Podcast sobre Patologías de Cadera: Diagnóstico y Clasificación

Kapitoly

Cuando el hueso se queda sin riego

El mapa del dolor: Ficat y Arlet

Coxartrosis: El destino final

Repaso rápido para el examen

Maniobras en el recién nacido

Cuando la cadera avisa más tarde

La enfermedad de Perthes

Choque de Huesos

Leva o Pinza

El Signo de la C

El Sello Roto

La famosa bursitis

¿Necesitamos imágenes?

¿Qué es la Pubalgia?

El Perfil del Paciente

Fases y Diagnóstico

El Dolor al Sentarse: La Coccigodinia

Viendo el Coxis en Movimiento

El Anillo Pélvico: Lesiones Graves

La Típica Fractura de Cadera del Anciano

Resumen y Despedida

Přepis

Daniel: Imagina a un futbolista llamado Álex. Está en mitad de la temporada, y empieza a notar un dolor sordo y profundo en la ingle. Al principio solo le molesta al chutar fuerte, pero pronto le duele al correr, al subir escaleras... e incluso por la noche. Va al fisio, pero el dolor no se va. ¿Qué está pasando ahí dentro?

Valeria: Esa historia, Daniel, es el día a día en la consulta. Y es el punto de partida perfecto. Estás escuchando Studyfi Podcast.

Daniel: Entonces, ese dolor inguinal que no se va... ¿qué podría ser? Suena a algo más que una simple sobrecarga.

Valeria: Exacto. Una de las primeras sospechas, sobre todo si hay factores de riesgo, es la necrosis avascular de la cabeza femoral, o NACF. El nombre asusta, ¿verdad?

Daniel: Un poco, sí. ¿Necrosis significa... muerte?

Valeria: ¡Directo al grano! Sí, es la muerte de las células del hueso en la cabeza del fémur. Piensa que la cabeza femoral es como una pequeña ciudad a la que solo llega una carretera principal para los suministros. Si esa carretera se corta... la ciudad tiene un problema muy serio.

Daniel: Vaya analogía. ¿Y qué puede cortar esa "carretera" de sangre?

Valeria: Hay dos grandes grupos de causas. Las traumáticas, como una fractura de cuello de fémur o una luxación, que cortan el riego de golpe. Y luego las no traumáticas, que son las más interesantes para el examen.

Daniel: A ver, dispara.

Valeria: El consumo de corticoides a dosis altas y el alcoholismo crónico son los dos grandes villanos. Pero también puede pasar en enfermedades como el lupus, la anemia de células falciformes... o incluso en buceadores por un barotrauma. Y a veces, hasta en un 40% de los casos, es idiopática, o sea, que no encontramos la causa.

Daniel: Vale, entonces el paciente llega con ese dolor inguinal profundo. ¿Cómo sabemos en qué punto está? ¿Cómo lo clasificamos?

Valeria: ¡Pregunta clave! Aquí entra la clasificación de Ficat y Arlet. Es la que más se usa y se pregunta. Va del estadio 0 al IV y se basa en las radiografías.

Daniel: ¿Y qué es lo más importante de esta clasificación?

Valeria: Lo más sorprendente es que en el estadio I, el paciente ya tiene dolor, pero la radiografía puede ser... ¡completamente normal!

Daniel: ¿En serio? ¿Entonces cómo lo diagnosticas?

Valeria: ¡Con la resonancia magnética! La RM es la prueba de elección en fases iniciales. Ve el edema en el hueso meses antes de que se vea nada en la radiografía. Por eso es tan crucial pensar en la necrosis avascular aunque la placa sea normal.

Daniel: Entendido. Y supongo que en los estadios III y IV es cuando la cosa se pone fea.

Valeria: Exacto. En el estadio III ya vemos el famoso "signo de la semiluna" o "crescent sign", que significa que el hueso ya ha empezado a colapsar, a hundirse. La cabeza del fémur pierde su forma esférica. A partir de ahí, la evolución hacia la artrosis, o coxartrosis, es casi inevitable.

Daniel: Mencionas la coxartrosis. ¿Es como el desgaste normal de la cadera, lo que le pasa a la gente mayor?

