La fiebre reumática es una enfermedad inflamatoria grave que surge como complicación de una infección faríngea no tratada o inadecuadamente tratada por estreptococo beta hemolítico del grupo A (EBHGA). Afecta principalmente el corazón, las articulaciones, la piel, el tejido celular subcutáneo y el sistema nervioso central, siendo la cardiopatía reumática una de sus consecuencias más devastadoras a largo plazo. Entender su etiología, diagnóstico y tratamiento es crucial para su prevención y manejo.
Etiología de la Fiebre Reumática: El Origen Estreptocócico
La fiebre reumática (CIE 10 I00) es desencadenada por una reacción inmunológica tardía a una faringitis por EBHGA. Esto significa que la enfermedad no es causada directamente por la bacteria, sino por la respuesta del sistema inmune del cuerpo, que por error ataca sus propios tejidos tras combatir la infección. Existe un mayor riesgo de contraer faringoamigdalitis por EBHGA en temporada de lluvia y en invierno, lo que indirectamente aumenta el riesgo de fiebre reumática.
Prevención de la Faringitis por EBHGA
Prevenir las infecciones por EBHGA es la clave para evitar la fiebre reumática. Algunas medidas importantes incluyen:
- Evitar hacinamientos.
- Abrigarse adecuadamente y evitar cambios bruscos de temperatura.
- Orientar a la población para que evite el contacto directo (saludos, abrazos, besos) con personas enfermas.
Diagnóstico de la Faringitis Estreptocócica y la Fiebre Reumática
Un diagnóstico temprano y preciso de la faringitis por EBHGA es fundamental para prevenir la fiebre reumática. Además, la detección de la fiebre reumática requiere una evaluación cuidadosa de los síntomas y pruebas de laboratorio.
Criterios de Centor Modificados para Faringitis por EBHGA
Los criterios de Centor, modificados por Warren McIsaac, ayudan a diferenciar la faringitis estreptocócica de la viral. Un puntaje de 3 o 4 indica la necesidad de tratamiento antibacteriano o un cultivo faríngeo:
- Inflamación o exudados amigdalinos: +1 punto.
- Adenopatía cervical anterior dolorosa (linfadenitis): +1 punto.
- Ausencia de tos: +1 punto.
- Fiebre o historia de fiebre igual o mayor de 38°C: +1 punto.
- Edad menor de 15 años: +1 punto; edad mayor de 45 años: -1 punto.
Diagnóstico de Laboratorio de EBHGA
El estándar de oro para el diagnóstico de estreptococo beta hemolítico del grupo A es el cultivo faríngeo en placa de agar sangre de cordero al 5%. La muestra debe ser enviada en medio de transporte Cary Blair o Amies para siembra en las primeras dos horas de la toma, y preferentemente que no pase de 24 horas.
Diagnóstico de Fiebre Reumática: Criterios de Jones
El diagnóstico de fiebre reumática se basa en los criterios de Jones, que incluyen manifestaciones mayores y menores, además de evidencia de infección previa por EBHGA.
Manifestaciones Mayores de Fiebre Reumática
Las manifestaciones mayores hacen el diagnóstico más probable:
- Poliartritis: Usualmente asimétrica y migratoria (una articulación se inflama mientras otra remite), aunque puede ser aditiva (múltiples articulaciones se inflaman progresivamente).
- Carditis: Es la inflamación del corazón y puede llevar a cardiopatía reumática.
- Corea de Sydenham: Movimientos involuntarios, incoordinados, especialmente en manos, pies, lengua y cara, que desaparecen con el sueño y pueden afectar un solo lado del cuerpo (hemicorea). Afecta con mayor frecuencia a las mujeres adolescentes y está asociada con carditis en un 71%. Los pacientes con corea deben ser referidos a segundo nivel de atención para electrocardiograma y ecocardiograma.
- Nódulos subcutáneos: Raros (menos del 2%), miden de 0.5 a 2.0 cm de diámetro, son redondos, firmes, móviles e indoloros, agrupados sobre codos, muñecas, rodillas, tobillos, tendón de Aquiles, occipucio y apófisis vertebrales posteriores. Duran una a dos semanas.
- Eritema Marginado: Lesiones cutáneas evanescentes.
Manifestaciones Menores de Fiebre Reumática
- Fiebre: Temperatura oral, timpánica o axilar mayor de 38°C.
- Artralgia: Dolor articular sin inflamación.
- Reactantes de fase aguda elevados: Nivel de proteína C reactiva >= 30 mcg/L o velocidad de sedimentación globular >= 30 mm/hora.
- Prolongación del intervalo PR en el electrocardiograma.
Evidencia de Infección Reciente por EBHGA
Una prueba positiva de estreptococo (cultivo de garganta o prueba rápida de antígeno) o la elevación de antiestreptolisinas O (ASO) son cruciales. La determinación de ASO es positiva en los siguientes niveles:
- 4-5 años: 120 UI/ml.
- 6-9 años: 480 UI/ml.
- 10-14 años: 320 UI/ml.
Para detectar enfermedad cardíaca no diagnosticada previamente en poblaciones de alto riesgo, se recomienda la auscultación dirigida para buscar soplo cardíaco en niños en edad escolar.
Tratamiento de la Faringitis por EBHGA y la Fiebre Reumática
El tratamiento oportuno y adecuado de la faringitis estreptocócica es la piedra angular para prevenir la fiebre reumática. Una vez establecida la fiebre reumática, el tratamiento se centra en controlar la inflamación y prevenir futuras complicaciones.
