio de elección para detectarlas. En caso de taponamiento cardíaco, la evidencia de colapso de la aurícula derecha que excede un tercio del ciclo cardíaco tiene una sensibilidad cercana al 100%.
Hallazgos ecocardiográficos en pericarditis constrictiva:
- Movimiento septal paradójico.
- Velocidad de la onda “e´” por Doppler tisular del septum interventricular mayor de 0.8 cm/s.
- Flujo diastólico reverso de las venas pulmonares con una relación de 0.78 (sensibilidad 87%, especificidad 91%).
La TAC y la RMN son de segunda línea para valorar calcificaciones, engrosamiento y extensión pericárdica. El cateterismo cardíaco solo se indica si los métodos no invasivos no son concluyentes.
Tratamiento de la Pericarditis: Enfoque Terapéutico
El tratamiento de la pericarditis busca aliviar los síntomas, resolver la inflamación y prevenir recurrencias y complicaciones.
Consideraciones no Farmacológicas
- Restricción de ejercicio: Al menos hasta la resolución de los síntomas y normalización del ECG, PCR y cambios ecocardiográficos (mínimo 3 meses en atletas).
Tratamiento Farmacológico de Primera Línea
- Ácido acetilsalicílico (aspirina) o AINE:
- Aspirina: 750 mg a 1 gr cada 8 horas por 1-2 semanas, luego reducción gradual de 250-500 mg cada 1-2 semanas, hasta 4-6 semanas.
- Indometacina: 25-50 mg cada 8 horas por 1-2 semanas, luego reducción en 3-4 semanas.
- Colchicina: 0.5 mg cada 24 horas (peso < 70 kg) o 0.5 mg cada 12 horas (peso > 70 kg).
- Gastroprotección: Siempre añadirla.
No se recomiendan los esteroides como primera línea, excepto si hay contraindicación o falla a AINE/colchicina, exclusión de causas infecciosas o indicación específica. En estos casos, prednisona 0.2-0.5 mg/kg/día hasta la resolución y reducción progresiva.
Tratamiento de la Pericarditis Recurrente
- Primera línea: Aspirina/AINE más colchicina. La colchicina puede extenderse por más de 6 meses.
- Segunda línea (respuesta incompleta): Corticosteroides a dosis bajas o moderadas, siempre como triple terapia y nunca como reemplazo. Evitar en infecciones (bacterianas, tuberculosis).
- Tercera línea: Azatioprina, inmunomoduladores, antivirales y anakinra (antagonista recombinante de IL1).
Manejo del Taponamiento Cardíaco
La pericardiocentesis guiada por ecocardiografía o fluoroscopia es el tratamiento de elección y debe realizarse con la mayor rapidez posible. También se indica ante derrame moderado o severo sin respuesta a tratamiento médico o sospecha de infección.
No se recomienda el uso de diuréticos o vasodilatadores debido a la fisiopatología de dificultad de llenado de cavidades. Un derrame pericárdico con separación de hojas de más de 20 mm y >3 meses de duración conlleva un alto riesgo de progresión a taponamiento cardíaco.
Tratamiento de la Pericarditis Constrictiva
La pericardiectomía es la piedra angular del tratamiento. El tratamiento antituberculoso puede disminuir el riesgo de constricción del 80% a menos del 10% en casos de etiología tuberculosa. La terapia antiinflamatoria empírica puede considerarse en constricción transitoria o de nueva instalación con evidencia de inflamación pericárdica.
Riesgo de desarrollar pericarditis constrictiva:
- Bajo (<1%): Pericarditis viral o idiopática.
- Intermedio (2-5%): Origen autoinmune o neoplásico.
- Alto (20-30%): Purulenta o bacteriana, especialmente tuberculosis.
Consideraciones en Mujeres Embarazadas con Pericarditis
La principal causa de pericarditis recurrente en embarazadas son las enfermedades inflamatorias sistémicas (>50% relacionadas con lupus eritematoso generalizado). El derrame pericárdico focal es la manifestación más común de afección pericárdica durante el embarazo (40% en el tercer trimestre).
- Diagnóstico: El ecocardiograma es el método de elección.