Valeria: Sí, esa es la idea general. Es la pérdida progresiva del cartílago. Pero aquí viene un dato importante: la dividimos en primaria, sin causa aparente, y secundaria, cuando viene de un problema previo... como una necrosis avascular, una displasia o secuelas de una enfermedad infantil.

Daniel: Ah, o sea que muchos problemas de cadera acaban en el mismo sitio: la artrosis.

Valeria: Correcto. Y clínicamente es fácil de diferenciar. El dolor es mecánico, empeora al caminar, y el primer movimiento que se pierde es... la rotación interna. ¡Eso es un clásico de examen! Dificultad para atarse los cordones es un signo típico.

Daniel: Me lo apunto para cuando no pueda atarme las zapatillas. ¿Y la radiografía aquí sí que manda, no?

Valeria: Aquí sí. Una buena radiografía de pelvis en carga es suficiente. Vemos el estrechamiento del espacio, los osteofitos... y usamos la clasificación de Kellgren y Lawrence para graduar la severidad.

Daniel: Vale, ha sido mucha información. Si tuvieras que darnos tres "tips" finales sobre estos temas para el examen, ¿cuáles serían?

Valeria: A ver... Primero: Dolor inguinal insidioso en un adulto joven con factores de riesgo como corticoides o alcohol, piensa en necrosis avascular y pide una resonancia si la radiografía es normal.

Daniel: Uno.

Valeria: Segundo: La coxartrosis da un dolor mecánico y lo primero que limita es la rotación interna. La radiografía en carga es diagnóstica.

Daniel: Dos.

Valeria: Y tercero: Muchas patologías de la cadera acaban en coxartrosis secundaria. Entender la causa inicial te da la respuesta a muchas preguntas. Y con eso, creo que ya tenemos una buena base para empezar a estudiar la cadera. ¡No está tan mal!

Daniel: ¡Genial! Pues con estos consejos, pasamos al siguiente bloque. ¿Qué te parece si hablamos ahora de los más pequeños?

Daniel: Y justo eso conecta con nuestro siguiente tema, Valeria. Dejamos las lesiones del adulto para hablar de algo que se mira desde el primer día de vida... la cadera de los bebés.

Valeria: Exacto, Daniel. Y es un mundo fascinante. En los recién nacidos, la cadera puede ser... digamos, un poco inestable. Por eso hacemos unas maniobras clave nada más nacer.

Daniel: ¿Te refieres a esos movimientos que les hacen los pediatras en las revisiones? Parecen como si estuvieran abriendo un libro, ¿no?

Valeria: ¡Es una buena analogía! Las dos más famosas son las maniobras de Ortolani y Barlow. Son nuestros superpoderes para detectar problemas a tiempo.

Daniel: A ver, ilumíname. ¿Ortolani primero?

Valeria: ¡Claro! Piensa en Ortolani como la maniobra que "coloca" la cadera. Si la cabeza del fémur está fuera de su sitio, con un movimiento suave de apertura y empuje, sentimos un "clunk" característico. ¡Click! La cadera vuelve a su hogar.

Daniel: ¡Ah! O sea, Ortolani busca reducir una cadera que ya está luxada. Suena... satisfactorio, la verdad.

Valeria: Lo es. Y Barlow es lo contrario. Aquí buscamos provocar la luxación. Es una prueba de "estrés" para ver si la cadera es inestable y se sale de su sitio con una ligera presión hacia atrás. Es como empujar una puerta para ver si el pestillo aguanta.

Daniel: Entiendo. Ortolani para meterla, Barlow para ver si se sale. Fácil de recordar. ¿Y esto funciona siempre?

Valeria: Buena pregunta. Son muy útiles en los primeros 2 o 3 meses. Después, la cadera se vuelve menos laxa y estas maniobras ya no son tan fiables. Por eso el cribado neonatal es tan importante.

Daniel: Vale, eso es en bebés. Pero... ¿y si el problema aparece más tarde? ¿Qué pasa con los niños que ya caminan?