Tratamiento de la Faringitis por EBHGA
Los antibióticos son esenciales para erradicar el EBHGA:
- Penicilina V (oral) por 10 días:
- Niños mayores de 20 kg: 20 mg/kg/día, dividido en 2-3 dosis (dosis máxima 500 mg TID; 250 mg TID para niños pequeños).
- Adultos: 500 mg BID.
- Penicilina G benzatínica (intramuscular, dosis única):
- Niños menores de 20 kg: 600,000 UI.
- Niños mayores de 20 kg, adolescentes y adultos (segunda opción): 1,200,000 UI.
- Amoxicilina (oral) por 10 días (otra opción):
- Peso menor de 30 kg: 750 mg una vez al día.
- Mayores de 30 kg: 1500 mg una vez al día.
- En alérgicos a penicilina: Eritromicina succinato (oral) por 10 días:
- Niños: 40 mg/kg/día, en 2-4 dosis (dosis máxima 1 gr/día).
- Adultos: 400 mg BID.
- En intolerancia/resistencia a eritromicina, o falla terapéutica: Cefalexina (oral) por 10 días:
- Adultos: 500 mg cada 8 horas.
- En recurrencia:
- Clindamicina (oral) por 10 días:
- Niños: 20-30 mg/kg/día, dividido en 3 dosis.
- Adultos: 600 mg al día, dividido en 2-4 dosis.
- Amoxicilina con clavulanato (oral) por 10 días:
- Niños: 40 mg/kg/día, en 3 dosis (dosis máxima 750 mg de amoxicilina).
- Adultos: 500 mg BID.
- Penicilina G benzatínica + Rifampicina (oral) por 4 días:
- Niños menos de 20 kg: 600,000 UI (dosis única) + Rifampicina 20 mg/kg/día en 2 dosis.
- Adultos y niños mayores de 20 kg: 1,200,000 UI (dosis única) + Rifampicina 20 mg/kg/día en 2 dosis.
Tratamiento de la Fiebre Reumática Aguda
El manejo se enfoca en controlar la inflamación y los síntomas específicos:
- Dolor articular: Hasta confirmar el diagnóstico, se recomienda paracetamol, especialmente en niños. Una vez confirmado, los salicilatos son la primera línea (excepto en niños) con dosis de 30-60 mg/kg/día, especialmente en casos de artritis o artralgias severas. El naproxeno es una alternativa segura en caso de intolerancia a salicilatos.
- Carditis: El esteroide de elección es la prednisona 2 mg/kg/día o prednisolona. La metilprednisolona se indica en casos severos.
- Corea severa: El medicamento inicial es la carbamazepina. En casos refractarios, se recomienda ácido valproico. La inmunoglobulina intravenosa es una opción para corea severa refractaria por su recuperación más rápida, aunque no reduce la incidencia de enfermedad valvular a largo plazo.
Cuidados Adicionales
El cuidado dental rutinario es muy importante en pacientes con historia de fiebre reumática y/o cardiopatía reumática, primordialmente previo a cirugía valvular, donde debe valorarse y tratarse toda la patología oral-dental.
Preguntas Frecuentes sobre Fiebre Reumática
¿Qué es la fiebre reumática y por qué ocurre?
La fiebre reumática es una enfermedad inflamatoria grave que se presenta como una complicación tardía de una infección de garganta no tratada o mal tratada causada por la bacteria Streptococcus pyogenes (estreptococo beta hemolítico del grupo A). Ocurre porque el sistema inmune del cuerpo, al intentar combatir la infección bacteriana, produce anticuerpos que atacan por error tejidos propios, como el corazón, las articulaciones y el cerebro.
¿Cómo se puede prevenir la fiebre reumática?
La prevención principal de la fiebre reumática radica en el diagnóstico y tratamiento temprano y adecuado de la faringitis estreptocócica. Esto incluye el uso completo de antibióticos recetados para erradicar la bacteria. Además, medidas preventivas generales como evitar el hacinamiento, abrigarse bien y evitar el contacto directo con personas enfermas pueden reducir el riesgo de contraer la infección inicial.
¿Cuáles son los síntomas principales de la fiebre reumática?
Los síntomas de la fiebre reumática pueden variar, pero los más comunes (conocidos como criterios de Jones mayores) incluyen inflamación de las articulaciones (poliartritis), inflamación del corazón (carditis) que puede dañar las válvulas, movimientos involuntarios (corea de Sydenham), nódulos debajo de la piel y erupciones cutáneas (eritema marginado). También puede presentarse fiebre y fatiga.
¿Quiénes tienen mayor riesgo de desarrollar fiebre reumática?
Los niños y adolescentes son el grupo de edad con mayor riesgo de desarrollar fiebre reumática, especialmente aquellos entre 5 y 15 años. El riesgo aumenta en poblaciones con acceso limitado a atención médica, donde las infecciones estreptocócicas de garganta pueden no ser diagnosticadas o tratadas adecuadamente. También influyen factores como el hacinamiento y las condiciones socioeconómicas.
¿Cuál es la complicación más grave de la fiebre reumática?
La complicación más grave de la fiebre reumática es la cardiopatía reumática. Esta condición resulta del daño permanente a las válvulas cardíacas causado por la inflamación repetida, lo que puede llevar a insuficiencia cardíaca, arritmias y otras afecciones cardíacas graves que requieren tratamiento de por vida o incluso cirugía para reemplazar las válvulas dañadas.