- Planificación del embarazo: Debe ser en fase estable de remisión, suspendiendo colchicina (reemplazar por aspirina o prednisona) e inmunomoduladores 3 meses antes.
- Medicamentos:
- Colchicina: Contraindicada por ser teratogénica e interferir con la mitosis.
- AINE: De primera línea hasta el segundo trimestre; suspender a partir de las 20 semanas por riesgo de cierre de conducto arterioso fetal o alteraciones renales.
- Inmunosupresores (metotrexato, ciclofosfamida): Contraindicados y deben suspenderse 3 meses antes.
- Inmunoglobulinas intravenosas y ciclosporina: Pueden indicarse en casos especiales.
Factores Pronósticos y Hospitalización en Pericarditis Aguda
Los predictores de pronóstico adverso para la pericarditis aguda son cruciales para decidir la hospitalización.
Factores de pronóstico adverso:
- Mayores: Fiebre > 38 ºC, inicio subagudo, derrame pericárdico severo, taponamiento cardíaco, falta de respuesta a AINE después de 1 semana.
- Menores: Miopericarditis, inmunosupresión, trauma, tratamiento con anticoagulantes orales.
Se recomienda la hospitalización a pacientes con al menos un criterio de pronóstico adverso (alto riesgo). El seguimiento incluye marcadores de inflamación (PCR, VSG) y cuenta leucocitaria cada 7 días, y ecocardiografía en caso de evolución desfavorable. Los niveles de leucocitos y PCR se determinan a los 30 días para evaluar la respuesta farmacológica.
Los pacientes con pericarditis recurrente deben tener seguimiento a 1-2 semanas y 1 mes con cuenta leucocitaria, creatinina, biomarcadores de necrosis miocárdica, PCR, transaminasas y ecocardiograma.
La mortalidad en pericarditis bacteriana no tratada es del 40% debido a taponamiento, sepsis y constricción. El ecocardiograma con enfoque en función ventricular y dimensiones debe realizarse al mes, 6 y 12 meses en miopericarditis, pericarditis recurrente y complicada.
Indicaciones para Pericardiocentesis, Biopsia y Pericardioscopia
La pericardiocentesis es diagnóstica y terapéutica, indicada para precisar la etiología, tratar taponamiento o sospecha de infección. La pericardioscopia con biopsia se recomienda si se necesita precisar la etiología detalladamente en casos de no respuesta al tratamiento (recurrente o crónica).
Preguntas Frecuentes sobre Pericarditis para Estudiantes
¿Cuáles son las funciones principales del pericardio?
El pericardio mantiene el desempeño ventricular, distribuye fuerzas hidrostáticas, proporciona impermeabilidad, reduce la fricción externa y actúa como ligamento que fija el corazón. Estas funciones son esenciales para la eficiencia cardíaca.
¿Cómo se diferencia la pericarditis aguda de la crónica?
La pericarditis aguda es el primer episodio con síntomas y signos, mientras que la crónica dura más de tres meses. La pericarditis incesante dura 4-6 semanas pero menos de tres meses sin remisión, y la recurrente es una reaparición tras una remisión completa.
¿Qué estudios son clave para diagnosticar la pericarditis?
Los estudios clave incluyen electrocardiograma, radiografía de tórax y ecocardiograma transtorácico. Además, se solicitan marcadores de inflamación (PCR, VSG) y biomarcadores de lesión miocárdica (troponinas) para evaluar la evolución y posibles complicaciones.
¿Por qué se utiliza colchicina en el tratamiento de la pericarditis?
La colchicina se utiliza junto con AINE o aspirina como terapia de primera línea para la pericarditis aguda y recurrente. Ayuda a reducir la inflamación y prevenir las recurrencias, siendo un componente fundamental del tratamiento farmacológico.
¿Cuándo se considera una pericarditis como de alto riesgo?
Una pericarditis se considera de alto riesgo si presenta fiebre mayor de 38 ºC, inicio subagudo, derrame pericárdico severo, taponamiento cardíaco, falta de respuesta a AINE después de una semana, miopericarditis, inmunosupresión, trauma o uso de anticoagulantes orales. La presencia de uno de estos factores indica la necesidad de hospitalización y seguimiento estricto.