Valeria: Ahí las señales cambian. Ya no buscamos ese "clunk". Ahora nos fijamos en la marcha. Un niño con una luxación no diagnosticada podría cojear, tener una pierna aparentemente más corta que la otra, o caminar con una hiperlordosis lumbar, sacando mucho el culete para compensar.

Daniel: Como si fuera un patito, ¿esa es la marcha que dicen?

Valeria: Exacto, la marcha de Trendelenburg o "de pato" si es bilateral. Es una señal de alarma que nos dice que los músculos abductores no están trabajando bien porque la cadera no es estable.

Daniel: Y hablando de niños un poco más mayores, hay una enfermedad con un nombre bastante imponente: Legg-Calvé-Perthes.

Valeria: Sí, suena a tres científicos discutiendo, ¿verdad? Pero es un problema muy serio. En esencia, es una necrosis avascular idiopática de la cabeza del fémur.

Daniel: Uf, espera. ¿Necrosis avascular idiopática? Eso sí que necesita traducción.

Valeria: Tienes razón. Piénsalo así: la cabeza del fémur es como una pequeña planta que necesita agua. Si por alguna razón —y "idiopático" significa que no sabemos bien por qué— se corta el suministro de sangre, esa parte del hueso se muere. Eso es la necrosis avascular.

Daniel: Se seca, por así decirlo. Qué fuerte. ¿Y afecta a muchos niños?

Valeria: No es súper común, pero es importante. Afecta más a niños que a niñas, típicamente entre los 4 y 8 años. Y lo curioso es que a menudo se presenta como una cojera que no duele mucho, o con un dolor que no está en la cadera.

Daniel: ¿Cómo que no está en la cadera?

Valeria: Es el clásico dolor referido. Por el nervio obturador, el niño se queja de que le duele la rodilla o el muslo. Y si no estás alerta, puedes pasar por alto que el verdadero problema... está mucho más arriba.

Daniel: Qué locura. O sea que un dolor de rodilla en un niño podría ser una señal de algo grave en la cadera... Impresionante. Esto nos da pie para hablar de cómo se diagnostica y se clasifica, que sé que hay varias escalas famosas.

Daniel: ...y esa es la clave para entender las bursitis. Pero Valeria, hay otro término que se oye muchísimo en deportistas: "pinzamiento femoroacetabular". Suena súper técnico, ¿qué es exactamente?

Valeria: ¡Buena pregunta, Daniel! Es más sencillo de lo que parece. Imagina una puerta que no cierra bien porque la bisagra o el marco no están perfectamente alineados. Cada vez que la cierras, ¡raspa! Eso es el pinzamiento femoroacetabular, o FAI por sus siglas en inglés. Es un choque mecánico y repetitivo entre el fémur y el acetábulo, que es la cavidad de la cadera.

Daniel: Un choque de huesos, literalmente. Y he oído que hay dos tipos principales, ¿no? Algo como CAM y PINCER.

Valeria: Exacto. Piensa en el tipo CAM o "leva" como una imperfección en la "bola" de la articulación, en la cabeza del fémur. En vez de ser perfectamente redonda, tiene un bultito. Este bulto choca contra el borde de la cavidad, sobre todo al flexionar la cadera. Es muy típico en hombres jóvenes y deportistas.

Daniel: O sea que su fémur no es... ¿aerodinámico?

Valeria: ¡Exacto! Y luego está el tipo PINCER o "pinza". Aquí el problema está en la cavidad, el acetábulo, que es demasiado profundo y "atrapa" al fémur. Como una pinza. Esto es más frecuente en mujeres de mediana edad.

Daniel: ¿Y cuál es más común?

Valeria: Aquí está lo interesante: lo más frecuente es el tipo mixto, una combinación de ambos problemas. La tormenta perfecta para la cadera.

Daniel: ¿Y cómo se nota esto? ¿Qué siente el paciente?

Valeria: El dolor es la clave. Es un dolor en la ingle, que empeora al estar mucho tiempo sentado o al conducir. Y hay algo muy característico: el "signo de la C". El paciente te enseña dónde le duele haciendo una forma de C con la mano alrededor de la cadera. ¡Es un gesto súper orientativo!

Daniel: Wow, qué curioso. ¿Y hay alguna prueba que hagáis en la consulta?

Valeria: ¡Claro! La más famosa es el test de FADIR. No es un cantante, son las siglas de Flexión, Aducción y Rotación Interna. Movemos la cadera en esa secuencia y si duele en la ingle... es muy probable que haya un pinzamiento.

Daniel: Entendido. Supongo que tanto choque y rozamiento acaba por dañar algo más que el hueso, ¿verdad?

Valeria: Has dado en el clavo. Ese choque repetitivo es la causa número uno de las lesiones del labrum acetabular. El labrum es como una junta de goma, un anillo que sella la articulación y le da estabilidad. Si se rompe, el sello se pierde.

Daniel: Y ahí es cuando empiezan los problemas serios...

Valeria: Exacto. Empiezan los chasquidos, la sensación de que la cadera se bloquea o falla. Ese "clunk" del que a veces se quejan los pacientes. Pero para ver con detalle el labrum y confirmar la lesión, necesitamos pruebas de imagen. Y de eso, si te parece, hablamos ahora.

Daniel: Ok, Valeria, entonces ya sabemos qué es y por qué duele. Pero, ¿cómo lo confirmamos en la consulta? ¿Qué pruebas específicas hacéis para estar seguros?

Valeria: Buena pregunta, Daniel. No es solo preguntar '¿dónde te duele?'. Usamos varias pruebas de provocación. La más clásica es la abducción contra resistencia.

Daniel: Que es... básicamente, pedirle al paciente que levante la pierna hacia el lado mientras tú le haces un poco de fuerza en contra, ¿no?

Valeria: Exacto. Si ese movimiento duele, es una señal de alerta muy clara para los tendones glúteos. También hacemos una aducción forzada pasiva, que es lo contrario: estirar la pierna hacia adentro. Eso tensa la banda iliotibial sobre el trocánter y, si hay algo inflamado ahí, se queja.

Daniel: Siempre he oído hablar de la 'bursitis trocantérea'. ¿Es eso lo mismo que la tendinopatía de la que estamos hablando?

Valeria: ¡Ah, la gran pregunta! Piensa que la bursa es como una pequeña almohada o un cojín que protege al tendón del roce con el hueso. A veces, esa almohadilla se inflama... y eso es la bursitis.

Daniel: Entiendo. Como un cojín que se ha llevado demasiados golpes y se hincha.

Valeria: ¡Justo eso! Pero aquí está el detalle clave: la bursitis casi nunca es la protagonista de la película. Generalmente, es una consecuencia de la tendinopatía. El tendón funciona mal, irrita a la bursa y esta se inflama.

Daniel: Entonces, para ver todo esto... ¿siempre pedís una resonancia magnética o una radiografía?

Valeria: Para nada. De hecho, en la mayoría de los casos, el diagnóstico es clínico. Con una buena palpación y un par de tests positivos, como el de abducción, suele ser suficiente para empezar.

Daniel: O sea, que las manos del fisio o del médico son la primera herramienta de diagnóstico.

Valeria: Totalmente. Si necesitamos una imagen, la ecografía es nuestra mejor amiga. Es rápida, barata y nos deja ver perfectamente si el tendón está engrosado o si hay líquido en la bursa. ¡Incluso nos sirve de GPS si necesitamos hacer una infiltración!

Daniel: Qué bueno eso. ¿Y la resonancia o la radiografía?

Valeria: La resonancia la reservamos para dudas diagnósticas o si sospechamos una rotura importante del tendón. Y la radiografía simple aquí aporta poco, a menos que busquemos calcificaciones en un problema que lleva ya muchísimo tiempo.

Daniel: Clarísimo. Así que el diagnóstico es muy práctico y directo. Pero una vez que sabemos qué es... hablemos de lo importante: ¿cómo lo solucionamos?

Daniel: Justo eso nos lleva a una zona complicada... la ingle. He escuchado mucho el término "pubalgia", pero ¿qué es exactamente?

Valeria: ¡Buena pregunta! "Pubalgia" es como decir "dolor de cabeza". Es un término súper genérico para cualquier dolor en el pubis. Pero la lesión estrella aquí es la Osteopatía Dinámica de Pubis, u ODP.

Daniel: ¿Osteo... qué? Suena a dinosaurio.

Valeria: ¡Casi! Piensa en un tira y afloja. Los músculos aductores, muy potentes, tiran hacia abajo, y los abdominales tiran hacia arriba. Cuando se desequilibran, la sínfisis del pubis, que está en medio, sufre y se inflama.

Daniel: Entiendo. ¿Y esto le pasa a cualquiera o hay un perfil típico de paciente?

Valeria: Es súper frecuente en deportistas. Imagina futbolistas, jugadores de rugby, atletas... todos los que corren, saltan, patean un balón o hacen cambios de dirección bruscos. De hecho, el diagnóstico a menudo se retrasa, y eso lo vuelve crónico.

Daniel: Así que es clave sospecharlo pronto en un deportista con dolor de ingle que no se va.

Valeria: Exactamente. Hay que pensar en ello desde el principio. La detección temprana lo cambia todo.

Daniel: Y ¿cómo evoluciona? ¿Empieza de a poco?

Valeria: Sí, va por fases. Al principio, es un dolor leve en la ingle, solo cuando haces deporte intenso. Luego, en la fase dos, el dolor aparece hasta al toser o levantarte de la cama. Y en la fase crónica... es un dolor incapacitante, incluso en reposo.

Daniel: Suena terrible. ¿Cómo lo confirman los médicos?

Valeria: La prueba clave es el "Squeeze test". Te acuestas, flexionas rodillas y caderas, y aprietas un puño entre las rodillas. Si duele el pubis, ¡bingo! También usamos ecografía o resonancia magnética para ver el daño en el hueso y los tendones.

Daniel: Muy claro. Entonces, aunque las imágenes ayudan, la clínica es la que manda.

Daniel: Entendido. Entonces, la sacroileítis es una causa de dolor lumbar bajo que a menudo se pasa por alto. Pero, ¿qué pasa si el dolor es... todavía más bajo? Justo en el final de la columna.

Valeria: Buena pregunta, Daniel. Ahí entramos en el territorio del coxis y un problema muy específico llamado coccigodinia.

Daniel: Coccigodinia... suena doloroso. ¿Qué es exactamente?

Valeria: Es, literalmente, dolor en el coxis. Piensa en esa última pieza de la columna vertebral. Su característica principal es que el dolor aparece o empeora muchísimo al sentarse, y también al levantarse.

Daniel: Ah, el clásico dolor por estar sentado mucho tiempo en una silla dura.

Valeria: ¡Exacto! La causa más típica es una caída directa, un golpe. Pero también puede pasar después del parto, por obesidad, o a veces... no se encuentra una causa clara.

Daniel: ¿Y cómo se diagnostica algo tan específico? No parece fácil.

Valeria: El diagnóstico es muy clínico. Se basa en lo que cuenta el paciente. Si te dice "me duele justo aquí al sentarme", ya tienes una gran pista. La confirmación se hace con una palpación que reproduce el dolor.

Daniel: Vale, pero ¿se pueden ver estas lesiones? ¿Con una radiografía normal?

Valeria: Aquí está la clave: una radiografía normal de columna a menudo no muestra nada. El coxis es pequeño y queda oculto. Por eso, el estudio de elección es otro... son las radiografías dinámicas.

Daniel: ¿Dinámicas? ¿Como si el esqueleto estuviera bailando para la foto?

Valeria: ¡Casi! Se toma una radiografía de pie y luego otra con el paciente sentado, justo en la posición que le causa dolor. Al comparar las dos, ves el problema.

Daniel: ¡Ah, qué listo! ¿Y qué se puede ver ahí?

Valeria: Según la clasificación de Maigne, que es la más importante, puedes ver cuatro cosas. Uno: una luxación, o sea, el coxis se desplaza al sentarte. Dos: que es hipermóvil, se mueve más de la cuenta.

Daniel: Ok, ¿y las otras dos?

Valeria: Tres: puede haber una espícula, que es como un pequeño espolón de hueso que pincha. O cuatro: no se ve ninguna anomalía, y el diagnóstico se hace por descarte. Es un enfoque muy visual.

Daniel: Super interesante cómo un simple cambio de posición revela todo el problema. Y esto del desgaste y el movimiento me hace pensar... ¿qué hay de la artrosis en la columna en general?

Daniel: Y justo eso nos lleva a nuestro último gran bloque, Valeria. Hablemos de fracturas pélvicas y de cadera. Que, por cierto, ¿no son lo mismo? Mucha gente usa los términos como si lo fueran.

Valeria: ¡Esa es la primera gran confusión que hay que aclarar! No, no son lo mismo y es clave entender la diferencia. Cuando oyes "fractura de cadera" en un abuelito, casi siempre nos referimos al fémur proximal. En cambio, una fractura de pelvis suele ser una lesión de altísima energía, como un accidente de tráfico, en alguien joven.

Daniel: Ah, vale. O sea, el mecanismo y el paciente típico son completamente diferentes.

Valeria: Exacto. Piénsalo así: la pelvis es un anillo óseo que protege órganos vitales. Romperlo requiere una fuerza brutal.

Daniel: Y si se rompe ese anillo... me imagino que no es un buen día.

Valeria: Para nada. El mayor peligro es la hemorragia. La clasificación de Young y Burgess se basa en cómo se aplica la fuerza. Por ejemplo, en las de compresión anteroposterior o "APC", la pelvis se abre como un libro.

Daniel: ¿Como un libro? Vaya imagen.

Valeria: Sí, y al abrirse, el volumen pélvico aumenta drásticamente y puede haber un sangrado retroperitoneal masivo. Es una emergencia vital. Clínicamente, buscas inestabilidad, hematomas enormes en los flancos y, por supuesto, signos de shock.

Daniel: Entendido. O sea, en trauma pélvico, la prioridad es la estabilidad hemodinámica, no tanto la fractura en sí al principio.

Valeria: Precisamente. Se sigue el protocolo ATLS como en cualquier politraumatizado.

Daniel: Ok, entonces cambiemos de escenario. Pasemos al abuelito que se cae en casa. La fractura del fémur proximal.

Valeria: Exacto. Esta es súper frecuente. El cuadro clínico es de libro: dolor intenso en la ingle, incapacidad para caminar y la pierna afectada aparece acortada y en rotación externa.

Daniel: El clásico pie mirando hacia afuera, ¿verdad? Lo he visto en series de médicos.

Valeria: ¡Ese mismo! Y aquí la clasificación que más usamos es la de Garden, para las fracturas del cuello femoral. Va de I a IV según el desplazamiento.

Daniel: ¿Y por qué es tan importante esa clasificación?

Valeria: Porque nos dice el riesgo de necrosis avascular. Es decir, si la cabeza del fémur se va a quedar sin riego sanguíneo y morirá. En los grados I y II, no desplazados, intentamos salvar la cabeza con tornillos. Pero en los III y IV, sobre todo en gente mayor, solemos ir directamente a una prótesis.

Daniel: Perfecto. Ha quedado clarísimo. Entonces, para resumir este último bloque...

Valeria: Tres ideas clave. Primero, no confundir fractura de pelvis—alta energía, riesgo de sangrado—con la fractura de cadera del anciano—baja energía, fémur proximal. Segundo, en la pelvis, el peligro es la hemorragia por la inestabilidad del anillo. Y tercero, en el fémur proximal, la clasificación de Garden nos guía para decidir entre salvar la cabeza femoral o reemplazarla con una prótesis.

Daniel: Un resumen fantástico, Valeria. Y con esto, llegamos al final de nuestro repaso. Ha sido una sesión increíblemente densa pero súper útil. Muchísimas gracias por tu claridad.

Valeria: Un placer, Daniel. ¡Espero que a todos les sirva para estudiar!

Daniel: Seguro que sí. Y a todos vosotros que nos escucháis, gracias por acompañarnos una vez más en Studyfi Podcast. ¡Mucho ánimo con el estudio y hasta la próxima!